BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR: RS/S.13.12.III.3.PPK.229
Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu tiga belas kami
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1 Nama
KARDIANTO,ST
NIP.
NIP. 19630506 198503 1 010
Jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Pertama
2 NAMA
ABDULLAH
Jabatan
Direktur Utama PT Lasono Nan Utama Jakarta
NPWP.
02.305.977.7-034.000
Alamat
Jl. Pakis Raya No.88 M Lt.III Komp.Ruko Bojong Indah
Sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.12.III.PPK.228 tanggal 03 Desember
2013 pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun TA
2013, yang dilaksanakan PT. Lasono Nan Utama (penyedia jasa) dengan Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor: RS/5.13.09.III.3./PPK.125 tanggal 04 September 2013 telah
melakukan penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian
terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini
dapat dibayarkan sebesar Rp 10.150.500.000 -(Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) sesuai kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6
(enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 03 Desember 2013

Yang menyerahkan
PT. Lasono Nan Utama

Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ABDULLAH
Direktur Utama

KARDIANTO,ST
NIP. 19630506 198503 1 010

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

RSUD Sultan Imanuddin,
Pengguna Barang/Jasa

Ir. TENGKU M. AQIL NOOR

NIP. 19660605 199503 1 007

LAMPIRAN
NOMOR
: RS/S.13.12.III.3.PPK.229
TANGGAL
: 04 Desember 2013
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pekerjaan Pengadaan Alat
Kesehatan RSSI Pangkalan Bun di RSSI Pangkalan Bun

No

Uraian

1
1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

Spesifikasi
3

a. Peralatan Bedah Sentral

Mesin Anasthesi
(Heinen +
Lowenstein)
/Germany/Type
Leon
Electrosurgery
(Conmed/Usa/
Type System
5000
Meja operasi electric Schaerermedical
/Germany/Type
Axis 301E)
Lampu Operasi LED (Surgiris/France/
Type Kales 3020)
Mayor Basic
(RZ/Germany/
Instrumen Set
Type Various)
b. Peralatan Kesehatan Umum dan
Intensif
Ventilator

Jumlah

(Heinen+Lowen
stein/
Germany/Type
Elisa Neo)
Defibrilator lengkap
(Instramed/
dengan EKG monitor Brasil/Type
Cardiomax)
Bedside Monitor
(Schhiller/
SwitzerlandCina/Type

Harga
Satuan
( Rp )
5

Jumlah
Biaya
(Rp)
6

Bobot
100%
7

Unit

1000.000.000

2.000.000.000

100%

Unit

280.000.000

560.000.000

100%

Unit

809.500.000

1.619.000.000

100%

Unit

760.000.000

1.520.000.000

100%

Set

160.000.000

800.000.000

100%

Unit

880.000.000

1.760.000.000

100%

Unit

260.000.000

520.000.000

100%

Unit

160.000.000

640.000.000

100%

4.

Syringe Pump

5.

Infusion Pump

(Fresenius
Kabi//France/Ty
pe Agilia MC )
(Fresenius
Kabi/Ffrance/
Type Optima
PT)

Unit

50.500.000

353.500.000

100%

Unit

54.000.000

378.000.000

100%

10.150.500.000

100%

Terbilang: ////Sepuluh Milyard Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah//////
Pangkalan Bun 03 Desember 2013

Penyedia Barang/Jasa
PT. Lasono Nan Utama

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ABDULLAH
Direktur Utama

KARDIANTO,ST
NIP. 19630506 198503 1 010

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

RSUD Sultan Imanuddin,
Pengguna Barang/Jasa

Ir. TENGKU M. AQIL NOOR

19660605 199503 1 007

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor: RS/S.13.11.III.3.PA.205
Pada hari ini jumat tanggal lima belas bulan nopember tahun dua ribu tiga belas
kami bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1 Nama
Dr. Suyuti Syamsul, MPPM
NIP.
NIP. 19680807 200003 1 006
Jabatan
Pengguna Anggaran (PA)
Alamat
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Pertama
2 NAMA
Yulianus,SE
Jabatan
Direktur Sinar Pambelum Palangka Raya
NPWP.
02.530.707.7.713.000
Alamat
Jl. Raden Patah No.40 Palangka Raya
Sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.11.III.PA.204 tanggal 15 Nopember 2013
pekerjaan
pemeliharaan
alat-alat
kedokteran/kesehatan
(kalibrasi
alat-aklat
kedokteran/kesehatan) RSSI Pangkalan Bun TA 2013, yang dilaksanakan CV.Sinar
Pambelum Palangka Raya(penyedia jasa) dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor:
RS/S.13.10.III.3.PA.97 tanggal 11 Oktober 2013 telah melakukan penyerahan pekerjaan
dengan kemajuan sebesar 100% kepada Pengguna Anggaran(PA) dan diterima dengan
baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir. Dan untuk Pembayaran kemajuan
pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini dapat dibayarkan sebesar Rp.93.515.000.(Sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu rupiah) sesuai kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 15 Nopember 2013

