STATUS

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK UNSRI/RSUPMH
2012

PALEMBANG
RM.KK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

IDENTIFIKASI Ruang :

No.Rek.Med : .

Nama : ...
Umur : .. Jenis Kel: L/P
Pekerjaan: ..........................
Alamat: ...................................
Tanggal : Dokter muda:...
Dari : pasien sendiri/ayah/ibu/orang lain
Dokter:
................

ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA :
2. KELUHAN TAMBAHAN:
3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
5. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA:
6. RIWAYAT PEKERJAAN/SOSIOEKONOMI:
7. RIWAYAT PERSONAL HIGIENE:
8. RIWAYAT KEHIDUPAN SEKSUAL:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIKUS
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tekanan Darah
:
mm/Hg
Nadi
:
x/menit
Pernapasan
:
x/menit
Suhu
:
C
Tinggi Badan
:
cm
Berat Badan
:
kg
Gizi
:

KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Mata
:
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher
:
Dada
:
Perut
:
Ekstremitas
:
Kelenjar Getah Bening

STATUS DERMATOLOGIKUS / VENEREOLOGIKUS

Regio.............. : (efloresensi dan sifat: jumlah, ukuran, bentuk, batas,
distribusi) ...............................................................................................................
................

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI :

B. PEMERIKSAAN SYARAF TEPI

C. PEMERIKSAAN LABORATORIK :

RINGKASAN DATA

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PEMERIKSAAN ANJURAN

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

:
Palembang,
Dokter yang bertanggung jawab,
(.)
Tanda tangan dan nama jelas