UROLOGÍA

1ª Vuelta CTO Medicina

ITU. 6. Respecto al tratamiento de las cistitis agudas, señale la afirma-

ción correcta:
1. ¿Cuál de los siguientes gérmenes, siendo Gram +, se puede
considerar productor de infecciones urinarias en pacientes 1) El tratamiento será siempre pautado tras el resultado del
con anomalías de la vía urinaria, y además productor de antibiograma.
endocarditis en sujetos sometidos a exploración sobre tubo 2) La presencia de algún factor de complicación (litiasis, reflu-
digestivo o aparato urinario?: jo), prolonga la duración del tratamiento a una semana.
3) Se define como cistitis recurrente la presencia de más de seis
1) E. Coli. episodios en un año.
2) Serratia. 4) La mayoría de las cistitis agudas en hombres se tratan con la
3) Streptococcus faecalis. misma pauta de 5 días.
4) Klebsiella. 5) Es muy frecuente que las cistitis agudas no complicadas
5) Enterobacter. presenten picos febriles.

2. Señale la afirmación FALSA: 7. De los siguientes antibióticos, ¿cuál le parece MENOS indicado
para el tratamiento de una cistitis en una mujer de 40 años que
1) E. coli es la causa más frecuente de prostatitis en los varones no ha presentado episodios similares previos?:
de más de 35 años.
2) S. saprophyticus es responsable del 10% de las ITUs en 1) Amoxicilina-clavulánico.
mujeres jóvenes sexualmente activas. 2) Ciprofloxacino.
3) P. mirabilis es muy frecuente en las ITUs de varones menores 3) Ceftriaxona.
de 35 años. 4) Norfloxacino.
4) El tratamiento de elección de las ITUs por P. aeruginosa es la 5) Nitrofurantoína.
ceftacidima.
5) Las infecciones urinarias por C. albicans son más frecuentes 8. Una paciente de 65 años, diabética en tratamiento con anti-
en pacientes diabéticos. diabéticos orales, acude a Urgencias por un cuadro febril de
varios días de evolución. En la exploración, la presencia de
3. Señale la respuesta FALSA: empastamiento y dolor en el flanco derecho con puñopercu-
sión renal positiva nos hace solicitar una ecografía abdominal
1) En la infancia y edad adulta, la ITU (infección del tracto en la que se aprecia un riñón derecho dilatado y con contenido
urinario) en el varón se asocia a anomalías del tracto ecogénico en su interior, con gas dentro del parénquima.
urinario. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más correcto?:
2) Durante la infancia, la ITU en el sexo masculino es de 8 a
10 veces más frecuente que en la mujer. 1) Se trata de un absceso pararrenal que necesita drenaje
3) Durante la vejez, la ITU en el varón se asocia a uropatía percutáneo.
obstructiva secundaria a hipertrofia prostática. 2) Fistulectomía colorrenal derecha, con resección del colon
4) La ITU supone el 40% de las infecciones nosocomiales. y del riñón.
5) El 80% de las ITU nosocomiales se asocian a sondaje vesical. 3) Se trata de un absceso perirrenal y precisa drenaje percu-
táneo.
4. Señale la respuesta FALSA: 4) Se trata de una pielonefritis enfisematosa y recomendaría
tratamiento antibiótico y control de la glucemia.
1) La prevalencia de bacteriuria en el primer trimestre del 5) Nefrectomía por pielonefritis enfisematosa.
embarazo alcanza el 3-10%.
2) El microorganismo más frecuentemente responsable es 9. Un varón de 43 años, sin antecedentes urológicos de interés,
Klebsiella. acude a Urgencias por cuadro de escalofríos, malestar gene-
3) El tratamiento de elección está constituido por penicilinas ral, intensa dificultad miccional, escozor, polaquiuria y tenes-
y cefalosporinas. mo. Refiere asimismo dolor en la zona perineal y al hacer
Preguntas TEST

4) Frecuentemente se observa el desarrollo de una dilatación deposición. En la exploración física destaca dolor intenso a la
fisiológica de la vía excretora a lo largo de la gestación. palpación prostática, que se encuentra caliente y más blanda
5) La PNA (pielonefritis aguda) durante el embarazo se asocia de lo normal. La puñopercusión renal es negativa. ¿Cuál de las
a prematuridad y aumento de mortalidad perinatal. siguientes pruebas NO realizaría?:

5. Mujer de 35 años que acude a urgencias refiriendo fiebre de 1) Análisis de orina.

38o, más molestias urinarias inespecíficas. En la exploración 2) Toma de constantes vitales.
física destaca una puñopercusión renal derecha positiva. En 3) Hemograma.
las pruebas complementarias existen 18.000 leucocitos con 4) Obtención de líquido prostático.
desviación izquierda, piuria con bacteriuria, test de embarazo 5) Cultivo de orina.
positivo y ECO renal dentro de la normalidad. ¿Qué tratamiento
empírico instaurarías?: 10. Varón de 45 años que acude a Urgencias por presentar cuadro
de fiebre de 38’6oC, escalofríos, acompañado de dolor en el
1) Pediría antes de nada una Rx de abdomen para descartar testículo derecho de 24 horas de evolución. A la exploración
la existencia de litiasis infectiva. física destaca un testículo aumentado de tamaño, doloroso a
2) Pasaría a la paciente a observación y trataría con la palpación y con signos inflamatorios, encontrándose la
ampicilina+gentamicina. polaridad conservada y aliviándose el dolor al elevar el testí-
3) Pasaría a la paciente a observación y trataría con quinolo- culo. Analíticamente destaca: 28.500 leucocitos (93% neutró-
nas. filos). Señale la respuesta correcta:
4) Pasaría a la paciente a observación y trataría con cefalospo-
rinas de 3ª generación. 1) El tratamiento recomendado es ciprofloxacino durante 7
5) Mandaría a la paciente a casa con cotrimoxazol. días.

1
 UROLOGÍA
CTO Medicina 1ª Vuelta
2) Probablemente el paciente padezca una torsión testicular. 16. Tras las exploraciones adecuadas, se detecta una dilatación
3) Dada la gravedad del cuadro, es necesario hacer una del sistema excretor derecho causada por una litiasis radio-
exploración quirúrgica del testículo derecho. transparente localizada en el uréter a nivel lumbar (L3).
4) El germen más probable será C. trachomatis. Durante todo este proceso, el paciente comienza a presentar
5) Asociaría al tratamiento antibiótico con quinolonas un hipotensión. El hemograma recibido muestra 2.500 leucoci-
AINE. tos/mm3 y 9 g/dl de hemoglobina. Su siguiente paso sería:

11. Varón de 90 años, con demencia senil, portador de sonda 1) Comenzar tratamiento antibiótico.
vesical permanente desde hace dos años, tras episodios de 2) Realizar una urografía intravenosa tras la estabilización del
RAO. Señale la FALSA: paciente.
3) Alcalinizar la orina.
1) Al 4º día de la colocación de la sonda, este paciente 4) Solicitar una sesión de litotricia urgente.
presentará bacteriuria en el sedimento urinario. 5) Colocar una nefrostomía o un “doble-J” tras la estabilización
2) Esta bacteriuria, si es asintomática, no es preciso tratarla. del paciente.
3) Es recomendable la administración de antibióticos profilác-
ticos previo al cambio de sonda. 17. Varón de 35 años que acude a Urgencias por presentar dolor
4) Dependiendo del material de la sonda, ésta se cambia cada súbito tipo cólico en fosa lumbar izquierda, irradiado a testí-
uno o dos meses. culo izquierdo, junto con vómitos y sudoración. Afebril. En la
5) No existe correlación entre el sondaje permanente y una exploración física se aprecia un abdomen no patológico, PPRI
mayor incidencia de infecciones urinarias. positiva y testes normales. En la radiografía de abdomen no se
aprecian litiasis. Señale la respuesta correcta:
12. Respecto a la tuberculosis renal, es cierto que:
1) Le recomendaría que aumentara la ingesta hídrica, espe-
1) Cuando llega a hacerse clínica, es en el anciano. cialmente cuando el dolor sea más intenso.
2) La afectación renal es por vía ascendente desde la vía 2) Al no observarse litiasis en la radiografía, es poco probable
excretora. que presente un cólico nefrítico.
3) La afectación es bilateral. 3) El tratamiento de este cuadro es sintomático.
4) El tratamiento es el mismo que el de la tuberculosis pulmonar. 4) No es necesario administrarle analgésicos, basta con man-
5) El germen más frecuente es M. kansasii. tenerle en observación unas horas.
5) Si el paciente comienza con fiebre, pensaría que padece
13. Siguiendo con la tuberculosis genitourinaria, señale la res- una orquiepididimitis.
puesta FALSA:
18. Con respecto al citrato potásico, señale la respuesta INCO-
1) La afectación de la próstata puede ser por vía hemática. RRECTA:
2) La lesión renal final puede acontecer quince a veinte años
tras el inicio de la enfermedad. 1) Reduce la saturación urinaria de calcio e inhibe la nucle-
3) La clínica más llamativa se produce cuando afecta a la vejiga. ación de las sales cálcicas.
4) La reacción cutánea es generalmente negativa en la tuber- 2) Inhibe la precipitación de ácido úrico.
culosis genitourinaria. 3) Proporciona un aumento de la alcalinidad de la orina.
5) La afectación de los conductos deferentes puede conducir 4) No está contraindicada su administración conjunta con
a la esterilidad. cualquier tipo de diurético.
5) En la acidosis metabólica se encuentra incrementada la
14. Como sabemos, el diagnóstico de cistitis intersticial es un absorción tubular de citrato urinario.
diagnóstico de exclusión. Entre las siguientes patologías que
se enumeran, ¿con cuál NO establecerías un diagnóstico 19. Un paciente de 34 años, en tratamiento por enfermedad de
diferencial?: Crohn, presenta cálculos urinarios de repetición. La compo-
sición y el tratamiento más adecuados son:

Preguntas TEST
1) Tuberculosis genitourinaria.
2) Cistitis aguda. 1) Fosfato cálcico – ácido ascórbico abundante.
3) Litiasis vesical. 2) Oxalato cálcico – colestiramina e hidratación abundante
4) Carcinoma in situ vesical. asociada.
5) Uretritis aguda. 3) Cistina – bicarbonato sódico e hidratación abundante.
4) Oxalato cálcico – tiacidas y ácido ascórbico.
5) Fosfato amónico magnésico – ácido propiónico y citrato
LITIASIS. potásico.

15. Un varón de 70 años acude a Urgencias por presentar un 20. De entre las siguientes, SÓLO una es indicación de cirugía de
cuadro de dolor lumbar derecho y fiebre de 38ºC. En la primera elección:
exploración abdominal destaca dolor generalizado en todo el
hemiabdomen derecho, sin defensa ni peritonismo. La puño- 1) Litiasis de ácido úrico de 3 cm en pelvis renal.
percusión renal derecha es positiva. ¿Cuál de entre las siguien- 2) Litiasis infectiva ureteral.
tes exploraciones resultaría MENOS adecuada?: 3) Litiasis de estruvita que ocupa todas las cavidades caliciales.
4) Litiasis ureteral distal en paciente con estenosis de la unión
1) Toma de TA. pieloureteral.
2) Radiografía simple de abdomen. 5) Litiasis cistínica.
3) Sondaje vesical para descartar uropatía obstructiva infrave-
sical. 21. ¿Cuál es la composición más probable de una litiasis radioopaca,
4) Hemograma y perfil hepático. que ocupa la práctica totalidad de las cavidades caliciales en una
5) Ecografía abdominal. mujer de 65 años sin antecedentes familiares de litiasis?:

2
 UROLOGÍA
1ª Vuelta CTO Medicina

1) Oxalato cálcico dihidrato. 1) La ecografía posee una mayor sensibilidad que la UIV.
2) Oxalato cálcico monohidrato. 2) La UIV posee mayor sensibilidad que la ecografía para
3) Fosfato amónico magnésico. valorar tumores del tracto urinario superior.
4) Ácido úrico. 3) Las citologías en orina suelen ser negativas en los tumores
5) Cistina. infiltrantes.
4) Por el contrario, en el carcinoma in situ suelen ser positivas.
22. La paciente anterior tiene 65 años de edad, y previamente ha 5) La TC es una prueba que se utiliza fundamentalmente como
presentado varios episodios de pielonefritis aguda que requi- estudio de extensión.
rieron ingreso. En la urografía realizada, su riñón derecho sólo
capta contraste en placas tardías, mientras que el izquierdo 27. Señale la respuesta FALSA:
funciona correctamente. Un renograma isotópico (DMSA)
practicado cuantifica su función en un 15% frente al 85% del 1) El tumor de vejiga más frecuente es el carcinoma urotelial.
izquierdo (cuantificación relativa). ¿Qué actitud terapéutica 2) El carcinoma urotelial del tracto urinario superior se ha
tomaría con esta paciente?: relacionado con el abuso de analgésicos.
3) El 50% de los tumores infiltrantes de vejiga metastatizan a
1) Litotricia. pesar del tratamiento.
2) Abstención terapéutica. 4) El estadio T2 supone la infiltración de la capa muscular.
3) Antibioterapia profiláctica prolongada. 5) El carcinoma “in situ” supone la infiltración de la lámina
4) Nefrectomía. propia.
5) Cirugía percutánea.
28. Con respecto al carcinoma vesical, señala la respuesta INCO-
RRECTA:
TUMORES UROTELIALES.
1) El carcinoma in situ es una variedad agresiva.
23. Señale la respuesta INCORRECTA: 2) Los tumores superficiales tienen tendencia a recidivar cuan-
do son tratados únicamente por RTU.
1) La hematuria es el síntoma más frecuente de presentación 3) La BCG endovesical es el tratamiento de elección para el
del carcinoma vesical. carcinoma urotelial estadio T2.
2) El carcinoma urotelial en mujeres es la causa más frecuente 4) En el caso del carcinoma in situ aislado, no se produce
de hematuria de origen vesical. hematuria.
3) En un varón de más de 55 años, la causa más frecuente de 5) La recidiva de un tumor superficial en el primer año de la
microhematuria es la HBP, no obstante la aparición de RTU es un factor que implica mal pronóstico.
hematuria macroscópica nos obliga a descartar tumor uro-
telial. 29. Un paciente de 70 años acude por referir hematuria macros-
4) La extirpación endoscópica de los tumores vesicales tiene cópica, sin otra sintomatología acompañante. Entre sus an-
funciones terapéuticas y diagnósticas. tecedentes destaca ser fumador de 30 cig/día y haber traba-
5) Ante un paciente con hematuria hay que evaluar tanto el jado para una industria textil. Aporta una ecografía en la que
tracto urinario inferior como el superior. vemos un efecto de masa de base de implantación estrecha
y aspecto papilar. ¿Cuál de los siguientes enunciados NO es
24. Dentro del proceso de evaluación inicial en una hematuria, correcto?:
NO se considera prueba diagnóstica de primera línea:
1) No es precisa la evaluación del tracto urinario superior, ya
1) ECO reno-vesico-prostática. que la imagen ecográfica muestra el origen de la hematuria.
2) Citologías en orina. 2) La RTU probablemente consiga la extirpación completa de
3) Cistoscopia. la lesión.
4) Analítica de orina. 3) Salvo otros hallazgos, el pronóstico a largo plazo debe ser
5) Urografía intravenosa. bueno.
Preguntas TEST

4) Sólo la anatomía patológica puede determinar definitiva-

25. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los tumores de
la vía urinaria NO considera correcta?:
1) Los individuos con nefrolitiasis crónicas e infecciones recu-
rrentes tienen mayor riesgo de padecer carcinomas epider-
moides.
2) Los carcinomas escamosos y adenocarcinomas de la vía
urinaria tienen mejor pronóstico que los carcinomas uro-
teliales.
3) El carcinoma in situ se caracteriza por ser un tumor super-
ficial pero muy anaplásico, lo cual le hace tremendamente
agresivo.
4) La derivación urinaria utilizando asa ileal como tratamiento
de los tumores infiltrantes de vejiga se relaciona con tenden-
cia a la acidosis metabólica.
5) La RTU constituye una técnica diagnóstica y terapéutica
sin la cual es imposible precisar el grado de infiltración
tumoral.
26. Sobre el diagnóstico del carcinoma transicional de vejiga,
señale la FALSA:
mente si se trata de un tumor superficial o profundo.
5) Una citología negativa apoyaría que se trate de un tumor de
bajo grado.
30. Una vez evaluado completamente el paciente anterior, se
decide la intervención quirúrgica. La EBA + RTU evidencian
lesiones múltiples, la mayor de 1,5 cm, cuya anatomía patoló-
gica es informada como P1G2 (P=T o invasión, G=grado).
¿Cuál de los siguientes factores NO determina su posibilidad
de recidiva?:
1) La presencia de múltiples implantes.
2) El grado de infiltración (T1).
3) El grado citológico (G2).
4) La localización de los tumores.
5) El hábito tabáquico.
31. En el paciente de la pregunta anterior, a los 6 meses de la
resección aparece una lesión sésil con zonas papilares de 1 cm
de diámetro en trígono y lesiones eritematosas dispersas por
la mucosa vesical. El resultado anatomopatológico es de T1G2

3
 UROLOGÍA
CTO Medicina 1ª Vuelta
en la lesión trigonal y zonas de carcinoma in situ en biopsias 1) Realizar un renograma diurético para averiguar la etiología.
aleatorias en el fondo y caras laterales. Su actitud será la 2) Realizar una cistoscopia.
siguiente: 3) Realizar una pielografía retrógrada.
4) Iniciar tratamiento para tuberculosis genitourinaria.
1) Cistectomía parcial. 5) Hacer una PAAF de la tumoración vesical.
2) Cistectomía radical.
3) Instilaciones con BCG. 37. En el paciente de la pregunta anterior se procede a cateteriza-
4) Instilaciones con mitomicina. ción del uréter izquierdo, obteniendo orinas selectivas de
5) Seguimiento periódico. dicha unidad renal, con posterior administración de contraste
retrógrado. El resultado de estas pruebas es: presencia de
32. Ante un paciente con un tumor vesical de aspecto superficial citologías positivas para carcinoma urotelial en la orina reco-
de 1,5 cm de diámetro de base y papilar, la actitud más correcta gida de forma selectiva y claro defecto de repleción en la pelvis
sería: renal izquierda. Teniendo en cuenta estos datos, ¿qué proce-
der terapéutico aconsejarías?:
1) RTU vesical.
2) Quimioterapia con mitomicina. 1) Nefrectomía izquierda más RTU vesical.
3) Inmunoterapia con BCG. 2) Cistoprostatectomía radical, más nefroureterectomía izquier-
4) Cistectomía radical. da.
5) Cistectomía parcial. 3) Pielectomía parcial izquierda, incluyendo el tumor piélico
más cistoprostatectomía radical.
33. Un paciente de 55 años, fumador de 30 cig/día, ha sido tratado 4) RTU de las neoformaciones vesicales, más nefroureterecto-
con BCG tras el diagnóstico de carcinoma in situ vesical. En la mía izquierda, incluyendo rodete vesical.
siguiente exploración tras el ciclo de BCG, es diagnosticado de 5) Las citologías positivas pueden estar artefactadas por el tumor
nuevo de carcinoma in situ. La actitud más correcta, de entre vesical, por lo que solamente realizaría una RTU vesical.
las siguientes, sería:

1) Realizar tratamiento con mitomicina. HPB.