Yang menyerahkan
CV.Sinar Pambelum Palangka Raya

Yang Menerima
Direktur RSUD Sultan Imanuddin,
Pengguna Barang

Yulianus,SE
Direktur

Dr. Suyuti Syamsul, MPPM

Pembina
NIP. 19680807 200003 1 006

LAMPIRAN
NOMOR
: RS/S.13.10.III.3.PA 205.
TANGGAL
: 15 Nopember 2013
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN: Pembayaran 100% (Seratus Persen) Pemeliharaan alat-alat
kedokteran/kesehatan (kalibrasi alat-alat kedokteran /kesehatan di RSSI Pangkalan Bun

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 (tiga puluh) hari kalender.

NILAI PEKERJAAN
N
o.

Uraian Belanja

Kuantit
as

Satua
n
Ukura
n

Harga
satuan
(Rp. )

Total
(Rp.)

1.

Infan Wamer

Unit

565.000

2. 825.000

ECG Recorder

Unit

427.000

2.989.000

Sterillsator kering

Unit

500.500

2.502.500

Infusion Pump

11

Unit

701.000

7.711.000

Nebulizer

Unit

530.000

4.770.000

6
7

Bedside Monitor

Unit

1.350.000

12.150.000

Syringe Pump

unit

796.000

5.572.000

Ventilator

Unit

960.000

2.880.000

Phototeraphy

unit

500.000

2.500.000

11

Unit

775.000

8.525.000

10

Baby Incubator

11

Autoclave

Unit

760.000

3.040.000

12

USG

Unit

735.000

1.470.000

13

Anaesthesi Vaporizer M Liquid

Unit

950.000

3.800.000

14

ESU

Unit

860.000

2.580.000

15

Flow meter

unit

482.000

482.000

16

Denbrilator

Unit

380.500

1.141.000

17

Suction pump

16

Unit

353.000

5.648.000

18

SPO2

Unit

442.000

884.000

19

CPAP

Unit

970.000

970.000

20

Sphygmomanometer

50

206.000

10.300.000

21

Automatic Procesing Film (APF)

Unit
Unit

700.000

1.400.000

22

Dental Unit

Unit

403.000

403.000

23

Lampu Operasi

unit

470.000

940.000

24

Centrifuge

Unit

565.000

3.390.000

25

UV Sterillzer

unit

442.000

442.000

26

General X-Ray

Unit

2.100.000

4.200.000

Total

Nilai

93.515.000

TERBILANG : ### Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu
Rupiah ###
Pangkalan Bun 15 Nopember 2013

Penyedia Barang/Jasa
CV. Sinar Pambelum

Yulianus,SE
Direktur

Direktur RSUD Sultan Imanuddin,

Pengguna Barang/Jasa

Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM

Pembina
NIP. 19680807 200003 1 006

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor: RS/S.13.12.III.3.PA.221
Pada hari ini senin tanggal dua bulan desember tahun dua ribu tiga belas kami
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1 Nama
Dr. Suyuti Syamsul, MPPM
NIP.
NIP. 19680807 200003 1 006
Jabatan
Pengguna Anggaran (PA)
Alamat
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Pertama
2 NAMA
Hendra Jaya Eka Putra
Jabatan
Direktur CV. BatuahPangkalan Bun
NPWP.
02.550.301.2-713.000
Alamat
Jl. A. Yani Km 3,5 Gg. Rarait Pangkalan Bun
Sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan BASTHP nomor: RS/S.13.12.III.PA.220 tanggal 02 desember 2013
pekerjaan Perbaikan Incenerator (rekondisi) Type 1000 RS Pangkalan Bun TA 2013, yang
dilaksanakan CV.Batuah Pangkalan Bun (penyedia jasa) dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor: RS/S.13.03.III.3.PA.029 tanggal 22 Maret 2013 telah melakukan
penyerahan pekerjaan dengan kemajuan sebesar 100% kepada Pengguna Anggaran(PA)
dan diterima dengan baik lengkap sesuai kontrak dan rincian terlampir. Dan untuk
Pembayaran kemajuan pekerjaan sebesar 100% (seratus persen) ini dapat dibayarkan
sebesar Rp.136.500.000.-(Seratus tiga puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) sesuai
kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6
(enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 02 Desember 2013

Yang menyerahkan
CV.Batuah Pangkalan Bun

Yang Menerima
Direktur RSSI Pangkalan Bun,
Pengguna Barang(PA)

Hendra Jaya Eka Putra

Direktur

Dr. Suyuti Syamsul, MPPM

Pembina
NIP. 19680807 200003 1 006