PARALISIS MOTORIK

Definisi
Ketika diterapkan pada fungsi motorik, paralisis berarti hilangnya gerakan volunter
akibat gangguan dari salah satu daras motorik pada titik manapun dari otak ke serabut
otot. Tingkat yang lebih rendah dari paralisis disebut sebagai paresis. Kata plegia
berasal dari Bahasa Yunani yang berarti " menyerang," sementara kata palsy berakar
dari Bahasa Perancis kuno yang memiliki arti yang sama seperti paralisis. Semua
kata-kata ini digunakan secara bergantian, meskipun umumnya seseorang cenderung
menggunakan kata paralisis atau plegia untuk merujuk pada kehilangan fungsi
motorik parah atau lengkap dan paresis untuk kehilangan yang hanya bersifat parsial.
LOWER MOTOR NEURON (LMN)
Pertimbangan Anatomi dan Fisiologis
Setiap sel saraf motorik spinal dan kranial, melalui percabangan luas bagian terminal
dari serabut eferen-nya, berkontak dengan beberapa atau hingga 1.000 atau lebih
serabut otot; bersama-sama, sel saraf, akson, serta serabut otot bekerja sama
membentuk unit motorik. Semua variasi dalam hal kekuatan, jangkauan, tingkat, dan
jenis gerakan ditentukan oleh jumlah dan ukuran unit motorik yang diaktifkan serta
frekuensi maupun urutan firing masing-masing unit motorik. Gerakan lemah
melibatkan unit motorik kecil yang relatif sedikit; gerakan kuat membutuhkan lebih
banyak unit dengan ukuran yang lebih besar.
Dalam beberapa hari setelah gangguan saraf motorik, masing-masing serabut otot
yang terdenervasi mulai berkontraksi secara spontan. Aktivitas tunggal serabut otot
tersebut disebut sebagai fibrilasi. Ketidakmampuan serabut tunggal untuk
mempertahankan potensial membran yang stabil adalah penjelasan yang paling
mungkin dari fenomena tersebut. Fibrilasi bersifat sangat halus sehingga tidak dapat
dilihat melalui kulit utuh, tetapi dapat direkam sebagai potensial kecil berulang
dengan durasi pendek di elektromiogram (EMG) (Bab 45). Ketika motor neuron
menjadi sakit, seperti yang terjadi dalam atrofi progresif otot tulang belakang, hal itu
dapat bermanifestasi sebagai peningkatan iritabilitas, di mana akson menjadi tidak
stabil sehingga mampu menciptakan impuls ektopik, dan semua serabut otot yang
dikendalikan akson tersebut dapat teraktivasi secara sporadis, terpisah dari unit
lain. Hasil dari kontraksi satu atau beberapa unit motorik adalah berupa kedutan atau
fasikulasi kasat mata yang muncul dalam EMG sebagai potensial aksi otot besar yang

terjadi secara spontan. Kontraksi spontan simultan atau sekuensial dari beberapa unit
motor menyebabkan riak pada otot hingga terjadilah suatu kondisi yang dikenal
sebagai myokymia. Jika neuron motorik hancur, semua serabut otot yang
diinervasinya mengalami atrofi mendalam yang disebut sebagai atrofi
denervasi. Serabut saraf motorik dari setiap radix ventral berbaur dengan serabut dari
radix di sekitarnya untuk membentuk pleksus, dan meskipun otot dipersarafi kira-kira
sesuai dengan segmen dari medulla spinalis, masing-masing otot besar umumnya
diinervasi oleh dua atau lebih radix. Sebaliknya, saraf perifer tunggal biasanya
menyediakan persarafan motorik lengkap untuk satu otot atau sekelompok otot
saja. Untuk alasan ini, paralisis yang disebabkan oleh penyakit dari sel-sel cornu
anterior atau radix anterior memiliki pola yang berbeda dari paralisis akibat gangguan
saraf perifer. Pola-pola ini mengikuti distribusi yang ditunjukkan pada Tabel 461. Misalnya, bagian dari L5 radix motorik menyebabkan paralisis ekstensor kaki dan
foot drop, sedangkan lesi saraf peroneal juga mengakibatkan hal yang sama tetapi
tidak mempengaruhi invertor kaki yang juga diinervasi oleh L5 tetapi melalui saraf
tibialis.