2) Cistectomía radical.
3) Cistectomía parcial. 38. Señala la respuesta INCORRECTA al hablar sobre la HPB:
4) Plantear tratamiento sistémico con cisplatino.
5) Radioterapia local. 1) Los pacientes intervenidos de HPB tienen un riesgo muy
inferior de desarrollar un cáncer prostático.
34. Un paciente de 42 años de edad, procedente de Egipto, acude 2) La HPB histológica suele desarrollarse a partir de los 35 años.
por hematuria macroscópica de varias semanas de evolución. 3) La HPB clínica suele desarrollarse a partir de los 45 años de
En la urografía se observa un gran defecto de repleción en el edad.
fondo vesical y cara lateral derecha. Tras la resección de la 4) Aproximadamente el 10% de los varones tendrá que ser
lesión, el resultado anatomopatológico es de carcinoma epi- intervenido.
dermoide con fragmentos de detrusor infiltrados por carcino- 5) La incidencia de adenocarcinoma prostático en las piezas
ma. El tratamiento es: de adenomectomía y/o RTU alcanza el 10%.

1) No necesita tratamiento. 39. Señale la FALSA:

2) Quimioterapia sistémica.
3) Radioterapia local. 1) El incremento de volumen prostático se correlaciona con el
4) Cistoprostatectomía radical. grado de obstrucción urinaria y el desarrollo de síntomas.
5) Instilaciones con BCG. 2) El componente dinámico de la obstrucción depende del
tono de las fibras musculares lisas prostáticas.
35. Acude a nuestra consulta un varón de 65 años, fumador, con 3) Durante el período de compensación, el flujo urinario

Preguntas TEST
síndrome miccional y hematuria macroscópica. Las citologías normal se mantiene a expensas del incremento de la acti-
en orina son positivas para carcinoma urotelial. La actitud más vidad contráctil detrusoriana.
correcta sería: 4) La sintomatología irritativa depende de la inestabilidad
vesical secundaria a hipertrofia del detrusor.
1) Realizar una exploración bajo anestesia. 5) La evaluación básica del paciente con prostatismo no
2) Solicitar UIV (urografía intravenosa), y si ésta es normal, incluye la realización de una UIV.
realizar cistoscopia, y si ésta es normal, toma de biopsias
aleatorias, intentando descartar tumor vesical. 40. Un paciente de 49 años acude a nuestra consulta remitido por
3) Observación. prostatismo moderado , en tratamiento con fitoterapia. Apor-
4) Comenzar tratamiento con finasteride. ta una ecografía abdominal con unos riñones y vejiga normales
5) Realizar TC abdominal, para descartar un adenocarcinoma y una próstata de 45 gramos con calcificaciones en su interior.
renal. Señale la afirmación correcta:

36. Un paciente varón de 65 años, fumador, es remitido a nuestra 1) Las calcificaciones prostáticas son típicas de la HPB.
consulta por hematuria macroscópica, de una semana de 2) Le haría un tacto rectal.
evolución. En la urografía realizada se muestra un sistema 3) Le mandaría a litotricia.
excretor izquierdo que capta contraste, pero no lo elimina. El 4) Las calcificaciones prostáticas hacen sospechar un adeno-
sistema excretor derecho es normal, pero en el cistograma se carcinoma prostático.
aprecia un defecto de repleción en cara lateral derecha, 5) Remitiría al paciente al hospital para cirugía.
compatible con neoplasia vesical de aspecto superficial. Las
citologías en orina son positivas para carcinoma urotelial. La 41. Tras hacerle un tacto rectal, la próstata impresiona de adeno-
actitud más correcta sería: matosa, volumen II sobre IV. El paso siguiente sería:

4
 UROLOGÍA
1ª Vuelta CTO Medicina

1) Pedir un PSA. 1) El tacto rectal sólo diagnostica estadios T2 o mayores.

2) Pedir un PSA y comenzar tratamiento con fármacos alfa 2) El PSA es altamente específico.
bloqueantes. 3) La PAP es altamente sensible.
3) Comenzar tratamiento con finasteride. 4) La ecografía abdominal es el método más fiable de estadiaje
4) Solicitar una sigmoidoscopia. local.
5) Operar de una vez. 5) La gammagrafía ósea es más específica que la radiología
convencional para el diagnóstico de metástasis óseas.
42. En la siguiente revisión, el paciente comenta que ha acudido
a Urgencias por presentar una prostatitis aguda, tras lo cual 48. ¿Qué prueba de las que se indican a continuación constituye
se realizó el análisis del PSA, que nos da un valor de 25,6. ¿Cuál la prueba fundamental para determinar el estadio local del
sería la actitud más correcta a continuación?: carcinoma prostático?:

1) Mantener el tto. antibiótico durante cuatro semanas. 1) TC abdomino-pélvica.

2) Retirar el tratamiento antibiótico y solicitar ecografía trans- 2) Ecografía transrectal.
rectal. 3) Ecografía externa.
3) Solicitar biopsia prostática para descartar un cáncer de 4) Tacto rectal.
próstata. 5) Gammagrafía ósea.
4) Mantener el tratamiento antibiótico cuatro semanas y los
alfa bloqueantes, repitiendo el PSA. 49. Un paciente varón, de 58 años, presenta, tras el tacto rectal,
5) Comenzar tratamiento con finasteride y suspender los alfa- un nódulo pétreo que ocupa el 50% del lóbulo izquierdo. El
bloqueantes. PSA realizado es de 3,5 ng/ml. ¿Cuál de las siguientes pruebas
solicitarías a continuación?:
43. A las cinco semanas y una vez realizado el tratamiento adecua-
do, el PSA es de 14 ng/ml. El paciente ha precisado la colocación 1) Rx simple de abdomen.
de una sonda vesical por un episodio de retención aguda de 2) Ecografía transrectal con biopsia prostática.
orina (RAO). ¿Qué le propondrías a continuación?: 3) TC pélvica.
4) Gammagrafía ósea.
1) Realizar una RTU prostática. 5) Ecografía transrectal.
2) Realizar una adenomectomía.
3) Añadir al alfa bloqueante, que ya tomaba, finasteride. 50. Varón de 74 años que presenta un prostatismo severo que no
4) Realizar exclusivamente una ecografía transrectal con pla- mejora a pesar del tratamiento médico. El tacto rectal revela
nimetría para determinar el tipo de cirugía a realizar. una próstata volumen II/IV, adenomatosa. El PSA es de 3,2 ng/
5) Realizar una ecografía transrectal con planimetría y toma de ml. Se realiza una ecografía transrectal, informándose como
biopsias. “próstata de 45 gramos sugestiva de HPB”. A continuación, se
le practica una RTU de próstata. El resultado anatomopatoló-
44. Las pruebas realizadas nos aportan los siguientes datos: gico es de “focos de adenocarcinoma de próstata Gleason 6
próstata de 85cc con calcificaciones en su interior, compatible que afectan al 3% del tejido resecado”. Su actitud a seguir
con HPB. Las biopsias prostáticas han sido informadas como sería:
sin evidencia de malignidad. ¿Cuál de las siguientes actitudes
terapéuticas propondrías?: 1) Orquiectomía subalbugínea.
2) Orquiectomía inguinal.
1) Prostatectomía radical. 3) Prostatectomía radical más quimioterapia.
2) Sondaje a perpetuidad. 4) Análogos de la LHRH.
3) RTU prostática. 5) Observación.
4) Adenomectomía.
5) Asociación de alfabloqueantes + fitoterapia + finasteride. 51. ¿Cuál de las siguientes parejas estadio-tratamiento es clara-
mente FALSA?:
Preguntas TEST

45. En la HPB todas, EXCEPTO una, son indicación de cirugía:

1) T1 -Seguimiento.
1) Retención urinaria. 2) T1 -Prostatectomía radical.
2) Hidronefrosis. 3) T2 -Radioterapia curativa.
3) ITUs de repetición secundarias a orina residual. 4) T3 -Orquiectomía más quimioterapia.
4) Litiasis vesical. 5) T3 M1 -Paliativa más bloqueo hormonal.
5) Clínica irritativa severa.
52. Paciente de 68 años, EPOC y diabético no insulindependiente,
aquejado de cardiopatía isquémica con repercusión modera-
CÁNCER DE PRÓSTATA. da sobre su situación basal, presenta un nódulo prostático,
que tras ser biopsiado, es diagnosticado como adenocarcino-
46. Respecto al PSA, es FALSO que: ma prostático, localizado, Gleason 7. La actitud más correcta
sería:
1) Un PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata.
2) Es una proteína encargada de la licuefacción del semen. 1) Abstención terapéutica.
3) El PSA se ha encontrado en células de la próstata, del 2) Prostatectomía parcial.
páncreas y de la mama. 3) Radioterapia radical.
4) Cifras muy elevadas son sugerentes de extensión metastásica. 4) Prostatectomía radical con quimioterapia posterior.
5) Un PSA normal descarta la posibilidad de cáncer. 5) Hormonoterapia.

47. Señale la respuesta correcta respecto al diagnóstico de cáncer 53. Dos años más tarde, el paciente de la pregunta anterior
prostático: permanece asintomático, pero presenta un PSA de 14 ng/ml.

5
 UROLOGÍA
CTO Medicina 1ª Vuelta
Previamente se mantenía con valores en torno a 4 ng/ml. Tras 58. Con respecto al carcinoma renal bilateral, señale la respuesta
el estudio adecuado, se descubren metástasis en columna INCORRECTA, de entre las siguientes:
sacra. El tratamiento que propondrías a continuación sería:
1) Cuando aparece de forma sincrónica, hay que ser lo más
1) Radioterapia prostática y vertebral. conservador posible en la cirugía.
2) Quimioterapia. 2) En los casos metacrónicos, se discute si son realmente
3) Orquiectomía subalbugínea. metástasis del riñón previamente afectado.
4) Hormonoterapia con bloqueo hormonal combinado. 3) Hay mayor incidencia en las enfermedades de Von Hippel-
5) Resección transuretral de próstata. Lindau, Pringle-Bourneville y deleción del cromosoma 3p.
4) La mayoría de estos casos son familiares.
54. Señale la FALSA: 5) Cuando es hereditario, tiende a aparecer a edad más
temprana.
1) El 20% de los adenocarcinomas prostáticos se localizan en
la zona de transición. 59. Se consideran candidatos a realizar nefrectomía parcial
2) La sensibilidad de la gammagrafía ósea es del 97%. aquellos pacientes que, presentando un tumor renal, reúnan
3) Los andrógenos suprarrenales son suficientes para sostener las características de tener un tumor de bajo estadio (T1 N0
el metabolismo prostático normal. M0) y tamaño inferior a 4 cms, incluso siendo el riñón
4) El 90% de los andrógenos circulantes son producidos por contralateral normal. Son indicaciones claras de nefrecto-
los testículos. mía parcial, cumpliendo con los criterios anteriores, todos,
5) La orquiectomía bilateral es el método aislado más efectivo EXCEPTO:
de supresión androgénica.
1) Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
55. Una de las siguientes características de las metástasis del 2) Tumor renal bilateral sincrónico.
carcinoma prostático NO es cierta: 3) Tumor en riñón único.
4) Enfermedad parenquimatosa renal grave que pueda supo-
1) Las óseas suelen ser osteoblásticas. ner diálisis en el caso de nefrectomía.
2) El primer paso de metástasis son los ganglios obturadores. 5) Tumor multifocal siendo el riñón contralateral normal.
3) No responden bien a la quimioterapia.
4) En las metástasis en columna, la radioterapia puede ser de 60. Ante un paciente de 50 años, varón y fumador, que consulta
ayuda para control del dolor. por dolor en fosa lumbar derecha y hematuria macroscópica
5) Suponen una esperanza de vida no superior a los 6 meses con coágulos vermiformes, la actitud más correcta sería:
en pacientes no tratados previamente.
1) Solicitar un TC abdominal.
56. Un paciente de 79 años es remitido al servicio de Urgencias por 2) Remitir al paciente a Nefrología.
un cuadro de paraparesia de miembros inferiores de 48 horas 3) Realizar una cistoscopia.
de evolución. En la exploración física se palpa una próstata 4) Solicitar citologías en orina.
indurada, irregular y de gran tamaño, claramente sospechosa de 5) Pedir una ecografía y una urografía intravenosa, así como
carcinoma. La radiología de columna muestra imágenes osteo- hemograma para valorar la repercusión del sangrado.
condensantes en columna lumbar. Ante la evidencia de compre-
sión medular por metástasis de un carcinoma prostático, ¿cuál 61. En el curso de un estudio por prostatitis, se realiza una
de estos tratamientos NO deberíamos aplicar en ningún caso?: ecografía abdominal a un paciente, evidenciando una imagen
quística de contornos homogéneos, contenido líquido, a
1) Castración quirúrgica. excepción de una protuberancia sólida en uno de sus lados.
2) Análogos de la LHRH. Ante este hallazgo, su actitud sería:
3) Antiandrógenos.
4) Dietilestilbestrol i.v. 1) Se trata de un quiste simple, seguimiento ecográfico.
5) Radioterapia local. 2) Puede que se trate de un quiste simple, pero se debe realizar

Preguntas TEST
una TC.
3) Seguro que la lesión no es un quiste simple, hay que hacer
TUMORES RENALES. una PAAF.
4) Si no es un quiste simple, la mejor actitud es operarlo
57. Sobre el carcinoma renal, ¿sabrías decir cuál de estas afirma- directamente.
ciones es FALSA?: 5) La verdad es que da igual lo que se haga.

1) La extensión por contigüidad, afectando a la cápsula renal,
fascia de Gerota, vena renal o vena cava inferior, es menos
frecuente que la afectación ganglionar o metástasis pulmo-
nares u óseas.
2) El carcinoma renal puede producir síndromes paraneoplá-
sicos y alteraciones del perfil hepático sin existencia de
metástasis.
3) La presencia de anemia es más común que la poliglobulia,
pero ambas se pueden dar en este tipo de tumores.
4) El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia como un
hallazgo incidental.
5) Aunque el origen del carcinoma renal sean células del
túbulo contorneado proximal y las del oncocitoma sean
células del aparato yuxtaglomerular, en ocasiones son
difíciles de distinguir histológicamente.
62. En el manejo diagnóstico-terapéutico de las masas renales,
¿cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?:
1) La prueba inicial para valorar una masa renal es la ecografía.
2) La detección mediante TC de una masa sólida o un quiste
complicado en ausencia de metástasis ganglionares o sisté-
micas, y siempre que no se trate de un angiomiolipoma,
indicaría en principio la nefrectomía.
3) Si la ecografía renal presenta unos criterios que no satisfacen
las características de quiste simple, estaría indicada una
arteriografía selectiva.
4) La presencia de una masa sólida de 3 cm en la zona
periférica del riñón, en un paciente monorreno con estudio
de extensión negativo, sería una clara indicación de nefrec-
tomía parcial.

6
 UROLOGÍA
1ª Vuelta CTO Medicina

5) Son características de quiste complicado la presencia de g/dl. La Rx de abdomen es anodina, salvo un borramiento de
contorno irregular, engrosamiento de sus paredes, calcifica- la línea reno-psoas izquierda. En la ecografía se ve una colec-
ciones groseras y realce tras la administración de contraste. ción heterogénea perirrenal y una masa renal izquierda de 3
cm con zonas hiperecogénicas. En la TC aparece una colección
63. ¿Cuál es la exploración de elección para la evaluación de la perirrenal sugestiva de hematoma en evolución y una masa
afectación de trombo tumoral de la vena cava inferior por un excrecente en la valva posterior renal izquierda, de 3 cm de
adenocarcinoma renal?: diámetro, con zonas hipodensas en su interior. El resto de la
exploración es normal. El tratamiento de elección es:
1) Ecografía abdominal.
2) Ecografía transesofágica. 1) Nefrectomía parcial izquierda.
3) TC abdominal. 2) Nefrectomía izquierda con extirpación de ganglios ipsilate-
4) RM abdominal. rales.
5) Eco-Doppler. 3) Radioterapia radical.
4) Quimioterapia.
64. La actitud terapéutica más correcta en un paciente diagnos- 5) Seguimiento de la lesión.
ticado de tumor renal, con afectación de la grasa perirrenal y
la presencia de trombo en la vena cava, será:
TUMORES TESTICULARES.
1) No hay terapia efectiva en este caso.
2) Quimioterapia sistémica. 68. Señale la respuesta INCORRECTA:
3) Nefrectomía radical + trombectomía.
4) Nefrectomía simple. 1) El tumor testicular más frecuente es el carcinoma embrionario.
5) Inmunoterapia + quimioterapia. 2) El tumor más frecuente en la gónada disgenética es el
gonadoblastoma.
65. Mujer de 45 años, con mamografía y exploración mamaria 3) El tumor de saco vitelino pertenece a los tumores de células
dentro de la normalidad y con el antecedente de nefrectomía germinales.
por carcinoma renal de células claras en 1995 (estadio 4) La HCG (gonadotropina coriónica humana) procede de las
T4N0M0); acude a nuestra consulta refiriendo tos seca desde células del sincitiotrofoblasto.
hace unos meses. En la radiografía de tórax presenta un nódulo 5) La alfafetoproteína tiene su origen en las células del saco
periférico de 3 cms en lóbulo superior derecho, que no se vitelino.
había identificado con anterioridad y sin datos de benignidad.
La actitud más correcta de inicio sería: 69. Una de las siguientes afirmaciones acerca de los tumores
testiculares es FALSA:
1) Realización de fibrobroncoscopia.
2) Al ser un tumor metastásico renal, iniciaría inmunoterapia. 1) El seminoma es un tumor radiosensible.
3) Observación. 2) Los tumores testiculares tienen tendencia a metastatizar en
4) TC toracoabdominopélvico, a fin de descartar otras LOES ganglios retroperitoneales.
o confirmar el tumor primario. PAAF, y si ésta no fuera 3) La incidencia de criptorquidia está incrementada en el niño
concluyente, toracotomía diagnóstica, programando ciru- pretérmino, y a su vez se asocia a un riesgo mayor de padecer
gía de metástasis única de tumor renal si se confirmase ésta. tumoraciones sólo en el testículo no descendido.
5) Al ser un nódulo inferior a 3 cms, no requiere ninguna 4) Los marcadores tumorales están elevados en el 70% de los
actuación sobre él. tumores testiculares y sirven para el diagnóstico y el segui-
miento postorquiectomía.
66. En una paciente de 65 años se realiza una ecografía por 5) El gonadoblastoma es un tumor que deriva tanto de las
supuestos cólicos biliares, en la que se observa sobre el tercio células germinales como del estroma (mixto).
superior del riñón derecho una imagen hiperecogénica de
aproximadamente 2 cm, compatible con el diagnóstico de 70. Respecto a la etiopatogenia y prevención de los tumores
Preguntas TEST

angiomiolipoma. Al realizar una TC para confirmar el diagnós-
tico, se evidencian signos de un discreto sangrado que podrían
justificar el dolor que la paciente presentaba. No se observan
otras imágenes similares en el resto del tejido renal. Señale la
FALSA:
1) El angiomiolipoma es una lesión hamartomatosa, general-
mente benigna.
2) Al existir clínica por sangrado, podemos plantear la embo-
lización.
3) Por el mismo motivo puede plantearse cirugía.
4) Probablemente la paciente padezca una esclerosis tubero-
sa.
5) Cuando son asintomáticos, puede plantearse seguimiento
ecográfico.
67. Una mujer de 41 años de edad acude a nuestra consulta por
dolor en flanco izquierdo súbito hace 3 días. Desde entonces
nota cansancio y palidez, aunque el dolor ha cedido bastante
en intensidad. La exploración física sólo destaca una hipersen-
sibilidad del hemiabdomen izquierdo. En el hemograma llama
la atención un hematocrito del 24% y una hemoglobina de 8,7
testiculares, señala la respuesta INCORRECTA:
1) La edad óptima para intervenir una criptorquidia es entre el
año y los dos años.
2) Los traumatismos testiculares no tienen un papel etiopato-
génico claro en el desarrollo de los tumores testiculares.
3) En la orquitis urliana no existe mayor riesgo de desarrollar
neoplasia testicular.
4) En la ataxia-telangiectasia existe una mayor probabilidad de
tumores de células del saco vitelino.
5) Una vez alcanzada la pubertad, los testículos no descendi-
dos probablemente deban extirparse.
71. Sobre la histología de los tumores testiculares, es FALSO:
1) Se han descrito 3 subtipos de seminoma: clásico, anaplásico
y espermatocítico.
2) El teratoma se encuentra constituido por al menos dos capas
distintas de células germinales (ecto, meso y endodermo).
3) El coriocarcinoma es el más frecuente en la infancia.
4) El coriocarcinoma puro no metastatiza con otro patrón
histológico.

7
 UROLOGÍA
CTO Medicina 1ª Vuelta
5) Más del 50% de los pacientes con tumores no seminoma-
tosos presentan distinta histología en sus localizaciones
primaria y metastásica.

72. Señale la respuesta INCORRECTA:

1) En el feto, la AFP (alfafetoproteína) es producida por el saco

vitelino, el hígado y el tracto gastrointestinal.
2) La vida media de la AFP es de aproximadamente 24 h.
3) Hasta el 40-60% de los pacientes con carcinoma embrio-
nario presentan elevación de beta-HCG.
4) De un 5 a un10% de los pacientes con seminoma presentan
elevaciones moderadas de beta-HCG.
5) La detección de una elevación de AFP en un paciente con
seminoma sugiere la existencia de un elemento no semino-
matoso.

73. Un varón de 30 años de edad acude por referir aumento del

testículo izquierdo desde hace varios meses. En la exploración
se palpa dicho aumento, homogéneo, que presenta transilu-
minación positiva, pero no conseguimos la palpación testicu-
lar por el volumen. ¿Cuál sería tu siguiente paso?:

1) Intervención vía transescrotal.

2) Intervención vía inguinal.
3) Punción evacuadora y palpación posterior.
4) Observación, si es asintomático.
5) Ecografía testicular.

74. Respecto al tratamiento del seminoma testicular, señale la

FALSA:

1) En estadios avanzados, se utiliza quimioterapia.

2) Si tiene metástasis ganglionares abdominales, una opción
terapéutica es la radioterapia.
3) El porcentaje de curación es del 75%.
4) Pueden ser bilaterales.
5) Si es posible, es mejor realizar tratamiento conservador sin
extirpar el testículo.

75. Varón de 25 años, diagnosticado de tumor testicular derecho.

Tras la realización de orquiectomía inguinal, la anatomía
patológica es de seminoma. La TC muestra adenopatías retro-
peritoneales y un nódulo metastático en el lóbulo inferior del
pulmón derecho. ¿Qué actitud terapéutica propondrías?:

1) Radioterapia externa infradiafragmática y sobre el nódulo

Preguntas TEST
pulmonar.
2) Quimioterapia y probable cirugía, si existiesen masas resi-
duales mayores de 3 cms.
3) Orquiectomía y observación, ya que se trata de un seminoma.
4) Asociar linfadenectomía retroperitoneal.
5) Resección de nódulo pulmonar más linfadenectomía retro-
peritoneal.

8
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
Pregunta 1.- R: 3
De los microorganismos referidos, el único que es grampositivo es
el Streptococcus faecalis, hoy en día denominado Enterococcus faecalis.
El E. faecalis es el causante del 20% de las sepsis de origen urinario.
Se relaciona principalmente con infecciones urinarias en sujetos con
anomalías de la vía urinaria y también con la producción de endo-
carditis en sujetos sometidos a exploraciones invasivas, sobre el tubo
digestivo o aparato genitourinario.
El tratamiento recomendado para las ITU ocasionadas por este
germen estaría constituido por el empleo de la ampicilina, pero dado
el aumento de resistencias, se aconseja asociar un aminoglucósido
que potencie su efecto. En caso de resistencia a ampicilina, el anti-
biótico de elección sería un glucopéptido, como la vancomicina.
El resto de los microorganismos son bacilos gramnegativos, que
son agentes causantes de la mayoría de las ITU. De ellos, sin duda el
más frecuente es E. Coli, responsable del 80% de las ITU.
Pregunta 2.- R: 3
E. coli es el agente responsable con mayor frecuencia de las pros-
tatitis en sujetos tanto mayores como menores de 35 años (respuesta
1 cierta).
La respuesta 2 también es correcta, ya que Staphylococcus sapro-
phyticus ocasiona entre el 10-15% de las ITU en mujeres jóvenes, lo
que le convierte en el segundo microorganismo causal de infecciones
urinarias en mujeres jóvenes sexualmente activas tras E. coli.
La respuesta 3 es falsa, puesto que el agente causal más frecuente
de ITU en varones a cualquier edad es E. coli. Proteus mirabilis es
poco frecuente, y se le relaciona con ITU en pacientes con patología
obstructiva o sometidos a manipulación instrumental. Dada su capa-
cidad para hidrolizar la urea (ureasa positivo), ocasiona litiasis de
fosfato amónico magnésico.
P. aeruginosa causa infecciones urinarias fundamentalmente en
pacientes hospitalizados, siendo efectivamente el antibiótico de elec-
ción la ceftazidima (otras alternativas: piperacilina-tazobactam, imi-
penem, aztreonam, cefepima o ciprofloxacino).
Por último, la respuesta 5 también es correcta, en diabéticos las
infecciones por hongos son más frecuentes que en la población
general. El tratamiento de la candidiasis urinaria sería fluconazol 200
mg/24h, durante 7-14 días.
Pregunta 3.- R: 2
Las infecciones urinarias son más frecuentes en la mujer que en el
varón a todas las edades; ello es debido fundamentalmente a la
anatomía de la uretra femenina, más corta que la del varón y cercana
al introito vaginal y anal. Por ello, la respuesta 2 es la falsa.
La única excepción se da en el período neonatal, donde la ITU es
más frecuente en el niño que en la niña; esto se explica por la mayor
incidencia de anomalías congénitas de la vía urinaria en el recién
nacido varón.
En el varón anciano, la incidencia de ITU es mayor que en el
Comentarios TEST
varón joven, y esto se debe a la hipertrofia benigna de próstata, que
provoca dificultad para vaciar la vejiga y, por lo tanto, residuo post-
miccional que facilita las infecciones urinarias. Por otro lado, la ma-
yor necesidad de sondaje vesical en este grupo de edad también está
relacionada con el aumento en la incidencia de ITU. Sin embargo, la
ITU en la vejez sigue siendo más frecuente en la mujer que en el
varón, aunque la diferencia en la incidencia sea menor que en los
individuos jóvenes.
Por otra parte, las infecciones nosocomiales más frecuentes son
las urinarias, causadas fundamentalmente por bacilos gramnegativos
(E. coli) y asociadas a sondaje vesical (respuestas 4 y 5).
Pregunta 4.- R: 2
Durante el primer trimestre del embarazo se debe realizar al me-
nos un urocultivo, y si este es positivo, se debe tratar a la mujer,
constituyendo una de las indicaciones de tratamiento de bacteriuria
asintomática. Se detecta infección urinaria entre el 2 y 8% de las
mujeres embarazadas, siendo E. coli el microorganismo más frecuen-
temente relacionado (respuesta 2 falsa). El tratamiento de elección
está constituido por fosfomicina (bacteriuria asintomática), penicili-
nas y cefalosporinas (infección tracto urinario superior). Además, el
20-30% de las embarazadas con bacteriuria sintomática termina su-
friendo pielonefritis. Esta predisposición a las infecciones altas du-
rante la gestación obedece a la disminución del tono ureteral, al
menor peristaltismo ureteral y a la insuficiencia temporal de las vál-
vulas vesicoureterales. Las ITU durante el embarazo, en especial las
de las vías altas, elevan el número de lactantes de bajo peso al nacer,
los partos prematuros y la mortalidad neonatal.
CTO Medicina
Pregunta 5.- R: 4
Nos encontramos ante una mujer joven con la típica clínica de
pielonefritis aguda. Ante la sospecha clínica debemos solicitar un
hemograma y bioquímica sanguínea, sistemático de orina con test de
embarazo y una prueba de imagen. El dato clave en este caso clínico
es que el test de embarazo es positivo, lo cual va a influir en nuestra
actitud diagnóstico-terapéutica. Por ello la respuesta 1 es incorrecta,
ya que no podemos realizar radiografía simple de abdomen a una
mujer embarazada. Asimismo también es falsa la respuesta 2, puesto
que si bien la ampicilina se puede emplear durante la gestación, no
así la gentamicina, por sus efectos oto y nefrotóxicos. Tampoco se
pueden administrar quinolonas (afectan al cartílago de crecimiento),
ni cotrimoxazol (produce bloqueo secuencial del ácido fólico) (res-
puestas 3 y 5). Por lo tanto, la respuesta 4 es la correcta. Durante al
menos las primeras 24 horas, la paciente debe estar en observación
para evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico, que se suele ad-
ministrar por vía parenteral, siendo las cefalosporinas de primera
elección en este caso.
Pregunta 6.- R: 2
La cistitis aguda representa la infección urinaria más frecuente. La
clínica consiste en síndrome miccional de intensidad variable, junto
con molestias hipogástricas y ocasionalmente febrícula (respuesta 5
falsa). En cuanto se tiene la sospecha clínica de cistitis aguda se debe
iniciar el tratamiento antibiótico de forma empírica, sin esperar al re-
sultado del antibiograma (respuesta 1 incorrecta), por diversos motivos.
En primer lugar, aproximadamente el 80% de las ITU bajas están cau-
sadas por E. coli, con lo cual está justificado administrar antibióticos
que cubran dicho microorganismo de manera empírica. Por otro lado,
si retrasamos la instauración del tratamiento antimicrobiano, la infec-
ción puede ascender y producir una infección urinaria alta, de mayor
gravedad y con mayor repercusión clínica.
La duración recomendada de la antibioterapia en la cistitis aguda
no complicada es de tres días. En caso de presentar algún factor de
complicación se debe prolongar el tratamiento a una semana (res-
puesta 2 correcta). El hecho de que se presente en un varón convier-
te la cistitis en complicada (respuesta 4 incorrecta). Además se consi-
dera cistitis recurrente la presencia de más de dos infecciones cada
seis meses (respuesta 3 errónea), en cuyo caso estaría justificado rea-
lizar profilaxis antimicrobiana.
Pregunta 6. Diagnóstico diferencial de las ITU.
ITU baja ITU alta (PNA)
Síndrome miccional Sí Sí
Fiebre alta No Sí
Afectación del estado general No Sí
Dolor lumbar No Sí
Leucocitosis No Sí
↑ VSG No Sí
Pregunta 7.- R: 3
Nos preguntan por el tratamiento antibiótico de una cistitis aguda
no complicada. Los microorganismos más frecuentes son bacilos
gramnegativos, fundamentalmente E. coli, por lo que el antibiótico
debe incluir dichas bacterias en su espectro de actividad. Amoxicili-
na-clavulánico (respuesta 1) cumple con dicho criterio, administrán-
dose en dosis de 500/125 cada 8 horas, durante tres días. Las fluoro-
quinolonas, como el ciprofloxacino y el norfloxacino (respuestas 2 y
4) son de los antibióticos más utilizados en las ITU, presentando
buena actividad frente a E. coli, aunque su uso indiscriminado esté
provocando un aumento en el índice de resistencias a dicho micro-
organismo. La nitrofurantoína (respuesta 5) es un antibiótico de bajo
coste, muy útil en este tipo de infecciones, que se administra en dosis
de 50-100 mg/6 h durante tres días.
Finalmente, la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera gene-
ración, es un antimicrobiano con excelente actividad frente a ba-
cilos gramnegativos. Pero el hecho de que sólo pueda administrar-
se por vía parenteral y su elevado coste hacen que sea, entre los
propuestos, el antibiótico menos indicado para el tratamiento de
una cistitis aguda no complicada. Su uso suele reservarse para ITU
complicadas.
1

CTO Medicina
Pregunta 8.- R: 5
En este caso clínico nos hacen referencia a un cuadro denomina-
do pielonefritis enfisematosa. Es típico de diabéticos, fundamental-
mente mujeres, acompañándose a menudo de obstrucción urinaria
e infección crónica. E. coli provoca la mayoría de los casos, aunque
a veces se aíslan otras enterobacterias. Se caracteriza por una evolu-
ción clínica de progresión rápida, con fiebre alta, leucocitosis, puño-
percusión renal positiva, palpándose a veces empastamiento en la
zona lumbar, piuria y glucosuria, junto con necrosis del parénquima
renal y acumulación de gases de fermentación en el riñón y en los
tejidos perinéfricos. Precisamente este hecho provoca que en las
pruebas de imagen (radiografía simple de abdomen, ecografía, TAC)
se visualice gas en el parénquima renal, constituyendo un dato que
nos debe hacer sospechar que nos encontramos ante esta entidad
clínica. El paciente puede presentar una evolución fatal en pocas
horas, por lo que el tratamiento de elección es la nefrectomía de
urgencia, junto con la administración de antibióticos de amplio es-
pectro por vía sistémica.
Pregunta 9.- R: 4
En esta pregunta nos encontramos ante un paciente que presenta
una prostatitis aguda. Dicho cuadro es típico de varones en edad
media de la vida. Cursa con malestar general, quebrantamiento, fie-
bre muy elevada, síndrome miccional (que suele ser muy intenso),
dolor perineal y perianal. A la exploración física, en el tacto rectal la
próstata es dolorosa, está aumentada de tamaño, congestiva y calien-
te. Debemos realizar hemograma, analítica y cultivo de orina, toma
de constantes vitales (este cuadro puede provocar sepsis urológica),
pero nunca masaje prostático para obtener líquido para análisis,
puesto que podemos empeorar la bacteriemia del paciente (respues-
ta 4 incorrecta). Asimismo también está contraindicado en estas cir-
cunstancias el sondaje vesical, por lo que si el paciente presenta una
retención urinaria en el contexto de una prostatitis aguda, se debe
colocar una talla vesical, también denominada cistostomía suprapú-
bica, para evacuar la orina.
Los dos antibióticos que mejor penetran el tejido prostático son
las fluoroquinolonas y el trimetoprim-sulfametoxazol, los cuales pre-
sentan, además, buena actividad frente a E. coli. La duración de la
antibioterapia debe prolongarse durante cuatro semanas, para evitar
el acantonamiento del microorganismo y que se produzcan prosta-
titis crónicas bacterianas (ver tabla a pie de página).
Pregunta 10.- R: 5
En este caso clínico se nos describe la típica presentación de
una orquiepididimitis aguda. En individuos menores de 35 años los
microorganismos más frecuentemente implicados son de transmi-
sión sexual (fundamentalmente Chlamydia trachomatis), mientras
que en mayores de 35 años el principal agente causal es E. coli
(respuesta 4 falsa). Cursa con fiebre, dolor de inicio insidioso, a la
exploración el teste presenta signos inflamatorios, estando la pola-
ridad conservada y aliviándose el dolor al elevar el testículo, a dife-
rencia de lo que ocurre en la torsión testicular (respuesta 2 inco-
rrecta).
La leucocitosis en estos pacientes suele ser muy elevada, en gene-
ral mayor de 20.000 leucocitos/mm3.
Pregunta 9. Diagnóstico diferencial de procesos prostáticos.
Hª
ETIOLOGÍA CLÍNICA
ITU
Prostatitis
E. coli Cuadro séptico + +
aguda
Irritativo con
P. crónica
E. coli reagudizaciones, sin fiebre ni + + en
bacteriana
leucocitosis
Cronicidad, empeoramiento
P. crónica Ureaplasma, (no fiebre ni malestar
- -
abacteriana Mycoplasma general, sólo empeoran del
síndrome miccional)
Prostatodinia ¿No infecciosa? Crónica y oscilante - -
2
UROLOGÍA
1ª Vuelta
El tratamiento depende de la edad. Si sospechamos agentes de
transmisión sexual, el tratamiento de elección es doxiciclina 100 mg/
24h durante 10 días (cubre C. trachomatis), asociándose 250 mg de
ceftriaxona en dosis única para cubrir el gonococo. En pacientes
mayores de 35 años, el tratamiento debe ser una quinolona durante
2-3 semanas (respuesta 1 falsa), siendo conveniente añadir antiinfla-
matorios los primeros días del tratamiento (respuesta 5 correcta). Sólo
en casos de orquiepididimitis de evolución tórpida, que no respon-
den al tratamiento instaurado, en los cuales se produce abscesifica-
ción del teste, estaría justificada la exploración quirúrgica del testícu-
lo (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 11.- R: 5
Los pacientes sondados presentan una mayor incidencia de infec-
ción urinaria (respuesta 5 falsa). Los factores asociados al mayor riesgo
de infección por sonda comprenden el sexo femenino, el sondaje
prolongado, una enfermedad de base grave, la desconexión de la son-
da del tubo de drenaje u otros defectos de las sondas. Se produce
infección cuando las bacterias llegan a la vejiga por una de estas dos
vías: por migración a través de la columna de orina en la luz de la sonda
(vía intraluminal) o por el ascenso desde la sonda a través de la mucosa
(vía periuretral). Las bacterias normalmente entran en la sonda a través
de la unión entre la sonda y el tubo de drenaje. Por ello, a los pocos días
de colocar una sonda el individuo presenta bacteriuria (respuesta 1).
Desde una perspectiva clínica, la mayoría de las infecciones aso-
ciadas a sondas apenas inducen síntomas, no se acompañan de
fiebre y a menudo remiten con su retirada, no siendo necesario el
tratamiento antibiótico (respuesta 2). A veces se pueden evitar las
infecciones urinarias de este tipo si se emplea un sistema colector
cerrado y estéril, si se mantiene una asepsia total durante la coloca-
ción y el mantenimiento de la sonda, y si se toman medidas para
reducir al mínimo las infecciones cruzadas. La administración de
antibióticos previo al cambio de sonda en individuos que precisan
de sondaje permanente evita bacteriemias relacionadas con la mani-
pulación. En estos pacientes es preferible el empleo de sondas de
silicona, que duran dos meses (respuestas 3 y 4).
Pregunta 12.- R: 4
El aparato genitourinario es el sitio más frecuente de afectación
extrapulmonar, de tal manera que el 5% de los pacientes con tuber-
culosis activa presentan afectación del tracto genitourinario. El mi-
croorganismo que lo produce con mayor frecuencia es el
Mycobacterium tuberculosis (respuesta 5 falsa). Durante la fase de
diseminación hematógena (primoinfección) se produce siembra de
bacilos en ambos riñones en el 90% de los pacientes. No obstante la
enfermedad clínica es unilateral, es decir, afecta a una sola unidad
renal (respuestas 2 y 3 incorrectas).
El período de latencia entre la diseminación hematógena y la
afectación clínica oscila entre 10 y 40 años, afectando principal-
mente a sujetos por debajo de 50 años (respuesta 1 falsa).
Comentarios TEST
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el cultivo en medio
de Lowenstein, aunque deben obtenerse al menos tres muestras de
días diferentes, ya que el paso de bacilos a orina no es constante.
Finalmente, el tratamiento médico es el mismo que el de la tuber-
culosis pulmonar, empleándose las mismas pautas de antibióticos.
CULTIVO
CULTIVO LÍQUIDO
LÍQUIDO TRATAMIENTO
ORINA PROSTÁTICO
PROSTÁTICO
• Cotrimox azol.
Nunca hacer masaje prostático
• Fluorquinolonas 4
ni sondaje.
semanas.
+/- • Cotrimox azol.
>10 l/campo + • Fluorquinolonas
reagudizaciones 6-12 semanas.
> 10 l/campo - Dox iciclina
• Alfabloqueantes.
< 10 l/campo - • R elajantes
musculares.
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
En ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico, sobre todo la
nefrectomía en casos de destrucción total del parénquima renal por
la tuberculosis (riñón mastic).
Pregunta 13.- R: 4
En la tuberculosis genitourinaria el paso de orina infectada a tra-
vés de la uretra prostática puede llevar a la invasión de la próstata y a
una o ambas vesículas seminales. Sin embargo, a veces la lesión he-
matógena primaria en el tracto genitourinario se presenta en la prós-
tata, y puede ascender hacia la vejiga y después descender al epidí-
dimo (respuesta 1 correcta). La afectación clínica del riñón se suele
producir entre 10 y 40 años después de la primoinfección (respuesta
2 verdadera). Los pacientes suelen tener, por ello, una reacción de
Mantoux positiva (respuesta 4 falsa). En el 70% de los pacientes los
síntomas son leves, siendo el más frecuente la hematuria, dolor leve
en flanco o bien cólico renal. No obstante, la afectación vesical sí
produce una clínica llamativa, apareciendo un síndrome miccional
intenso rebelde al tratamiento, donde destaca una importante pola-
quiuria (respuesta 3 correcta). En estos casos es característico como
hallazgo de laboratorio la aparición de una piuria ácida con urocul-
tivo estéril.
En el varón es típica la presencia de una orquiepididimitis crónica
que no responde al tratamiento antimicrobiano habitual. Además, si
resultan afectados ambos conductos deferentes por el proceso tu-
berculoso, el individuo puede padecer esterilidad (respuesta 5 co-
rrecta).
Pregunta 14.- R: 5
La cistitis intersticial es una entidad que afecta en un 90% de los
casos a mujeres, la mayoría de ellas en la edad media de la vida. Hoy
por hoy se desconoce su etiología, aunque se cree que están impli-
cados factores neuroinmunoendocrinos.
Su diagnóstico es de exclusión, existiendo una serie de criterios.
Clínicamente se caracteriza por un síndrome miccional crónico, don-
de es característica la nicturia. El diagnóstico diferencial se plantea con
cualquier patología que cause un cuadro cistítico. En el caso de la
tuberculosis genitourinaria con afectación vesical, tanto los medios de
tinción rápida (Ziehl) como el cultivo de Lowenstein nos ayudarán en
el diagnóstico. En la cistitis aguda el crecimiento de un microorganis-
mo en el urocultivo y la respuesta al antibiótico descartan una cistitis
intersticial, habida cuenta que además este es un proceso crónico. En
una litiasis vesical las pruebas de imagen ya nos orientan a su diagnós-
tico, siendo definitiva su visualización en la cistoscopia. Recordemos
que la presencia de úlceras de Hunner y petequias submucosas son
hallazgos cistoscópicos muy característicos de la cistitis intersticial. Un
carcinoma in situ vesical suele cursar con citologías positivas, siendo la
biopsia vesical el método de diagnóstico definitivo. Finalmente, una
uretritis aguda no causa un síndrome cistítico, sino que se presenta con
flujo uretral y disuria (respuesta 5).
Comentarios TEST
Pregunta 15.- R: 3
La forma de presentación clínica más frecuente de una urolitiasis
es el llamado cólico nefrítico o crisis renoureteral. Este puede ser
simple o complicado. Los factores que determinan que un cólico
renal sea complicado son la presencia de obstrucción severa, fiebre,
dolor incontrolable a pesar del empleo de analgésicos en dosis máxi-
mas y riñón único.
En el caso clínico que nos ocupa, nuestro diagnóstico de sospe-
cha debe ser éste, el de cólico renal complicado, puesto que el
paciente presenta dolor lumbar y fiebre. Tras la anamnesis y explora-
ción física, debemos realizar una radiografía simple de abdomen
(respuesta 2), que nos ayudará en el diagnóstico (aunque la no visua-
lización de litiasis no descarta un cólico nefrítico). Se deben tomar las
constantes vitales y obtener un hemograma y bioquímica sanguínea,
puesto que el cólico complicado puede derivar en una sepsis uroló-
gica (respuestas 1 y 4). Asímismo debemos realizar una ecografía,
para evaluar el riñón y el grado de uropatía obstructiva que presenta
(respuesta 5). Por el contrario, no tiene sentido el sondaje vesical para
descartar uropatía infravesical, ya que no hay datos que nos orienten
a este cuadro (imposibilidad para la micción, masa suprapúbica) y la
probable uropatía de este paciente sería supravesical por un cálculo
(respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 16.- R: 5
La ecografía en este paciente detecta una uropatía obstructiva
causada por una litiasis radiotransparente. La orina retenida proxi-
mal a la localización del cálculo se infecta, y ello produce una serie
de manifestaciones, la primera de las cuales suele ser la fiebre. De ahí
CTO Medicina
la importancia de la aparición de fiebre en un cólico nefrítico, que lo
convierte, por definición, en un cólico complicado. Si el proceso
evoluciona, el paciente puede sufrir una sepsis de origen urológico,
cuadro muy grave. Así ocurre en el caso que se nos presenta, donde
el paciente sufre hipotensión, leucopenia (señal de que los mecanis-
mos de defensa del organismo frente a la infección están comenzan-
do a fallar) y anemia. En esta situación es prioritario desobstruir el
riñón, asegurando el drenaje de la orina. Existen fundamentalmente
dos métodos para derivar la vía urinaria: uno de forma retrógrada, el
llamado catéter doble J o “pig-tail”, y otro de manera anterógrada,
mediante la colocación de una nefrostomía percutánea (respuesta 5
correcta). Por supuesto también se debe administrar tratamiento an-
tibiótico, pero, insistimos, lo prioritario es derivar el riñón, ya que, en
el organismo, los antibióticos no son efectivos ante una cavidad sép-
tica no drenada.
Pregunta 17.- R: 3
Nos encontramos ante la típica clínica de un cólico nefrítico sim-
ple (no hay datos que sugieran un cólico complicado). Se caracteriza
por un dolor muy intenso de inicio súbito, que aumenta y disminuye
de intensidad (tipo cólico), irradiándose desde la fosa lumbar hacia
los genitales externos, acompañado de sintomatología vegetativa (náu-
seas, vómitos, sudoración).
En la exploración física la puñopercusión renal suele ser positiva,
el abdomen puede ser doloroso, pero sin signos de peritonismo, y al
ser un dolor referido, los genitales externos no presentan alteracio-
nes. El diagnóstico de este cuadro es fundamentalmente clínico. La
radiografía simple de abdomen no es definitiva, puesto que la litiasis
puede ser muy pequeña o radiotransparente (respuesta 2).
El tratamiento de este cuadro va encaminado a aliviar los síntomas
que presenta el paciente (respuesta 3 correcta). Para ello es preciso
disminuir la presión dentro de la vía urinaria para calmar el dolor, lo
que suele conseguirse con la administración de antiinflamatorios,
generalmente en un primer momento por vía parenteral (respuesta
4). También se pueden usar espasmolíticos, que disminuyen la pre-
sión intraureteral al relajar la pared del uréter, y antieméticos si pre-
senta vómitos. Cuando el dolor es más intenso no se debe forzar la
ingesta hídrica, ya que al aumentar la diuresis se incrementa la pre-
sión intraureteral (respuesta 1). Si el individuo comenzara con fiebre,
lo primero que deberíamos sospechar es un cólico complicado (res-
puesta 5 incorrecta).
Pregunta 17. Manejo del cólico renal agudo.
Pregunta 18.- R: 4
El efecto terapéutico del citrato potásico sobre la calculogénesis
se debe al aumento de los citratos urinarios y a su acción alcalinizante,
interviniendo la combinación de tres aspectos diferentes:
1) Capacidad para formar compuestos solubles con el ión calcio en
la orina, con lo cual disminuye la concentración del calcio libre
en orina.
2) Efecto inhibidor de la cristalización de oxalatos y fosfatos cálcicos
(respuesta 1).
3) Eleva el pH urinario, con lo cual actúa evitando la formación de
cálculos de ácido úrico o redisolviendo los ya formados (respues-
tas 2 y 3).
Existen una serie de factores que regulan la excreción renal de
citrato, de los que el principal es el equilibrio ácido-base. En situa-
ciones de acidosis metabólica, se facilita la entrada de citrato en la
célula tubular, incrementándose su proceso oxidativo en la mitocon-
3

CTO Medicina
dria y disminuyendo el citrato urinario (respuesta 5). El diurético ace-
tazolamida disminuye la excreción renal de citrato, por lo que está
contraindicada su administración conjunta (respuesta 4 incorrecta). Las
dosis terapéuticas recomendadas de citrato potásico varían entre 20 y
100 mEq/día.
Pregunta 19.- R: 2
La hiperoxaluria es una de las causas de litiasis de oxalato cálcico
(ver tabla). Puede ser primaria o bien secundaria.
La hiperoxaluria primaria es muy poco frecuente, se debe a un
defecto enzimático y se hereda de manera autosómica recesiva.
Son mucho más frecuentes las hiperoxalurias secundarias, produ-
cidas por patologías que causan malabsorción de ácidos grasos. Una
de estas patologías la constituye la enfermedad de Crohn. En esta en-
fermedad inflamatoria intestinal, la malabsorción provoca aumento
de la grasa y bilis intraluminal. El calcio de la luz intestinal se une con
facilidad a la grasa, desembocando en un proceso de saponificación.
El calcio entérico, que en una situación normal tendría que unirse a
oxalato, está disminuido. El oxalato no unido se absorbe con facilidad
por un mecanismo de difusión. Este pequeño incremento en la absor-
ción de oxalato y la subsecuente excreción urinaria aumenta de for-
ma dramática el producto de formación de oxalato de calcio. El trata-
miento en estos pacientes consiste en administrar suplementos orales
de calcio, que se une al oxalato intraluminal y limita su absorción.
La colestiramina, una resina de intercambio iónico, también es
útil, ya que restablece a nivel intestinal el equilibrio de absorción de
ácidos grasos y calcio.
Pregunta 20.- R: 3
En la mayor parte de las litiasis que precisan tratamiento, se
emplea la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
como primera elección. Casi todos los cálculos son susceptibles de
tratamiento mediante LEOC. La onda de choque produce fenóme-
nos de compresión y descompresión sobre la litiasis, facilitando su
fragmentación. Tres son las contraindicaciones absolutas al trata-
miento con LEOC:
1) Embarazo, por los efectos secundarios que puede tener sobre el feto.
2) Obstrucción distal a la localización de la litiasis, que impediría la
expulsión de los fragmentos litiásicos.
3) Infección activa, en cuyo caso lo prioritario es derivar la vía
urinaria.
La cirugía fue el tratamiento estándar hasta la aparición de la
LEOC. Sin embargo, todavía es necesario recurrir a técnicas quirúrgi-
cas en ciertas ocasiones. Una de ellas la representan los cálculos
coraliformes (respuesta 3 correcta). Otra indicación sería en casos de
fracaso de LEOC, así como en pacientes con litiasis vesical. Las técni-
cas quirúrgicas pueden ser abiertas o bien endoscópicas, estas últi-
mas en auge hoy día. La elección de una u otra depende fundamen-
talmente de las características de la litiasis (forma, tamaño, situación)
UROLOGÍA
1ª Vuelta
te es Proteus mirabilis, existiendo otras como Klebsiella, Pseudomo-
nas, Serratia y Enterobacter.
Los cuerpos extraños (sondas vesicales, suturas, catéteres uretera-
les) y la presencia de residuo postmiccional en la vejiga (por patolo-
gía prostática, disfunciones neurológicas vesicales) favorecen la for-
mación de este tipo de litiasis. El tratamiento antibiótico se realizará
en función del urocultivo y antibiograma, logrando esterilizar la ori-
na sólo durante su administración.
El ácido acetohidroxámico y ácido propiónico son inhibidores irre-
versibles de la ureasa que en ocasiones se emplean. Sin embargo, su uso
está limitado por los efectos secundarios que provocan, sobre todo a
nivel neurológico (cefaleas, temblores) y vascular (trombosis venosas).
Pregunta 22.- R: 4
Nos encontramos ante un caso de litiasis coraliforme completa en
una mujer de 65 años, causándole clínica de pielonefritis aguda en
varias ocasiones, lo cual no es infrecuente en estas pacientes, dada la
naturaleza infectiva de dichas litiasis. Este cálculo coraliforme ha cau-
sado una anulación funcional de la unidad renal, observándose este
hecho en la urografía intravenosa realizada. Además, en el renogra-
ma isotópico con DMSA, la función relativa de dicho riñón es de
solamente el 15%.
Hay varios hechos que provocan que el tratamiento de elección
sea la nefrectomía (respuesta 4).
El que la litiasis sea coraliforme completa descarta la litotricia
como tratamiento (respuesta 1) y la cirugía percutánea (respuesta 5).
Teniendo en cuenta además que ese riñón sólo funciona a un 15%,
los intentos de preservar la unidad renal no tienen sentido, y más en
una paciente de 65 años. La antibioterapia profiláctica prolongada
no va a evitar nuevas infecciones, favoreciendo además la aparición
de resistencias (respuesta 3).
Si la paciente estuviera asintomática se podría plantear la absten-
ción terapéutica, pero ese riñón está padeciendo pielonefritis de
repetición, lo que seguramente habrá producido una pielonefritis
xantogranulomatosa (es un diagnóstico anatomopatológico). Por todo
ello, el tratamiento debe ser la nefrectomía.
Pregunta 23.- R: 2
La hematuria macro o microscópica es la forma de presentación
clínica más frecuente del cáncer vesical (respuesta 1). Sin embargo,
en mujeres, la causa más importante de hematuria la constituyen las
cistitis agudas (respuesta 2 incorrecta).
Como bien se expone en la respuesta 3, la causa más frecuente de
hematuria en el varón mayor de 55 años es la hiperplasia benigna de
próstata, pero antes debemos descartar que el paciente padezca un
tumor urotelial, mediante la anamnesis (sobre todo antecedente de
tabaquismo), pruebas de imagen (ecografía, urografía intravenosa) y
citologías en orina. Si tras la realización de estas pruebas tenemos el
diagnóstico de sospecha de cáncer vesical, deberemos someter al pa-
ciente a una exploración bajo anestesia más resección transuretral, la

y también de la experiencia de cada centro.
Pregunta 21.- R: 3
Las litiasis infectivas, de estruvita o fosfato amónico magnésico, tienen
una serie de características que las distinguen de otros tipos de litiasis.
Una de ellas es que son más frecuentes en mujeres, y además
tienen una mayor tendencia a formar cálculos coraliformes o en asta
de venado (respuesta 3 correcta). Está causada por microorganismos
que hidrolizan la urea mediante la enzima denominada ureasa, au-
mentando el amonio urinario y produciendo un pH en la orina alcali-
no. Dentro de las bacterias desdobladoras de la urea, la más importan-
Comentarios TEST
cual tiene funciones diagnósticas (confirmación anatomopatológica) y
terapéuticas (extirpación endoscópica de las lesiones) (respuesta 4).
El tumor vesical más frecuente es aquel que deriva del urotelio o
epitelio de células transicionales, el cual, además de recubrir la veji-
ga, también está presente en el tracto urinario superior (pelvis, cálices
y uréter). De ahí que el tumor urotelial pueda asentar tanto en vejiga
como en el sistema urinario superior (respuesta 5).
Pregunta 24.- R: 3
Aunque la causa más frecuente de hematuria vesical no es el cáncer
de vejiga, este sí es una de las causas más graves. Esta hematuria está

Pregunta 19. Causas de litiasis.

Hipe rcalciuria Hipe rpara- Acidosis tubular Hipe roxaluria Hipe roxaluria Litiasis cálcica
Hiperuricosuria Hipocitraturia
idiopática tiroidismo primario re nal distal inte stinal he re ditaria idiopática
Cirugía Dieta,
Etiología Hereditaria Dieta Tumoral Hereditaria Hereditaria –
intestinal hereditaria
Ácido úrico en Acidosis Aumento de
Hipercalcemia e Ox alato en
orina por hiperclorémica con ox alat o y
Normocalcemia hipofosfatemia con valores niveles Citrato en orina
Diagnóstico encima de los pH urinario ácidos –
e hipercalciuria invertidos en orina (aunque superiores a lo <300 mg/dl
valores mínimo glucólico y
la hipercalciuria es frecuente) normal
normales >5,5 glicérico
Colestiramina,
Diuréticos Alopurinol o Cirugía (antes de que se R eposición de L íq u i d o s , Suplementos de Tiacidas y
Tratamie nto carga oral de
tiacídicos dieta produzca la lesión renal) álcalis piridox ina álcalis l íq u i d o s
calcio

