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MANUAL DE

DERMATOPATOLOGIA
EDITORES:
Lcia de Noronha1
Fabiola Medeiros2
Rodrigo de Pinho Sepulcri2
Jos Fillus Neto 3
Luiz Fernando Bleggi-Torres4

1- Professora do Assistente da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC-PR), Mestre


em Patologia.
2- Acadmicos de Medicina
3- Professor Adjunto do Departamento de Patologia Mdica da Universidade Federal do
Paran
4- Professor Adjunto da PUC-PR.

Curitiba
2.000

1 - EMBRIOLOGIA, HISTOLOGIA E ANATOMIA DA PELE HUMANA:


1.1 - Embriologia da pele humana:
a) Aspectos gerais:
Todos os constituintes da pele humana so derivados da ectoderme ou da mesoderme.
A ectoderme superficial origina as estruturas epiteliais, que compreendem a epiderme,
folculos pilosos e glndulas sebceas, unidades crinas, apcrinas e ungueais. A
neuroectoderme por sua vez responsvel pelo aparecimento dos melancitos, nervos e
receptores sensoriais especializados da pele. Outros elementos como clulas de Langerhans,
macrfagos, fibroblastos, vasos sangneos e linfticos, msculos e adipcitos desenvolvemse a partir da mesoderma.
b) Epiderme:
Na terceira semana do desenvolvimento embrionrio, a epiderme primordial
constituda de uma nica camada de clulas epiteliais achatadas superficiais. Na semana
seguinte estas clulas se modificam e do origem uma camada basal germinativa de clulas
cuboidais a qual est revestida por uma fina camada de clulas achatadas em contato com o
lquido amnitico - a periderme - que atua como uma barreira protetora e permevel at que
as clulas epiteliais achatada se tornem queratinizadas. Por volta da 11/12 semana de
gestao surgem vrias camadas de clulas grandes, ricas em glicognio dispostas no meio
das clulas da periderme so as clulas da camada intermediria.
Depois do quinto ms de vida intra-uterina surgem grnulos de queratohialina na
poro apical da camada intermediria camada granulosa primitiva - e as clulas da
epiderme prximas superfcie perdem seus ncleos e mostram sinais de aumento da
queratinizao camada crnea primitiva. A formao da camada granulosa e crnea ser
completada por volta do sexto ms de gestao e logo em seguida as clulas que constituem a
periderme descamam da superfcie da pele j queratinizada.
c) Derme:
No incio da embriognese, a interface entre a epiderme e a derme plana. Durante o
primeiro trimestre, surge nesta juno uma membrana basal sintetizada principalmente pelas
clulas basais da periderme.

A partir do sexto ms de vida fetal, inseres de tecido conjuntivo em forma de


mamilos penetram na face inferior da epiderme formando as papilas drmicas.
No incio, a derme embrionria consiste de numerosos aglomerados de clulas
mesenquimais estreladas suspensas em abundante substncia mucide. Os fibroblastos,
resultantes da diferenciao dessas clulas mesenquimais primitivas, produzem delicadas
bandas de colgeno por volta da 12 semana de vida fetal.
Conforme os elementos fibrilares da derme fetal aumentam gradativamente e os
componentes celulares diminuem, a derme adquire caractersticas tpicas de um tecido
conjuntivo maduro.
Abaixo da derme, lbulos de clulas mesenquimais ao redor dos vasos sangneos
recm-formados comeam a se diferenciar em adipcitos primitivos que se tornaram cheios
de lipdios no final do segundo trimestre dando origem ao tecido celular subcutneo.
d) Anexos cutneos:
Por volta da 12 semana ocorre uma proliferao de clulas germinativas na camada
basal da periderme, formando pequenos aglomerados celulares dispostos em intervalos
regulares na interface dermoepidrmica. Estes aglomerados de clulas

daro origem as

unidades pilosas, sebceas, apcrinas e crinas.


Folculo piloso:
O desenvolvimento do folculo piloso inicia-se na cabea durante o primeiro trimestre
e se processa no sentido crnio caudal. Folculos pilosos primordiais no so detectados no
tronco at o quarto ms. Clulas germinativas basais da periderme agregadas como um
brotamento slido e em conjunto com grupos de clulas mesenquimais da derme subjacente
do origem ao folculo piloso a partir de um crescimento vertical em direo derme. As
clulas de cada folculo piloso primordial se dividem rapidamente e crescem em trajeto
descendente como colunas epiteliais slidas que penetram na derme em desenvolvimento. A
base da coluna de clulas foliculares torna-se bulbar e d origem as clulas matricais do bulbo
folicular que proliferam e maturam dando origem a um filamento central queratinizado - a
haste do plo - e imediatamente adjacente a este, um tubo de queratincitos - a placa interna.
A placa externa no derivada de clulas matricais do bulbo. Esta camada, que atua como
uma manga ao redor da placa interna, resultado da maturao de clulas germinativas basais
da periderme originadas do segmento apical do folculo piloso - o stmo.

Glndulas sebceas e apcrinas


Por volta da 16 semana clulas epiteliais proliferam em trs grupos em locais
diferentes ao longo do folculo. Estes brotos epiteliais expandem-se para dentro do
mesnquima para dar origem a unidade apcrina-pilo-sebcea . O brotamento mais inferior d
origem a proeminncia que servir como local para fixao do msculo pilo-eretor. As clulas
do segundo brotamento tornam-se progressivamente carregadas com lipdios e com o tempo
formaro uma glndula sebcea lobulada conectada por um estreito ducto at um canal no
centro do folculo. Glndulas apcrinas e ductos formam-se a partir do brotamento mais alto
ao longo do folculo de onde as clulas epiteliais proliferam em direo descendente, como
um cordo (ductos excretores), e, por volta da 24 semana, tornam-se enroladas em sua base
(poro secretora).
Gndulas crinas
As glndulas crinas aparecem primeiro na pele palmar e plantar do embrio de 12
semanas de desenvolvimento como focos de proliferao de clulas germinativas basais da
periderme. Estas proliferaes so independentes das unidades apcrinas-pilo-sebceas, no
se parecem com o folculo piloso primordial e no esto associadas com uma papila
mesenquimal primitiva.
Unhas
O epitlio que se transformar na futura unidade ungueal, inicialmente indistinguvel
da epiderme que o circunda.
Durante o primeiro trimestre da embriognese pode ser identificada na poro dorsal
distal de cada dedo uma zona quadrangular, homognea e brilhante, demarcada proximal e
lateralmente por uma ranhura contnua e rasa. Na nona semana uma coluna de clulas basais
germinativas, precursoras da matriz ungueal, cresce proximalmente e na 13 semana, quatro
componentes do epitlio da unha em desenvolvimento so aparentes histologicamente. So as
camadas basal ou germinativa, espinhosa ou intermediria, granulosa e queratinizada ou
crnea. Essa regio, agora denominada de epitlio do leito ungueal, perde a zona granulosa
por volta da 20 semana.
e) Outros componentes da pele:
Os melancitos: por volta da oitava semana de gestao ocorre a migrao dos melanoblastos
primordiais da crista neural para a epiderme, onde diferenciar-se-o em melancitos,
adquirindo dendritos. As clulas de Langerhans: fenotipicamente, as clulas de Langerhans
maduras manifestam-se na zona intermediria da epiderme fetal na 12 a 14 semana,

originadas a partir de uma clula tronco hematopoitica proveniente de saco vitelnico e/ou
fgado, os dois maiores rgos hematopoiticos do embrio.
As clulas de Merkel: originam-se de clulas da ectoderme primitiva que migram para a
epiderme embrionria.
1.2. Histologia da pele humana:
a) Aspectos gerais:
A pele ou tegumento e uma membrana de dupla camada que recobre toda a superfcie
corporal e est em continuidade com a membranas mucosas que recobrem os orifcios do
corpo humano. Apresenta grande variao de espessura em toda a sua extenso, indo de 1 a
4mm conforme

as exigncias

de suas funes biolgicas, dentre elas, a de manter a

integridade corporal protegendo o corpo contra injrias, absorver e excretar lquidos, regular
a temperatura corporal, absorver raios ultravioletas, metabolizar a vitamina D,

prover

estmulos sensoriais e funes cosmticas.


A pele pode ser dividida em duas partes, a camada mais externa sendo representada
pela epiderme e a mais interna pela derme que repousa sobre o tecido celular subcutneo.
b) Epiderme:
A epiderme formada por um epitlio estratificado escamoso queratinizado que
contm 4 camadas: a camada basal, espinhosa, granulosa e crnea.
As clulas da epiderme, por sua vez, podem ser divididas em 4 grupos: as clulas
tronco, as proliferativas, as diferenciadas e as funcionais. A epiderme possui ainda clulas
dendrdicas (melancitos e clulas e Langerhans) e clulas neuroendcrinas (clulas de
Merkel).
A camada basal formada por clulas germinativas da epiderme e compreendem tanto
clulas tronco como clulas proliferativas. So responsveis pela constante reposio de
clulas escamosas da epiderme. Uma troca completa da epiderme se completa a cada 70 dias.
As clulas desta camada so colunares e dispostas perpendicularmente a membrana basal, a
qual pode ser melhor observada em coloraes pelo cido peridico de Schiff (PAS).
As clulas da camada espinhosa so as clulas em diferenciao, poligonais com
ncleos vesiculosos

e nuclolos pouco evidentes, apresentando ainda inmeras junes

intercelulares (desmossomos).