Semua aktivitas motorik, bahkan refleks yang paling dasar sekalipun membutuhkan
aktivitas sinkron banyak otot. Analisis gerakan yang relatif sederhana seperti
mengepalkan tangan, menunjukkan kompleksitas pengaturan neuromuskuler yang
mendasarinya. Sehubungan dengan hal ini, yang bertindak sebagai penggerak utama
adalah kontraksi otot-otot fleksor jari, fleksor digitorum sublimis dan profundus,
fleksor pollicis longus dan brevis, serta abductor pollicis brevis. Dalam terminologi
Beevor, otot-otot ini bertindak sebagai agonis, atau penggerak utama. Agar fleksi
berjalan secara halus dan kuat, otot-otot ekstensor (antagonis) harus berelaksasi pada
level yang sama seperti level kontraksi fleksor (inervasi timbal-balik, atau hukum
Sherrington). Otot-otot yang memfleksikan jemari juga memfleksikan pergelangan
tangan; karena yang diinginkan hanya fleksi jemari, ekstensor pergelangan tangan
harus diaktifkan untuk mencegah fleksi pergelangan tangan; dengan demikian,
disebut otot sinergis. Terakhir, selama aksi tangan tersebut, fleksor dan ekstensor otot
yang tepat akan menstabilkan pergelangan tangan, siku, dan bahu; otot-otot yang
bertugas menjalankan hal tersebut berfungsi sebagai fiksator. Koordinasi agonis,
antagonis, sinergis, dan fiksator dipengaruhi terutama oleh refleks spinal segmental
bawah kendali stimuli sensorik proprioseptif. Secara umum, semakin halus gerakan,
koordinasi antara agonis dan antagonis otot harus lebih presisi.
Semua gerakan balistik (phasic) volunter untuk mencapai target dipengaruhi oleh
kumpulan aktivasi neuron motorik, yang besar bertugas menginervasi unit motorik

besar dan yang kecil menginervasi unit motorik kecil. Unit motorik yang lebih kecil
diaktifkan secara lebih efisien oleh aferen sensorik gelendong otot, tonusnya lebih
aktif, dan lebih mudah turut andil dalam kegiatan refleks, pemeliharaan postur,
berjalan, dan berlari. Unit motor besar terutama turut andil dalam gerakan phasic,
yang ditandai dengan ledakan aktivitas awal pada otot agonis, diikuti dengan ledakan
di otot antagonis, lalu diikuti lagi oleh ledakan ketiga di otot agonis. Kekuatan
ledakan agonis awal menentukan kecepatan dan jarak dari tiap gerakan ini, tapi selalu
ada pola triphasic yang sama, yaitu aktivitas agonis, antagonis, dan dilanjutkan lagi
oleh agonis (Hallett et al). Ganglia basalis dan cerebellum mengatur pola dan waktu
aksi otot dalam tiap kinerja motorik yang dikehendaki. Hal ini dibahas lebih lanjut
dalam bab. 4 dan 5.
Berbeda dengan gerakan phasic yang baru saja dijelaskan, beberapa aktivitas motorik
dasar tertentu tidak melibatkan persarafan timbal balik. Untuk mempertahankan tubuh
agar tetap dalam postur tegak saat kaki harus bertindak sebagai pilar kaku, agonis dan
antagonis justru berkontraksi secara bersamaan. Pergerakan mensyaratkan bahwa pola
ekstensor refleks berdiri agar dihambat dan bahwa pola gerakan melangkah bolak
balik agar dikoordinasi secara bergantian; hal ini dapat tercapai berkat kinerja refleks
multisegmental dari tulang belakang dan batang otak yang disebut sebagai pusat
lokomotor. Pengendalian suprasegmental otot-otot ekstremitas aksial dan proksimal
(mekanisme postural anti-gravitasi) dimediasi terutama oleh daras reticulospinal dan
vestibulospinal serta gerakan manipulatif dari otot-otot ekstremitas distal, melalui
daras rubrospinal dan kortikospinalis. Aspek-aspek dari fungsi motorik ini nantinya
juga akan dibahas lebih lanjut.