4
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
presente en el 75-80% de los pacientes que tienen un tumor vesical,
puede ser macro o microscópica, intermitente más que constante y en
un pequeño porcentaje se acompaña de síntomas de irritación vesi-
cal. Entre las pruebas de laboratorio destaca la analítica de orina (res-
puesta 4), la cual confirmará la existencia de hematuria (a veces lo que
el paciente refiere como “orina con sangre” en realidad es orina colúrica
o concentrada). También podemos hallar piuria más bacteriuria, lo
que nos debe orientar a una causa infecciosa de la hematuria. La
citología en orina tiene una elevada rentabilidad (respuesta 2), ya que
las células exfoliadas tanto del urotelio normal como del neoplásico
pueden identificarse con facilidad en la orina. El examen de las mues-
tras citológicas permite detectar el tumor, ya sea en el momento de la
presentación inicial o durante el seguimiento. Asimismo, en el proceso
de evaluación inicial de una hematuria debemos realizar una prueba
de imagen, generalmente una urografía intravenosa o bien una ecogra-
fía (respuestas 1 y 5). La cistoscopia no se incluye dentro de las pruebas
de primera línea para el diagnóstico de hematuria (respuesta 3 inco-
rrecta), ya que es una exploración agresiva, con co-morbilidad asocia-
da, reservándose por lo tanto para casos en los cuales persistan dudas de
la existencia de tumor urotelial tras la realización de las pruebas de pri-
mera elección ya comentadas.
Pregunta 25.- R: 2
El carcinoma epidermoide o escamoso constituye entre el 5 y el
10% del total de los tumores vesicales. Además de los antecedentes
de infección crónica, cálculos vesicales o portador de sonda per-
manente (respuesta 1), un factor de riesgo clásico es la infección
por Schistosoma haematobium, un parásito frecuente en zonas del
norte de África y Medio Oriente, fundamentalmente en Egipto (don-
de el carcinoma escamoso representa el 60% de los cánceres vesi-
cales). El adenocarcinoma vesical se produce en el 2% de los casos
de neoplasia vesical, y está relacionado con la cistitis glandular y la
extrofia vesical. Tanto el adenocarcinoma como el carcinoma epi-
dermoide son tumores que suelen ser sólidos e invasivos al diagnós-
tico, y por lo tanto de peor pronóstico que el carcinoma urotelial
(respuesta 2 incorrecta).
El carcinoma in situ es una lesión intraepitelial, muy anaplásica y
desdiferenciada, con células grandes de nucléolo prominente, es-
tando la polaridad celular del urotelio alterada. Una de sus caracte-
rísticas es el ser tremendamente agresivo, progresando en muchos
casos a enfermedad invasiva (respuesta 3).
En la cistectomía radical que se realiza como tratamiento del cán-
cer vesical infiltrante existen diversas técnicas de derivación urinaria.
Una de las más utilizadas emplea un segmento de íleon, al que se
anastomosan por un extremo los uréteres y el extremo distal se aboca
a piel, formando un estoma urinario (se denomina derivación tipo
Bricker). Este segmento intestinal absorbe los hidrogeniones de la
orina, pudiendo producir acidosis metabólica (respuesta 4).
En los tumores vesicales es imprescindible la realización de una
resección transuretral (RTU), que nos confirme el tipo de cáncer
Comentarios TEST
vesical, el grado de diferenciación celular y el nivel de infiltración del
tumor en las capas de la vejiga, ya que todo ello va a determinar el
pronóstico y nuestra actitud terapéutica (respuesta 5).
Pregunta 25. Causas de tumores vesicales.
- Am inas arom áticas (2-naftilam ina):
industria textil, industria del
caucho, colorantes.
Transicionales (90%).
- Fenacetinas crónicas.
Mejor pronóstico.
- Sacarina, ciclam ato.
- Ciclofosfam ida (acroleína).
- TABACO, ortofenoles, triptófano...
- Schistosom a haem atobium .
Escamosos (8%).
- Litiasis, infecciones, catéteres.
- Cistitis glandular. Adenocarcinomas
- Extrofia vesical. (2%).
Pregunta 26.- R: 3
La urografía intravenosa (UIV) permanece como la prueba de
imagen más común para evaluar la hematuria. Los tumores vesicales
pueden reconocerse como pedunculados, defectos radiolúcidos de
CTO Medicina
llenado que se proyectan hacia la luz, los tumores infiltrantes pueden
fijar o aplanar la pared vesical. En la ecografía los tumores aparecen
como focos ecogénicos que se proyectan hacia la luz. La invasión de
la pared vesical se reconoce cuando la pared vesical normal, que es
intensamente ecogénica, se interrumpe por tejido tumoral menos eco-
génico. A la hora de evaluar los tumores vesicales, la ecografía posee
mayor sensibilidad que la UIV, pero ésta evalúa mejor el tracto urina-
rio superior (respuestas 1 y 2).
La citología urinaria tiene una elevada rentabilidad en el diagnós-
tico y seguimiento de los tumores uroteliales. Esta rentabilidad es
mayor cuanto más desdiferenciada y agresiva es la neoplasia. El tu-
mor vesical infiltrante es la forma más agresiva de la enfermedad y la
que presenta peor pronóstico, siendo las citologías en orina positivas
en un 90% de los casos (respuesta 3 incorrecta). El carcinoma in situ
es una lesión muy anaplásica, donde las citologías son positivas en el
85-90% de los pacientes (respuesta 4).
El CT abdominopélvico se utiliza para caracterizar la extensión de
la invasión de la pared vesical, y sobre todo para detectar nódulos
linfáticos pélvicos en los casos de cáncer vesical infiltrante. La presen-
cia de adenopatías metastásicas en el TAC contraindica la cistecto-
mía radical con intención curativa (respuesta 5).
Pregunta 27.- R: 5
El carcinoma urotelial o de células transicionales representa el
90% de las neoplasias malignas vesicales. El carcinoma epidermoide
o escamoso constituye el 8-10% y el adenocarcinoma menos del 2%
(respuesta 1).
El principal factor de riesgo para desarrollar un tumor urotelial del
tracto urinario superior es el tabaco. Asimismo, el abuso crónico de
analgésicos (sobre todo del tipo de fenacetinas) también se ha rela-
cionado con este tipo de neoplasias (respuesta 2).
La clasificación anatomopatológica más utilizada para estadiar el
cáncer vesical es el TNM de 1997. En ella Ta (no infiltra la lámina
propia), T1 (invade la lámina propia) y Tis (carcinoma in situ, que
recordemos que es una lesión intraepitelial, respuesta 5 incorrecta),
suponen estadios superficiales de la enfermedad. En cuanto el tu-
mor invade la capa muscular de la vejiga (T2), se considera que el
carcinoma es infiltrante (respuesta 4). T3 supone la afectación de la
grasa perivesical y T4 la invasión de órganos vecinos (próstata, recto,
hueso ilíaco). Estos tumores infiltrantes se comportan de manera
agresiva, produciendo metástasis en un 50% de los pacientes a los 2
años del diagnóstico, siendo el pronóstico infausto (respuesta 3).
Pregunta 28.- R: 3
El carcinoma in situ, al ser una lesión anaplásica y muy
desdiferenciada, constituye una variedad agresiva de cáncer urote-
lial. Tiene una historia natural variable, pero muchos casos progre-
san a enfermedad invasiva. Por lo tanto su agresividad radica en la
elevada tendencia a la recidiva, y además, cuando recidiva, lo hace
hacia formas metastatizantes (respuesta 1). El carcinoma in situ pue-
de presentarse tanto cerca como lejos de una lesión exofítica o,
pocas veces, ocurrir en forma de lesiones focales o difusas en un
paciente sin tumores macroscópicos. En este último caso, la clínica
que produce es la de un síndrome cistítico, generalmente sin hema-
turia (respuesta 4).
Los tumores superficiales (Ta, T1) suelen tener buen pronóstico.
Sin embargo, si sólo los tratamos con una resección transuretral, lo
más probable es que recidiven, aunque la mayoría de ellos no pro-
gresarán ni en grado ni en estadio (respuesta 2). La probabilidad de
recurrencia está marcada por una serie de factores, entre ellos la
recidiva en el primer año de la RTU (respuesta 5). Para evitar dichas
recidivas se añade quimioterapia intravesical, existiendo muchos ti-
pos. De ellas, la más efectiva es la BCG (bacilo de Calmette-Guerin),
que es el tratamiento de elección del carcinoma in situ, pero no de
los tumores infiltrantes (T2), donde el tratamiento es la cistectomía
radical (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 29.- R: 1
Nos encontramos ante un caso clínico de un varón de 70 años
con hematuria. Aunque no sea la causa más frecuente, debemos
descartar que se trate de un tumor urotelial. El antecedente de taba-
quismo es muy importante, ya que el 60% de los individuos con un
cáncer urotelial son fumadores. Además, se cree que la exposición
ocupacional a ciertos productos químicos también está relacionada
(ha trabajado en una industria textil).
En la ecografía realizada se evidencia una masa vesical de implan-
tación estrecha y aspecto papilar, por lo que probablemente corres-
ponda a un tumor superficial. Por ello, habrá que someter al paciente
5

CTO Medicina
a una resección transuretral. Antes, sin embargo, se debe evaluar el
tracto urinario superior mediante una urografía intravenosa, por si tu-
viera un carcinoma urotelial de la vía urinaria superior sincrónico (res-
puesta 1 incorrecta).
La RTU es el único medio para confirmar el tipo de tumor vesical
y el grado de infiltración (respuesta 4). Si se confirman los hallazgos
ecográficos, la RTU conseguirá la extirpación completa del tumor
superficial, siendo el pronóstico de este tipo de neoplasias bueno
(respuestas 2 y 3). Las citologías urinarias en tumores superficiales de
bajo grado tienen menor rentabilidad diagnóstica. Ésta aumenta cuan-
to más desdiferenciado y agresivo es el carcinoma (respuesta 5).
Pregunta 30.- R: 4
Tras la realización de la resección transuretral, la anatomía patológi-
ca revela que se trata de un tumor superficial que invade la lámina
propia (T1) y de grado dos (G2).
“G” se refiere al grado de diferenciación citológica, de tal manera
que tumores grado 1 (G1) están bien diferenciados, grado 2 modera-
damente diferenciados y grado 3 (G3) pobremente diferenciados. La
frecuencia de invasión tumoral, recurrencia y evolución se correla-
ciona en gran medida con el grado del tumor: se observa recidiva en
el 10-20% de tumores grado 1, 19-37% de grado 2 y 33- 67% de
grado 3 (respuesta 3).
Otros factores que también determinan la posibilidad de recidiva
son: presencia de múltiples implantes (respuesta 1), tamaño tumoral,
recurrencia en los primeros doce meses tras la RTU.
El grado de infiltración es otro factor importante: cuanto más
invasiva sea la neoplasia mayor probabilidad de recidiva (respuesta
2). El tabaco es el factor de riesgo más importante en la aparición de
un carcinoma urotelial y si, además, el paciente continúa con el
hábito tabáquico, la probabilidad de recidiva y progresión tumoral
aumenta (respuesta 5). Sin embargo, la localización de los implantes
tumorales en la vejiga no es un factor determinante de la posibilidad
de recurrencia (respuesta 4 incorrecta).
Pregunta 31.- R: 3
Tras la realización de la RTU, en el carcinoma urotelial se debe
realizar seguimiento periódico mediante cistoscopia más citologías en
orina. En el caso que nos ocupa, el tumor vesical ha recidivado a los
seis meses, lo cual se confirma sometiendo al paciente a una nueva
exploración bajo anestesia más resección transuretral (EBA + RTU). El
resultado anatomopatológico es de carcinoma urotelial moderada-
mente diferenciado que infiltra la lámina propia (T1G2), asociado a
carcinoma in situ (Tis) en biopsias aleatorias de la vejiga, tomadas por la
visualización de lesiones eritematosas dispersas por la mucosa vesical,
que nos hacen sospechar la presencia de carcinoma in situ. La apari-
ción de carcinoma in situ va a determinar la evolución y el pronóstico
de este paciente, y por lo tanto nuestra actitud terapéutica.
El tratamiento de elección del carcinoma in situ es la quimiotera-
pia intravesical con BCG (respuesta 3 correcta). Se suele administrar
una dosis semanal durante seis semanas. Se desconoce el mecanis-
mo exacto por el cual la BCG ejerce su efecto antitumoral, pero
parece estar mediado por el sistema inmunitario. Suele observarse
ulceración de la mucosa y formación de granulomas después de la
instilación intravesical. Los efectos colaterales tras la administración
de BCG son relativamente comunes, aunque son raras las complica-
ciones graves. La mayoría de los pacientes experimentan algún grado
de polaquiuria y tenesmo vesical. También es relativamente frecuen-
te un cuadro pseudogripal transitorio. Efectos más graves incluyen
sepsis, neumonitis e incluso fallecimiento.
Pregunta 32.- R: 1
Ante la evidencia de tumor vesical, debemos siempre someter al
paciente a una resección transuretral, para extirpar el tumor y enviar-
lo al anatomopatólogo, el cual nos confirmará el tipo de tumor vesi-
cal y el grado de infiltración (respuesta 1 correcta).
En la mayoría de los casos concuerdan los hallazgos cistoscópicos
con los anatomopatológicos. Es decir, en el caso que nos ocupa,
probablemente el patólogo nos confirmará que se trata de un tumor
superficial que no invade la capa muscular de la vejiga.
Una vez tengamos la evidencia anatomopatológica, decidiremos
nuestra actitud. En el caso de un tumor superficial, añadiremos qui-
mioterapia intravesical (mitomicina c, tiotepa, adriamicina) para dis-
minuir el índice de recurrencias. Deberemos realizar seguimiento
periódico del paciente con citologías y cistoscopia.
En el caso de que no se pueda realizar cistoscopia (edad avanza-
da, tratamiento anticoagulante, mala tolerancia) el seguimiento se
lleva a cabo con citologías en orina más ecografía. En todos los casos se
6
UROLOGÍA
1ª Vuelta
debe volver a evaluar el tracto urinario superior al cabo de los dos
años, mediante la realización de una urografía intravenosa.
Pregunta 32. Manejo de las neoplasias vesicales.
Pregunta 33.- R: 2
La BCG intravesical consigue un 60-80% de respuestas completas,
lo que la convierte en la terapéutica conservadora más efectiva para el
carcinoma in situ. Estudios aleatorizados han demostrado que la in-
munoterapia con BCG reduce el riesgo de progresión de la enferme-
dad y la necesidad de cistectomía, y prolonga la supervivencia en
pacientes afectos de carcinoma in situ. Diversos estudios realizados
demuestran que a corto plazo no se observa recurrencia o progresión
a tumor infiltrante, pero la mayoría de los trabajos con mayor segui-
miento demuestran que la tasa de respuesta disminuye con el tiempo,
con tasas de progresión del 15 al 37% tras 2-5 años de seguimiento, de
los cuales la mayoría morirán por tumor transicional.
El carcinoma in situ que reaparece como fracaso tras un trata-
miento con BCG tiene un pronóstico más desfavorable, como es el
caso que nos ocupa. El riesgo de progresión a 5 años de aquellos
pacientes con una respuesta incompleta es del 95%, mientras que
sólo es del 19% en aquellos con una respuesta inicial completa. Por
lo tanto, la indicación precoz de cistectomía radical ante la constata-
ción de persistencia de carcinoma in situ tras tratamiento con BCG es
obligatoria (respuesta 2 correcta).
Pregunta 34.- R: 4
Comentarios TEST
En este caso clínico se nos presenta un varón joven con hematuria
macroscópica, con un dato clave, que procede de Egipto. En esta
zona del norte de África la parasitación por Schistosoma haematobium
es muy prevalente, asociándose a la aparición de carcinoma epider-
moide de vejiga, representando este tipo de tumor el 60% de las
neoplasias vesicales.
En este paciente, el tumor produce un importante defecto de reple-
ción vesical en la urografía intravenosa, lo cual orienta hacia la agresi-
vidad de este tipo de carcinoma vesical. Ello se confirma en la anato-
mía patológica tras la resección transuretral, que da como resultado
un carcinoma epidermoide que infiltra la capa muscular de la vejiga.
Dada la agresividad de este tumor, el tratamiento de elección es la
cistoprostatectomía radical en el varón (respuesta 4 correcta) y en la
mujer la cistectomía con histerectomía más doble anexectomía. En el
mismo acto quirúrgico se lleva a cabo la derivación de los uréteres,
existiendo diversas técnicas. En muchos casos, sin embargo, la enfer-
medad acaba metastatizando a pesar de la cistectomía.
Pregunta 35.- R: 2
En este varón de 65 años y fumador, que presenta hematuria y
síndrome miccional, debemos descartar un cáncer vesical, aunque,
insistimos, no sea ésta la causa más frecuente.
Dentro de las pruebas realizadas, las citologías urinarias son posi-
tivas para carcinoma urotelial, lo que ya nos debe hacer sospechar la
existencia de un tumor urotelial.
Necesitamos una prueba de imagen que nos oriente en el diag-
nóstico, y la urografía intravenosa nos va a evaluar tanto el tracto
urinario superior como la vejiga. Si ésta es normal, debemos seguir
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
buscando el tumor vesical, dada la elevada especificidad de las cito-
logías positivas; para ello realizaremos una prueba más agresiva, que
es una cistoscopia. Si en ella no encontramos ninguna alteración en
la vejiga, debemos llevar a cabo una exploración bajo anestesia con
toma de biopsias aleatorias, intentando descartar una neoplasia uro-
telial mediante el estudio anatomopatológico (respuesta 2 correcta).
Aquí agotaríamos las pruebas diagnósticas. Si las biopsias son positi-
vas, dependiendo del tipo de tumor vesical y del grado de infiltra-
ción, iniciaremos el tratamiento pertinente. Si son negativas, realiza-
remos seguimiento periódico del paciente.
Pregunta 36. - R: 3
Nos encontramos ante un caso de un varón de 65 años, fumador y
que presenta hematuria macroscópica. Se realiza una urografía intra-
venosa donde se aprecia una uropatía obstructiva del sistema excretor
izquierdo (capta contraste, pero no lo elimina), y una vejiga con defec-
tos de repleción en cara lateral derecha, sugestivos de neoplasia vesi-
cal. Además, las citologías en orina son positivas para carcinoma uro-
telial. Por ello, debemos estudiar tanto el sistema excretor izquierdo
como la vejiga. Mediante una pielografía retrógrada conseguimos este
objetivo (respuesta 3 correcta), ya que para realizar esta prueba de
imagen, previamente hay que colocar un catéter ureteral mediante
una cistoscopia. Por lo tanto, realizamos una cistoscopia que nos per-
mitirá visualizar bien la vejiga y confirmar si esos defectos de repleción
se deben a tumoraciones vesicales, y tras localizar el meato ureteral
izquierdo, se procede a la cateterización del mismo. Así, podremos
introducir contraste por dicho catéter y evaluar mejor el tracto urinario
superior izquierdo, donde existe una uropatía obstructiva. Además, se
pueden obtener citologías selectivas de dicho sistema excretor, por si
existiera una neoplasia urotelial de la vía urinaria alta.
Pregunta 37.- R: 4
Se realiza en el mismo paciente la pielografía retrógrada, demos-
trándose la existencia de un defecto de repleción en la pelvis renal
izquierda, lo cual puede estar causado por una neoplasia urotelial.
Esta sospecha viene apoyada por el hecho de que las citologías
tomadas de forma selectiva de la orina del sistema excretor izquier-
do son positivas para carcinoma urotelial. Por todo ello, existen
suficientes datos para afirmar que el sujeto padece un tumor urote-
lial sincrónico, localizado en la vejiga (no olvidar que existían de-
fectos de repleción en la cara lateral derecha vesical) y en la pelvis
renal izquierda. El tratamiento de los tumores uroteliales del tracto
urinario superior es la nefroureterectomía, incluyendo el uréter
terminal que desemboca en la vejiga a nivel del meato (rodete o
pastilla vesical). Con ello extirpamos todo el sistema excretor. Ade-
más, en el mismo acto quirúrgico, se debe llevar a cabo una resec-
ción transuretral para extirpar las neoformaciones vesicales (res-
puesta 4 correcta).
Pregunta 38.- R: 1
Comentarios TEST
La glándula prostática se diferencia desde el punto de vista eco-
gráfico y anatomopatológico en cuatro partes (Mc Neal):
• Estroma fibromuscular anterior, no glandular.
• Zona central.
• Zona periférica.
• Zona transicional.
El 70-80% de los cánceres de próstata (CP) asientan sobre la zona
periférica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zona de
transición.
En la cirugía de la HPB (Adenomectomía y Resección Transuretral
Prostática) la parte prostática a extirpar es la zona de transición, lugar
de asiento típico de la HPB. Es por ello que al quedar la zona perifé-
rica no estamos impidiendo el desarrollo posterior de un CP (res-
puesta 1 falsa).
La glándula prostática presenta un crecimiento lento desde el
nacimiento hasta la pubertad, a partir de la cual sufre un crecimiento
rápido, alcanzando un peso normal de aproximadamente 25 g. Este
peso se mantiene estable hasta los 35 años, cuando comienza a
apreciarse la aparición de datos histológicos de HPB según autopsias.
No es hasta aproximadamente los 45 años cuando comienzan los
primeros datos clínicos de HPB (respuestas 2 y 3 ciertas).
La HPB es una patología inherentemente asociada a la edad y a la
presencia de testículos funcionantes (no se constata la presencia de
HPB en sujetos castrados antes de la pubertad). La HPB se presenta en
mayor o menor medida en todo varón por encima de los 70 años. El
aumento de la esperanza de vida lleva aparejado un incremento en la
prevalencia de esta enfermedad. Se estima que el 10% de la población
CTO Medicina
masculina deberá ser sometido a cirugía como tratamiento de la HPB, y
que este porcentaje se irá incrementando con el persistente incremen-
to del envejecimiento poblacional (respuesta 4 cierta).
Se considera que tras la realización de cirugía de la HPB existe un
10% de piezas con hallazgos incidentales de CP, que se correla-
cionarían con estadios T1a y T1b. Es decir, son tumores originados
en la zona de transición que pasan inadvertidos a la realización de
un tacto rectal. Recordemos que con el tacto rectal sólo se palpa la
zona periférica. El estadio T1a supone una clara indicación de ob-
servación y seguimiento, mientras que en el estadio T1b, esta actitud,
aunque válida, dependerá de otros factores: la esperanza de vida del
sujeto, el volumen tumoral, el Gleason del tumor, etc... (respuesta 5
verdadera).
Pregunta 39.- R: 1
El concepto de HPB engloba, por un lado, el crecimiento de la
zona transicional, y por otro la sintomatología derivada del obstácu-
lo mecánico que este ocasiona al flujo miccional. No obstante, esta
resistencia al flujo urinario no se encuentra en relación directa con el
tamaño prostático. De hecho, se puede constatar la existencia de
próstatas grandes con escasa repercusión obstructiva y próstatas pe-
queñas de crecimiento intrauretral que provocan precozmente obs-
trucción y la sintomatología derivada de ésta (respuesta 1 falsa).
En la uretra proximal existe fibra muscular lisa que responde a
estímulos simpáticos (receptores alfa-1) produciendo un aumento o
disminución del calibre urinario. Esto es considerado un factor diná-
mico, susceptible de modificación farmacológica. La administración
de alfabloqueantes produce una relajación de la fibra muscular lisa
de la uretra prostática, aumentando el tracto de salida urinario, por
lo que son empleados en el tratamiento médico de la HPB (respuesta
2 verdadera).
En la fisiopatología de la HPB se distinguen tres fases:
• Fase de compensación: La obstrucción al flujo de salida de la
orina se supera gracias a una hipertrofia del músculo detrusor que
consigue vencer las altas presiones de vaciado (respuesta 3 verda-
dera). En esta fase existe poca clínica o es inexistente. Histológica-
mente comienzan a aparecer celdas y trabeculaciones en el inte-
rior de la vejiga y posibilidad de herniaciones de la mucosa vesi-
cal a través de las fibras musculares (divertículos).
• Fase clínica: La elongación de las fibras musculares necesaria para
vencer la obstrucción que representa la uretra prostática las lleva a
perder capacidad contráctil de manera progresiva. Esto justifica la
aparición de sintomatología tal como: retraso en el inicio de la
micción, pérdida de la fuerza y de calibre miccional, chorro entre-
cortado y existencia de cierto grado de residuo postmiccional. De
otro lado, la hipertrofia del músculo detrusor condiciona una falta
de adaptación a los cambios volumétricos vesicales, justificando así
la clínica de inestabilidad vesical que presentan estos pacientes,
traduciéndose en la aparición de polaquiuria y nicturia (síntomas
irritativos (respuesta 4 verdadera).
Pregunta 39. Fisiopatología de la HPB.
FASE DE FASE DE
FASE CLÍNICA
COMPENSACIÓN DESCOMPENSACIÓN
- Disuria inicial. - Polaquiuria. - Micción por rebosa-
- Alargamiento del - Nicturia. miento (incontinencia
tiempo de micción. - Goteo terminal. paradójica).
- Disminución de la - Molestias en - R etención aguda de
fuerza del chorro. hipogastrio. orina.
- Imperiosidad. - Hematuria.
- Hematuria.
- R iesgo de infec-
ción urinaria.
• Fase de descompensación: Se produce una claudicación del mús-
culo detrusor que se traduce clínicamente en la aparición de:
1. Retención aguda de orina.
2. Micción por rebosamiento: la vejiga se convierte en un mero
almacén no distensible. Cuando la presión intravesical supera
el punto de fuga, la orina se escapa.
3. Ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal aguda de
causa obstructiva. Todo ello secundario a la pérdida del meca-
nismo antirreflujo vesico-ureteral.
7