Os grnulos de queratohialina so tpicos da camada granulosa composta por clulas


ditas funcionais, achatadas com ncleos de cromatina densa.
As clulas da camada crnea so desprovidas de ncleo, muito achatadas e totalmente
queratinizadas (escamas).
Os melancitos so responsveis pela produo de melanina e distribuio desta entre
as clulas da epiderme. Esto situados na camada basal da epiderme numa relao de 1
melancito para cada 4 a 10 clulas basais. So clulas de citoplasma artefatualmente claro
com ncleos centrais hipercromticos. Os prolongamentos citoplasmticos no so vistos na
microscopia ptica comum.
As clulas de Langerhans so histicitos com prolongamentos citoplasmticos
especializados na funo de apresentao de antgenos para os linfcitos T, tendo importante
papel nos processos de reao de hipersensibilidade cutnea. Podem ser raramente vistas
como clulas de citoplasma claro, amplo e vacuolado e ncleos alongados e tortuosos em
coloraes de rotina. Porm, mtodos especiais so requeridos para sua melhor visualizao,
tais como reao imunohistoqumica para protena S-100.
As clulas de Merkel so provavelmente clulas derivadas da crista neural com
funes neuroendcrinas.

No so vistas em coloraes de rotina, porm mtodos

imunohistoqumicos com anticorpos especficos como a sinaptofisina, podem evidenci-las.


c) Derme:
A derme formada por tecido conjuntivo e contm vasos, nervos e anexos cutneos,
alm de clulas inflamtrias como linfcitos, histicitos e mastcitos. dividida em derme
papilar e derme reticular.
A derme papilar delimitada superiormente pela epiderme e inferiormente pela derme
reticular e plexo vascular. altamente irregular e contm as papilas drmicas.
A derme reticular repousa entre a derme papilar e a hipoderme. as fibras colgenas
tem uma orientao paralela nesta regio.
e) Anexos cutneos:
As glndulas sebceas consistem em vrios lbulos contendo lipdios, cada lbulo
sendo composto por uma camada externa de clulas pequenas e cuboidais ou achatadas,
germinativas e uma zona interna composta por clulas grandes com citoplasma amplo cheio
de vacolos contendo lipdios e ncleos centrais comprimidos. A secreo drena atravs do
ducto sebceo para dentro do folculo piloso a da para a superfcie da pele.

Imunohistoquimicamente as glndulas sebceas so fortemente positivas para antgeno de


membrana epitelial (EMA) e antgeno crcino-embrionrio (CEA).
As glndulas sudorparas so compostas por uma camada externa de clulas contrteis
mioepiteliais e uma camada interna de clulas secretoras. Podem ser do tipo crino ou
apcrino.
Englobando o folculo piloso h um tecido fibroso perianexial que separado da
bainha epitelial da raiz pela membrana basal do pelo. A bainha epitelial da raiz consiste
distalmente a entrada do ducto sebceo, somente das clulas da camada espinhosa,
proximalmente a este ltimo, todas as camadas da epiderme esto presentes. A matriz do pelo
composta por clulas mais internas em relao a bainha epitelial da raiz, citoplasma
basoflico e ncleos vesiculosos e grandes. Estas clulas se tornam queratinizadas e do
origem a haste do pelo, formado por uma cutcula de queratina.
1.3. Variaes anatmicas regionais de pele humana:
A pele das crianas atravessada por um delicado labirinto de sulcos que se
desenvolvem durante o quarto e quinto ms da vida fetal. Os sulcos se tornam
progressivamente proeminentes durante a infncia. Estas marcas na superfcie da epiderme
permanecem estveis por toda a vida e so quase inextinguveis. Sulcos que imitam
redemoinhos so caractersticos da palma das mos e planta dos ps. Desenhos pequenos,
grosseiramente em forma de diamante so encontrados no restante da superfcie do corpo, em
particular entre as articulaes quando flexionadas, possibilitando o estiramento da pele.
Assim como a superfcie epidrmica apresenta variaes, tambm existem diferentes
configuraes estruturais da epiderme intimamente nas diferentes regies do corpo.
As marcas que cobrem toda a superfcie da palma das mos e planta dos ps, exceto os
vincos das flexes dos dedos, so coletivamente designados "modelos dermatoglficos".
Estrias paralelas, sulcos encurvados, espirais e arcos nas pontas dos dedos constituem as
impresses digitais, um modelo extremamente individual usado para identificar e diferenciar
at mesmo gmeo univitelinos. O estudo dos modelos dermatoglficos tem contribudo para a
identificao precoce de anormalidades genticas como Sndrome de Down e defeitos
causados por doenas crnicas intra-uterinas como a rubola.
A pele palmar e plantar caracterizada histologicamente por espessas camadas
queratinizadas e granulares, uma proeminente ondulao na epiderme com estrias e papilas
drmicas, numerosas unidades crinas e terminaes nervosas, e ausncia de folculos

sebceos e unidades apcrinas. A pele ondulada da palma das mos se aplica perfeitamente a
segurar e prender objetos.
Em humanos a presena de cabelos principalmente ornamental, ao contrrio da
maioria dos mamferos que tm seu corpo coberto por uma isolante camada de pelos dos mais
variados tamanhos. O homem, entretanto, tambm possui considervel quantidade de pelos no
couro cabeludo, axilas e regio pubiana em ambos os sexos, e na face e trax no sexo
masculino, alm da superfcie corporal coberta por minsculos plos. Algumas reas,
entretanto, so realmente desprovidas destas estruturas como as regies palmares e plantares,
a glande do pnis, dorso das falanges terminais e junes mucocutneas. A minscula abertura
atravs da qual estes delicados pelos emergem pode ser identificada no antebrao, por
exemplo. Minsculos plos na face de uma mulher, particularmente acima do lbio superior,
geralmente permanecem inaparentes at a menopausa quando mudanas hormonais podem
torn-los mais espessos e escuros. A densidade da pelagem que cobre o couro cabeludo
refletida microscopicamente por numerosos e grandes folculos que esto enraizados
profundamente na tela subcutnea. Diferentemente, os fios de pelos que caracterizam a
maioria dos demais locais anatmicos so produzidos por pequenos folculos situados na
derme.
A pele do dorso, composta principalmente por uma derme mais espessa que consiste
em uma ampla banda de colgeno, bem construda para suportar a tenso exercida pela
postura ereta humana. Por outro lado, a pele distensvel da plpebra, com sua fina derme,
projetada para acompanhar o rpido movimento de piscar necessrio para proteger os olhos.
Outras regies da pele tm caractersticas diferentes. O meio da face, especialmente
em adolescentes, gorduroso devido a secreo de numerosas e grandes glndulas sebceas
ligadas a pequenos folculos com proeminentes aberturas para a superfcie da pele. Regies
pigmentadas, assim como a arola, contm quantidades crescentes de melanina na epiderme.
A regio axilar constituda por um conglomerado de folculos e glndulas sebceas em
conjunto com incontveis unidades apcrinas e crinas. Tecidos que sofrem ereo, como o
mamilo, clitris e pnis, so dotados de msculos lisos altamente vascularizados.
Nas proximidades dos orifcios do corpo, a pele se continua com as membranas
mucosas da qual difere histologicamente por apresentar uma camada queratinizada cujas
clulas perdem o ncleo.
A pele marcada por diferenas macro e microscpicas em diversas regies, e estas
variaes se devem s diferentes funes exercidas por cada uma delas.

DEFINIO

DOS

TERMOS

MAIS

USADOS

EM

DERMATOPATOLOGIA:
2.1 - Termos histolgicos:
a) Epiderme
Hiperceratose: Aumento da espessura da camada crnea.
Paraceratose: Corresponde reteno de ncleos picnticos na camada crnea.
Disceratose: Ceratinizao precoce das clulas epidrmicas, que mostram precocemente
ncleo picntico e escuro, com citoplasma eosinoflico.
Hipergranulose: Aumento do nmero de clulas da camada granulosa.
Hipogranulose: Diminuio do nmero de clulas da camada granulosa.
Hiperplasia: Aumento do nmero de clulas da epiderme, que se mostra espessada.
Acantose: Aumento da espessura da camada espinhosa.
Atrofia: Reduo das clulas espinhosas, com afinamento da epiderme.
Espongiose: Edema entre as clulas (intercelular) espinhosas, podendo resultar na formao
de vesculas intra-epidrmicas.
Balonizao: edema intracelular.
Acantlise: Perda da coeso entre as clulas espinhosas, com formao de espaos, vesculas
ou bolhas intra-epidrmicas. Ao se individualizarem as clulas tornam-se arredondadas, o
ncleo bem corado e o citoplasma eosinoflico - clula acantoltica.
b) Derme
Infiltrado celular: Pode ser monomorfonuclear, polimorfonuclear ou misto.
Degenerao do colgeno: Alteraes estruturais e tintoriais do colgeno: hialinizao
(confluncia das fibras e aumento da eosinofilia) ou degenerao basoflica.
Fibrose: Aumento dos fibroblastos e do colgeno, sendo que este se mostra desarranjado.
Esclerose: Aumento e desarranjo do colgeno, sendo que este se mostra eosinoflico,
homogneo, hialinizado e com diminuio do nmero de fibroblastos.
Papilomatose: a projeo e alongamento das papilas drmicas.
2.2 - Termos clnicos:
Mcula: Alterao da cor normal da pele. Pode ser hipocrmica, hipercrmica ou acrmica.
Ppula: Leso elevada com at 1 cm de dimetro.
Ndulo: Elevao com mais de 1 cm de dimetro.