Aktivitas refleks peregangan otot (tendon) dan tonus otot tergantung pada status
neuron motorik besar dari cornu anterior (neuron motor alpha), gelendong otot dan
serabut aferen mereka, serta sel-sel cornu anterior kecil (neuron gamma) yang
aksonnya berakhir pada serabut otot intrafusal kecil dalam gelendong. Setiap sel
cornu anterior memiliki sekitar 10.000 terminal sinaptik reseptif pada membran
permukaannya. Beberapa terminal ini bersifat eksitatorik, sisnya bersifat
inhibitorik; dalam kombinasi, mereka menentukan aktivitas neuron tersebut. Beta
motor neuron mempengaruhi ko-kontraksi baik serabut gelendong dan nongelendong, tetapi makna fisiologis persarafan ini tidak sepenuhnya
dipahami. Beberapa neuron gamma yang aktif secara tonik saat relaksasi menjaga
serabut otot intrafusal (rantai nukleus) agar tetap tegang dan sensitif terhadap
perubahan aktif dan pasif pada panjang otot.

Ketukan pada tendon mengakibatkan peregangan atau mungkin menyebabkan getaran

pada gelendong otot dan mengaktifkan serabut nukleusnya. Proyeksi aferen serabut
ini bersinaps langsung dengan neuron motorik alpha di segmen tulang belakang yang
sama serta bersebrangan; neuron ini pada gilirannya akan mengirim impuls ke serabut
otot lurik sehingga mengakibatkan kontraksi otot monosinaptik yang familiar atau
refleks regang monophasic (myotatic) yang sering disebut sebagai refleks tendon atau
"tendon jerk" (Gambar 3-1), meskipun sebenarnya lebih tepat disebut sebagai
peregangan otot atau refleks proprioseptif. Semua ini terjadi pada peregangan
mendadak selama 25 ms saja. Neuron alpha otot antagonis secara bersamaan
terhambat tetapi lebih melalui koneksi disynaptic, bukan koneksi monosynaptic. Hal
ini sebagian dilakukan oleh interneuron inhibitorik (inhibisi timbal balik) yang juga
menerima input dari daras descendens. Sel Renshaw juga berpartisipasi dengan
memberikan umpan balik negatif melalui sinapsis inhibitorik neuron motor alpha
(penghambatan berulang).
Dengan demikian, pengaturan serabut spindle dan keadaan eksitabilitas neuron alpha
dan gamma (sangat dipengaruhi oleh sistem serabut descendens) menentukan tingkat
aktivitas refleks tendon dan otot (kepekaan otot untuk meregang). Mekanisme lain
yang bersifat inhibisi melibatkan organ tendon Golgi yang merespon stimulus
ketegangan yang dihasilkan oleh kontraksi aktif otot. Reseptor yang berkapsul ini
terletak pada tendon serta insersi aponeurotik otot dan mengaktifkan serabut aferen
yang berakhir pada sel-sel internuncial, yang pada gilirannya berproyeksi ke motor
neuron alpha sehingga membentuk suatu lengkung refleks disinaptik. Reseptor tendon
Golgi inaktif dalam otot yang diam dan selama peregangan pasif; reseptor ini
bersama-sama dengan gelendong otot bekerja untuk memantau atau mengkalibrasi
panjang serta kekuatan kontraksi otot dalam kondisi yang berbeda. Mereka juga
memainkan peran dalam gerakan anggota badan alami, terutama dalam pergerakan.
Neuron alpha dari bagian medial cornu anterior menginervasi otot ekstremitas atau
otot aksial, sementara neuron bagian lateral menginervasi otot appendikuler. Neuron
terbesar dapat dijumpai di lapisan Rexed IX (lihat Gambar. 8-1B) dan menginervasi
otot-otot besar dengan unit motor besar. Sel-sel cornu anterior otot kecil yang lebih
kecil menginervasi dan mengendalikan gerakan yang lebih halus, terutama di jari-jari
dan di tangan. Kedua kelompok neuron alpha menerima proyeksi dari neuron di
lapisan Rexed tengah (V sampai VIII) serta dari neuron propriospinal di fasciculi
proprii segmen tulang belakang yang berseberangan (lihat Gambar. 8-1B). Semua
pengaruh rangsangan sekaligus inhibisi merupakan akibat kinerja aferen kulit dan
proprioseptif serta neuron suprasegmental descendens yang dikoordinasikan pada

level segmental dalam kegiatan seperti refleks phasic dan tonik, penarikan fleksor dan
penyebrangan refleks ekstensor, dukungan postur, refleks tonik leher dan lumbal, serta
sinergi yang lebih kompleks seperti langkah ritmis (misalnya, refleks melangkah pada
neonatus). Untuk keterangan lebih lanjut, pembaca dapat merujuk pada Burke dan
Lance dan juga Davidoff (1992).
Ada informasi yang cukup banyak mengenai farmakologi neuron motorik. Neuron
besar cornu anterior dari medulla spinalis mengandung konsentrasi tinggi kolin
asetiltransferase dan menggunakan asetilkolin sebagai transmiter mereka pada
sambungan neuromuskuler. Neurotransmitter utama daras kortikospinalis descendens
sejauh ini yang baru ditemukan adalah aspartat dan glutamat. Glycine adalah
neurotransmitter yang dilepaskan oleh sel Renshaw yang bertanggung jawab untuk
inhibisi berulang sekaligus berlaku sebagai interneuron yang memediasi inhibisi
timbal balik selama gerak refleks. Gamma-aminobutyric acid (GABA) berfungsi
sebagai neurotransmitter inhibisi interneuron di cornu posterior. L-glutamat dan Laspartat yang dirilis oleh terminal aferen primer dan interneuron bertindak secara
spesifik pada reseptor asam amino eksitatorik. Terdapat juga akson descendens
kolinergik, adrenergik, dan dopaminergik yang memainkan peran yang masih belum
jelas dimengerti dalam fungsi refleks.
Paralisis akibat Lesi LMN
Jika semua atau hampir semua serabut motorik perifer yang menginervasi otot
terganggu, seluruh gerakan volunter, postural, dan refleks otot juga akan hilang. Otot
menjadi lemah dan lembut tanpa tonus serta tidak dapat menahan peregangan pasif.
Kondisi ini dikenal sebagai flaccid. Tonus otot resistensi lemah pada otot normal
yang berelaksasi terhadap gerakan pasif menjadi berkurang (hypotonia atau
atonia). Otot yang terdenervasi mengalami atrofi ekstrim dan berkurang sebanyak 20
atau 30 persen dari massa aslinya dalam waktu 3 sampai 4 bulan. Reaksi otot
terhadap peregangan mendadak seperti dengan cara menekan tendonnya menjadi
hilang (areflexia). Kerusakan terbatas hanya pada sebagian dari serabut motorik yang
menginervasi otot sehingga otot mengalami paralisis atau paresis parsial serta
penurunan proporsional dalam kekuatan dan kecepatan kontraksi. Proses atrofi akan
berjalan semakin lambat dan refleks tendon berkurang, tidak sampai hilang
samasekali. Elektrodiagnosis denervasi tergantung pada menemukan fibrilasi,
fasikulasi, atau kelainan lain pada pemeriksaan elektroda jarum. Namun, beberapa
kelainan tersebut tidak muncul hingga beberapa hari atau bahkan satu hinga dua
minggu pasca cedera saraf (lihat Bab. 45).