CTO Medicina
La evaluación básica de un paciente con HPB comprende la reali-
zación de:
• Anamnesis e Historia clínica.
• Exploración física (tacto rectal).
• Analítica de sangre (creatinina).
• Pruebas complementarias:
1. Ecografía reno-vesico-prostática (litiasis, tumor vesical,
ureterohidronefrosis, residuo postmiccional...).
2. Flujometría.
3. Ecografía transrectal prostática (sólo en el caso de que se pre-
vea cirugía).
La realización de la UIV se encuentra hoy en día cuestionada
para la evaluación de un paciente prostático, pues no aporta mayor
rentabilidad diagnóstica que la ecografía, salvo en aquellos casos
que se sospeche tumor del tracto urinario superior, donde estaría
indicada su petición para descartar esta posibilidad (prostáticos con
hematuria macroscópica -respuesta 5 verdadera-).
La petición de PSA estaría indicada para descartar cáncer prostá-
tico, pero no para diagnóstico de HPB.
Pregunta 40.- R: 2
En los acinos prostáticos obstruidos, las células epiteliales sufren
una atrofia y degeneración. Estos conglomerados de células degenera-
das se conocen con el nombre de cuerpos amiláceos y serían el origen
de los cálculos prostáticos, ya que están formados casi a partes iguales
por fosfato cálcico y componentes orgánicos. Generalmente se locali-
zan en la zona de transición adyacente a la uretra y en el límite entre
zona de transición y zona periférica. Ecográficamente se ven como
zonas hiperecoicas que dejan sombra acústica posterior. La aparición
de estas calcificaciones solamente se traduce en un proceso degenera-
tivo en el interior del acino prostático, no siendo específicos de ningu-
na patología que afecte a la próstata (respuestas 1 y 4 falsas).
Las litiasis prostáticas pueden ponerse de manifiesto tanto en la
exploración física (tacto rectal), aunque no debe obviarse nunca la
posibilidad de induración secundaria a cáncer prostático, como en
las pruebas de imagen (Rx simple de abdomen o Ecografía transrec-
tal). No obstante, cursan de manera asintomática, por lo que no son
subsidiarias de tratamiento (respuestas 3 y 5 falsas). Recordemos que
la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) solamente es
aplicable a aquellas litiasis ubicadas en el trayecto ureteral, pelvis
renal y cavidades caliciales.
Como primera medida a tomar siempre ante un paciente prostá-
tico es la realización de un tacto rectal que nos informará sobre el
volumen y la consistencia de la próstata (respuesta 2 correcta).
Pregunta 41.- R: 2
La evaluación inicial de un paciente prostático incluye como 1ª
prueba a realizar un tacto rectal. Los posibles resultados son:
• Próstata de consistencia fibroelástica: típica de un varón joven.
Desde el punto de vista mnemotécnico sería similar a la consisten-
cia de la eminencia tenar. El tamaño sería el de una castaña, 30 cc.
• Próstata adenomatosa: característica de un varón adulto o ancia-
no. Es típica de HPB y se traduce en un crecimiento benigno de la
próstata. Mnemotécnicamente tendría una consistencia equiva-
lente al cartílago nasal. El tamaño se estratifica del I-IV, según se
trate de una próstata pequeña o grande respectivamente.
• Próstata pétrea: típica del cáncer prostático. Mnemotécnicamente
sería aquella con una consistencia similar al pulpejo del dedo
meñique, si lo apretásemos fuertemente.
La segunda prueba a realizar ante la consulta de un paciente pros-
tático es la determinación de un PSA. Aunque sabemos que el PSA no
es una prueba necesaria para el diagnóstico de HPB, sí es una prueba
imprescindible para el diagnóstico de cáncer prostático. No hay que
olvidar que el cáncer prostático puede ocasionar síntomas obstructivos
superponibles a la HPB. Es por ello que se hace obligatorio en este
caso, y puesto que el paciente presenta un prostatismo moderado, la
petición de un PSA, para descartar la posibilidad de cáncer prostático.
Puesto que el paciente presenta clínica (prostatismo moderado),
se debe iniciar tratamiento farmacológico junto a la determinación
del mencionado PSA (respuestas 1 y 3 falsas, por ser incompletas,
respuesta 2 verdadera).
La evaluación inicial de un paciente con prostatismo no incluye
la realización de sigmoidoscopia (respuesta 4 falsa).
En el supuesto de que este paciente tuviese alguna indicación
quirúrgica, primero habría que determinar cuál es su patología (HPB
o cáncer de próstata) para después poder determinar el tipo de ciru-
8
UROLOGÍA
1ª Vuelta
gía del que sería beneficiario. Adenomectomía o Resección Transure-
tral Prostática como tratamiento quirúrgico de la HPB o Prostatecto-
mía radical como tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata. A falta
de un PSA, no sabemos si el tratamiento es quirúrgico, puesto que no
existe un diagnóstico (respuesta 5 falsa).
Pregunta 42.- R: 4
El PSA está producido por células epiteliales de la próstata. Se
considera una proteasa encargada de la licuefacción del semen.
Hoy día, es la prueba más sensible para el diagnóstico de cáncer
prostático por encima de la fosfatasa ácida prostática, que se eleva
en casos de cáncer de próstata avanzados. Su rango normal es de 0–
4 ng/ml. Sin embargo, la especificidad para la detección de cáncer
prostático deja mucho que desear por varios motivos:
1. Producción en otras localizaciones (mama, glándulas de la uretra
masculina...).
2. Situaciones que aumentan transitoriamente los niveles de PSA:
- Eyaculación - Aumento.
- Masaje prostático, ciclismo - Aumento.
- Cistoscopia, Ecografía Transrectal, Biopsia - Aumento.
- Retención Aguda de Orina - Aumento.
- Infección prostática - Aumento.
- Reposo - Disminución.
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa - Disminución.
- Tacto rectal - Alteración no significativa.
Si el paciente de nuestra pregunta presenta una prostatitis aguda, su
PSA de 25,6 ng/ml se encuentra claramente artefactado, por lo que no
es valorable en ese momento. Recordemos que nosotros necesitamos
determinar el PSA para descartar la posibilidad de cáncer de próstata.
Lo aconsejable sería iniciar tratamiento antibiótico a fin de solventar el
cuadro infeccioso (quinolonas 4 semanas); una vez resuelto éste, de-
terminaríamos el PSA; por supuesto continuaría con tratamiento alfa
bloqueante, a fin de aliviarle su prostatismo de base (respuesta 4 co-
rrecta).
Respuesta 1 incorrecta, por ser incompleta.
Respuestas 2 y 5 falsas, pues precisa hacer tratamiento antibiótico
de su prostatitis aguda y precisa una determinación objetiva del PSA
a fin de valorar la posibilidad de ecografía transrectal (ETR) y toma de
biopsias.
La indicación de biopsia prostática viene determinada por la apa-
rición de un tacto rectal sospechoso de cáncer de próstata, un PSA >
4 ng/ml o la visualización de un nódulo sospechoso al realizar una
ETR. En tanto en cuanto no poseemos un PSA valorable y el tacto
rectal no es sospechoso de CP, no está indicado realizar biopsia (res-
puesta 3 falsa).
Pregunta 43.- R: 5
Una vez finalizado el tratamiento, el PSA obtenido puede ser con-
siderado como ausente de artefacto y, por lo tanto, valorable. Son
Comentarios TEST
indicación de biopsia prostática, a fin de diagnosticar un cáncer
prostático, la aparición de:
• Tacto rectal sospechoso (pétreo, indurado, nodulaciones, bordes
irregulares...).
• PSA > 4 (si bien por encima de 10 ng/ml de PSA es una clara
indicación de biopsia, hay autores que en el rango de PSA entre
4-10 condicionan la realización de biopsia a la determinación
de otras variables como PSA ratio, densidad de PSA, velocidad de
PSA...).
• Nódulo sospechoso al realizar ETR (generalmente hipoecoicos y
en zona periférica).
Estas indicaciones absolutas de biopsias prostáticas no implican
que se diagnostiquen el 100% de los CP, puesto que existen cánceres
de próstata con tacto rectal normal y PSA inferior a 4 ng/ml que
pueden pasar desapercibidos al no ser subsidiarios de biopsias. Sin
embargo, sería inadmisible que, a fin de que no se nos escaparan CP,
se biopsiase sistemáticamente a toda la población masculina por
encima de 50 años.
Con todo ello, llegamos a la conclusión de que nuestro paciente es
subsidiario de realización de ETR + toma de biopsias (PSA > 4 ng/ml)
(respuesta 5 verdadera -respuesta 4 falsa, pues no se realizan biopsias). El
25% de las retenciones agudas de orina (RAO) son ocasionadas por CP.
La existencia de RAO es indicación quirúrgica absoluta en el tra-
tamiento de la HPB, pero aún no hemos descartado la existencia de
posible CP (respuestas 1 y 2 falsas).
Lo primero es descartar en este paciente CP, y luego, caso de reali-
zar algún tratamiento, sería siempre quirúrgico (respuesta 3 falsa).
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
Al hablar de planimetría se refiere a la obtención del volumen pros-
tático mediante la realización de ETR. Ésta es necesaria previa al plan-
teamiento quirúrgico en la próstata.
Pregunta 44.- R: 4
Las biopsias han sido informadas como sin evidencia de maligni-
dad, con lo cual descartamos razonablemente que nuestro paciente
tenga un CP. Asumimos que la retención aguda es secundaria a HPB
que no ha respondido bien al tratamiento con alfabloqueantes y
que ha sufrido un proceso de descompensación.
Sabiendo que el sujeto tiene indicación absoluta de cirugía de la
HPB (respuestas 1, 2 y 5 falsas), tendremos que saber qué volumen
tiene la próstata, y en función de ello aplicaremos (ver comentario de
la pregunta siguiente):
• Próstatas con un volumen <60 cc: resección transuretral prostá-
tica (tratamiento endoscópico).
• Próstatas con un volumen 60-80 cc: depende de las preferencias
del cirujano.
• Próstatas con un volumen >80 cc: adenomectomía (Cirugía
abierta).
Como el volumen de la próstata lo sabemos, puesto que se le hizo
previamente una ETR con toma de biopsias y son 85cc, el tratamiento
adecuado es la adenomectomía (respuesta 4 cierta y 3 falsa).
Pregunta 45.- R: 5
Son indicaciones de cirugía en el tratamiento de la HPB:
• Retención Aguda de Orina (RAO).
• Ureterohidronefrosis bilateral 2ª a uropatía obstructiva infravesical.
• Hematurias de repetición de origen prostático (Ojo: descartar tu-
mor urotelial).
• Infecciones Urinarias de repetición, como consecuencia de ori-
na retenida y crecimiento de gérmenes.
• Litiasis vesicales como consecuencia de orina retenida y creci-
miento de gérmenes desdobladores de la urea.
La aparición de una clínica irritativa severa no determina por sí
misma indicación quirúrgica, ya que estos pacientes son subsidiarios
de mejoría de su clínica, al administrarles tratamiento farmacológico
(respuesta 5 falsa).
Pregunta 45. Cirugía de la HPB.
- Hematuria de repetición.
- R etención aguda de orina.
- ITU de repetición.
- Hidronefrosis.
- L it ia s is .
Comentarios TEST
Pregunta 46.- R: 5
Tomando valores de PSA > de 4 ng/ml como indicativos de biop-
sia prostática, nos encontramos que:
• Sensibilidad 58-92%.
• Especificidad 40-84%.
• VPP 33-41%.
• VPN 88-98%.
Según esto, en sujetos que tengan un PSA elevado (>4), es decir con
prueba positiva, la probabilidad de que tengan cáncer prostático al
realizar las biopsias es del 33-41%. Por lo tanto, la existencia de un PSA
elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata (respuesta 1 verdadera).
La probabilidad de que, siendo el sujeto enfermo (tenga CP), la
prueba sea negativa (PSA <4) es igual a la tasa de falsos negativos, que
es 1- sensibilidad. De ello se deduce que TFN =1-(0,58-0,92)X 100
= 42-8%. La probabilidad de tener CP con PSA normal es del 8-
42%. Un PSA normal no descarta CP (respuesta 5 falsa).
En el eyaculado, el PSA se encuentra en forma libre, forma activa
que libera una proteína conocida como seminogelina, que deriva
de las vesículas seminales, que es la causante de la disolución del
coágulo seminal (respuesta 2 verdadera).
Se ha demostrado que un número de tejidos extraprostáticos
pueden elaborar proteínas similares al PSA. Se ha encontrado un
PSA- like (similar al PSA) en los líquidos que rodean a las lesiones
benignas y malignas de la mama, en páncreas y glándulas que tapi-
zan la uretra masculina próximos al ápex prostático (respuesta 3
verdadera).
CTO Medicina
En un estudio realizado por Oesterling y cols. en 1993 sobre un
total de 361 con CP y PSA < de 10 ng/ml, tan sólo 3 casos tuvieron
estudio gammagráfico positivo, aumentando exponencialmente la
positividad de la gammagrafía a medida que lo iba haciendo el nivel
de PSA (respuesta 4 verdadera).
Pregunta 47.- R: 1
Son accesibles al tacto rectal todos los estadios salvo el T1, que por
definición es un tumor no palpable ni visible (respuesta 1 verdadera).
El PSA es un marcador de tejido prostático cuyos niveles suelen
estar más elevados en el CP. No obstante también se eleva por otras
causas benignas, lo que ha originado un intento por aumentar su
especificidad (40-84%) en el diagnóstico de CP. Por este motivo, se
han empleado otros parámetros como densidad de PSA, PSA/edad,
velocidad de PSA, ratio PSA libre/ PSA total, etc. (respuesta 2 falsa).
La fosfatasa ácida prostática es un marcador específico, pero su
elevación suele indicar enfermedad extraprostática, por lo que no
resulta útil en el diagnóstico precoz del CP, siendo su sensibilidad
deficiente para el diagnóstico de CP (respuesta 3 falsa).
La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detección del CP.
Es la ecografía transrectal el método más útil para determinar la esta-
dificación local de un CP, pudiendo ofrecer suficiente información
sobre la afectación de la cápsula prostática, de vesículas seminales,
cuello vesical o recto (respuesta 4 falsa).
La gammagrafía ósea presenta mayor sensibilidad que la radiología
convencional para el diagnóstico de metástasis óseas del CP, y debe
realizarse en todo paciente al que se le sospeche tenga metástasis óseas
(PSA > 20 ng/ml, fosfatasa ácida prostática elevada, dolor óseo...). Sin
embargo, presenta una especificidad inferior a la radiología conven-
cional, puesto que lesiones del tipo de fracturas óseas pueden produ-
cir captación del radioisótopo, sin obligatoriamente tener que ser una
metástasis ósea. La aparición de una lesión osteocondensante (osteo-
blástica) en una radiografía simple, en el contexto de un paciente al
que se le sospecha un CP (tacto rectal sospechoso, PSA elevado...), es
bastante específica de metástasis ósea por CP (respuesta 5 falsa).
Pregunta 48.- R: 2
La ecografía transrectal (ETR) es el método más útil para determi-
nar la estadificación local de un CP, pudiendo ofrecer suficiente
información sobre la afectación de la cápsula prostática, de vesículas
seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrón ecográ-
fico característico, es de aceptación generalizada la hipoecogenici-
dad de la mayoría de los cánceres de próstata. Es de vital importancia
el conocimiento de la estadificación local del cáncer prostático, pues
va a determinar las posibilidades terapéuticas que se le ofrecerán al
paciente y esta información es ofrecida gracias a la realización de la
ETR. La ecografía transrectal ofrece además la posibilidad de poder
dirigir las biopsias hacia las zonas sospechosas, aportando así una
constatación histológica evidente de la presencia de CP.
Pregunta 49.- R: 2
La indicación de biopsia prostática viene determinada por la apa-
rición de:
• Un tacto rectal sospechoso de cáncer de próstata (próstata indu-
rada, bordes irregulares, nódulos palpables...).
• Un PSA > 4 ng/ml.
• La visualización de un nódulo sospechoso al realizar una ETR por
cualquier motivo.
En el paciente de esta pregunta, el hecho de tener un PSA de 3,5
ng/ml no asienta la indicación de realizar ETR con toma de biopsias,
pero sí la existencia de un tacto rectal claramente sospechoso (res-
puesta 2 correcta, resto falsas).
Pregunta 50.- R: 5
El empleo de la clasificación TNM en el diagnóstico del CP ha
desplazado el uso de otros sistemas de estadificación empleados en
el CP (Clasificación de Withmore-Jewett). Clasificación TNM:
• T1: tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible me-
diante técnica de imagen.
- T1a: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realiza-
ción de una cirugía de HPB, con una extensión inferior al 5%
del material resecado.
- T1b: tumor detectado como hallazgo fortuito tras la realiza-
ción de una cirugía de HPB, con una extensión superior al 5%
del material resecado.
- T1c: tumor identificado tras la realización de una biopsia pros-
tática indicada a partir de un PSA elevado.
9