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Placa: Leso elevada e plana, com mais de 1 cm de dimetro.


Papiloma: Leso formada por projees digitiformes, e papilferas, acima da superfcie da
pele, com hiperplasia epidrmica.
Cisto: Cavidade contendo fluido ou material slido e circundada por epitlio.
Vescula: Elevao circunscrita, com menos de 1 cm de dimetro e com lquido no interior.
Bolha: Elevao circunscrita, com mais de 1 cm de dimetro e com lquido no interior.
Pstula: Coleo localizada de pus com at 1 cm.
Abscesso: Acmulo localizado de pus com mais de 1 cm.
Prpura: Sangramento na pele que permanece quando se faz vitropresso. Petquia quando
at 1 cm e equimose quando acima deste tamanho.
Telangiectasia: Dilatao de capilares, vnulas ou arterolas na superfcie cutnea. Desaparece
a vitropresso.
Hematoma: Acmulo de sangue na derme profunda ou subcutneo.
Escama: Camada de clulas cornificadas na superfcie cutnea.
Crosta: Placa irregular formada pelo ressecamento de exsudato composto de serosidade
(melicrica) ou sangue (hemtica).
Exulcerao: Perda parcial ou completa da epiderme (eroso). No deixa cicatriz.
lcera: Perda completa da epiderme e parte da derme, deixando cicatriz.
Fissura: Soluo de continuidade linear que vai da superfcie da pele at a derme.
Atrofia: Diminuio da espessura da pele, principalmente da derme. Quando associada
telangiectasia, hipo e hiperpigmentao, chama-se poiquilodermia.
Esclerose: rea de indurao detectvel pela palpao.
Liquenificao: Aumento da espessura da epiderme com acentuao dos sulcos cutneos,
podendo estar associada a hiperpigmentao e descamao.

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3 - PADRES DE REAO DA PELE HUMANA - PATOGNESE DAS


DOENAS DA PELE:
3.1 - Padro de reao espongitico:
caracterizado por edema intercelular na epiderme - espongiose. reconhecido pela
presena de espaos intercelulares com alongamento das pontes intercelulares. Pode variar de
focos microscpicos at vesculas reconhecidas macroscopicamente.
Assim, o conceito de espongiose anatomopatolgico, enquanto que a denominao
eczema refere-se a um padro clnico de leso. Apesar de todos os eczemas mostrarem
espongiose microscopia em algum estgio de sua evoluo, o padro clnico da espongiose
muito varivel, podendo apresentar-se como eczema, eritema e leses vesico-bolhosas.
Clulas inflamatrias esto presentes na derme e entre as clulas da epiderme
(exocitose) e seu tipo e padro de distribuio permite fazer um diagnstico especfico dentro
do grupo de doenas espongiticas.
A maioria das doenas com este padro de reao (dermatite atpica, dermatite de
contato, dermatite seborrica) desenvolvem progressiva hiperplasia psoriasiforme da
epiderme com a sua cronificao. Esta alterao usualmente acompanhada de diminuio da
espongiose, o que dever ser observado tanto pelo clnico como pelo patologista.

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QUADRO 1 CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS PRINCIPAIS DE ALGUMAS


DOENAS ESPONGITICAS:
DOENA
Dermatite de contato

CARACTERSTICA HISTOPATOLGICA
Espongiose e vesiculao, exocitose de linfcitos

Dermatite numular

Pode assemelhar-se dermatite de contato, entretanto podem haver neutrfilos na

Dermatite seborreica
Dermatite atpica

derme e epiderme
Espongiose e hiperplasia psoriasiforme
Espongiose e acantose variveis; vasos sangneos da derme papilar proeminentes;

Dermatite de estase

eosinfilos.
Espongiose discreta, proliferao dos vasos sangneos da derme superficial;

Ptirase rsea

extravasamento de eritrcitos; hemosiderina abundante.


Epiderme ondulada com paraceratose focal e vesculas espongiticas, s vezes

Acrodermite papular da

parecendo microabcessos de Pautrier; exocitose de linfcitos


Pequenas vesculas espongiticas, assemelhando-se s da ptirase rsea.

infncia
Reaes espongiticas

Espongiose

por drogas

com

exocitose

linfocitria

desproporcionalmente

proeminente;

ceratincitos apoptticos; o infiltrado drmico superficial pode mostrar

Reaes luz

eosinfilos, edema na derme superficial.


Espongiose discreta; inflamao perivascular na derme superficial e profunda, edema

Dermatofitoses

subepidrmico
Neutrfilos na camada crnea ou ortoceratose compacta devem ser indicativos para a
realizao de uma colorao por PAS. Na regio plamo-plantar pode haver

Picadas de artrpodos

vesculas espongiticas.
Vesculas espongiticas contendo quantidade varivel de eosinfilos; inflamao na

Eritema txico da

derme superficial e profunda com eosinfilos.


Espongiose; edema na derme papilar ; infiltrado perivascular na derme superficial

gravidez
Eritema anular centrfugo Espongiose discreta com paraceratose focal na periferia da leso; agregados
Ptirase Alba

perivascular discreto com linfcitos.


Diagnstico clnico; espongiose focal discreta com paraceratose mnima.

Dermatite seborreica:
Consiste em ppulas e placas eritematosas, s vezes com uma aparncia untuosa
amarelada, distribuda no couro cabeludo, pavilhes auriculares, sobrancelhas e regio nasolabial. Geralmente ocorre aps a puberdade.
Nas leses agudas h espongiose focal e discreta com uma crosta sobrejacente,
contendo neutrfilos, geralmente centrada em um folculo piloso; na derme existe edema,
dilatao vascular e infiltrado perivascular predominantemente monomorfonuclear. Na fase
subaguda existe tambm hiperplasia psorisiforme asociada s leses j descritas. Nas
apresentaes crnicas a hiperplasia pasorisiforme pronunciada e a espongiose mnima.
3.2 - Padro psoriasiforme de reao tecidual:

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O conceito morfolgico de padro psoriasiforme de reao corresponde hiperplasia


epidrmica na qual h alongamento das papilas drmicas (papilomatose) e dos cones
epidrmicos (acantose) em padro regular. H ainda paraceratose e microabscessos de
neutrfilos na camada crnea. Inclui um grupo extenso e heterogneo de leses.
Acredita-se que o mecanismo patognico se relaciona formao de um exsudato
suprapapilar com paraceratose, secundrio ao extravasamento intermitente de plasma e
leuccitos de vasos sangneos dilatados da derme papilar. A hiperplasia epidrmica
caracterstica do padro psorisiforme de reao tecidual seria resultante da liberao de
diversos mediadores dos vasos dilatados da derme papilar.
QUADRO 2 CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS PRINCIPAIS DE ALGUMAS
DOENAS PSORISIFORMES:
DOENA
Psorase

CARACTERSTICA HISTOPATOLGICA
Acantose acentuada de padro regular psorisiforme, vasos dilatados nas
papilas drmicas; paraceratose contendo neutrfilos com formao

Psorase pustular
Sndrome de Reiter
Pitirase rubra pilar

de microabscessos.
Presena de pstulas e espongiose.
Semelhante psorase pustular
Alterna ortoceratose e paraceratose, vertical e horizontalemente; plugs
foliculares com paraceratose folicular; exocitose de neutrfilos

Lquen simples crnico

ausente.
Acantose de padro psorisiforme evidente, camada granular proeminente com

Dermatofitfitos e candidose

paraceratose multifocal; espessamento da derme papilar.


Hiperplasia psorisiforme; pstulas espongiformes ou neutrfilos nas escamas

Ictiose lamelar

paraceratticas com fungos esparsos.


Hiperplasia psorisiforme discreta com uma camada compacta de ceratina

Pelagra, acrodermatite

acima da camada granular que proeminente.


Hiperplasia psorisiforme discreta a moderada; nas camadas superficiais da

enteroptica

epiderme as clulas sofrem balonizao.

Psorase:
Dermatite papuloescamosa crnica, caracterizada pela proliferao anormal da
epiderme. A prevalncia na populao geral de 2%, existindo predisposio familiar.
Clinicamente caracterizada por placas eritematosas bem circunscritas, recobertas por
escamas esbranquiadas brilhantes, pruriginosas ou no. O exame fsico revela o sinal de
Auspitz que consiste no sangramento cutneo resultante da remoo das escamas. H
predileo pelas faces extensoras das extremidades. A mdia de idade ao incio da doena de
25 anos.

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As leses iniciais consistem na dilatao e congesto dos vasos da derme papilar com
infiltrado linfoctico perivascular discreto; h alguma exocitose de linfcitos e a epiderme no
sofre transformaes com expresso microscpica. No prximo estgio, desenvolvem-se
paraceratose focal e exocitose de neutrfilos. Com o tempo, a paraceratose torna-se
confluente e os neutrfilos se acumulam em colees intra-crneas, formando os
microabcessos de Munro. Ocorre hiperplasia da epiderme de padro regular, denominada
psoriasiforme. O infiltrado inflamatrio na derme torna-se menos denso.
3.3 - Padro liquenide de reao tecidual:
Este padro de reao caracterizado por leso das clulas basais da epiderme, o qual
pode ser por transformao vacuolar (degenerao hidrpica da camada basal), apoptose e
ocasionalmente por necrose celular (corpos de Civatte), dependendo da doena em questo.
A transformao vacuolar corresponde a uma degenerao celular por liquefao,
caracterizada pela formao intracelular de vacolos e edema. Este padro de leso da camada
basal predomina no lpus eritematoso, especialmente a forma sistmica aguda, dermatomiosite
e algumas reaes por drogas.
As clulas mortas por apoptose tornam-se eosinoflicas com ncleos picnticos e so
denominadas de corpsculos de Civatte, adjacentes a eles podem ser identificados fragmentos
citoplasmticos sem restos celulares que se desprenderam da clula durante o mecanismo de
apoptose.
O dano camada basal pode causar incontinncia pigmentar de intensidade varivel,
caracterizada pela transferncia de melanina dos melancitos basais para os melanfagos da
derme. particularmente proeminente em certas reaes por drogas e leses associadas a dano
solar.
Outra alterao encontrada no padro liquenide o infiltrado inflamatrio em faixa
localizado na juno dermoepidrmica que varia em composio, densidade e distribuio de
acordo com a doena.
O diagnstico de doena com reao liquenide baseia-se nas seguintes alteraes
morfolgicas:

Tipo e extenso do dano s clulas basais.

