Você está na página 1de 5

Roteiro de Anamnese

Identificao
(ID):
Iniciais
do
nome
(p.
ex:
S.
J.),
idade,
sexo,
cor
(leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, vivo), profisso,
naturalidade, nacionalidade, residncia atual/anteriores (p. ex: natural de Lenis Paulista-SP e
procedente de Balnerio Cambori-SC), internaes prvias. (Aqui somente o nmero, lembrando
que as especificaes como motivo da internao e procediementos prvios fazem parte da HMP),
etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).

Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. No
requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.

Histria da Doena Atual (HDA): Como comeou a doena? H quanto tempo est doente?
Sintomas sbitos/gradativos, fatores ou situaes que o desencadearam ou o acompanharam em
seu incio. Localizao, intensidade, periodicidade. Relao com as funes orgnicas. Como
evoluiu (estvel, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao, qualidade/carter,
intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de
alvio e fatores associados.
Localizao: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra regio ou localizada?
Irradiao: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o
entendimento do paciente).
Qualidade/carter: queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua, cclica,
profunda, superficial.
Intensidade: a dor mais forte que o Sr. j sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria
essa dor?
Durao: Aps o incio quanto tempo dura a dor? Constante? intermitente?
Evoluo: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor j foi com a mesma fora que
atualmente? Ou Comeou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Relao com funes orgnicas: p. ex.: dor retroesternal associada vmitos.
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posio, alimentao, movimentao,
decbito...)
Fatores de alvio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posio, horrio do dia,
movimentao, medicao (qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados dor.
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relao com o sintoma guia,ok? No precisa
repetir no ISDAS.

Interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):

Sintomas Gerais: febre, astenia, alterao do peso(ganho/perda, de tanto para tanto),


sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do
desenvolvimento fsico, ictercia, cianose, mialgia.

Cabea e pescoo
o Face, pescoo: dor, alterao dos cabelos, plos.
o Olhos: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor ocular e cefalia,
prurido, lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantropsia,
cloropsia, alucinaes visuais, vermelhido, diminuio da acuidade visual (ambliopia
ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo (purulenta,
aquosa...).
o Ouvidos: diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, prurido, disacusia
(hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorria, obstruo, epistaxe, alterao na fonao, diminuio do
alfato.
o Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento
(gengival, lingual).
o Tireide: dor, ndulos.

Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao, tamanho,


mobilidade, consistncia,sensibilidade, alteraes na pele, volume, textura,
quantidade.

Sistema Cardiovascular:
o Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao,
chieira, hemoptise, desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono, cianose, edema,
astenia e posio de ccoras.
o Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e
edema.
o Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras e
dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.

Sistema Respiratrio:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alteraes do olfato, obstruo nasal,
rinorria ou corrimento nasal, epistaxe, dipnia e alteraes da fonao.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnia, disfagia, tosse (frequncia, tonalidade,
presena ou no de expectorao seca ou produtiva -, relao com o decbito,
perodo em que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnia, alteraes da voz, tosse e pigarro.
o Traquia, brnquios, pulmes e pleura: dor torcica, tosse, expectorao (volume, cor,
transparncia e consistncia serosa, mucide, purulenta e hemoptica), hemoptise
(precedida por nusea e vmito?), vmica, dispnia (aos grandes, mdios, pequenos
esforos ou repouso paroxstica noturna, ortopnia, platipnia, trepopnia), chieira,
cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluo e dispnia.

Sistema Gastrointetinal
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alteraes de apetite (polifagia
ou hipororexia. Inapetncia ou anorexia).
o Esfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitao, eructao, soluo,
sialose e hematmese.
o Estmago: dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e
dispepsia, hemorragia digestiva (hematmese, enterorragia e melena).
o Clon, reto e nus: dor, diarria, obstipao, sangramento anal, prurido anal, distenso
abdominal, nuseas, vmitos, anemia e emagrecimento.
o Fgado, vescula e vias biliares: dor, ictercia, nuseas e vmitos.
o Pncreas: dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarria e esteatorria.

Rins e Vias urinrias: alteraes miccionais (hesitao, urgncia, modificao do jato


urinrio, reteno urinria, incontinncia), alterao do volume e do ritmo urinrio (oligria,
anria, poliria, disria, polaciria, frequncia, noctria), alteraes da cor da urina
(hematria, hemoglobinria, mioglobinria, porfirinria, urina turva), alteraes do cheiro da
urina, odor, edema e febre.
rgos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes
sexuais e manifestaes relacionadas com a atividade endcrina dos testculos.
Mama: dor, ndulos e secreo papilar.
Sistema Hemolinfopoitico: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia,
hepatomegalia, dor, ictercia, manifestaes cutneas.
Ossos: dor e deformidades.
Articulaes: dor, rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular e algumas manifestaes
sistmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.

Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.


Msculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
Sistema nervoso: transtornos da conscincia, dor de cabea, dor na face, tontura e
vertigem, convulses e outros movimentos involuntrios, ausncias, automatismos,
amnsia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestaes digestivas, alteraes da
sensibilidade, da motilidade voluntria e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos
do sono, transtornos das funes cerebrais superiores e do estado mental.

Histria Mrbida pregressa (HMP): Doenas prprias da infncia, doenas crnicas - Diabetes
Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas, neoplasias, procedimento cirrgicos,
acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqilidade. Internaes prvias
e seus motivos.

Histria Mrbida familiar (HMF): Pai, me, irmos, descententes, cnjuge. doenas crnicas Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas e neoplasias na famlia.

Histrico fisiolgico e social (HFS): Condies de nascimento e desenvolvimento, alimentao


(qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade fsica, puberdade, menarca,
histria sexual, gestaes partos e abortos, hbitos, lcool, tabagismo, drogas ilcitas, condies
de trabalho, riscos profissionais, condies domsticas, co-habitao com pessoas doentes,
condies da habitao (se h luz eltrica, saneamento bsico etc).

Roteiro de exame fsico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (C).


Ectoscopia:
o Inspeo geral:
Estado geral: BEG, REG ou MEG.
Nvel de conscincia e orientao: LACO.
Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia,
dislexia.
Estado de nutrio: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Estado de hidratao: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fscies: mixedema, hipocrtica, renal, parkinsoniana, acromeglica, cushingide, leonina,
depresso.
Atitude e decbito: ortopnia, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana, basedowiana,
dorsal/ventral/lateral.
Postura e atitude: boa, sofrvel, m, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntrios: tremor, coria, atetose, tiques;
Biotipo: brevilneo, mediolneo e longilneo.
Pele e fneros: colorao, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura,
elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, leses elementares.
Mucosas: colorao, umidade/hidratao (Quantificar. P. ex: +/++++.), presena de leses.
Fneros: cabelos (tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao, brilho); unhas.
Tecido celular subcutneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).
o

Pulsos: radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda, comparao
bilateral); perifricos: pedioso, tibial posterior, poplteo, femoral, carotdeo, axilar, braquial,
radial, temporal.
Cabea e pescoo:
Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)
Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)
Expresso facial
Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor consensual)

Exame do nariz (deformidades, rubicundez)


Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes, glndulas)
Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo, membrana
timpnica membrana timpnica ntegra, translcida, brilhante, tringulo luminoso de
Politzer visvel.
Exame da tireide (palpvel/impalpvel).

Exame do trax:
Pulmes:
Inspeo: esttica forma, abaulamento, depresso; dinmica tipo respiratrio,
tiragem, expansibilidade.
Palpao: estrutura, expansibilidade, frmito toracovocal (FTV)
Percusso
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respirao brnquica, som
broncovesicular, murmrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos,
estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padro simtrico/assimtrico.
Corao:
Inspeo e palpao: abaulamento, ictus, batimentos visveis/palpveis.
Ausculta: mitral, tricspide, acessria, pulmonar, artica nulhas normofonticas (BNF),
ritmo regular (RR), sem sopros (SS).
Ausculta: rudos hidroareos (RHA), borborigmos, sopros sistlicos ou sistodiastlicos.
Palpao: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos gstrico, cstico biliar,
apendicular, esplnico, uretrais; hrnias) e profunda: fgado, bao, rins.
Percusso: timpnico, hipertimpnico, macicez, submacicez.

Exame do abdome:
Inspeo- retraes, abaulamentos, circulao colateral(cabea de medusa/ aranhas
vasculares), ausculta- rudos hidroareos presentes? Aumentados/ diminudos...,
Palpao superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrio se compresso
ou descompresso...), percusso. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma
regio e deixar a mesma por ltimo.
Percusso: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? pulstil,
delimitvel, mvel? Traube livre? Observar presena de hrnias/ abaulamentos.
Ausculta: Rudos hidroareos (RHA) presentes.

rgos genitais
Masculinos: inspecionar pnis, bolsa escrotal (circunciso, tamanho, leses, corrimento)
Feminimo: Corrimento, leses. Inspecionar mama.

Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presena
de escoliose).

Articulaes: forma e volume, posio das estruturas, mobilidade preservada?, alteraes das
massas musculares, presna de sinais inflamatrios, modificao das estruturas circunjacentes,
crepitaes, estalidos e movimentaes.

Extremidades: membors superiores e inferiores:


Inspeo das veias: Edema? Varizes?
Palpao dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos
so cheios e simtricos) e gnglios linfticos(axilares, inguinais). Observar articulaes:
Mobilidade preservada? Se no, qual movimento limitado/dificultoso, extenso,
flexo? H presena de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogsticos (dor,
rubor/eritema, calor, turgor/edema).
Sistema nervoso (ver exame fsico neurolgico)

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico - Bases para a Prtica Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.