Paralisis LMN adalah akibat langsung dari hilangnya fungsi atau penghancuran sel-sel
cornu anterior atau akson mereka dalam radix anterior maupun dalam serabut
syaraf. Tanda-tanda dan gejala bervariasi sesuai dengan lokasi lesi. Dalam setiap
kasus individual, pertanyaan klinis yang paling penting adalah apakah perubahan
sensorik juga turut dijumpai. Kombinasi dari paralisis flaccid areflexia dan perubahan
sensorik biasanya menunjukkan keterlibatan campuran syaraf motorik dan saraf
sensorik dari gabungan radix anterior dan posterior sekaligus. Jika perubahan
sensorik tidak dijumpai, lesi harusnya terletak di substantia grisea anterior dari
medulla spinalis, di radix anterior, dalam cabang saraf perifer motorik murni, atau
dalam akson motorik saja (atau dalam otot itu sendiri). Saat itu mungkin masih
mustahil untuk membedakan antara lesi nucleus (medulla spinalis) dan radix anterior
(radikuler).
Refleks tendon yang utuh atau justru meningkat serta spastisitas pada otot yang
melemah oleh lesi sistem kortikospinalis membuktikan integritas segmen tulang
belakang di bawah tingkat lesi. Namun, lesi medulla spinalis yang akut dan
mendalam dan pada beberapa kasus lesi kortikospinalis di batang otak serta otak besar
mungkin dapat menghapuskan refleks myotatic tulang belakang untuk sementara
waktu ("shock spinal"; lihat Bab 44.). Hal ini disebabkan oleh gangguan impuls
rangsang tonik descendens yang biasanya mempertahankan tingkat yang cukup
eksitasi yang cukup di neuron motorik medulla spinalis untuk memungkinkan aktivasi
refleks segmental perifer. Peredaman shock spinal dengan antagonis opiat seperti
nalokson menunjukkan bahwa fenomena ini setidaknya sebagian dimediasi oleh
pelepasan opiat endogen yang tersimpan sebelumnya dari terminal distal neuron di
substantia grisea periaqueductal. Setelah opiat yang tersimpan dilepaskan, inhibisi
presinaptik neuron motorik berhenti, menandai berakhirnya shock spinal dan
mengawali periode spastisitas.
UPPER MOTOR NEURON (UMN)
Pertimbangan anatomi dan fisiologis
Istilah piramidal, kortikospinalis, dan UMN seringkali digunakan secara bergantian,
meskipun mereka sama sekali tidak identik. Daras piramidal, secara tegas hanya
merujuk pada serabut yang berjalan longitudinal di piramida medulla oblongata. Dari
semua gelendong serabut di otak, daras piramida telah dikenal untuk waktu yang
lama, bahkan deskripsi akurat pertama telah diberikan oleh Trck pada tahun 1851.
Daras ini turun dari cortex cerebri melintasi substantia alba subkortikal (corona
radiata), capsula interna pedunculus cerebri, basis pontis (pons ventral), dan piramida
medula superior. Daras kemudian menyebrang di decussatio piramidalis pada

piramida medulla inferior; dan terus berjalan kaudal ke dalam funiculus lateral
(columna) medulla spinalis. Oleh karena itu, nama alternatif daras ini adalah daras
kortikospinalis. Daras ini adalah satu-satunya koneksi serabut panjang langsung
antara cortex cerebri dan medulla spinalis (Gambar 3-2). Daras tidak langsung yang
membawa kendali cortex ke neuron motorik spinal antara lain: daras rubrospinal,
reticulospinal, vestibulospinal, dan tectospinal; traktus ini tidak berjalan dalam
piramida. Semua daras tersebut, langsung maupun tidak langsung, menyusun suatu
upper motor neuron.