A distribuio e composio do infiltrado inflamatrio coexistente no processo

Intensidade de incontinncia pigmetar.

Presena de clulas inflamatrias satlites (satelitose), representadas por dois ou mais


linfcitos nas proximidades de um corpsculo de Civatte.

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QUADRO 3 CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS PRINCIPAIS DE ALGUMAS


DOENAS LIQUENIDES:
DOENA
Lquen plano

CARACTERSTICA HISTOPATOLGICA
Corpsculos de Civatte proeminentes; infiltrado inflamatrio em faixa;

Lquen ntido

hipergranulose.
Leses liquenides focais; algumas clulas gigantes; infiltrado em transio
dermoepidrmica localizado em focos bem delimitados por cones

Lquen estriato

epiteliais conferindo aspecto em claves.


Clinicamente linear; reao liquenide que em alguns casos compromete os

Ceratose liquenide

folculos e glndulas sudorparas.


Leses solitrias; corpsculos de Civatte e melanfagos proeminentes;

Erupo liquenide por drogas


Eritema multiforme

freqentemente so estadios terminais de nevos e lentigos.


Paraceratose focal; podem haver plasmcitos e incontinncia pigmentar.
Infiltrado que obscurece a interface dermo-epidrmica; alterao vacuolar da

Doena do enxerto contra o

camada basal e edema da derme superficial


Alterao vacuolar da camada basal; corpos apoptticos, satelitose.

hospedeiro
Lpus eritematoso

Predomina a alterao vacuolar da camada basal com mnima morte celular

Dermatomiosite
Pitirase liquenide
Pnfigo paraneoplsico

(raros corpos apoptticos).


Alterao vacuolar da camada basal; atrofia epidrmica; mucina na derme.
-

Lquen plano:
Representado dermatologicamente por ppulas violcea, usualmente pruriginosas, em
cuja superfcie podem haver linhas esbranquiadas denominadas estrias de Wickham. As
leses so comuns nas faces flexoras dos pulsos, tronco e genitlia. Habitualmente regridem
espontneamente em 12 meses, mas a pigmentao pode persistir por mais tempo.
O dano das clulas basais se expressa por mltiplos corpsculos de Civatte. Abaixo da
membrana basal existe um infiltrado inflamatrio em faixa composto por linfcitos e alguns
macrfagos que no tornam a interface dermo-epidrmica obscura. A epiderme mostra
hiperceratose e hipergranulose. Na derme papilar existem numerosos corpsculos colides
eosinoflicos (corpos de Civatte).
3.4 - Padro vesiculo-bolhoso de reao:
Neste tipo de reao as vesculas ou bolhas so encontradas em qualquer nvel da
epiderme ou na juno dermo-epidrmica. As doenas deste grupo so distinguidas pelo nvel
da vescula/bolha, pelo mecanismo gerador de tais leses e pela natureza da inflamao
presente na derme.

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O nvel anatmico da vescula ou fenda o critrio microscpico mais relevante. Pode


ser subcrneo, dentro da camada malpiguiana ou subepidrmico. Os mecanismos
responsveis podem ser espongiose exagerada, edema intracelular (balonizao) e perda da
adeso entre os queratincitos (acantlise). O padro de inflamao da derme varia:
monomorfonuclear, eosinoflico, neutroflico.
3.5 - Padro granulomatoso de reao tecidual:
O padro de reao granulomatoso corresponde a uma reao inflamatria crnica
drmica, na qual observa-se a formao de granulomas. Os granulomas so representados por
agrupamentos de histicitos e clulas epiteliides podendo ou no haver clulas gigantes
multinucleadas.
Pode-se classificar os granulomas de acordo com a sua estrutura, a presena de outras
caractersticas como necrose central do granuloma, a presena de corpos estranhos e
microorganismos.
Quanto estrutura os granulomas classificam-se em:

Granulomas sarcides

Granulomas tuberculides

Granulomas necrobiticos

Granulomas supurativos

Granulomas de corpo estranho

a) Granulomas sarcides:
So granulomas pequenos, de aspecto ovide ou arredondado, composto de clulas
epiteliides e clulas gigantes multinucleadas de Langhans ou de corpo estranho. O
granuloma sarcide tpico um granuloma seco (sem necrose caseosa) e nu (praticamente
sem coroa linfocitria bem formada).
A sarcoidose representa a principal doena que pode se manifestar por granulomas
sarcides. Apesar de se tratar de uma doena sistmica, afetando pulmes, linfonodos, globos
oculares, 10% a 35% dos pacientes apresentam leses cutneas. A histologia mostra
granulomas sarcides que podem ocupar apenas a derme superficial ou se estender atravs de
toda a espessura da derme e tecido celular subcutneo. A epiderme apresenta-se normal ou
atrfica na maioria dos casos.
b) Granulomas tuberculides:

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Constituem-se de agrupamentos de histicitos e tendem a ser menos circunscritos que


os granulomas sarcides, havendo maior tendncia a confluncia. Os granulomas
tuberculides tambm encontram-se envolvidos, usulmente, por um halo de linfcitos e
plasmcitos (coroa linfocitria). Pode ou no haver necrose caseosa.
Pode-se encontrar granulomas tuberculides nas seguintes doenas: tuberculose,
hansenase tuberculide, sfilis tardia, leishmaniose, doena de Crohn.
c) Granulomas necrobiticos:
Nesse padro lesional, os histicitos circundam uma rea de necrobiose, representada
por alterao do tecido conjuntivo da derme no qual as fibras colgenas encontram-se
separadas e mal definidas com rarefao de ncleos. Esse tipo de granuloma pode ser
encontrado: granuloma anular, necrobiose lipodica, ndulos reumatides, ndulos da febre
reumtica.
d) Granulomas supurativos (mistos):
Constituem-se de agrupamentos de clulas epitelides, com coleo central de
neutrfilos, podendo ou no

haver clulas gigantes multinucleadas. Os granulomas

supurativos representam o padro de reao inflamatria de uma srie de micoses como


cromomicose, esporotricose, blastomicose, paracoccidioidomicose, coccidioidomicose.
Todas essa condies apresentam pado histolgico semelhante, observando-se
hiperplasia irregular da epiderme, microabcessos intraepidrmicos e drmicos, granulomas
supurativos e infiltrado inflamatrio misto na derme. O diagnstico especfico depende da
identificao do agente etiolgico em cortes histolgicos ou cultura.
e) Granulomas de corpo estranho:
Corpo estranho constitui a caracterstica essencial desse tipo de granuloma, podendo ser
representado por material exgeno, como espinhos, madeira, vidro e partes de insetos ou
material endgeno como depsitos de clcio e queratina. Em torno do corpo estranho
encontram-se histicitos, clulas gigantes predominantemente do tipo corpo estranho em um
nmero varivel de outras clulas inflamatrias
3.6 - Padro vasculoptico de reao tecidual:
Excluindo-se tumores e telangiectasias, existem seis grandes grupos de doenas vasculares
da pele:

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a) Prpura no inflamatria:
Caracteriza-se pelo extravasamento de eritrcitos na derme. Pode apresentar-se
clinicamente como petquias ou equimoses, havendo maior predileo pelos membros. No
grupo das prpuras no inflamatrias incluem-se a prpura trombocitopnica idioptica, a
prpura senil, a prpura traumtica, e as associadas a terapia medicamentosa.
b) Doenas vasculares oclusivas:
A ocluso de vasos cutneos rara, havendo uma grande diversidade de manifestaes
clnicas que podem ser desde prpuras, ulcerao at infarto. A obstruo parcial ou completa
geralmente resulta da formao de trombos, mas tambm pode decorrer de embolia
arteromatosa e endarterite obliterante.
c) Urticrias:
A urticria resulta do aumento da permeabilidade vascular decorrente de vasodilatao
mediada por histamina, prostaglandinas e interleucinas. Divide-se em forma aguda, que na
maioria dos casos, resulta de hipersensibilidade a picada de insetos e artrpodes; e forma
crnica, idioptica em 75% dos casos, na qual a urticria persiste por um perodo maior que
seis semanas. Clinicamente, as leses caracterizam-se por ppulas edematosas, que podem
mostrar uma rea clara central, associadas a prurido e edema. Microscopicamente, observa-se
edema na derme, com separao das fibras colgenas, dilatao de capilares sangneos e
infiltrado inflamatrio, geralmente perivascular, formado predominantemente por linfcitos.
d) Vasculites:
O termo vasculite engloba um grupo heterogneo de doenas que cursam com
inflamao e leso da parede dos vasos sangneos. As vasculites classificam-se em:

vasculites agudas

vasculites linfocticas crnicas

vasculite granulomatosa

Vasculites agudas: caracterizam-se por infiltrao neutroflica da parede vascular que se torna
espessada pelo exsudato inflamatrio e pelo edema. Pode-se observar necrose fibrinide e
trombose. Esse grupo inclui:

vasculites por hipersensibilidade

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vasculites reumatides

vasculites spticas

granuloma facial

poliangete

poliartrite nodosa

doena de Kawasaki

Vasculite por hipersensibilidade:


