NEUMONIA

FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

(Lea las instrucciones en la Directiva No. 00 -SUBPCIRA-99 antes de llenar la ficha)

FECHA: .......................................
I. DATOS GENERALES:
1. Ficha Clnica N ..............................................

2. Direccin de Salud: ...........................................................

3. RED/UTES/ZONADIS/UBAS: ........................ ..............................................................................................................

4. Estab. de Salud: Hosp. ( ) C.S. ( ) P.S. ( )

5. Nombre del Estab. de Salud ............................................

II. DATOS PERSONALES:

1. Nombres y apellidos del nio :......................................................................................................................................
2. Edad :

<2m(

2 m - 11 m (

1-2 aos ( )

1 - 4 aos (

3. Nombre del acompaante ...................................................................... Parentesco ..................................................

4. Direccin : ...................................................................................

Referencia: ..................................................

III. CUADRO CLINICO: * Escriba SI, si est presente el signo o sntoma descrito, caso contrario coloque un guion.
1. EVALUACION CLINICA

PRIMERA
CONSULTA

1er. Control
Visit. Domic. ( )
Estab. Salud ( )

2do. Control

3er. Control (alta)

Visit. Domiciliaria ( )
Estab. de Salud ( )

Visita Domic.
( )
Estab. de Salud ( )

N ( ) NG ( ) EMG ( )

N ( ) NG ( ) EMG ( )

FECHA
PESO
T axilar / rectal
Frec. Resp. x minuto
Tiempo de Enfermedad
Tos *
Respiracin rpida *
Tiraje Subcostal *
Sibilancias *
Crepitantes *
Signos de alarma :
- Nio est letrgico o comatoso *
- Ha tenido convulsiones *
- No puede lactar, ni tomar lquidos*
- Vomita todo *
- Estridor en reposo *
2. EXAMENES AUXILIARES
Radiografa de torax *

Informe :
Informe :

Hemograma *
3. CLASIFICACION
4. DIAGNOSTICO (S)

N ( ) NG ( ) EMG ( )

N ( ) NG ( ) EMG ( )

5. HOSPITALIZACION *
6. EVOLUCION **
7. CONDICION DE ALTA ***
8. RESP. DE LA ATENCION

**: En evolucin indicar: Favorable ( F ), Estacionario (

E ) o Desfavorable ( P )
*** : Condicin de alta, anotar : Curado ( C ), Transferido ( T ), Ignorado ( I ) o Fallecido ( F )
IV. TRATAMIENTO:
MEDICAMENTOS
COTRIMOXAZOL 20/100 Tab.
COTRIMOXAZOL 40/200 Susp.
PENICIILINA PROCAINICA
CLORANFENICOL 250 MG. SUSP.
PARACETAMOL JBE.
SALBUTAMOL SUS
OTROS: ESPECIFICAR

DOSIS /VEZ

N DE VECES AL DIA

FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO