Dr Putra Hendra SpPD

UNIBA

Anamnese

Pemeriksaan
Fisik

Diagnose

Pemeriksaan
Penunjang

@ Dari kata Yunani artinya mengingat kembali.

@ Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara
baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada
orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ).
@80% penegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya

mengenai penyakit pasien

Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada
beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan
anamnese saja
Menetapkan diagnosa banding
Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah Dalam
Pembuatan ANAMNESIS
Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap
Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang

berobat kemudian ditanya keluhan tambahan

Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien
menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan
anamnesis
Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung
dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada
kaitannya
Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu
Riwayat kelahiran
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang tua
Alamat
Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
Agama dan Suku Bangsa

Keluhan utama
Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa

berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan

dengan diagnosa utama. Misal :. Seseorang
dengan keluhan sakit kepala berat ternyata
menderita demam berdarah. Seseorang yang
tidak bisa berjalan, ternyata dalam
pemeriksaan selanjutnya menderita tumor
ginjal

Riwayat Perjalanan
Penyakit

Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan

pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat

Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa,
serta obat apa yang telah diberikan
Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala
sisa
Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal
anak ada yang menderita penyakit yang sama
Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah
ada yang mempunyai penyakit alergi
Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan
penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit
ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara

teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah
mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan
sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar
Berat ringannya keluhan. Apakah menetap,
bertambah berat atau berkurang
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah
pernah sebelumnya
Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita
keluhan yang sama

Riwayat penyakit dahulu

Trauma kepala
Epilepsi
Tuberkulosis
Hepatitis
Gastritis
Gangguan penglihatan
Tumor
Malaria

B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai
dengan penilaian keadaan umum yang
mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi

1. Kesan Keadaan
Sakit

Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau

berat

The back muscles are more

powerful, thus creating the arc
backward
Oposthotonus by Sir
Charles Bell, 1809.

Baby has neonatal tetanus

with complete rigidity

2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik
c. Somnolen
d. Sopor
e. Delirium
f. Koma
g. Glasgow coma scale

a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon
adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon
terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan
respon terhadap stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi

d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon
terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil
terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus
apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini
adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,
biasanya disertai disorientasi. Iritatif &
halusinasi

Assessing LOC:
Glasgow Coma Scale
Eye opening

Verbal

responsiveness

Motor

responsiveness
18

Glasgow Coma Scale

19

3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi,
inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk.
Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan
lemak subcutan
b.Dengan pemeriksaan fisik & antropometris
( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan
kulit, lingkar kepala, dada & perut )

b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu

Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh

Warna kulit
Sianosis
Ikterus
Kepucatan
Ekzema
Eritema kulit
Kelembapan kulit
Turgor kulit
Perdarahan kulit : petikei, ekimosis

Bagian-bagian Yang
Diperiksa
Jantung
Kepala
Muka
Mata
Telinga
Mulut

Abdomen
Hati
Limpa
Ginjal

Leher

Genitalia Externa
Anus

Thorax

Ekstremitas

Paru paru

Kulit

1) Nadi
Frekuensi nadi
Irama
Kualitas nadi
Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi

keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta

atas lebih kuat dari bawah )

2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah

waktu duduk, berbaring / tidur

3) Pernapasan
Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan
Kedalaman
Type / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh

ABNORMAL BREATHING PATTERNS

APNEA - CARDIAC ARREST

BIOTS INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE DRUGS- MEDULLA
CHEYNE STOKES CONGESTIVE HEART FAILURE DRUGS CEREBRAL
KUSSMAULS METABOLIC ACIDOSIS

Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus,

mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Muka
Simetris
Mongoloid
Paralisis

HEENT

SLE - Butterfly Rash

Adrenal Disorder
Cushings Disease
Cushings disease is excess adrenal

cortical secretion
Sign:
Moon face= edematous appearance

of the face
buffalo hump= fat
deposition between shoulders

31

Mata
Palpebrae ( edema )
Konjunctiva ( anemis )
Sclera ( ikterus )
Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
Cornea

Thyrotoxicosis (Graves
Disease)

HEENT
Goiter

Exophthalmos

Icter

Telinga
Bentuk
Liang telinga ( Membrane thympani )
Mastoid

Mulut
Bibir : Kering, sianosis, simetris
Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
Lidah : papil atrofi
Faring, tonsil, dan tenggorokan

Gum hypertrophy

Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainan
normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
Peradangan tonsil membesar, merah,

mungkin ada detritus

Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah

dengan bercak-bercak kotoran (detritus)

difteri, seperti membrane putih kelabu yang
melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding
pharynx dan mudah berdarah.