Afeta os pequenos vasos da pele. Tambm conhecida como vasculite leucocitoclsica,
alrgica ou necrotizante. Pode ser causada por infeces, drogas, agentes qumicos e doenas
sistmicas. A patognese envolve a deposio de complexos auto-imunes nas paredes
vasculares.
Apresenta-se como mculas eritematosas ou prpura palpvel, com predileo pelas
pores distais dos MMII. As manifestaes extra-cutneas ocorrem em 50% dos casos e
incluem artralgia, miosite e febre.
O padro lesional dinmico e a bipsia cutnea que contm a maioria das caractersticas
diagnsticas deve ser realizada aps 18-24 horas do incio do quadro. H infiltrado
neutroflico na parede dos pequenos vasos da derme que se estende ao espao perivascular.
Ocorre degenerao dos leuccitos (leucocitoclasia) e das clulas endoteliais, necrose
fibrinide e edema.
Vasculites linfocticas crnicas: compreende uma srie de doenas clinicamente distintas, nas
quais evidencia-se ao exame microscpico infiltrado linfocitrio na parede de pequenos vasos
da derme. Ao contrrio das vasculites agudas, nas vasculites linfocticas crnicas o fenmeno
exudativo no constitui uma caracterstica relevante. Esse grupo de vasculites engloba:

eritema txico

pioderma gangrenoso

pitirase liquenide

Vasculites granulomatosas: so doenas que mostram variveis graus de granulomatose na


parede dos vasos ou em torno destes, incluindo:

granulomatose de Wegner

granulomatose linfomatide

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granulomatose alrgica

arterite de clulas gigantes

arterite de Takyasu

3.7 Doenas do colgeno:


a) Lpus eritematoso:
Corresponde a uma doena crnica de origem autoimune.

A denominao Lpus

Etritematoso abrange uma ampla gama de formas clnicas, englobando basicamente:

Lpus Eritematoso Sistmico

Lpus Eritematoso Discide Crnico

Lpus Eritematoso Cutneo Subagudo

Lpus Eritematoso Sistmico:


No lpus eritematoso sistmico h comprometimento generalizado do organismo,
principalmente pele, articulaes, rins e membranas serosas. As leses cutneas faciais
apresentam-se como erupes eritematosas, confluentes, mal delimitadas que mostram um
aspecto caracterstico em 50% dos pacientes, acometendo as regies de nariz e bochechas e
assemelhando-se a uma asa de borboleta. Podem ocorrer ainda, urticrias, bolhas, mculas,
ppulas e lceras. Histologicamente, as regies afetadas caracterizam-se por proeminente
vacuolizao das clulas da camada basal da epiderme e focos de hiperceratose prximos a
sadas de folculos pilosos. Pode haver atrofia da epiderme ou epiderme de espessura habitual.
A derme mostra edema e infiltrado inflamatrio mononuclear, principalmente perianexial. A
membrana basal espessada ao PAS.
b) Artrite reumatide:
Corresponde a um distrbio inflamatrio sistmico crnico que pode afetar vrios tecidos,
especialmente as articulaes. Acredita-se que na ocorrncia de etiopatognese auto-imune.
A evoluo clnica varivel e o incio, incidioso. A leso articular tpica consiste em
uma poliartrite simtrica e aditiva que pode acometer todo o esqueleto perifrico,
especialmente as mos. Com o tempo a movimentao e funo da articulao ficam
comprometidas. O diagnstico eminetemente clnico, no existindo testes laboratoriais
especficos.

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Na artrite reumatide estabelecida, a sinvia est edematosa e forma vilosidades que fazem
protuberncia para o interior da cavidade articular, recebendo o nome de pannus. A ocorrncia
de alteraes vasculares a regra, como dilatao venosa, obstruo capilar, trombose e
hemorragia perivascular.
O acometimento cutneo corresponde aos ndulos reumatides que so patognomnicos da
doena, apesar de no serem encontrados em todos os pacientes com artrite reumatide.
Podem situar-se em qualquer local do tecido subcutneo, especialmente nas superfcies
extensoras dos braos e cotovelo. microsopia, compem-se de uma rea central de tecido
necrtico, circundada por uma coroa de fibroblastos em paliada que, por sua vez, est
envolta em uma cpsula fibrosa com infiltrado perivascular de clulas inflamatrias.
c) Esclerodermia:
Caracterizada pela deposio excessiva de colgeno decorrente de mecanismos autoimunes. Existem duas formas da doena: a forma localizada restringe-se pele, na forma
sistmica comum o acometimento da pele, trato gastrointestinal, sistema musculoesqueltico e rins. Nos casos avanados com comprometimento visceral, ocorre disfagia por
fibrose do esfago, sndrome m absortiva por envolvimento do intestino delgado e
insuficincia renal.
As leses cutneas da eclerodermia sistmica seguem 3 fases de evoluo:
Fase edematosa: a pele edematosa e espessa, podendo haver eritema. Os locais mais comum
so as extermidades. microscopia observa-se edema , degenerao das fibras colgenas e
infiltrados linfocticos perivasculares. Os vasos sangneos tm a membrana basal espessada,
leso de clulas endoteliais e obstruo parcial.
Fase esclertica: endurecimento da pele que fica aderida aos planos profundos, prejudicando o
movimento articular e ulcerando-se com maior facilidade. A histopatologia revela fibrose da
derme, com colgeno abundante e compacto; a epiderme est afilada.
Fase atrfica: h atrofia dos anexos cutneos. A esclerose da face provoca afilamento do nariz,
diminuio da rima bucal e perda das pregas naturais da face, resultando em um facies
inexpressivo. O quadro histopatolgico exacerba-se.
d) Dermatomiosite:
Doena de patogenia imunolgica que envolve a pele e msculos. A erupo cutnea
acompanha ou antecede o acometimento muscular. Este, caracteriza-se por fraqueza muscular
de incio lento, simtrico e bilateral, iniciando pelos msculos proximais. A leso cutnea

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assume a forma de uma colorao lils com edema das plpebras superiores. Geralmente
acompanhada de placas eritematosas e descamao

nos dedos cotovelos e joelhos,

denominadas lees de Gottron.


A histopatologia cutnea revela infiltrados inflamatrios perivasculares, edema e
mucina na derme. Geralmente, o acometimento da epiderme corresponde a um padro
liquenide, com tranformao vacuolar da camada basal, alguns corpsculos de Civatte.

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4 - INFECES:
4.1 - Hansenase
Corresponde a um doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium leprae.
Pessoas de todas as idades podem ser infectadas, mas diagnostica-se a maioria dos casos na
segunda dcada de vida. A hansenase pode apresentar-se sob 2 formas estveis, o tipo
tuberculide e o tipo virchowiano; e 2 formas instveis, o grupo indeterminado e o grupo
dimorfo.
a) Grupo indeterminado:
Compreende os pacientes que apresentam doena inicial ou branda, impossibilitando a
classificao. As leses cutneas apresentam-se como mculas hipocrmicas, acrmicas,
eritematosas ou eritemato-hipocrmicas de limites imprecisos com localizao e nmero
variveis. Nessas reas, existe alterao da sensibilidade representada por hiperestesia ou
anestesia, tambm pode ocorrer alopcia e anidrose. microscopia observa-se infiltrado
inflamatrio linfo-hitiocitrio em torno de vasos, anexos cutneos e filetes nervosos,
entretanto s pode-se firmar o diagnstico com o achado de bacilos que, raramente, se
encontram no interior de filetes nervosos. Os pacientes desse grupo apresentam baciloscopia
negativa e reao de Mitsuda positiva ou negativa.
b) Tipo tuberculide:
Inicia-se com leses cutneas planas e avermelhadas que posteriormente aumentam e
desenvolvem formas irregulares com margens endurecidas, elevadas e hiperpigmentadas com
centros plidos deprimidos. Os nervos perifricos so caracteristicamente acometidos e
apresentam-se espessados e facilmente palpveis. As placas cutneas apresentam anestesia
trmica, dolorosa e ttil. As leses em raquete, representadas por uma placa infiltrada da qual
emerge um filete nervoso superficial espessado, so tpicas . A histologia das leses mostra
conglomerados de granulomas em torno de nervos, vasos e glndulas sudorparas, formados
por clulas epiteliides distribudas compactamente e clulas gigantes de Langhans, envoltas
por um halo de linfcitos. Na forma tuberculide, a baciloscopia pode ser positiva; a reao
de Mitsuda , com frequncia, positiva, acima de 10 mm.
c) Tipo virchowiano:
Caracteriza-se inicialmente por eritema difuso e pigmentao ferruginosa de quase
toda a superfcie cutnea que evolui para infiltrao difusa ou localizada, formando placas e