Sumber utama kebingungan tentang tractus piramidal berasal dari pandangan
tradisional yang dirumuskan pada pergantian abad ke-20, bahwa tractus ini berasal
sepenuhnya dari sel-sel motorik besar Betz di lapisan kelima lilitan precentralis
(cortex motor utama, atau area 4 Brodmann) (Gambar 3-3 dan 22-1). Namun, hanya
ada sekitar 25.000 hingga 35.000 sel Betz, sedangkan piramida medula mengandung
sekitar 1 juta akson (Lassek). Dengan demikian tractus piramida mengandung banyak
serabut yang berasal dari neuron kortikal lain selain sel Betz, khususnya di area 4 dan
6 Brodmann (cortex frontal rostral area 4, termasuk bagian medial gyrus frontalis
superior/area motor tambahan); di cortex somatosensori primer (area 3, 1, dan 2
Brodmann); dan dalam lobulus parietalis superior (area 5 dan 7). Data mengenai asal
tractus piramidalis pada manusia masih langka, tetapi pada monyet, dengan
menghitung akson piramidal yang tersisa setelah eksisi cortex dan periode hidup yang
panjang, Russell dan DeMyer menemukan bahwa 40 persen akson descendens berasal
dari lobus parietal, 31 persen dari area motor 4, dan 29 persen sisanya dari area
premotor 6. Penelitian transport retrograde bahan pemindai di monyet telah
mengkonfirmasi temuan ini.
Serabut dari cortex motor dan premotor (area 4 dan 6 Brodmann, Gambar. 22-1),
cortex motor tambahan, dan bagian dari cortex parietal (area 1, 3, 5, dan 7) berkumpul
di korona radiata dan turun melalui lengan posterior capsula interna, basis pedunculi,
basis pontis, dan medula. Seiring dengan turunnya tractus kortikospinalis di otak dan
batang otak, mereka membuat kolateral ke dalam striatum, thalamus, nucleus rubrum,
cerebellum, dan formasi reticular. Tractus kortikobulbar mendampingi tractus
kortikospinalis di batang otak, yang didistribusikan ke nukleus motorik saraf kranial
ipsilateral dan kontralateral (Gambar 3-2). Saat ini telah memungkinkan untuk
melacak proyeksi langsung akson neuron kortikal ke nukleus trigeminus, facialis,
ambiguus, dan hypoglossus (Iwatsubo et al). Tidak ada akson yang terbukti
berterminasi langsung pada nukleus okulomotorius, troklearis, abducens, atau vagus.
Sejauh yang diketahui, serabut kortikobulbar dan kortikospinalis memiliki asal yang

sama dan nukleus motorik batang otak adalah homolog dari motor neuron medulla
spinalis. Dengan demikian, istilah UMN mungkin cocok diterapkan pada kedua
sistem serabut ini.
Tractus kortikospinalis berdekusasi (menyebrang) di ujung inferior medula, meskipun
dari mereka mungkin menyeberang di atas level ini. Proporsi serabut yang
menyeberang dan yang tidak bervariasi sampai batas tertentu dari satu orang ke orang
lain. Kebanyakan buku teks menyatakan bahwa 75 sampai 80 persen serabut
menyebrang dan bahwa serabut yang tersisa turun ipsilateral, terutama di tractus
kortikospinalis ventral. Dalam kasus luar biasa, tractus ini menyeberang
sepenuhnya; dan dalam kasus lain, tidak menyebrang sama sekali. Variasi ini
mungkin signifikan secara fungsional dalam menentukan jumlah defisit neurologis
akibat lesi unilateral seperti infark kapsuler. Beberapa kasus yang diteliti secara
mendalam, seperti yang dilakukan oleh Terakawa et al, menemukan stroke akut
hemisfer cerebri yang menyebabkan hemiplegia pada sisi yang sama. Lebih lanjut,
Yakovlev menemukan 3 kasus piramida yang samasekali tidak berdekusasi pada 130
otopsi neonatus yang mengalami keterbelakangan mental tapi mengingat adanya
gangguan perkembangan otak yang menyertai, temuan ini tidak mengejutkan
(komunikasi pribadi).