CTO Medicina
• T2: tumor palpable o visible mediante ETR, pero confinado a la
glándula prostática (no sobrepasa la cápsula prostática).
- T2a: tumor que afecta a un lóbulo.
- T2b: tumor que afecta a los dos lóbulos.
• T3: tumor palpable o visible mediante ETR, pero que se extiende
más allá de la cápsula prostática (no organoconfinado).
- T3a: extensión extracapsular.
- T3b: extensión extracapsular con afectación de vesículas se-
minales.
• T4: tumor fijo que invade estructuras adyacentes (cuello vesical,
recto...).
• N0: no presencia de afectación de ganglios regionales.
• N1: afectación de ganglios regionales.
• M0: no existencia de metástasis a distancia.
• M1: existencia de metástasis a distancia.
El sistema Gleason valora desde el punto de vista arquitectónico
la diferenciación glandular y el patrón de crecimiento glandular en
el estroma prostático. Este sistema de clasificación establece una
escala de puntuación de 1 a 5 para valorar la diferenciación glan-
dular y el patrón de crecimiento de los dos tipos histológicos más
presentes en el tumor. La suma de las dos escalas nos da el valor del
grado final:
• Valores entre 2-4: tumor bien diferenciado.
• Valores entre 5–7: tumor moderadamente diferenciado.
• Valores entre 8-10: tumor indiferenciado.
Atendiendo a la estadificación del cáncer de próstata, junto a
otros factores como edad del paciente, grado Gleason del tumor,
niveles de PSA, sintomatología derivada de su CP; se establecen unas
indicaciones estándar de tratamiento:
• Estadio T1a: observación.
• Estadio T1b-T2:
- Prostatectomía radical (pacientes con una esperanza de vida
> 10 años).
- Radioterapia (pacientes con una esperanza de vida > 10 años y
que posean un alto riesgo quirúrgico o desestimen la cirugía).
• Estadio T3a: radioterapia. Bloqueo hormonal (farmacológico o
castración quirúrgica).
• Estadio T3b, T4, N+, M+: bloqueo hormonal (farmacológico o
castración quirúrgica).
Pregunta 51.- R: 4
Las respuestas 1, 2, 3, 5 son ciertas, según se expone en el comen-
tario de la pregunta anterior.
La quimioterapia es un tratamiento de segunda línea en el CP. No
supone un tratamiento estándar. Su empleo se restringe a aquellos
pacientes que desarrollan CP hormonorresistentes, lo que implica
que casi invariablemente posean a su vez metástasis a distancia o
regionales.
Por otro lado, aplicar simultáneamente un bloqueo androgénico
quirúrgico, como es la orquiectomía, junto a quimioterapia, sola-
mente se sustenta en la posibilidad de que dentro del mismo tumor
existan dos tipos de poblaciones celulares, una hormonosensible y
otra hormonorresistente. Lo habitual es que, una vez confirmado el
fracaso del bloqueo androgénico, bien por ascenso paulatino de los
niveles de PSA o por evidencia clínica de progresión (aparición de
metástasis, etc.) estando el paciente previamente bloqueado
androgénicamente, se proceda a la administración de quimiotera-
pia, pero no de entrada de manera conjunta.
Pregunta 52.- R: 3
Los factores a analizar en este caso clínico son:
• Edad de 68 años con una esperanza de vida >10 años.
• Alta morbilidad (elevado riesgo quirúrgico).
• La presencia de un nódulo prostático excluye que sea un estadio
T1, puesto que se palpa.
• Si presenta un nódulo al tacto rectal, es indicación de biopsia.
• Conjuntamente a la realización de la biopsia, se hace una ecogra-
fía transrectal para dirigir las biopsias, y ésta nos informa de que el
nódulo es localizado (el estadio es entonces un T2). Localizado
quiere decir que no sobrepasa la cápsula prostática.
• La biopsia da positiva para adenocarcinoma prostático Gleason 7.
10
UROLOGÍA
1ª Vuelta
Estamos ahora en situación de contestar la pregunta sobre qué acti-
tud terapéutica sería la más correcta:
EstadioT2: radioterapia (pacientes que posean contraindicacio-
nes quirúrgicas con una esperanza de vida >10 años). La radiotera-
pia es una estrategia menos agresiva que la prostatectomía radical y
que puede reportar en este tipo de pacientes con alto riesgo quirúr-
gico y tumores organoconfinados grandes beneficios.
Pregunta 53.- R: 3
En este paciente, si tomamos como valor nadir el de 4 ng/ml,
claramente nos está indicando una mala respuesta casi segura, que
se confirma con la aparición de un PSA muy elevado, como es el de
14 ng/ml.
La existencia de metástasis en columna sacra convierte a este pa-
ciente con CP en un estadio M+, lo que lo hace subsidiario de
tratamiento con bloqueo hormonal.
La castración quirúrgica supone el gold standard contra el cual
otros tratamientos deben ser comparados. Produce una eliminación
de los niveles de testosterona circulante. El procedimiento quirúrgico
es bien tolerado, pudiéndose realizar incluso con anestesia local
(respuesta 3 cierta).
Pregunta 54.- R: 3
El 70-80% de los cánceres de próstata (CP) asientan sobre la zona
periférica y solamente un 10-20% de los CP se originan en la zona de
transición (respuesta 1 verdadera).
La gammagrafía ósea se basa en la administración de radiotraza-
dores. La sustancia más empleada es el Tc99 emisor gamma puro.
Constituye la técnica más sensible y precoz para el diagnóstico de
metástasis óseas en el CP, con una tasa de falsos negativos del 3%,
aunque tiene el problema de la especificidad, con un 8% de falsos
positivos (respuesta 2 verdadera).
Aunque bien es cierto que la inmensa mayoría de andrógenos
circulantes son producidos por el testículo (células de Leydig bajo
estímulo de la LH) y en forma de testosterona, las zonas fascicular y
reticular de la glándula adrenal producen otros andrógenos del tipo
de la androstendiona y dehidroepiandrostendiona (bajo estímulo de
la ACTH). Los andrógenos procedentes tanto del testículo como de la
glándula adrenal son convertidos a nivel de la próstata y por acción de
la 5-alfa-reductasa en dehidrotestosterona, siendo ésta el andrógeno
más potente a nivel de la próstata. Se ha visto en ratones castrados
cómo el tamaño prostático disminuía, lo que refleja que el aporte
androgénico propiciado por la glándula adrenal es insuficiente para
mantener el metabolismo prostático normal (respuesta 3 falsa).
Se estima que entre el 90-95% de los andrógenos circulantes son
producidos por los testículos (respuesta 4 verdadera).
La castración quirúrgica supone el gold standard contra el cual
otros tratamientos deben ser comparados.
Pregunta 55.- R: 5
Comentarios TEST
Las imágenes más frecuentes son de tipo blástico, con aspecto
radiodenso sin trabeculación ósea, si bien se presentan también como
lesiones osteolíticas, y ocurren como consecuencia de un proceso
simultáneo de destrucción ósea y de hiperplasia osteoblástica reacti-
va (respuesta 1 verdadera).
La principal vía de diseminación y más precoz es la linfática. Se
realiza a través de los linfáticos situados alrededor de los acinos y
conductos excretores, afectándose primariamente los ganglios obtu-
radores seguido por los hipogástricos e ilíacos. En casos muy avanza-
dos pueden afectarse incluso ganglios por encima del diafragma (res-
puesta 2 correcta).
La quimioterapia no es efectiva en el CP. Se han realizado trata-
mientos que son mezcla de un estrógeno y una mostaza nitrogenada
(fosfato de estramustina), pero los estudios son contradictorios (res-
puesta 3 correcta).
En caso de compresión medular o dolor por metástasis ósea, la
radioterapia paliativa (3.000 rads) puede conseguir el control local
de la enfermedad (respuesta 4 verdadera).
En pacientes no tratados previamente y con metástasis óseas por
CP se puede aplicar un bloqueo androgénico, consiguiendo una
media de incremento de supervivencia de entre 23-37 meses. La
supervivencia pudiera ser de 6 meses si el paciente estuviera previa-
mente bloqueado, lo cual te indica que el tumor se está haciendo
hormonorresistente (respuesta 5 falsa).
Pregunta 56.- R: 2
En esta pregunta, se nos expone el caso de un paciente que
posee un CP con metástasis óseas que producen compresión medu-
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
lar. En este caso, estaría contraindicada la administración de análo-
gos de la LHRH porque aumentarían inicialmente, hasta que el eje
hipotálamo-hipofisario se saturase, los niveles de testosterona al au-
mentar los niveles de LH, y secundariamente un estímulo sobre las
células de Leydig, produciendo éstas testosterona y consecuente-
mente estimulando el crecimiento de las metástasis óseas y la com-
presión medular.
Siempre que se empleen análogos de la LHRH en el tratamiento
del CP se debe comenzar dando previamente antiandrógenos, a fin
de bloquear periféricamente los receptores androgénicos y evitar
este fenómeno descrito anteriormente, conocido con el nombre de
“flare up” (respuesta 2 verdadera).
La castración quirúrgica, administración de antiandrógenos, el
empleo de esteroides como el dietilestilbestrol o la radioterapia, son
frenos por diferentes motivos al crecimiento de las metástasis y por
tanto se podrían aplicar en este caso.
Pregunta 57.- R: 1
El carcinoma renal puede producir síndromes paraneoplásicos
del tipo de la producción por parte del tumor de hormonas como
PTH, prostaglandinas, prolactina, renina, gonadotropinas o corticoi-
des. El 20 % de los pacientes presentan una disfunción hepática sin
que esta implique la existencia de metástasis. Esta disfunción hepáti-
ca se conoce con el nombre de síndrome de Stauffer (respuesta 2
verdadera).
En este tipo de pacientes se puede constatar la presencia de
anemia hasta en el 40% de los casos. Esta anemia va a ser de
trastornos crónicos. En otras ocasiones lo que encontramos es una
eritrocitosis 2ª al efecto compresivo del tumor y a la suelta subsi-
guiente de eritropoyetina al torrente sanguíneo (respuesta 3 verda-
dera).
La tríada clásica de hematuria, dolor y masa palpable sólo apa-
rece en un 10% de los casos, tratándose generalmente éstos de
casos muy avanzados. La aplicación de las pruebas de imagen en
el estudio de diversas patologías ha propiciado el aumento en el
diagnóstico de abundantes casos incidentales, llegando a consti-
tuir el 50% de los diagnósticos en algunas series (respuesta 4 verda-
dera).
Es cierto que el origen de los adenocarcinomas renales es a partir
de células del túbulo contorneado proximal y que el origen de los
oncocitomas es a partir de células del aparato yuxtaglomerular. Sin
embargo, en el oncocitoma, aunque existen criterios radiológicos
para distinguirlo del adenocarcinoma, en la mayoría de los casos ni
éstos ni la biopsia ofrecen garantías suficientes de su benignidad,
precisando una constatación histológica previa nefrectomía (respuesta
5 verdadera).
El adenoca. renal se origina en:
TCP Túbulo contorneado proximal
Comentarios TEST
y se ha relacionado con:
T Tabaco
C Cadmio
P Plomo y poliquistosis
La extensión tumoral del cáncer renal es polimorfa y puede rea-
lizarse por vía directa, sanguínea, linfática y excepcionalmente por
vía canalicular (vía urinaria). La propagación directa por crecimiento
excéntrico, comprimiendo el parénquima e infiltrándole es la más
frecuente. En estados avanzados sobrepasa la cápsula renal, inva-
diendo la grasa perirrenal y órganos o estructuras vecinas. La exten-
sión vía venosa también es característica, afectando a la vena renal
ipsilateral e incluso a la cava (respuesta 1 falsa).
Pregunta 58.- R: 4
En la actualidad se puede considerar aceptable la nefrectomía
parcial en tumores de bajo estadio (T1N0M0) y de tamaño no
mayor a 4 cms, incluso para pacientes con riñón contralateral nor-
mal. Existen otras indicaciones claras para realizar cirugía conserva-
dora como:
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau. En estos pacientes cabe espe-
rar la aparición de múltiples focos de cáncer tanto sincrónicos
como metacrónicos. Aunque la permanencia de parénquima va a
CTO Medicina
propiciar la aparición de nuevos tumores, se indica la tumorecto-
mía, pues éstos suelen ser de bajo grado.
• Tumor renal bilateral sincrónico. Nefrectomía parcial bilateral o
bien nefrectomía radical más nefrectomía parcial contralateral
(respuesta 1 verdadera).
• Tumor en riñón único. En paciente monorreno tanto funcional
como quirúrgico.
• Enfermedad parenquimatosa renal grave que pueda suponer diá-
lisis, en caso de realizar nefrectomía.
Un 25% de los pacientes con cáncer renal (CR) presentan metásta-
sis en el momento del diagnóstico, siendo las más frecuentes y por este
orden las metástasis pulmonares, óseas y hepáticas. La aparición
metacrónica de una masa renal contralateral en un paciente
nefrectomizado por CR plantea dudas de si ésta se debe a una metás-
tasis o bien se trata de un tumor renal de novo (respuesta 2 verdadera).
Enfermedad de Von Hippel-Lindau: los tumores renales con fre-
cuencia son múltiples y bilaterales. La edad de presentación es me-
nor que en la población no afecta de la enfermedad (respuesta 5
verdadera).
Esclerosis Tuberosa: en el riñón pueden aparecer quistes, angio-
miolipomas y tumores malignos en menor frecuencia. Todos ellos
con tendencia a la multiplicidad y bilateralidad.
Se han identificado alteraciones cromosómicas que implican al
cromosoma 3 en la aparición de tumores renales hereditarios; de
hecho, en la enfermedad de Von Hippel-Lindau existe una deleción
del cromosoma 3 (locus 3p25) (respuesta 3 verdadera).
No obstante en la mayoría de los casos de tumor renal bilateral es
imposible detectar una causa genética clara, siendo un diagnóstico
de novo (respuesta 4 falsa).
Pregunta 59.- R: 5
Ver comentario de la pregunta anterior.
Pregunta 60.- R: 5
En el paciente de esta pregunta, podemos sospechar la presencia
de un tumor urotelial de vías altas (fumador y hematuria macroscópi-
ca con coágulos vermiformes), o bien un tumor de parénquima renal
(dolor en fosa lumbar que presentan el 40 % de los pacientes o
hematuria macro o microscópica, que presentan el 60% de los pa-
cientes afectos).
El CT abdominal nos puede aportar información sobre la presen-
cia de un tumor de parénquima renal, pero ante esta sospecha no es
la primera exploración a realizar (ECO). Por otra parte, nos da menos
información que la UIV para dibujar la vía urinaria y hacer un despis-
taje de tumor de vía que afecte al tracto urinario superior (respuesta
1 falsa).
En este paciente con la sintomatología descrita lo último en pen-
sar es que se trate de un problema médico de causa renal (glomeru-
lopatía, etc.-respuesta 2 falsa-).
La cistoscopia no valora el tracto urinario superior ni la posibili-
dad de tumor de parénquima renal (respuesta 3 falsa).
Las citologías en orina orientan hacia un diagnóstico de tumor de
vía urinaria, pero no el de un tumor de parénquima renal (respuesta
4 falsa).
Pedir una ecografía está indicado como primera prueba a solici-
tar ante la sospecha de una masa en parénquima renal. Pedir una
UIV estaría indicado para el despistaje de un tumor de vía que afecte
al tracto urinario superior. Y pedir un hemograma también está indi-
cado, puesto que está sangrando y nos descartaría anemización (res-
puesta 5 correcta).
Pregunta 61.- R: 2
La constatación en el estudio ecográfico de una protuberancia
sólida (isoecoico con el parénquima) convierte a este quiste en
complicado. Son características de quiste complicado, la apari-
ción de:
• Contorno irregular.
• Paredes gruesas.
• Calcificaciones groseras en su interior (o cualquier contenido hi-
per o isoecoico en la ecografía).
• Realce tras la administración de contraste (al hacer un CT).
Ante la presencia ecográfica de un quiste con algún dato de
complicación, está indicada como primera medida la realización
de un CT abdominal (ver organigrama de manejo de las masas
renales en página siguiente).
11