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leses nodulares de limites imprecisos denominadas hansenomas. A perda das sobrancelhas,


processo denominado madarose, comum nas fases avanadas da doena e constitui um sinal
til para o diagnstico. Nesse estgio da doena, os bacilos ultrapassam os limites da pele e
invadem os rgos internos, principalmente traquia, fgado, bao, supra-renais, testculos e
globo ocular, trazendo consequncias como rouquido, dispnia e esterilidade. Ao exame
microscpico, a epiderme mostra-se atrfica e retificada; a derme apresenta-se maciamente
infiltrada por macrfagos, apoiados por um estroma delicado que contm uma rica rede
capilar. Apesar de a infiltrao ser macia, persiste uma faixa de tecido no acometido,
imediatamente abaixo da epiderme, que toma um aspecto claro, denominada faixa de Unna.
Os macrfagos mais antigos acumulam vacolos lipdicos e passam a ser denominados
clulas de Virchow. Nessa fase, os bacilos podem ser encontrados na epiderme, nos filetes
nervosos e no interior do citoplasma dos macrfagos, formando massas de bacilos cidolcool resistentes, denominadas globias. Esses pacientes apresentam baciloscopia positiva e
reao de Mitsuda negativa.
d) Grupo dimorfo (borderline):
Compreende os casos que se encontram entre os plos tuberculide e virchowiano,
com caractersticas de ambos. As leses cutneas apresentam-se, na maioria dos casos, como
placas com pele normal no centro, borda interna de limite ntido e externa imprecisa. A
histologia das leses intermediria entre o tipo tuberculide e virchowiano, mostrando
granulomas mais frouxos, extensos e confluentes; linfcitos escassos; macrfagos contendo
gotculas lipdicas citoplasmticas, lembrando o aspecto das clulas de Virchow e maior
preservao dos filetes nervosos. A baciloscopia e a reao de Mitsuda podem ser positivas ou
negativas.
4.2 - Sfilis:
A sfilis uma doena infecciosa causada pelo Treponema pallidum, de transmisso
sexual ou transplacentria, correspondendo respectivamente sfilis adquirida e sfilis
congnita. A sfilis adquirida compreende trs fases: a sfilis primria, a secundria e a terciria;
a sfilis congnita divide-se nas fases recente e tardia, que apresentam as mesmas manifestaes
cutneas, respectivamente, das fases secundria e terciria da sfilis adquirida.
a) Sfilis primria:

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Caracteriza-se pelo aparecimento do cancro duro que surge em torno de 15 dias aps a
infeco e localiza-se no foco de invaso treponematosa no pnis, colo uterino, vagina ou nus.
A leso nica, avermelhada, firme, elevada e no dolorosa, podendo ocorrer ulcerao.
Microscopicamente, observa-se intenso infiltrado linfoplasmocitrio compacto no centro da
leso e perivascular na periferia; os capilares apresentam endotlio tumefeito e proliferado
(endoteliose) com paredes permeadas pelo infiltrado, caracterizando uma endarterite
obliterativa. Os treponemas so visveis com coloraes pela prata ou imunofluorescncia. O
cancro cicatriza em aproximadamente 4 semanas com ou sem tratamento.
b) Sfilis secundria:
Ocorre cerca de 8 semanas aps o cancro primrio e representa a disseminao da
doena. Caracteriza-se por leses mucocutneas disseminadas, acometendo inclusive regio
palmo-plantar que, na fase mais precoce, representada por um exantema morbiliforme, no
pruriginoso, formando as rosolas sifilticas; posteriormente as leses podem assumir vrios
aspectos, mas geralmente tm padro macular, colorao vermelho-acastanhada, com menos de
5 mm de dimetro. O quadro histolgico geralmente inespecfico, podendo-se encontrar
infiltrado plasmocitrio, tumefao endotelial (endoteliose), endarterite, ou at mesmo
granulomas.

Na regio de pnis ou vulva, as leses cutneas formam placas elevadas,

vermelho-acastanhadas, com 2 a 3 cm que denominam-se condilomata lata; microscopicamente


observa-se hiperplasia de epiderme, com espongiose e exocitose de neutrfilos e infiltrado
perivascular, rico em plasmcitos, na derme.

Estas leses tambm resolvem-se

espontaneamente.
c) Sfilis terciria:
Essa fase inicia-se anos aps a infeco, caracterizando-se pelo acometimento
sistmico, principalmente em aorta, corao e sistema nervoso central. A forma cutnea
manifesta-se por leses nodulares e gomosas. As gomas so ndulos hipodrmicos que,
histologicamente, apresentam um centro de material necrtico coagulado e margens compostas
de macrfagos e fibroblastos, circundados por monomorfonucleares, principalmente
plasmcitos.
4.3 Paracoccidioidomicose ( blastomicose sul-americana):
Corresponde a uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis que
ocorre predominantemente em regies de clima mido, com temperatura variando entre 11 e 30

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C. Os trabalhadores rurais constituem o principal grupo acometido, a doena ocorre em todas as


idades, havendo maior prevalncia no sexo masculino. Adquire-se a infeco por inalao do
fungo ou por implantao traumtica cutneo-mucosa. No se verifica a transmisso interhumana ou transplacentria.
O acometimento da pele pode ser primrio ou secundrio, a partir de um foco interno.
As leses mostram hiperplasia epitelial e formao de abcessos intrepidrmicos acompanhados
de processo inflamatrio inespecfico ou mais frequentemente granulomatoso na derme.
Somente a demonstrao do fungo confirma o diagnstico.
4.4 Cromoblastomicose:
Pode ser causada por seis espcies de fungos, mais comumente Fonsecaea paedrosos.
As leses cutneas iniciam-se por uma ppula, evoluindo para placas ou ndulos
verrucides que acometem preferencialmente as pores distais das extremidades.
H

hiperceratose,

hiperplasia

pseudoepiteliomatosa

microabcessos

intra-

epidrmicos. Na derme, observam-se granulomas tuberculides e infiltrado inflamatrio


monomorfonuclear.
Corados com H.E., os cortes revelam corpsculos esfricos de bordos espessos e
colorao amarronada que representam as formas vegetativas intermedirias do fungo.
4.5 Leishmaniose
A leishmaniose tegumentar americana uma infeco da pele causada por
protozorios do gnero Leishmania que tm como vetor as moscas do gnero Lutzomyia, e
engloba trs entidades clnico-patolgicas distintas: leishmaniose cutnea, leishmaniose
cutneo-mucosa e leishmaniose cutnea difusa.
A leishmaniose cutnea desenvolve-se no local da picada, frequentemente nas mos,
braos, pernas e face. O perodo de incubao varia entre 2 e 8 semanas na maioria dos casos,
mas pode prolongar-se por 3 anos. A leso inicia-se como uma ppula pruriginosa, circundada
por um eritema que se espalha progressivamente; em poucos dias a leso encoberta por
crostas com posterior fissurao e formao de uma lcera rasa e indolente. Leses satlites
podem se desenvolver

ao longo do trajeto dos vasos linfticos. A microscopia revela

microorganismos no interior de histicitos ou livres no tecido, a medida que a doena


progride, ocorre hiperplasia da epiderme e necrose da derme, levando a ulcerao.

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Posteriormente, a reao histiocitria pura evolui para um padro granulomatoso, com o


aumento do nmero de linfcitos, plasmcitos, clulas epiteliides e clulas gigantes.
A leishmaniose cutneo-mucosa inicia-se como uma leishmaniose cutnea em
qualquer poro do tegumento, com predisposio as pernas, antebrao e tronco. Distingui-se
da forma cutnea por acometer, de forma secundria e tardia, as junes cutneo-mucosas
como septo nasal, laringe e nus. Essas leses secundrias desenvolvem-se muitos anos aps a
leso primria e so destrutivas e desfigurantes. A destruio do septo nasal confere o aspecto
caracterstico de nariz de tapir e o acometimento da laringe pode ter curso fatal. A
microscopia da leso mostra reao granulomatosa necrotizante com muitas clulas
inflamatrias e poucos microorganismos demonstrveis.
4.6 Tuberculose
A tuberculose cutnea rara no Brasil e pode apresentar-se sob diversos tipos
morfolgicos. A classificao pode basear-se na patgenese ou na clnica. Quanto a patgenese,
as manifestaes cutneas dividem-se em tuberculose primria e secundria. A tuberculose
primria corresponde ao cancro tuberculoso que acomete crianas, geralmente em regio de
face, resultado da inoculao acidental do bacilo de Koch em soluo de continuidade da pele.
A tuberculose secundria compreende trs subgrupos:
Tuberculose miliar disseminada da pele: leso papulosa provocada pela disseminao
hematgena do bacilo em crianas.
Formas localizadas: limitam-se a um ou poucos focos, podendo resultar de propagao por
contiguidade ou inoculao externa.
Tuberculides: leses mltiplas de distribuio simtrica resultantes de disseminao
hematognica.
Com base na clnica, a tuberculose cutnea classifica-se em:
Tuberculose cutnea luposa: leses nodulares, noduloulcerativas ou verrucosas.
Tuberculose cutnea verrucosa: leses verrucosas resultantes da inoculao acidental do
bacilo.
Tuberculose cutnea coliquativa: apresenta-se como um ou mais ndulos ou placas
eritematoviolceas provocadas por contiguidade com linfonodos ou ossos acometidos pela
tuberculose.
Tuberculose cutnea orificial: leses ulcerosas em junes cutneo-mucosas ou em pele
contgua aos orifcios naturais, em pacientes com foco interno de tuberculose.