Selepas dari decussatio piramidalis, daras kortikospinalis turun sebagai bundel
berbatas tegas di columna anterior dan posterolateral substantia alba (funiculi)
medulla spinalis (Gambar 3-2). Jalur daras motorik non-corticospinal
(vestibulospinal, reticulospinal, dan propriospinal descendens) telah ditelusuri pada
manusia oleh Nathan et al. Tractus vestibulospinal lateralis terletak di pinggiran
medulla spinalis, di mana ia menempati bagian yang paling anterolateral dari
funiculus anterior. Serabut vestibulospinal medial berbaur dengan serabut dari
fasciculus longitudinal medial. Serabut reticulospinal lebih tidak padat dan turun
secara bilateral, di mana sebagian besar terletak sedikit lebih anterior dari tractus
kortikospinalis lateral. Daras propriospinal descendens terdiri dari serangkaian
serabut pendek (sepanjang satu atau dua segmen) yang terletak di samping substantia
grisea.
Organisasi somatotopic sistem kortikospinalis sangat penting pada setting klinis,
terutama dalam kaitannya dengan sindrom stroke tertentu. Begitu akson descendens
yang menginervasi gerakan badan serta wajah muncul dari strip motor cortex, mereka
mempertahankan kekhususan anatomi dari cortex asalnya; karena itu, lesi diskrit
kortikal-subkortikal akan menghasilkan kelemahan yang terbatas hanya pada tangan

dan lengan atau kaki dan paha saja. Di tempat yang lebih caudal, serabut motorik
descendens berkumpul dan bersatu di lengan posterior capsula interna, sehingga
bahkan keberadaan lesi kecil sekalipun dapat menyebabkan "hemiplegia motorik
murni," di mana wajah, lengan, tangan, kaki, dan paha semua terkena dengan tingkat
keparahan yang kurang lebih sama (sindrom Lacunar). Akson yang menginervasi
gerakan wajah terletak secara rostral di lengan posterior capsula interna; untuk
gerakan tangan dan lengan di bagian tengah, sementara untuk kaki dan paha pada
bagian kaudal (lihat Brodal).
Distribusi topografi ini sedikit banyak dipertahankan di pedunculus cerebri, di mana
serabut kortikospinalis menempati kurang lebih bagian tengah pedunculus. Serabut
tersebut nantinya akan menginervasi nucleus facialis yang letaknya paling
medial. Pada area yang lebih caudal di basis pontis (basis atau bagian ventral pons),
tractus motoris turun terpisah menjadi bundel yang berselang-seling dengan massa
neuron pontocerebellar serta serabut cerebellipetal. Level organisasi somatotopic
dapat diamati dan ditunjukkan oleh kelemahan selektif wajah serta tangan dengan
dysarthria, atau kelemahan di kaki yang mungkin menyertai infark lacunar
pontine. Penelitian anatomi pada primata non-manusia menunjukkan bahwa distribusi
serabut di pons rostral sama seperti distribusi serabut pada pangkal otak; di pons
kaudal, perbedaan ini lebih samar. Pada manusia, kurangnya studi anatomi sistematis
membuat belum pastinya rincian organisasi somatotopik serabut kortikospinalis di
pons. Namun, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Marx dan rekan menggunakan
teknik pemetaan MRI mutakhir pada pasien dengan hemiplegia akibat lesi batang otak
menunjukkan bahwa organisasi somatotopic umumnya mengalami kerusakan di dasar
pons, dan sebagai gantinya, konsentrasi serabut yang menginervasi otot proksimal
berkumpul lebih ke dorsal, sementara yang menginervasi otot anggota badan distal
lebih ke bagian ventral.
Titik lain ketidakpastian adalah mengenai keberadaan dan jalannya serabut yang turun
melalui pons bawah dan medula atas lalu kemudian naik lagi untuk menginervasi
nukleus motorik facialis kontralateral. Sambungan tersebut harus ada untuk
menjelaskan kejadian di mana sesekali, palsy wajah akibat lesi batang otak kaudal
midpons. Sebuah diskusi tentang berbagai lokasi yang diusulkan untuk daras ini,
seperti tractus recurrentis (bundel Pick), dapat ditemukan dalam laporan oleh Terao et
al. Mereka menyimpulkan dari penelitian pencitraan bahwa serabut kortikobulbar
untuk mucleus facialis turun di pons ventromedial ke tingkat medula atas, di mana
mereka berdekusasi dan kemudian naik lagi, meskipun ada variabilitas yang cukup
besar antara individu dalam konfigurasi ini.