Leher
Bentuk
Bendungan vena
Trachea ( simetris /

tidak )
Tortikolis
Kelenjar gondok
KGB
Kaku kuduk

TB abscess

as part of immune reconstitution syndrome

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekung
Simetris
Umbilikus ( hernia )
Gambaran vena

Palpasi
Dilakukan dengan

seluruh jari tangan

Lokasi nyeri tidak selalu
berhubungan dengan
kelainan organ di daerah
tersebut
Ketegangan otot perut
( Defence muskular )
terjadi pada peradangan
alat dalam abdomen

Ascite

Hati
Digunakan ujung jari
Digunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik

potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan
processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini
dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis
tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat :
Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri
tekan

Limpa
Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2

cm
Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong
kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur
menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal
dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri
dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan
kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari
pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan
sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII

CML

Ph +ve
Ph ve, BCR-abl +ve
Ph ve, BCR-abl -ve
Eosinophilic Leukemia

Ph: Philadelphia chromosome

BCR: Breakpoint cluster region; abl : Abelson oncogene

Ginjal
Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba,

kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan

cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan
tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh
pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk
berada di angulus costovertebralis. Kemudian
jari telunjuk ini menekanorgan keatas.
Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi
secara dalam dari anterior dan akan merasakan
organ tersebut menyentuh

Genitalia Externa
Pada Pria

-Ukuran, bentuk penis dan testis

Apakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris
lebih menonjol

Anus
Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi

baru lahir

Ekstremitas
Simetris
Kelainan kongenital
Edema

6. Fingers:
Clubbing: infective

endocarditis congenital cyanotic

heart diseases
splinter

haemorrhages:
infective
endocarditis

Nails

Nail Psoriasis

Bates, Barbara, MD. A Guide to

Physical Examination and History
Taking, fourth edition. J.B. Lippincott.
1987.

Soft pitting oedema

Filariasis

Lymphatic obstruction following

mastectomy

Signs of ESLD

ACUTE COMPLICATIONS OF HEMOPHILIA

Muscle hematoma (pseudotumor)

Hemarthrosis
(joint bleeding)

Tourniquet Test

Skin Lesions

Kaposis sarcoma
Bates, Barbara, MD. A Guide to
Physical Examination and History
Taking, fourth edition. J.B. Lippincott.
1987.

Malignant Melanoma
Bates, Barbara, MD. A Guide to Physical
Examination and History Taking, fourth
edition. J.B. Lippincott. 1987.

Skin Lesions

Varicella

Cellulitis

Skin Lesions

Urticaria

Lyme
Disease
Rash

Thorax

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest)

Pectus Excavatum

Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Dalam keadaan diam

Bentuk : Normal, simetris, barrel chest

( cembung ), pigeon chest / dada burung )

Retraksi : Suprasternal, intercostales,
substernal
Kulit : Emfisema subcutis
Sela iga melebar / tidak

Dalam keadaan bergerak

Normal
Cheyne Stokes
Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan

yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe

beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.
1)Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis
metabolic
2)Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat,
kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ).
Pada penyakit SSP ( encephalitis )

Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada &

meraba dengan telapak tangan dan ujung jari.

Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis
/ disuruh mengatakan tujuh-tujuh
Normal akan teraba gerakan yang sama pada
kedua telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
Berkurang bila ada obstruksi jalan napas
( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )
Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya
udara dibawah jaringan kulit

Perkusi
Normal : Sonor
Redup : Tidak ada udara misal pada tunor

yang luas pada paru

Hypersonor : Udara lebih banyak dapat
padat misal pada emfisema, pnemothorax
Thympani : Pada hernia diphragmatika

Auskultasi
Pada paru paru

didengarkan suara :
napas dasar dan
napas tambahan

LUNG SOUNDS

BREATH SOUNDS

ADVENTITIOUS

TRACHEAL
BRONCHIAL
VESICULAR

WHEEZE
RHONCHI
CRACKLE
PLEURAL RUB
STRIDOR
SQUEAK

Suara Napas Dasar

Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas

normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan

panjang dari ekspirasi
Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang
disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya
ada didaerah parasternal atas dada sepad dan
interscapular belakang

Suara napas tambahan

Ronki Basah
Ronki Kering
Wheezing ( Mengi )
Krepitasi - Suara membukanya alveoli

( pnemonia Lobaris )
Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural :
Pada pleuritis )
Sukusio Hippocrates
Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax

Ronki Basah
Suara nafas tambahan berupa vibrasi

terputus-putus akibat getaran yang terjadi

karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh
udara. Dapat berupa :
Ronki basah halus : Dari duktus alveolus,
bronkiolus dan bronchus halus
Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil
dan sedang
Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar
jaringan paru

Wheezing ( Mengi )
Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.

Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi

saluran nafas bagian atas : Edema laryng
atau benda asing. Wheezing pada fase
ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian
bawah : asma bronkhiolitis

Ronki Kering
Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara

melalui jalan nafas yang menyempit baik

akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus,
edema, lendir, benda asing ) maupun
extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih
jelas pada fase ekspirasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel

kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat

angkat, luas serta frekuensi dan kualitas

Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Perkusi
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan

kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris

anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi
dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri
sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.

Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis
midclavicula kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I.
BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup
mitral dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya
katup aorta dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe
) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung