Fistula Enterovesical

A.

Definisi
Fistula

sendiri

hubungan

adalah

abnormal

permukaan

antara

epitel.

enterovesikal

suatu

hubungan abnormal

urinaria

dan

yang

antara

traktus

dua

Fistula

adalah

menghubungkan

suatu

vesika

intestinalis

(colon, ileum, rektum, apendix dsb).

Fistula enterovesikal juga dikenal dengan fistula intestinovesikal.
Fistula enterovesikal dibagi menjadi 4 bagian berdasarkan segmen
usus yang berperan di dalamnya antara lain 1) Fistula Colovesical; 2)
Fistula Rectovescal (termasuk juga Fistula Rectouretral); 3) Fistula
Ileovesical; 4) Fistula Apendikovesical. Fistula Colovesical adalah kelainan
yang paling umum ditemukan dan yang paling sering terjadi adalah
antara segmen colon sigmoid yang berhubungan dengan vesica urinaria.
Fistula Rektovesical bisa terjadi sebagai konsekuensi adanya suatu
prosedur pembedahan misalnya prostatectomy, atau infeksi kronis yang
berhubungan dengan 2 organ tersebut, dan mungkin terjadi dikarenakan
suatu gangren Fornier.

B.

Epidemiologi
Fistula enterovesical yang umumnya terjadi adalah tipe fistula
colovesical. Untuk menentukkan frekuensi fistula enterovesical sendiri
kadang sangat sulit dikarenakan proses yang terjadi kadang multiple dan
prosedur pembedahan berefek menimbulkan beberapa fistula.
Insiden fistula enterovesical pada pasien dengan diverticulosis
adalah sekitar 2%, walaupun ada beberapa center yang menyebutkan

presentase yang lebih. Hanya sekitar 0,6 % saja dari suatu keganasan
yang membentuk suatu fistula.
Fistula enterovesical sendiri sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3:1. Hal ini
disebabkan oleh karena interposisi uterus atau adneksa dan juga vesica
urinaria dan usus itu sendiri. Sekitar 50 % wanita yang sebelumnya punya
riwayat hystrectomyditemukan juga suatu fistula enterovesical, tapi pada
wanita kejadian ini pun sebenarnya jarang terjadi karena lebih banyak tipe
fistula yang terjadi pada wanita berasal dari iatrogenik/ pembedahan
misalnya

fistula

enterovaginal,

fistula

ureterovaginal,

fistula

vesicovaginal.

C.

Etiologi
Pembentukan fistula diyakini berkembang dari perforasi yang
terlokalisir kemudian berimbas pada organ lain karena terjadi suatu
perlekatan. Dan prsoes patologis ini terjadi pada daerah intestinal, dan
karakteristik proses patologi yang demikian yang memunculkan hubungan
antara segmen usus dengan vesicaurinaria., yang nantinya diyakini
sebagai suatu Fistula enterovesical.
Penyebab terjadinya fistula enterovesikal bervariasi, divertikel
usus besar (50-70 %) nantinya bisa mengakibatkan terjadinya fistula
colovesical, penyakit neoplastik (adenocarcinoma colon, karsinoma buli
dsb)

dapat

menyebabkan

fistula

rectovesical, Crohn

disease menyebabkan fistula ileovesical, Apendisitis juga ditengarai bisa

menyebabkan fistula apendivesical,Inflamation Bowel Disease, terapi
radiasi, juga karena proses trauma bisa jadi menjadi faktor lain penyebab
terjadinya fistula ini.

D.

Latar Belakang Sejarah

Pada awal abad ke 2 Ephesus dari Rufus memaparkan adanya

suatu fistula yang menghubungkan antara vesica uriniaria dan juga
segmen usus. Penyebab umum terjadinya hubungan yang tidak sempurna
antara dua organ ini adalah ( misal: penyakit tipes, amubiasis, siphilis, dan
juga TBC ) dan dapat terjadi karena diverticulosis, keganasana, Crohn
Disease, dan iatrogenik. Pengobatan juga sudah dilakukan pada sekitar
tahun 1888 dan beberapa bersugesti tentang fistula enterovesical
mungkin dapat diobati oleh suatu program dari Brustol dan air susu dari
keledai. Meskipun demikian pembedahan menjadi pendekatan metode
terapi yang terpilih walaupun lebih invasif.

E.

Patofisiologi
Fistula enterovesical bisa terjadi secara kongenital ataupun
didapat. Fistula enterovesical kongenital biasanya terjadi pada anak-anak
dan jarang terjadi dan kadang dihubungkan dengan anus imperforata,
sedangkan

pada

orang

dewasa

penyebab

paling

sering

adalah

diverticulosis, keganasan, crohn disease, iatrogenik dan komplikasi dari

pembedaha.
1.

Patosiologi inflamasi
50-70%

fistula

enterovesical

disebabkan

oleh

karena

diverticulosis. Fistula divertikel sering terjadi dan menyebabkan fistula

colovesical. Komplikasi dari divertikulosisoleh karena phlegmon atau suatu
abses yang melekat pada vesicaurinaria yang dapat menyebabkan
perforasi pada vesica urinaria ini pada akhirya dapat menyebabkan
hubungan yang tidak sempurna antara dua organ tersebut yang dikenal
sebagai fistula colovesical. Komplikasi ini terjadi sekitar 2-4% dari semua
kasus di vertikulosis , walaupun pada beberapa center yang lain
menyebutkan presentase yang lebih.

Sekitar

10%

fistula

enterovesical

disebabkan

oleh

karena

penyakit crohn yang umunya menyebabkan suatu fistula ileovesical.

Fistula ileovesical berkembang dari 10% pasien dengan diagnosa ilietis.
Inflamasi yang terjadi secara transmural yang ini khas pada colitis crohn
selalu berakibat pada perlekatan dengan organ lain. Dan kemudian suatu
erosi yang berkembang pada organ lain yang terkena imbas dari inflamasi
tersebut menyebabkan terjadinya fistula. Perkembangan penyakit crohn
untuk menimbulkan gejala suatu fistula memerlukan waktu sekitar 10
tahun, dan paling banyak pasien seperti demikian pada usia sekitar 30
tahun.
Jarang yang terjadi inflamasi yang menyebabkan fistula yang
disebabkan

oleh

karena

divertiikulum

meckel,

coccidioidomycosys

genitourinary, ataupun actinomycosis pelvic. Kadang apendisitis sendiri

yang bisa menyebabkan fistula appendicovesical. Pernah juga dilaporkan
fistula enterovesical yang disebabkan oleh karena lymphadenopathy yang
dihubungkan dengan penyakit Fabry. Di Spanyol pernah juga dilaporkan
dalam suatu kasus walaupun jarang terjadi, bahwa ada suatu fistula
colovesical

yang

berkembang

dari

inflamasi

yang

berasal

dari

vesicaurinaria pada pasien dengan diabetes melitus.

2.

Patofisiologi keganasan
Sekitar 20 % fistula enterovesical disebabkan oleh karena
keganasan. Karsinoma kolorektal merupakan suatu keganasan yang
dihubungkan dengan fistula enterovesical. Keganasan merupakan faktor
penyebab kedua yang paling terjadinya fistula colovesical. Karsinoma
transmural dari colon dan rektum yang melekat pada organ dan
menginfiltrasi secara langsung darin organ yang bersangkutan dan dapat

menyebabkan perkembangan fistula juga. Saat ini kejadian ini sangat

jarang oleh karena karsinoma ini dapat dideteksi pada stadium dini.
Pernah dilaporkan juga ada kalanya karsinoma buli, cervik,
prostat

dan

ovarium

bisa

dihubungkan

dengan

kejadian

fistula

enterovesical, dan termasuk adanya lympoma di usus. Fistula rektovesical

frekeunsinya selalu dihubungkan dengan keganasan.
3.

Patofisiologi iatrogenik dan trauma

Fistula iatrogenik biasanya diinduksi oleh karena prosedur
pembedahan, radiasi, kanker, ataupun juga infeksi. Prosedur pembedahan
yang meliputi prostaktomi, reseksi masa baik jinak atau ganas di rektum,
laparoskopi

inguinal

pada

hernia,

diperkirakan

sebagai

penyebab

terjadinya fistula rectovesical ataupun fistula rectourethral.

