Evolucin de Enfermera (cmo,

porque y para que hacerlo)

julio 13, 2015

Enfermera, Procedimientos

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Definicin:
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las
observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y
emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidados
Desde el punto de vista histrico, las enfermeras han tenido una difcil relacin con
los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los registros de
enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se puede decir lo mismo
de la calidad de la informacin registrada.
Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y consumen tiempo. La
gravedad del estado del paciente deber determinar el tiempo que se dedica al
registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo
repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina.
Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes
observaciones y dilogos especficos, por falta de tiempo. Adems, es posible que
pase por alto una importante informacin escrita, ya que los mdicos y enfermeras
no leen con regularidad las notas de evolucin de enfermera.
Implicancia legal del registro de enfermera
Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en
beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin
legal.
Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en cuestin
se puede deducir de inexactitudes deliberadas en la historia clnica, si se alter la
historia clnica u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las
notas o informes destruidos para desviar la atencin en cuanto a lo que ha ocurrido
y en qu medida dej de indicarse en la historia clnica que las rdenes

teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico fueron observadas por

el personal de enfermera.
Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable
que si este ltimo hace una demanda la gane.
Importancia

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente

Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal

Se puede identificar las necesidades del paciente

Para que una evolucin sea completa, debe realizarse contestando las siguientes
preguntas

Cmo se encuentra el paciente?

Qu le observa y que refiere el paciente?

Qu le hace?

Cmo lo deja?

Aspectos importantes a tener en cuenta

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro
sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser
legibles, y que se entienda con facilidad.

Nunca debe pedrsela a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin
la debe realizar la persona que brind el cuidado al paciente.

Escriba en forma legible y clara. Las anotaciones ilegibles significan

informacin cuestionable en los tribunales de justicia. Las anotaciones pierden
su valor al intercambiar informacin.

Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las notas

deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto

posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor
posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la informacin
de varias personas.

Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos

hospitalarios en lo relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una y
otra anotacin. Esto sirve para probar que no se abandon al paciente durante
mucho tiempo.

Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de

salud del paciente.

No omita anotar el nombre del paciente en el encabezado de cada pgina

de la historia clnica relacionado con la Evolucin de Enfermera

Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa,

marque una lnea a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln no
usado.

No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre
la palabra.

Coloque sello a la par de su nombre

Procedimiento

Objetivos:

Reflejar la calidad de los cuidados

Proporcionar informacin para la comunicacin, educacin, valoracin,

investigacin, recursos financieros, auditora y documentacin legal.

Trabajar sobre un plan comn de cuidados al paciente

Equipo y materiales.

Planilla de Enfermera

Procedimiento.
1.

Ingresar a la HC del paciente y efectuar los registros segn corresponda.

Consideraciones.

Los registros deben ser claros, especficos y de relevancia para el paciente.

Comunicacin de incidentes

Objetivos

Identificar las tendencias de incidentes y encontrar soluciones para prevenir

nuevos episodios.

Efectuar el registro correspondiente

Personal que interviene.

1.

Enfermero a cargo del turno donde se produjo el incidente.

Si el incidente est relacionado con el paciente debe ser escrito en la

evolucin de Enfermera en forma clara y concisa. En l debe figurar el personal
interviniente, las actividades realizadas para solucionarlos ms hora de
notificacin al coordinador de enfermera y el mdico a cargo (nombrarlos).

1.

Si el incidente es en parte del equipo de asistencia (presin de Oxigeno,

rotura de cama, silla de ruedas, etc.) debe ser registrado en libro de incidentes
en forma clara y concisa. En l debe figurar el personal interviniente, las
actividades realizadas para solucionarlos, hora de notificacin al coordinador
de enfermera y el mdico a cargo (nombrarlos).

1.

Si el paciente se lesiona tome las medidas necesarias para restaurar su

seguridad y valore la posibilidad de repetirse el mismo.

2.

Notifquelo en forma inmediata al coordinador y al mdico de Asistencia

Domiciliaria a caro

3.

Sea observador/a cuando registre un incidente, anote con exactitud la

secuencia de los hechos, incluya la hora y el tipo de accidente, lesiones del
paciente o del personal, los factores que pudieron contribuir al incidente.

