I.

Identitas

Nama: ny.Y
Tanggal Lahir: 17 Agustus 1973
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Status pernikahan: Menikah
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Alamat: Denomulyo
Tanggal masuk RS: 17 Juli 2015
II.

Anamnesis

Keluhan utama: terdapat benjolan pada leher sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang
Os datang dengan keluhan benjolan seperti gondok di leher sebelah kanan, sekitar 18
tahun yang lalu mengalami kecelakaan dan makin lama makin membesar; muntah (-); makan
minum (++); BAK (+); BAB (+); kadang disertai batuk pada malam hari.
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit keluarga: Riwayat operasi sebelumnya: III.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah: 131 / 83 mmHg

Nadi: 123 kali/ menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu:
BB / TB : 61kg / 169 cm

Kepala: Normocephali, benjolan tidak ada.

Mata: Kedua pupil isokor, SI -/-, CA +/+
Leher: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks:

Inspeksi: Bentuk normal, simetris

Palpasi: pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Perkusi: Sonor
Auskultasi: wheezing -/-, ronki -/-, BJ 1 & 2 normal, reguler

Abdomen

Inspeksi: Dalam batas normal, simetris

Palpasi: Dalam batas normal
Perkusi: Dalam batas normal
Auskultasi: Normoperistaltik

Kelamin: Tidak ada kelainan

Ekstremitas:

Lengan
o Luka : Tidak ada
o Otot: normotonus, massa normal
o Sendi: tidak kaku
o Gerakan: aktif
o Kekuatan: 5/5
Tungkai dan kaki
o Luka : Tidak ada
o Otot: normotonus, massa normal

o Sendi: tidak kaku

o Gerakan: aktif
o Kekuatan: 5/5
o Edema: -/IV.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah (5 mei 2015)
Parameter
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Trombosit
Glukosa Sewaktu
Ureum
Kreatinin

Hasil
8200
4,71
13,9
223.000
92
32
0,6

Nilai Normal
5000-10000/uL
4,5-6,5 juta
12.0-16.0 gr%
150000-450000/uL
<200 mg%
10-50 mg%
<1,3 mg

2. Pemeriksaan Radiologi (Hasil tidak diketahui)

V.

Status Fisik ASA: ASA I

VI.

Resume
Anamnesis
Pasien laki-laki usia 83 tahun datang dengan keluhan sakit perut sejak 2 hari SMRS. Ada
mual dan muntah, ada kembung. Perut dirasakan mulai membuncit. Tidak BAB sejak 2
hari SMRS. Tidak bisa buang gas. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit paru
Pemeriksaan Fisik
o Kesadaran: Compos mentis
o GCS: E4V5M6
o Mata: Kedua pupil isokor, SI -/-, CA +/+
o Abdomen
Inspeksi: Dalam batas normal, simetris
Palpasi: Dalam batas normal
Perkusi: Dalam batas normal
Auskultasi: Normoperistaltik
o Thoraks:
Auskultasi: wheezing -/-, ronki -/-, BJ 1 & 2 normal, reguler
Status fisik: ASA I

VII.

Diagnosa Kerja
Struma unilateral nodosa non toxic lobus dekstra

VIII. Rencana Tindakan Bedah

Unilateral thyroid lobectomi dekstra
IX.
Rencana Teknik Anestesi
General anesthesia semiclosed system ET no.7, nafas kendali
Teknik anestesi yang digunakan:
1.
2.

3.
4.

Premedikasi: Puasa jam 08.00

Induksi
a. SA 0,25 mg IV
b. Dexametason 10 mg IV
c. Petidin 50 mg IV
d. Propofol 100 mg IV
e. Noveron 30 mg IV
f. Sevoflurane /O2 inhalasi 8 vol%
Maintenance
a. Sevoflurane /O2 inhalasi 2 vol%
Postoperasi
Meloxicam supp. 15 mg x 3

Pesanan Post Operasi

1. Infus RL 500 cc/ 8 jam
2. Sefotaksim 2 x1gram
3. Boleh minum