Radiasi

eksternal

atau

brakhiterapy

mungkin

dapat

menyebabkan kelainan pada usus. Fistula yang dihubungkan dengan

radiasi berkembang dalam beberapa tahun setelah terapi radiasi pada
keganasan pada ginekologis dan urologis. Fistula ini berkembang spontan
setelah terjadi perforasi yang diinduksi oleh radiasi yang mengenai usus,
dan fistula yang berkembang oleh karena radiasi sangat komplek dan
mengenai lebih dari 1 organ (contohnya: usus ke vesicaurinaria).
Sedangkan fistula yang disebabkan oleh oleh sitotoksik obat pernah
dilaporkan pada pasien yang medapatkan terapi CHOP (cyclopospamid,
doxorubicin, vincristine, prednisolone) regimen untuk lympoma NonHodgkin.
Gangguan uretral yang disebabkan oleh karena trauma tumpul
atau lancip pada abdomen dapat menyebabkan fistula uretrorectal. Benda
asing yang tertelan masuk ke dalam saluran pencernaan(misalnya
menelan tulang ayam, atau tertelan benda asing yang lain) atau karena
tindakan invasive pada peritonium, misalnya setelah laparoskopi pada

pasien dengan batu empedu pernah dilaporkan dapat menyebabkan suatu

fistula colovesical.

F.

Manifestasi Klinis
Tanda-tanda

dan

gejala

klinis

yang

menyertai fistula

entervesical ini terjadi secara primer seperti halnya gejala penyakit yang
mengenai saluran kemih. Gejala klinis yang paling umum terjadi adalah
nyeri

suprapubik,

gangguan

buang

air

besar,

dan

gejala

yang

berhubungan dengan suatu infeksi kronis mengenai saluran kemih. Hal ini
juuga ditandai dengan penemuan abnormal dari analisis urin yaitu urin
berbau, adanya kotoran di urin, hematuria.
Tanda-tanda

gejala

fistula

enterovesical

mungkin

juga

dikaitkan dengan Syndrome Gouverneur, yang ditandai dengan nyeri

suprapubic, dysuria, tenesmus. Demam jarang terjadi, kecuali mungkin
pada fistula colovesical yang berkembang menjadi sepsis. Sepsis sendiri
pernah dilaporkan sekitar 70% pada pasien dengan obstruksi pada lubang
saluran kemihnya. Tapi kadangkala fistula juga asimptomatik dan jarang
disertai adanya kelainan abdominal atau diare. Sehingga pada beberapa
pasien yang asimptomatik tersebut kadang baru didiagnosa setelah 4
sampai 12 bulan setelah pengobatan yang tidak menunjukkan respon
positif.
Pneumaturia dan juga fecaluria mungkin terjadi, dan harus
dicermati juga riwayat penyakit sebelumnya dari pasien tersebut.
Pneumaturia terjadi pada sekitar 60 % pasien tapi kadang juga tidak
spesifik karena ini juga bisa disebabkan oleh karena produksi gas
mikroorganisme di vesika urinaria (contohnya Clostridium), atau pada
pasien

dengan

diabetes

melitus.

Gejala

pneumaturia

pada

fistula

enterovesical ini lebih banyak terjadi pada pasien yang sebelumnya punya
riwayat penyakit diverticulosis dan penyakit Crohn daripada keganasan .

Fecaluria adalah tanda patognomik pada pasien dengan fistula yang

terjadi sekitar 40%. Pasien kadang menjelaskan kadang pada urinnya
terdapat material seperti feses. Pada fistula enterovesical sering ditemui
adanya aliran yang abnormal yang berawal dari usus ke kandung kemih,
tapi jarang yang ditemui aliran dari kandung kemih ke usus. Gejala klinis
dari fistula juga dikaitkan dengan penyebabnya, nyeri perut seringkali
ditemukan pada penyakit crohn, tetapi kurang dari 30% yang ditemukan
adanya masa di abdominal.
Diagnosis

dari

fistula

enterovesical

sendiri

harus

membutuhkan suatu indeks perkiraan yang tinggi dan dengan evaluasi

status urologis yang penting untuk mencegah terjadinya komplikasi pada
kemudian hari.
G.