4.

Recuerde que la informacin debe ser cronolgica y objetiva, no incluya

sentimientos ni opiniones personales.

5.

Describa las medidas emprendidas por el personal.

Es preferible dedicarle unos minutos diariamente a escribir; que despus dedicarle

das, meses y hasta aos tratando de justificar su labor profesional ante una
demanda.

Un tratamiento es un conjunto de medios que se utilizan para aliviar o curar

una enfermedad, llegar a la esencia de aquello que se desconoce o transformar algo. El
concepto es habitual en el mbito de la medicina.
En este caso, la nocin de tratamiento suele usarse como sinnimo de terapia. Puede tratarse
de un conjunto de medios de cualquier clase: quirrgicos, fisiolgicos, farmacolgicos, etc. Su
objetivo es paliar o curar los sntomas detectados a travs de un diagnstico.
En funcin de la patologa que sufra un paciente, de la gravedad de la misma y del estado de
avance en el que se encuentre el mdico pertinente le establecer un tratamiento u otro. No
obstante, entre los ms conocidos se encuentran la ciruga, la acupuntura, la ortopedia, el
reposo o la hidroterapia.
En el caso del cncer, existen dos tratamientos fundamentales: la quimioterapia y la
radioterapia. Ambas formas suelen ser efectivas en la mayora de los casos pues son bastante
agresivas. Esto lo que da lugar es a que adems el enfermo que se someta a cualquiera de las
dos tenga que hacer frente a duros efectos como pueden ser la prdida del cabello, nuseas,
cansancio o incluso inflamacin.
Un tratamiento de rehabilitacin consiste en diversos procedimientos que buscan ayudar
al paciente a alcanzar el ms completo potencial fsico y mental compatible con las posibles
deficiencias fisiolgicas o anatmicas y las limitaciones medioambientales. Estos tratamientos
se desarrollan con la intencin de restaurar la salud. Por ejemplo: El msico ser sometido a
un tratamiento de rehabilitacin para que pueda superar su adiccin a las drogas, El
jugador ya lleva cinco semanas en tratamiento para la rehabilitacin de su lesin.
Para la ingeniera ambiental, un tratamiento es un conjunto de operaciones que buscan reducir
o eliminar la contaminacin del agua o el suelo. Puede hablarse de tratamiento de
aguas (para mitigar las caractersticas no deseables en este lquido) o tratamiento de
residuos (para minimizar el material a confinar, ya sea a travs del reciclaje u otros mtodos).
En el mbito del arte, y concretamente en el mundo del cine, tambin se hace uso del trmino
tratamiento. De manera ms exacta podemos decir que es una palabra que se emplea para
referirse a aquel guin que an no se ha pulido, no se corregido ni se ha revisado por completo
para poder llevar a cabo el rodaje.
Tratamiento tambin puede hacer referencia al ttulo de cortesa que se otorga a una
persona (seora, excelencia, etc.) o la accin y efecto de tratar (Quiero que a mi cliente se
le de un tratamiento preferencial en vuestro establecimiento).
Entre los tratamientos protocolarios ms frecuentes se encuentran el don, seor, licenciada,
doctor, majestad, alteza, seora, ilustrsima

Objetivo

Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.

Prevenir la infeccin.

Promover el bienestar del paciente.

Valorar el proceso de curacin.

Material

Pao estril.

Gasas estriles.

Apsitos estriles.

Solucin antisptica.

Suero fisiolgico.

Equipo de curas estril.

Tijeras estriles y/o hoja de bistur.

Tijeras no estriles.

Guantes estriles y/o no estriles.

Bolsa para residuos.

Esparadrapo hipoalergnico.

Productos de eleccin, segn las caractersticas de la herida.

Empapador.

Equipo de retirada de suturas, si se requiere.

Secuencia

Identificar al paciente.

Informarle sobre el procedimiento a realizar.

Solicitar su colaboracin siempre que sea posible.

Preservar la intimidad del paciente.

Lavarse las manos.

Colocar al paciente en la postura adecuada para realizar la cura.

Dejar descubierta, slo, la zona en la que se va a realizar la cura.

Proteger la cama con el empapador, si fuera necesario.