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4.7 Doenas virais


a) Herpes zster
Caracteriza-se por vesculas distribudas no trajeto de nervos sensitivos, podendo
ocorrer, em alguns casos, erupo generalizada que deve ser distinguida da varicela.
b) Varicela
Doena que cursa com febre, coriza e erupo cutnea generalizada. As leses cutneas
apresentam-se como ppulas ou vesculas que posteriormente se cobrem de crostas.
microscopia, as leses caracterizam-se pela formao de vesculas intra-epidrmicas provocadas
pela degenerao das clulas da epiderme. Pode-se identificar a natureza virtica das vesculas
atravs da degenerao balonizante de Unna, representada pela degenerao das clulas
epiteliais que tornam-se grandes, de citoplasma eosinoflico, com um ou mais ncleos, e da
degenerao reticular, resultante da rotura celular que decorre de edema celular, formando
traves delimitantes entre as vesculas.
c) Verrugas
Existem trs categorias de verrugas: a verruga vulgar, a verruga plantar e a verruga
plana. A verruga vulgar pode aparecer em qualquer rea da pele, embora sejam mais frequentes
nas mos; manifestam-se por ppulas circunscritas de superfcie irregular, colorao pardacenta
ou amarelada. microscopia observa-se paraceratose, acantose, papilomatose e clulas
vacuolizadas volumosas, de ncleo picntico na poro superior da epiderme (coilocitose). A
verruga plantar constitui-se de projees papilares recobertas por uma carapaa crnea; a
histologia assemelha-se da verruga vulgar, entretanto, a camada crnea apresenta-se mais
hipertrofiada. A verruga plana apresenta-se como ppulas achatadas, amareladas ou da cor da
pele; histologicamente, diferencia-se da verruga vulgar pela acantose e papilomatose menos
acentuadas.
d) Condiloma acuminado
Causado pelo vrus do papiloma humano (HPV). As leses acometem regio anogenital
e constituem-se de vegetaes que lembram uma couve-flor. A histologia mostra hiperceratose,
acantose, papilomatose e paraceratose acentuadas; as clulas da metade superior da derme
apresentam vacuolizao citoplasmtica e hipercromasia nuclear (coilocitose); na derme h
infiltrado inflamatrio e dilatao capilar e linftica.
f) Molusco contagioso

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Apresenta-se como ppulas de tamanho reduzido, lisas e translcidas com umbilicao


central. A histologia da leso tpica, havendo hiperplasia da camada malpighiana que torna-se
mais proeminente a medida que se aproxima da superfcie, as clulas da epiderme sofrem
degenerao, formando os corpos de molusco caracterizados pela basofilia e pelos corpsculos
de incluso citoplasmticos eosonoflicos que comprimem o ncleo para a periferia.
g) Papulose bowenide
As leses acometem glande, prepcio, perneo e vulva e constituem-se de pequenas
ppulas acastanhadas. A histologia corresponde a uma neoplasia intraepitelial vulvar grau III /
carcinoma in situ, observando-se epiderme acanttica, com perda de estratificao e ncleos
pleomrficos, hipercromticos.
h) Aids
As leses cutneas constituem um achado freqente nos pacientes com AIDS,
caracterizando-se por apresentao clnica atpica. Candidase oral, dermatite seborrica,
herpes simples e sarcoma de Kaposi correspondem s afeces cutneas mais encontradas
nesses pacientes.

5 - TUMORES:
5.1 -Tumores benignos da epiderme:
a) Ceratose seborrica
Corresponde a um tumor benigno freqente da pele, normalmente mltiplo que
acomete principalmente adultos. As leses podem ocorrer em qualquer poro do tegumento,
com exceo de regio palmo-plantar, havendo predileo por trax e na regio frontal.
Constitui-se por placas elevadas, circunscritas, pardacentas, de superfcie rugosa e cobertas
por escamas gordurosas. Microscopicamente, observam-se hiperceratose, papilomatose,
acantose e ninhos de queratina de aspecto laminado em meio s clulas epidrmicas,
formando pseudocistos crneos. A malignizao da ceratose seborrica um evento
extremamente raro, apesar da conhecida ocorrncia de focos de ceratose seborrica
justapostos a carcinomas basocelulares e epidermides.
b) Ceratoacantoma

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Acomete com maior frequncia indivduos idosos, em torno da 6 e 7 dcadas.


Apresenta-se como um ndulo globoso, geralmente nico, de colorao rsea, com crosta
central preenchida por material crneo e coberta por escama ou crosta. A leso cresce em 1 a
3 meses, involuindo em 3 a 6 meses de forma espontnea. Microscopicamente, observa-se
uma cratera central de stio estreitado e base alargada que mostra clulas malpighianas
hiperplsicas, com atipia nuclear discreta; na derme existe inflamao crnica que invade a
epiderme. Vrios estudos sugerem a possibilidade de malignizao do ceratoacantoma, no
havendo ainda um consenso.
5.2 - Leses pr cancerosas:
a) Ceratose actnica
Acomete geralmente pessoas idosas, ocorrendo principalmente em face e dorso das
mos. Manifesta-se por placas pardacentas bem circunscritas cobertas por escamas secas. A
microscopia revela hiperceratose, focos de paraceratose e de acantose, interpostos com reas
de atrofia epidrmica; as clulas da supra-basal encontram-se desordenadas e apresentam
atipias nucleares. reas de ceratose actnica evoluem para carcinoma espino-celular em 20%
dos indivduos, caso no tratadas. A exposio prolongada aos raios solares parece
representar um importante fator etiolgico, tambm associado a progresso de focos de
ceratose actnica para carcinoma.
b) Doena de Bowen
Corresponde a um carcinoma de clulas escamosas in situ, ou seja, que no ultrapassa
os limites da membrana basal. As leses localizam-se geralmente em reas expostas ao sol,
principalmente face e poro distal de membros inferiores e acometem indivduos idosos com
maior frequncia. Apresenta-se como placas avermelhadas, mal delimitadas, infiltradas,
cobertas por escamas ou crostas. Microscopicamente, notam-se mitoses em todas as camadas
da epiderme e a presena de clulas disceratticas, com ncleos grandes e hipercromticos,
que representam a principal caracterstica histolgica da doena. Usualmente h perda da
camada granulosa com paraceratose e hiperceratose suprajacentes. Comprovaram-se vrios
fatores etiolgicos associados a doena de Bowen que incluem exposio aos raios solares,
ingesto de arsnico e infeco pelo papiloma virus humano (HPV). Em cerca de 7% dos
casos no tratados, desenvolvem-se carcinomas invasivos.

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5.3 - Tumores malignos da epiderme:


a) Carcinoma basocelular
Corresponde a neoplasia maligna da pele mais frequente, correspondendo a
aproximadamente 70% das neoplasias malignas da pele. As leses atingem principalmente
regies cutneas expostas ao sol, ocorrendo em regio de cabea e pescoo em 80% dos
casos. Os idosos constituem o grupo mais acometido. A leso apresenta-se como ndulo de
bordas peroladas com telangiectasias na superfcie, podendo ocorrer ulcerao nos estgios
mais avanados. Microscopicamente, caracteriza-se pela proliferao de clulas basalides,
de ncleo hipercromtico e citoplasma pouco definido que formam ninhos na derme. As
clulas localizadas na periferia do ninho tomam um aspecto radial, criando o aspecto de
paliada perifrica. O tumor cresce lentamente, havendo cura na maioria dos pacientes por
diversos mtodos de tratamento, metstases so raras, ocorrendo em 0,5% dos casos.
b) Carcinoma epidermide ou espinocelular
Tem tendncia a ocorrer em pessoas de pele clara que se expem excessivamente ao
sol. As leses localizam-se principalmente em face, pavilhes auriculares, lbios inferiores e
dorso das mos, mas podem eventualmente ocorrer em reas no expostas ao sol como
genitlia e regio sublingual. O carcinoma de clulas escamosas pode, raramente,
desenvolver-se a partir de reas cronicamente ulceradas ou traumatizadas e de stios de
queimadura. O termo lcera de Marjolin tm sido usado para descrever reas de leso ou
irritao crnicas que do origem a neoplasias malignas. As leses iniciais apresentam-se
como placas eritematosas, bem delimitadas, cobertas por escamas. A medida que a neoplasia
avana, as leses tornam-se nodulares e, frequentemente, ulceradas. Microscopicamente,
observam-se clulas atpicas em toda a espessura da epiderme; posteriormente, essas clulas
invadem as camadas subjacentes, adquirindo aspectos variveis, desde ninhos formados por
clulas poligonais volumosas at um padro completamente anaplsico. A maioria dos
carcinomas de clulas escamosas demonstram agressividade local, metstases ocorrem em
casos de doena avanada principalmente por via linftica. O estadiamento de Broders avalia
a agressividade e o prognstico das leses. Ele se compreende uma graduao em 4 nveis de
diferenciao utilizando-se a capacidade das clulas escamosas em apresentar desmossomos,
queratinizao e formao de prolas crneas:
Grau I bem diferenciado grande nmero de prolas crneas e queratinizao individual
Grau II moderadamente diferenciado poucas prolas crneas, queratinizao moderada
Grau III pouco diferenciado raras prolas crneas e escassa queratinizao individual

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Grau IV indiferenciado ausncia de queratinizao individual e prolas crneas