Pemeriksaan Penunjang
Fistula

enterovesikal

sangat

sulit

dideteksi

dengan

pemeriksaan radoigrafis konventional, karena tidak bisa menunjukkan

secara pasti adanya fistula enterovesical. CT scan adalah suatu metode
yang sangat sensitive dan tidak invasif yang sangat akurat untuk
menegakkan diagnosa adanya fistula. Sekitar 20 kasus fistula dapat
dideteksi dengan pemeriksaan ini. Dengan CT dapat terlihat udara
intravesical, suatu passase kontras baik itu yang dimasukkan lewat oral
ataupun anal ke dalam buli-buli, penebalan dinding dari buli itu
sendiri, penebalan dinding dari saluran pencernaan, ataupun suatu masa
ekstraluminal yang dicurigai berisi udara. Pada intinya adalah CT Scan
merupakan gold standar untuk menegakkan diagnosis adanya fistula
enterovesical.

H.

Terapi
1. Mengistirahatkan Usus dan hyperalimentation
Berikan nutrisi parenteral secara total, sehingga fistula enterovesical
dapat menutup
2. Terapi Medis
- Dapat digunakan untuk fistula enterovesical sekunder pada penyakit
crohn.
- Penggunaan

kortikosteroid,

sulfasalazine

dan

antibiotik

dapat

mengakibatkan resolusi spontan.

3. Tindakan bedah
Dilakukan satu atau beberapa tahap;
a.

Tergantung ada tidaknya

Inflamasi

Keganasan

Berdekatan dengan organ yang terkena

b.

Tindakan bedah meliputi laparatomi, memisahkan kandung kemih

dengan usus, eksisi saluran fistula dan menutup dasar viscera.

c.

Sistectomi sebagian atau reseksi usus mungkin diperlukan.

d.

Menempatkan jaringan yang tervaskularisasi dengan baik seperti

omentum

diantara

usus

dan

kandung

penyembuhan dan mencegah rekurensi.

kemih

dapat

mempercepat

I. Komplikasi
Intervensi yang melibatkan anastomosis usus perlu dilindungi oleh
nasogastric suction selama beberapa hari sampai ileus pulih kembali,
umumnya dalam 3 sampai 5 hari, ditandai oleh flatus atau buang air
besar. Komplikasi termasuk bowel anastomotic leaks atau kebocoran
anatomi usus dengan adanya peritonitis, fistula fekal eksternal atau abses
panggul, ileus yang berkepanjangan, atau obstruksi usus. Dalam hal
terjadi komplikasi tersebut, operasi mungkin akan diindikasikan kembali,
mungkin dalam bentuk pengalihan tinja, dan drainase yang sesuai atau
rekonstruksi ulang mungkin diperlukan.

J.

Prognosis
Ketika

fistula

enterovesikal

disebabkan

oleh

penyakit

radang

(diverticulitis, Crohn's disease, dll), ada kemungkinan bahwa satu-tahap

reseksi usus dan penutupan fistula dapat dilakukan (66%). Pada pasien
dengan keganasan kolon, abses panggul, atau dengan perubahan
postradiasi, lebih memungkinkan untuk menutup fistula secara bertahap
dengan pengalihan tinja dan kemudian penutupan. Perbandingan antara
kelompok pasien yang diobati dengan satu tahap vs perbaikan dua tahap
menunjukkan morbiditas lebih rendah pada pasien yang menjalani
perbaikan satu tahap, menyimpulkan bahwa perbaikan satu tahap dapat
dicapai dengan morbiditas dan kematian rendah pada banyak penderita.
Namun, tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat komplikasi antara
kelompok

diobati

dengan

single-repair

dan

multistage.

Tingkat

kekambuhan fistula enterovesikal berikut bedah perbaikan sampai dengan

6,5% dari pasien, terutama jika fistula merupakan hasil dari penyakit
radang usus selain divertikulitis (Crohn's disease) atau neoplasia panggul
(prostat, usus, atau endometrium). prosedur bedah yang dapat mereseksi
nekrotik fistulized bowel dan hasil pemisahan lengkap dari saluran

pencernaan dan urogenital memberikan hasil terbaik pada pasien dengan

fistula enterovesical dengan radiasi.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim,
2006. http://www.urotoday.com/browse_categories/enterovesical_fistula/9
66/
20 Februari 2016
Losco, G et all. 2003.Caecovesical fistula: a rare manifestation of
carcinoma of the caecum.
http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/ 20 Februari 2016
Decter, Ross et all. 1998.Colovesical Fistula Resulting From a Perforated
Colonic Duplication. Pediatric Official Journal of The American
Academy.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/654 20
Februari 2016