Preparar el campo estril, en una bandeja del carro de curas o en una

mesa auxiliar.

Abrir el paquete de gasas y el equipo de curas, siguiendo una tcnica

asptica y depositarlos en el campo estril.

Retirar suavemente el apsito sucio, utilizando guantes no estriles,

humedecindolo con suero fisiolgico si fuera necesario. Doblar sobre s
mismo para que no contamine y depositar en la bolsa de residuos junto
con los guantes.

Examinar cuidadosamente la herida y si notamos alguna variacin en el

aspecto de la misma (enrojecimiento, emplastamiento, dehiscencias o la
aparicin de un absceso) notificarlo al mdico.

Ponerse los guantes estriles o no estriles, segn el tipo de herida.

Con una pinza de diseccin y una de Kcher, doblar una gasa en cuatro,
de forma que los extremos queden hacia dentro.
HERIDA CERRADA

Impregnar la gasa con el antisptico adecuado.

Limpiar suavemente, empezando en la parte superior de la incisin,

de arriba hacia abajo, en un solo movimiento. Si la herida estuviera
contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia a la
contaminada.

Desechar la gasa.

Repetir el mismo procedimiento

completamente limpia.

hasta

que

la

herida

est

Secar la herida utilizando la misma tcnica.

Aplicar algn
tratamiento.

tipo

de

pomada,

si

estuviera

indicado

en

el

Si es herida limpia, se puede dejar al aire. Si no es as, proteger la

herida con el apsito, evitando ser excesivamente generosos en la
zona a cubrir.

Sujetar con gasa porosa o esparadrapo hipoalergnico, de manera

que cubra el apsito y sobresalga del mismo 1 cm.

Utilizar malla tubular elstica si el paciente fuera alrgico a

cualquiera de estos dos materiales y la herida lo requiriese, por su
tamao o situacin.

Si el paciente es portador de un drenaje, siempre que sea posible, se

mantendr aislado de la herida y se limpiar en ltimo lugar con
suero fisiolgico, de dentro hacia fuera. Secar sin friccionar, aplicar
antisptico en la misma forma y cubrir con un apsito estril,
evitando el acodamiento del drenaje.

Cuando est indicado, se proceder a la retirada de suturas:

Retirada de puntos separados: Sujetar el punto con las

pinzas, tirar de l hacia fuera para que la porcin de hilo que
est por debajo quede visible. Cortar por debajo del nudo el
cabo ms cercano a la piel. Cada punto se extrae suavemente,
sujetando la piel al mismo tiempo con la otra mano, para evitar
la traccin y molestia al paciente.

Retirada de sutura continua: Movilizar ambos extremos de la

sutura. Cortar uno de los extremos y tirar del otro suavemente,
sujetando la piel al mismo tiempo con la otra mano, hasta que
salga todo el hilo de la sutura.

Retirada da grapas: Enganchar la grapa por su centro con el

extractor de grapas, presionando hasta el fondo en un solo
movimiento. La grapa sale sola enganchada en el extractor.

Retirada de agrafes: Proceder de la misma forma que para la

retirada de grapas con el quita agrafes.

Volver a limpiar la incisin con antisptico.

HERIDA ABIERTA

Impregnar la gasa con suero fisiolgico y limpiar suavemente la piel

de alrededor.

Desechar la gasa y secar sin friccionar.

Irrigar la herida con suero fisiolgico, si existe exudado o supuracin.

Limpiar la herida con gasas impregnadas en antisptico, en sentido

circular, desde dentro hacia fuera.

Secar correctamente con gasas estriles, utilizando la misma

tcnica.

Aplicar el producto que est indicado, segn las caractersticas de la

herida.

Colocar un apsito estril.

Retirar el material utilizado.

Acomodar al paciente.

Quitarse los guantes.

Lavarse las manos.

Registrar el tipo de cura realizada y la evolucin de la herida.

Precauciones

Procurar la mxima analgesia y bienestar del paciente durante la

realizacin de la cura.

En heridas cerradas, no quitar costras duras existentes, ya que se podra

arrancar tejido epitelial renovado.

En caso de lceras por presin (UPP), revisar protocolo de cuidados del

paciente con UPP.