Bundel pontine descendens yang sudah terlepas dari serabut corticopontine bersatu
kembali untuk membentuk pyramida medulla. Pola brakialis-cruris dapat tetap
bertahan dalam piramida dan hampir pasti terdiri melebur dalam columna lateralis
medulla spinalis (Gambar 8-3) tetapi harus ditekankan bahwa pemisahan topografi
serabut motorik pada leher, toraks, lumbal, dan sacral tidak sejelas yang biasanya
ditunjukkan dalam diagram skematik medulla spinalis.
Tractus kortikospinalis dan UMN lainnya berakhir pada perbatasan dengan sel-sel
saraf di zona antara substantia grisea medulla spinalis (neuron internuncial), di mana
impuls motorik kemudian dikirim ke sel-sel cornu anterior. Hanya 10 sampai 20
persen serabut kortikospinalis (mungkin akson tebal berkonduktansi cepat yang
berasal dari sel Betz) yang membangun hubungan sinaptik langsung dengan neuron
motorik besar dia cornu anterior.
Cortex Motorik, Premotorik, dan Tambahan serta Pengendalian Gerakan oleh
Cerebrum
Area motorik cortex cerebri secara fisiologis didefinisikan sebagai wilayah cortex
yang secara kelistrikan bersifat eksitabel dan merupakan asal dari gerakan mandiri
akibat rangsangan berintensitas kecil. Kelompok otot wajah kontralateral, lengan,
batang tubuh, dan kaki terletak pada cortex motor utama (area 4 pada Gambar. 3-3), di
mana penggerak otot wajah berada di bagian paling rendah gyrus precentral pada
permukaan lateral dari belahan otak dan otot kaki di lobulus paracentral pada
permukaan medial belahan otak. Bagian-bagian tubuh yang mampu melakukan
gerakan paling halus secara umum memiliki representasi kortikal terbesar seperti yang
ditampilkan dalam homunculus motorik ("little man", sebagai mana diusulkan
pertama kali oleh Wilder Penfield) seperti ditunjukkan pada Gambar. 3-4.
Area 6 daerah premotorik elektrik secara kelistrikan juga bersifat eksitabel tetapi
membutuhkan rangsangan lebih intens dari area 4 untuk membangkitkan
gerakan. Stimulasi aspek kaudalnya (daerah 6a) menghasilkan respon yang mirip
dengan yang ditimbulkan dari daerah 4. Respon ini mungkin dipengaruhi oleh
transmisi impuls dari semua daerah 6a ke daerah 4 (karena respon serupa tidak dapat
diperoleh setelah area 4 diablasi). Rangsangan pada area premotor rostral (area
6a) memunculkan lebih banyak pola gerakan umum, terutama dari otot ekstremitas
proksimal. Gerakan tersebut dikendalikan melalui daras selain yang berasal dari
daerah 4 (oleh karenanya disebut "ekstrapiramidal"). Rangsangan yang sangat kuat
akan menimbulkan gerakan dari sejumlah luas wilayah cortex premotorik frontal dan

parietal, dan gerakan yang sama dapat diperoleh dari beberapa titik yang terpisah
jauh. Dari sini dapat diasumsikan, sebagaimana diajukan Ash dan Georgopoulus,
bahwa cortex premotor mencakup beberapa subregio yang berbeda secara anatomis
dengan koneksi aferen dan eferen yang juga berbeda. Secara umum, dapat dikatakan
bahwa cortex motor-premotor mampu mensintesis tindakan agonis menjadi berbagai
pola halus bergradasi tak terbatas yang sangat berbeda satu dengan lainnya.