CTO Medicina
Pregunta 61. Manejo de la masa renal descubierta accidentalmente.
Pregunta 62.- R: 3
La ecografía es la primera prueba complementaria que debe rea-
lizarse, de forma que la identificación ecográfica de una lesión que
cumple criterios de quiste simple (contorno liso, contenido transóni-
co y refuerzo posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos diag-
nósticos, pudiendo hacerse un seguimiento ecográfico anual (res-
puesta 1 verdadera).
La detección mediante TAC de una masa sólida o un quiste compli-
cado en ausencia de metástasis ganglionares o sistémicas y siempre
que no se trate de un angiomiolipoma (ante la presencia de un angio-
miolipoma en el CT la actitud a seguir será el seguimiento y no actitud
quirúrgica, salvo que se produzca un sangrado retroperitoneal; cua-
dro conocido con el nombre de síndrome de Wünderlich) indicaría,
en principio, la nefrectomía (la presencia de metástasis ganglionares o
a distancia empeora el pronóstico sustancialmente. Aquí la cirugía no
tiene una intencionalidad curativa y sus indicaciones son meramente
paliativas, a fin de disminuir la mayor masa tumoral posible para pos-
terior administración de inmunoterapia) (respuesta 2 correcta).
Si la ecografía renal presenta unos criterios que no satisfacen las
características de quiste simple, estaría indicado un CT y no una
arteriografía (respuesta 3 falsa).
En paciente monorreno tanto funcional como quirúrgico, y sien-
do accesible quirúrgicamente y de un tamaño pequeño (3 cm), re-
úne todas las características para ser subsidiario de cirugía conserva-
dora (respuesta 4 verdadera).
Pregunta 63.- R: 4
Alrededor del 5% de los carcinomas renales tendrán extensión
dentro de la vena renal y pueden propagarse a través de canales
venosos a la vena cava inferior, aurícula derecha, etc.
Generalmente no hay invasión de la pared venosa por la propa-
gación intraluminal del tumor. El cirujano debe ser consciente de la
verdadera extensión del tumor y particularmente conocer el límite
de su progresión cefálica. Las imágenes de RMN son mejores que el
CT y el ultrasonido en la demostración de la extensión venosa tumo-
ral. Además, la imagen de la RMN demuestra particularmente bien la
extensión de la circulación venosa colateral. El ultrasonido también
es capaz de demostrar la afectación de la vena renal o de la cava,
pero muestra limitaciones a la hora de aportar información sobre la
presencia de nódulos linfoides o el compromiso de otros órganos
(respuesta 4 verdadera).
Pregunta 64.- R: 3
Según la clasificación TNM de 1997 estaríamos ante un estadio
T3bNxMx o tumor que localmente se extiende macroscópicamente
12
UROLOGÍA
1ª Vuelta
en las venas renales o la cava infradiafragmática. La vena cava es
invadida entre el 4-19%, y en un 14% de éstos el trombo alcanza la
aurícula derecha. En el pasado, la extensión a la vena cava se consi-
deraba un signo ominoso. Sin embargo, desde que se comenzó a
aplicar un tratamiento quirúrgico agresivo, la mayoría de los pacien-
tes pueden ser curados quirúrgicamente.
Si el trombo se limita a la vena renal, se procede como habitual-
mente en una nefrectomía radical, seccionando la vena en su por-
ción libre o en el ostium. Cuando protruye en el interior de la cava
se clampa la misma y se realiza cavotomía sin necesidad de contro-
lar la vena renal contralateral. Si por el contrario el trombo es gran-
de y obstructivo, será necesario la movilización y control completo
de la cava por arriba y por abajo con clampaje de los vasos renales
contralaterales. Si el trombo se extiende a cava supradiafragmática,
el abordaje vendrá determinado por su límite superior. Si invade
aurícula es conveniente realizar atriotomía, lo que obliga a by-pass
cardiopulmonar. El pronóstico de estos pacientes viene determina-
do más por la afectación linfática o sistémica que por la invasión
venosa vascular.
Pregunta 65.- R: 4
El comportamiento del carcinoma renal en cuanto a su disemi-
nación sistémica es caprichoso y se describen metástasis tras perío-
dos muy prolongados (más de 10 años en ocasiones) libres del
tumor primario. Las regresiones espontáneas de estas lesiones han
sido objeto de discusión en la literatura y probablemente no afec-
ten a más del 1% de los tumores metastásicos. El mecanismo de
regresión es desconocido, no se puede atribuir a la eliminación del
tumor primario, ya que se ha descrito también en ausencia de
tratamiento quirúrgico, y cabe buscar una explicación inmunoló-
gica aún no dilucidada.
En la paciente de la pregunta y habiéndose expuesto lo anterior,
es lógico sospechar la presencia de una metástasis tardía de un cán-
cer renal.
Al ser una metástasis única, y con las reservas de todavía no
haber realizado un estudio de extensión correcto ni poseer consta-
tación histológica, a fin de confirmar este dato, esta paciente sería
subsidiaria de resección quirúrgica de la metástasis única (respues-
tas 2 y 3 falsas).
Nos encontramos ante un nódulo solitario que no posee caracte-
rísticas de benignidad, según indica el enunciado (márgenes nítidos,
lesiones satélites, patrones de calcificación que sugieran granulomas o
hamartomas). La mayoría de los nódulos pulmonares solitarios corres-
ponden a tumores pulmonares primarios, pero en este caso puede
tratarse de una metástasis tardía de un carcinoma renal. Ambas sospe-
chas son independientes del tamaño de la lesión (respuesta 5 falsa).
Lo correcto es hacer un estudio de extensión para descartar
otras metástasis o hacer evidente un tumor pulmonar primario (pe-
tición de un CT toracoabdominopélvico). Seguidamente y puesto
que la lesión es muy periférica e inaccesible a la fibrobroncosco-
Comentarios TEST
pia, realizar una PAAF, que en muchas ocasiones no es concluyente
al hacer un diagnóstico citológico pero no histológico. Si la PAAF
no es concluyente, haremos toracotomía diagnóstica programan-
do la realización de resección de metástasis única de CR, si existe
constatación histológica.
Pregunta 66.- R: 4
Al realizar la ecografía se ve una imagen hiperecogénica que, por
su contenido graso, sugiere como primera posibilidad que se trate de
un angiomiolipoma. Sin embargo, al ser una masa sólida, requiere la
realización de un CT. En el CT se confirma la existencia de angiomio-
lipoma (identifica las zonas de tejido adiposo que contiene, con una
baja atenuación que oscila entre las 20 y las 100 unidades Hounsfield)
y se constata la presencia de un sangrado retroperitoneal (Síndrome
de Wünderlich).
El angiomiolipoma es un tumor benigno poco frecuente (5% de
las masas sólidas renales). Está compuesto por una histología meso-
dérmica (vasos sanguíneos sin capa elástica o media bien definida, lo
que los hace proclives a la ruptura y sangrado, músculo liso y tejido
adiposo maduro) (respuesta 1 verdadera). Cuando aparecen no aso-
ciados a esclerosis tuberosa se suelen dar en mujeres, siendo normal-
mente unilaterales y solitarios, con un tamaño superior a cuando se
asocian a esclerosis tuberosa, que suelen ser múltiples y bilaterales
(respuesta 4 falsa). La forma aislada incidental suele ser hoy día la
forma más frecuente de presentación.
Las lesiones menores de 4 cm y asintomáticas deben someterse a
seguimiento (respuesta 5 verdadera). Si las lesiones < de 4 cms dan
síntomas, se valora la posibilidad de embolización selectiva para evi-
 UROLOGÍA
1ª Vuelta
tar sangrado, no para infartar el tumor, lo cual es técnicamente impo-
sible en esta patología (respuesta 2 verdadera). No obstante, en oca-
siones no es accesible la posibilidad de embolización, al no poseer
un equipo de radiología vascular a nuestro alcance, optándose por
la opción quirúrgica. Los tumores asintomáticos > de 4 cm deberían
someterse a seguimiento más estrecho o plantear cirugía conservado-
ra preventiva. Esta última postura es obligada en tumores > de 4 cms
y sintomáticos. Si gran parte de la unidad renal está afecta, la nefrec-
tomía será la única solución.
En las situaciones de urgencia con hemorragia masiva se abre un
amplio abanico de posibilidades (embolización, nefrectomía parcial
o nefrectomía total más frecuentemente).
Pregunta 67.- R: 1
En el caso clínico de la pregunta se nos describe un síndrome de
Wünderlich con importante anemización de la paciente. Al realizar
el CT nos habla de zonas hipodensas, lo que pudiera estar en rela-
ción con la presencia de grasa procedente de un angiomiolipoma.
En este caso, que requiere cierta celeridad en la aplicación de un
tratamiento, la mayoría de las veces la opción quirúrgica suele ser la
alternativa terapéutica más adoptada. La radioterapia, la quimiotera-
pia, y por supuesto la observación, no son el tratamiento de elección
en esta situación (respuestas 3, 4 y 5 falsas).
La linfadenectomía no está indicada en el tratamiento de las ma-
sas renales, ni incluso en el caso de que se tratara de un cáncer renal,
puesto que tiene un valor pronóstico infausto, caso de ser positivas y
sólamente aporta morbilidad caso de ser negativas (respuesta 2 falsa).
Al tratarse de un tumor < de 4 cm y puesto que es accesible
quirúrgicamente, se intentará la nefrectomía parcial como primera
opción (respuesta 1 verdadera).
Comentarios TEST
Pregunta 67. Síndrome de Wunderlich.
Pregunta 68.- R: 1
Los tumores testiculares representan las neoplasias sólidas más
frecuentes en los varones entre 20 y 35 años. Histológicamente se
pueden dividir en tumores de células germinales y no germinales. El
primer grupo supone el 95% del total, siendo el tumor testicular
más frecuente el seminoma (respuesta 1 incorrecta). También for-
man parte del grupo de neoplasias germinales los denominados
tumores no seminomatosos, entre los que se incluyen: el coriocar-
cinoma, el tumor del seno endodérmico o saco vitelino (respuesta
3), el carcinoma embrionario, el teratoma. Los tumores de células
no germinales son muy poco frecuentes (5% del total), constituyen-
do un grupo heterogéneo de neoplasias, como el tumor de células
de Leydig (que produce sintomatología endocrina, virilización en
el niño y signos de feminización en el adulto), el de células de
Sertoli y el gonadoblastoma, que es típico en pacientes con
disgenesias gonadales (respuesta 2).
CTO Medicina
Los dos marcadores de tumor testicular más importantes son la beta-
HCG (gonadotropina coriónica humana, subunidad beta) y la AFP (al-
fafetoproteína). La beta-HCG es producida por células del sincitiotro-
foblasto y la AFP tiene su origen en células del saco vitelino (respuestas
4 y 5).
Pregunta 69.- R: 3
Una característica importante del seminoma es su radiosensibili-
dad, ello va a determinar que el tratamiento de las neoplasias testicula-
res sea distinto para los tumores seminomatosos que para los no semi-
nomatosos (respuesta 1).
Debido al drenaje linfático del testículo, la primera estación de
afectación ganglionar la constituyen los ganglios linfáticos situados en el
retroperitoneo (ganglios paraaórticos, interaorto-cavos, precavos, prea-
órticos). Cuando existen adenopatías retroperitoneales se clasifica el tu-
mor testicular como estadio II, siendo IIA si los ganglios son menores de
2 cm, IIB entre 2 y 5 cm, y IIC si es mayor de 5 cm (respuesta 2).
El factor de riesgo más claramente relacionado con el cáncer
testicular es la criptorquidia. Alrededor del 7-10% de los tumores
testiculares se desarrollan en pacientes que tienen una historia de
criptorquidia, siendo el seminoma el tipo de neoplasia más común
en estos casos. El 30% de los recién nacidos pretérmino presentan
criptorquidia, siendo la incidencia en los neonatos a término del
3%. En la mayoría de ellos el descenso testicular se realizará de
manera espontánea entre las seis semanas y los tres meses de vida. El
5-10% de los tumores testiculares ocurren en el testículo contralate-
ral descendido de manera normal (respuesta 3 incorrecta).
Los marcadores tumorales de cáncer testicular (beta-HCG, AFP y
LDH) están elevados en aproximadamente el 70% de los casos, sien-
do más frecuentes en los tumores no seminomatosos. Nos sirven no
sólo para el diagnóstico, sino que también tienen un valor pronósti-
co y en el seguimiento periódico tras la orquiectomía para detectar
recidivas de la enfermedad (respuesta 4).
El gonadoblastoma comprende el 0,5% de todos los tumores tes-
ticulares, y se producen de manera exclusiva en gónadas disgenéti-
cas. Al microscopio se observan tres tipos de células: de Sertoli, in-
tersticiales y germinales (respuesta 5).
Pregunta 70.- R: 3
En los testículos criptorquídicos, el riesgo relativo de malignidad
es más alto para el testículo intraabdominal (1 en 20) que para el
testículo inguinal (1 en 80). El colocar al testículo criptorquídico en
el escroto (orquidopexia) no altera el potencial de malignización; sin
embargo, facilita la exploración y la detección del tumor. La edad
ideal para la orquidopexia es entre el año y los dos años de vida
(respuesta 1). Una vez alcanzada la pubertad, los testes criptorquídi-
cos no descendidos probablemente deban extirparse, ya que pier-
den la capacidad de espermatogénesis y conservan su capacidad
malignizante (respuesta 5).
Aunque entre el 8 y 25% de los pacientes tienen el antecedente
de un traumatismo testicular, éste no es un factor etiológico claro,
sino más bien el motivo de consulta a raíz del cual se ha detectado la
neoplasia testicular (respuesta 2).
Otros factores que se han visto implicados en la génesis de los
tumores testiculares son las hernias inguinales congénitas, la expo-
sición a altas temperaturas, la administración de estrógenos intraú-
tero, la ataxia-telangiectasia en los tumores del saco vitelino (res-
puesta 4). Cuando la parotiditis afecta al niño mayor o al adulto
joven, existe riesgo de producir una orquitis vírica, la cual produci-
rá atrofia testicular. Dichos testes atróficos, como consecuencia de
una orquitis urliana, presentan mayor riesgo de malignización (res-
puesta 3 incorrecta).
Pregunta 71.- R: 3
El seminoma es el tumor testicular más frecuente. Se han descrito
tres subtipos histológicos: clásico (85% del total de seminomas, más
frecuente en la cuarta década de la vida), anaplásico (5-10% del
total, sus células presentan mayor pleomorfismo nuclear) y el esper-
matocítico (que se suele diagnosticar en individuos mayores de 50
años) (respuesta 1).
El teratoma constituye el 5% del total de las neoplasias testiculares.
Contiene más de una capa de células germinales en diferentes etapas
de maduración y diferenciación. El teratoma maduro puede tener
elementos que semejan estructuras derivadas del ectodermo, meso-
dermo y endodermo, mientras que el teratoma inmaduro consiste
en tejido primitivo indiferenciado (respuesta 2).
El tumor testicular más frecuente en la infancia es el tumor del seno
endodérmico (respuesta 3 incorrecta), mientras que el más frecuente
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 UROLOGÍA
CTO Medicina 1ª Vuelta
en el varón mayor de 60 años es el linfoma. Las neoplasias testiculares, sólidas y quísticas, determinar si la masa es en realidad intratesticular y
cuando metastatizan, presentan, en más de la mitad de los casos, dis- facilitar la exploración testicular en presencia de hidrocele (respuesta
tinta histología que en su localización primaria (respuesta 5). Ello no 5 correcta). Si a pesar de la ecografía testicular el diagnóstico no está
ocurre con el coriocarcinoma puro, que es una lesión muy poco fre- claro, está indicada la exploración quirúrgica por vía inguinal, para
cuente y que se comporta de forma agresiva, caracterizado por pro- evitar la posibilidad teórica de implantes tumorales en la piel del es-
ducir diseminación hematógena temprana (respuesta 4). croto. Si la exploración confirma la presencia de una masa, es impera-
tivo la realización de una orquiectomía.
Pregunta 71. Tumores testiculares. Pregunta 74.- R: 5
Dentro de las neoplasias testiculares de células germinales, los
Tipo histológico Características tumores seminomatosos son los que tienen mejor pronóstico, con
índices de supervivencia cercanos al 80% en la mayoría de las series
El m á s frecuente. 3 tipos histológicos: (respuesta 3). De los tumores testiculares, sólo el 1-2% son bilaterales,
• Típico. produciéndose este hecho en un 50% de los casos en pacientes con
S e m in o m a
• Ana plá sico. historia de criptorquidia (respuesta 4). El tratamiento inicial de todo
• Esperm a tocítico. tipo de tumor testicular de células germinales es la orquiectomía total
Ca . em briona rio M eta sta tiza prem a tura m ente
por vía inguinal (respuesta 5 incorrecta). Después, dependiendo de
la anatomía patológica, marcadores tumorales y estudio de exten-
Tum or del seno endodérm ico El m á s frecuente en niños sión, se decide la actitud terapéutica. En el caso de los seminomas en
estadio I (tumor confinado al testículo), se suele añadir radioterapia
• M eta sta tiza tem pra na m ente. infradiafragmática de manera profiláctica, para evitar diseminación a
Corioca rcinom a
• Ra ra vez es puro. ganglios linfáticos retroperitoneales. Si el seminoma presenta adeno-
Form a do por a l m enos 2 de la s 3 ca pa s patías en el retroperitoneo (estadio II), si éstas son pequeñas (menores
Tera tom a de 2 cm), el tratamiento de elección es la radioterapia (respuesta 2).
em briona ria s (ecto, m eso y endoderm o)
Si por el contrario son mayores de 2 cm, se tratan con quimioterapia.
Tera toca rcinom a Tera tom a + ca rcinom a em briona rio Asimismo, el tratamiento de los tumores seminomatosos con afecta-
Se a socia a góna da s disgenética s
ción de ganglios supradiafragmáticos y/o metástasis viscerales (estadio
Gona dobla stom a III), se realiza con quimioterapia (respuesta 1).
(ej.: Sd de Swyer→ 46 xy)
T. de célula s de Sertoli B e n ig n o s Pregunta 75.- R: 2
Nos encontramos ante un varón joven, diagnosticado de un tumor
• B e n ig n o s . testicular tipo seminoma en estadio III, debido a la existencia de un
T. de célula s de Leydig
• Pueden ser horm ona lm ente a ctivos. nódulo metastásico en un pulmón (recordar que es precisamente el
L in f o m a El m á s frecuente en >50 a ños pulmón el lugar más frecuente de metástasis visceral en el caso de las
neoplasias testiculares). El tratamiento de los seminomas en estadios
avanzados se realiza mediante ciclos de quimioterapia, basados en el
Pregunta 72.- R: 2 esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Tras la quimiotera-
La alfafetoproteína (AFP) es una glucoproteína con una masa pia se debe evaluar de nuevo al paciente, fundamentalmente me-
molecular de 70.000 daltons, que está presente en el suero fetal en diante TAC toracoabdominopélvico y marcadores tumorales. El 90%
concentraciones altas, producida por el saco vitelino, hígado y tracto de los pacientes con seminoma en estadio III logran una respuesta
gastrointestinal (respuesta 1). Tiene una vida media de 4-6 días (res- completa con la quimioterapia. Las masas residuales retroperitoneales
puesta 2 incorrecta). Se encuentra elevada en los tumores del saco después de la quimioterapia con frecuencia son fibrosis (90%), a me-
vitelino y en el carcinoma embrionario, mientras que el seminoma nos que la masa exceda de 3 cm; bajo tales circunstancias, alrededor
puro nunca produce AFP (respuesta 5). Se trata, no obstante, de un del 40% de los pacientes albergan seminoma residual. En tales casos se
marcador inespecífico, ya que existen otras situaciones en las que justifica la escisión quirúrgica de dichas masas residuales (respuesta 2
puede estar incrementado, como patologías hepáticas benignas, ne- correcta).
oplasias pancreáticas o en la ataxia-telangiectasia.
La beta-HCG es producida por células del sincitiotrofoblasto, y
por lo tanto está elevada en el 100% de los coriocarcinomas, en el
60% de los carcinomas embrionarios y en el 7% de los seminomas

Comentarios TEST
(respuestas 3 y 4). Es una glucoproteína con una masa molecular de
38.000 daltons y una vida media de 24 horas. La elevación persis-
tente de cualquiera de estos dos marcadores tras el tratamiento supo-
ne la existencia de tumor residual.

Pregunta 72. Marcadores tumorales en el Ca. testicular.

Marcador Tumor que lo produce

• Carcinoma embrionario
AF P
• T. del saco vitelino (seno endodérmico)
• Carcinoma embrionario
B eta-HCG • Coriocarcinoma
• Algunos seminomas

Pregunta 73.- R: 5
En este caso clínico se nos presenta a un varón joven con aumento
del tamaño testicular de varios meses de evolución. En la explora-
ción física se evidencia la existencia de un probable hidrocele que
impide la palpación del testículo. Aunque la causa más frecuente de
hidrocele no sea un tumor testicular, debemos descartar siempre en
un individuo joven con hidrocele la presencia de una neoplasia
testicular asociada. Además, la forma de presentación más frecuente
de un tumor testicular es como un aumento indoloro del tamaño del
testículo. Para ello, el método de elección es la ecografía testicular. Se
trata de una técnica sencilla, fiable, que permite diferenciar entre masas

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