5.4 - Tumores vasculares:
a) Hemangiomas
So tumores extremamente comuns, especialmente na infncia. Parecem representar
um tipo de anomalia do desenvolvimento, entretanto a maioria no aparente ao nascimento.
Apresentam-se sob diversas formas, entretanto existem dois tipos mais frequentes: o
hemangioma plano e o hemangioma cavernoso. O hemangioma plano, ou hemangioma
capilar,

manifesta-se

por

manchas

vermelho-vinhosas,

niveladas

com

pele;

microscopicamente, observam-se grupamentos de capilares dilatados, separados por delicadas


traves de tecido conjuntivo na derme. Os hemangiomas cavernosos podem ocorrer na pele,
mucosas e rgos, inclusive crebro. Na pele formam-se massas subcutneas moles,
revestidas por epiderme normal ou com hemangioma plano; microscopia manifesta-se por
uma massa bem delimitada, constituda por espaos vasculares cavernosos amplos, separados
por tecido conjuntivo escasso.
b) Sarcoma de Kaposi
Existem quatro formas da doena:
Tipo clssico: acomete principalmente pessoas idosas, da 5 a 6 dcada. Consiste em
mltiplas placas ou ndulos vermelho-azulados que surgem geralmente em membros
inferiores. Nessa forma, raramente existe acometimento visceral. Esse tipo de sarcoma de
Kaposi tem um curso crnico, com desenvolvimento de mais leses, o bito geralmente
decorre outras causas.
Tipo africano endmico: ocorre em crianas e adultos jovens que habitam a regio equatorial
da frica. O acometimento visceral frequente; nas crianas geralmente associa-se com
comprometimento generalizado de linfonodos.
Associado a transplantes: representa uma rara complicao da terapia imunossupressora
utilizada em tranplantes de rgos, quimioterapia para tumores e em tratamento prolongado
com corticides. O tumor geralmente aparece aps um curto perodo da iniciao da terapia e
regridem com a retirada.
Associado a AIDS: encontrado em cerca de 10% dos doentes e frequentemente dissemina-se
pelo organismo sob a forma de neoplasia maligna. As leses cutneas tendem a ser mltiplas,
acometendo principalmente o tronco, membros superiores e regio de cabea e pescoo, no

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existindo correlao significativa entre a sua extenso e a gravidade do envolvimento viceral.


O curso clnico varia de crnico a rapidamente progressivo
Os aspectos microscpicos assemelham-se nas quatro variantes. Nas fases iniciais,
existe aumento e dilatao dos capilares e infiltrado monomorfonuclear. Nos quadros mais
avanados, observa-se proliferao de clulas fusiformes com ncleos grandes e
hipercromticos que tendem a formar capilares abortivos.
5.5 Tumores melanocticos:
a) Nevos melanocticos
Correspondem a tumores constitudos por clulas nvicas. Clulas nvicas so
melancitos que perdem seus processos dendrticos e formam ninhos celulares. A maioria dos
nevos melanocticos aparece durante a infncia e adolecncia, com maior prevalncia no sexo
masculino e na etnia branca. Nas crianas associam-se a exposio solar e a imunodepresso.
Existem vrias categorias de nevos:
b) Nevo juncional
Usualmente aparece na infncia ou incio da adolecncia. Manifesta-se por ppulas
pouco elevadas, circunscritas, moles e desprovidas de pelos, de colorao varivel entre a da
pele normal e tonalidades escuras. Microscopicamente caracteriza-se pela presena de clulas
nvicas na juno dermo-epidrmica, esparsas ou agrupadas. As clulas nvicas podem ser
ovides ou cubides com ncleo grande e vesiculoso ou fusiformes distribudas
concentricamente, o citoplasma pode ou no conter grnulos de melanina.
c) Nevo intradrmico
Representa o nevo melanoctico mais comum, ocorrendo geralmente em adultos. As
leses so nodulares ou polipides com colorao avermelhada ou levemente pigmentadas.
Na derme superficial, as clulas nvicas formam conglomerados de aspecto varivel
permeados por tecido fibroso, podendo-se encontrar clulas multinucleadas. Na derme
inferior, as clulas, geralmente fusiformes, apresentam-se distantes umas das outras.
d) Nevo composto
Variam desde mnimas leses elevadas a estruturas polipides. Associa caractersticas
microscpicas do nevo de juno e do nevo intradrmico.

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e) Nevo de Spitz
Forma peculiar de nevo composto que apresenta algumas caractersticas microscpicas
de melanoma maligno mas, ao contrrio, no evolui com metastses. Apresenta-se como
ppulas ou ndulos avermelhados na face tronco ou extremidades. Microscopicamente,
notam-se conglomerados de clulas nvicas epiteliides ou fusiformes, localizadas na juno
dermo-epidrmica e na derme superior que podem fundir-se e formar clulas gigantes.
f) Nevo congnito
Ocorre em aproximadamente 1% dos recm-natos. Geralmente solitrio, tem
predileo pela regio do tronco. A maioria aparece logo aps o nascimento e mede menos
que 10 mm de dimetro. O nevo congnito gigante corresponde a um tipo de nevo congnito
que mede em torno de 20 cm de dimetro que evolui para melanoma maligno em 5% dos
casos. Nevos congnitos podem ser juncionais, compostos ou intradrmicos, dependendo da
idade em que foram removidos.
g) Nevo displsico
Trata-se de um nevo clinicamente distinto com caractersticas histolgicas prprias e
maior risco de transformao para melanoma A leso possui carter hereditrio e ocorre em 2
a 18% da populao. Manifesta-se por mculas pigmentadas, que mesclam a colorao
escura, parda e avermelhada, com contornos irregulares. Na epiderme, existe maior
quantidade de melancitos que apresentam-se pleomrficos e vacuolados. Na derme superior,
nota-se proliferao de melancitos fusiformes ou epiteliides envoltos por fibroplasia.
h) Melanoma maligno
O desenvolvimento de melanoma relaciona-se a exposio solar, entretanto estudos
indicam que a exposio prolongada e contnua age como um fator protetor contra o melanoma,
assim, a exposio intermitente e intensa aos raios solares em pessoas com baixa resistncia
(pessoas de pele clara) representaria o fator de risco de maior importncia para o aparecimento
de melanoma. A presena de certos tipos de nevos melanocticos tambm associam-se ao
aparecimento de melanoma, como nevos congnitos em grande nmero e nevos displsicos.
Cerca de 10% dos melanomas ocorrem na mesma famlia, sugerindo ainda a atuao de fatores
genticos.
A classificao clinicopatolgica dos melanomas inclui quatro tipos, cuja incidncia
relativa varia:

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Lentigo maligno-melanoma (5-10%)

Melanoma maligno extensivo superficial ou pagetide (50-75%)

Melanoma maligno nodular (15-35%)

Melanoma acral lentiginoso (5-10%)

Lentigo maligno-melanoma:
Manifesta-se por pequenas tumoraes preto-azuladas, acometendo principalmente a
face e membros superiores de pessoas idosas. Microscopicamente, caracteriza-se por um
componente epidrmico de melancitos atpicos, usualmente restritos a membrana basal.
Quando ocorre extenso para a derme, o componente invasivo pode constituir-se de melancitos
de aspecto fusiforme ou epiteliide. A sobrevida em 5 anos em torno de 80 %.
Melanoma maligno extensivo superficial ou pagetide:
Pode se desenvolver em qualquer poro do tegumento, acometendo todas as faixas
etrias. A leso apresenta colorao varivel e margem mal delimitada. Microscopicamente,
manifesta-se pela proliferao de melancitos atpicos em todos os nveis da epiderme. A
infiltrao da derme pode mostrar melancitos epiteliides ou fusiformes, com diferentes graus
de atipia celular. O ndice de sobrevida em 5 anos de 70 %.
Melanoma maligno nodular:
Pode originar-se de pele normal ou de nevos juncionais ou compostos. Manifesta-se por
ndulo tumoral quase sempre nico e intensamente pigmentado. microscopia, observa-se
infiltrao da derme por melancitos epiteliides ovais ou arredondados que invadem a
epiderme suprajacente. A sobrevida em 5 anos de 50 a 60 %.
Melanoma acral lentiginoso:
Ocorre em regio palmoplantar e sublingual, acometendo predominantemente pacientes
negros. H maior prevalncia em idosos e no sexo masculino. Manifesta-se por placas ou
ndulos pigmentados e freqentemente ulcerados. Os melancitos que infiltram a derme so
grandes, envolvidos por um halo claro ou intensamente pigmentados com processos dendrticos,
a epiderme pode mostrar um aspecto benigno. A sobrevida em 5 anos gira em torno de 15 %.
O estadiamento dos melanomas baseia-se no nvel anatmico de invaso e na espessura
do tumor. Os nveis de Clark classificam os melanomas de acordo com a extenso anatmica da
invaso:
I - Confinado a epiderme
II - Invaso da derme papilar

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III - Invaso da trnsio entre a derme papilar e reticular


IV - Invaso da derme reticular
V - Invaso da gordura subcutnea
Breslow classificou os melanomas malignos cutneos quanto a espessura, considerando
que melanomas com menos de 0,76 mm apresentam bom prognstico. Os que apresentavam
ndices entre 0,76 a 1,5mm apresentariam prognstico incerto ou comportamento indermedirio
e aqueles que apresentavam mais que 1,5mm de ndice de Breslow teriam pior prognstico.
Os melanomas tm comportamento biolgico agressivo, evoluindo precocemente para
metstases linfticas e hematognicas.

LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA


1) McGee, J. OD., et al. Oxford Textbook of Pathology. Oxford University Press, New York, 1992.
2) Contran, R. S.; Robbins, S.T.; Kumar, V. Robbins pathologic basis of disease 6 th Edition. W.B.
Saunders Company, USA, 1999.
3) Filho, G.B., et al. Bogliolo Patologia 6 Edio. Editora Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2000.