RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

ESTO EBHU
Jl. Dr. Cipto No.38 - Sumenep

ASESMEN AWAL GIZI

RM
Revisi 15/02/16

Diisi oleh Tenaga Gizi

NAMA LENGKAP PASIEN : ................................

No. RM :

A. Pola Makan Pasien dan Anamnesa makanan Sehari

Bahan Makanan
Frekuensi
> 1 x /hr
1 3 /mg
< 1 x /mg
1. KH ( Karbohidrat ) :

2. LH ( Lauk Hewani ) :

3. LN ( Lauk Nabati ) :

4. SAYURAN :

5. BUAH :

6. MINUMAN :

7. LAIN LAIN :

B. Diagnosa Gizi

Ket.

Tidak Pernah

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

ESTO EBHU
Jl. Dr. Cipto No.38 - Sumenep

C. Terapi Gizi
Nama diet :
Kebutuhan Gizi : Energi = ...................... kkal, Protein = ...................... gr
Tanggal
1. Perkembangan diet
2. Evaluasi asupan
Energi
Protein
3000
150

2500

125

1500

75

1000

50

500

25

Berat badan ( Kg )
Tinggi badan / LLA ( kiri )
Status gizi
Catatan

Nama dan Tanda Tangan

Tenaga Gizi

...............................................
.