ANGINA PECTORIS

TREATMENT
Explanation & reassurance
Mengidentifikasi kondisi yang dapat meperburuk kondisi pasien
Adaptasi terhadap aktivitas
Atasi Risk factor : hiperlipidemia (HMG Co-A reduktase/statin), hipertensi, DM, obesitas, merokok
Menurunkan resiko
Obat
o

Nitrat
Venodilatasi dan menurunkan ventricular end-diastolic volume -> menurunkan tekanan miokard
dan kebutuhan oksigen. Hasil metabolitnya berupa NO akan membuat otot polos vaskuler
mengalami relaksasi dan memiliki efek anti thrombotic. Absorbsinya cepat di membrane mukosa
sehingga diberikan sublingual 0.4 atau 0.6 mg. Nitrat memperbaiki exercise tolerance pada pasien
kronik angina dan memperbaiki iskemi pada pasien unstable angina dan Prinzmetal angina.

Long-Acting Nitrates

Table 2434. Nitroglycerin and Nitrates for Patients with Ischemic Heart Disease
Compound

Route

Dose

Duration of Effect

Nitroglycerin

Sublingual tablets 0.30.6 mg up to 1.5 mg

Approximately 10 min

Spray

0.4 mg as needed

Similar to sublingual tablets

Ointment

2% 6 x 6 in. 15 x15 cm
7.540 mg

Effect up to 7 h

Transdermal

0.20.8 mg/h every 12 h

812 h during intermittent

therapy

Oral sustained
release

2.513 mg

48 h

Compound

Route

Dose

Duration of Effect

Intravenous

5200 mcg/min

Tolerance may be seen in 78

h

Sublingual

2.510 mg

Up to 60 min

Oral

580 mg, 23 times daily

Up to 8 h

Spray

1.25 mg daily

23 min

Chewable

5 mg

22 1/2 h

Oral slow release

40 mg 12 daily

Up to 8 h

Intravenous

1.255.0 mg/h

Tolerance in 78 h

Ointment

100 mg/24 h

Not effective

Isosorbide
mononitrate

Oral

20 mg twice daily
60240 mg once daily

1224 h

Pentaerythritol
tetranitrate

Sublingual

10 mg as needed

Not known

Isosorbide dinitrate

-Adrenergic Blockers
Menurunkan kebutuhan oksigen dengan menghambat HR, tekanan arteri dan kontraktilitas
(terutama saat beraktivitas). KI pada asma, PPOK, gangguan konduksi AV, bradikardi, Raynauds
phenomenon dan depresi.

Table 2435. Properties of Beta Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease
Drugs

Selectivity

Partial Agonist Activity

Usual Dose for Angina

Acebutolol

Yes

200600 mg twice daily

Atenolol

No

50200 mg/d

Betaxolol

No

1020 mg/d

No

10 mg/d

No

50300 mcg/kg/min

Labetalolb

None

Yes

200600 mg twice daily

Metoprolol

No

50200 mg twice daily

Nadolol

None

No

4080 mg/day

Nebivolol

1 (at low doses)

No

540 mg/day

Pindolol

None

Yes

2.57.5 mg 3 times daily

Propranolol

None

No

80120 mg twice daily

Timolol

None

No

10 mg twice daily

Bisoprolol
Esmolol (intravenous)

Esmolol is an ultra-short-acting beta blocker that is administered as a continuous intravenous infusion. Its rapid
offset of action makes esmolol an attractive agent to use in patients with relative contraindications to beta
blockade.
b
Labetolol is a combined alpha and beta blocker.
a

Calcium channel blockers

Vasodilator -> menurunkan kebutuhan oksigen miokard, kontraktilitas dan tekanan atrial. Obat ini
dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi -blocker. Memiliki efek samping
bradiaritmia dan gangguan konduksi jantung. Verapamil tidak dapat dikombinasikan dengan blocker karena memiliki efek kombinasi terhadap HR dan kontraktilitas. Dilitiazem dapat
dikombinasikan dengan -blocker. Amlodipine dan -blocker saling berkomplemen, amlodipine
menurunkan TD dan mendilatasi arteri koroner, -blocker menurunkan HR dan kontraktilitas.
Table 2436. Calcium Channel Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease

Drugs

Usual Dose

Duration of
Action

Side Effects

Amlodipi 510 mg qd
ne

Long

Headache, edema

Felodipin 510 mg qd
e

Long

Headache, edema

Isradipin 2.510 mg bid

e

Medium

Headache, fatigue

Nicardipi 2040 mg tid

ne

Short

Headache, dizziness, flushing, edema

Nifedipin
e
Immediate release:* 3090
mg daily orally

Short

Hypotension, dizziness, flushing, nausea,

constipation, edema

Short

Similar to nifedipine

Short

Hypotension, dizziness, flushing, bradycardia,

edema

Dihydropyridines

Slow release: 30180 mg

orally
Nisoldipi 2040 mg qd
ne
Nondihydropyridines
Diltiazem
Immediate release: 3080
mg 4 times daily

Long
Slow release: 120320 mg qd
Verapami
l
Immediate release: 80160
mg tid
Slow release: 120480 mg qd

Short

Hypotension, myocardial depression, heart

failure, edema, bradycardia

Long

May be associated with increased risk of mortality if administered during acute myocardial infarction.

Ca-channel blocker diindikasikan pada pasien yang :

1. Tidak memberikan respon adekuat pada kombinasi -blocker dan nitrat
2. Memperoleh efek samping dari penggunaan -blocker
3. Memiliki asma dan PPOK
4. Sick-sinus syndrome atau ganggian konduksi AV
5. Prinzmetal angina
6. Simptomatik PAD

Antiplatelet

Aspirin 75-325 mg po perhari dapat menurunkan kejadian acute coronary pada pria > 50 tahun
yang asimptomatik, pasien dengan angina kronis atau pasien yang pernah mengalami unstable
angina atau MI. Aspirin sebaiknya dihindari pada mereka yang memiliki gangguan pencernaan.
Penggunaan klopidogrel dengan aspirin dapat menurunkan kematian dan kejadian iskemi koroner
pada pasien ACS serta dapat menurunkan risiko terbentuknya thrombus pada pasien yang
dipasang stent.

Lain-lain
ACE inhibitor umumnya digunakan pada pasien dengan hipertensi, DM, gangguan ventrikel kiri.
Obat ini tidak efektif bila ventrikel kiri dalam keadaan baik dan TD normal. Panolazine (derivate
piperazine) dapat digunakan pada pasien angina yang kronis. Obat ini merupakan obat
kontraindikasi bagi pasien dengan gangguan hati dan jika pasien mengkonsumsi obat yang
menghambat CY3PA (ktokonazole, diltiazem, verapamil, makrolid, HIV protease inhibitor, dan jus
anggur dalam jumlah besar).

Angina dan CHF : nitrat, ACE inhibitor, diuretic, digoksin (menurunkan ukuran jantung, tekanan
miokard dan kebutuhan oksigen)

UNSTABLE ANGINA
Saat istirahat, > 10 menit, kondisinya berat dan onsetnya baru, crescendo pattern.
PATOFISIOLOGI
Penurunan suplai oksigen/peningkatan kebutuhan oksigen + obstruksi koroner.
4 proses :
1. Ruptur plak/erosi dari non-oklusif thrombus
2. Dynamic obstruction (spasme koroner)
3. Progressive mechanical obstruction
4. UA karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard atau penurunan suplai
MANIFESTASI KLINIS
Anamnesa dan PF
Chest pain : substernal/epigastrium dan menjalar ke leher, pundak kiri atau lengan kiri (frank pain)
Dyspena dan epigastric discomfort (wanita)
PF = stable angina, ga spesifik
Jika pasien mengalami iskemi yang luas atau NSTEMI yang luas : diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus
tachycardia, S3/S4, basilar rales, hipotensi (mirip dengan STEMI luas)
EKG
ST depresi, transient ST elevasi atau inverse T. Deviasi segmen ST (walau hanya 0,05 mv) merupakan
predictor yang penting. Perubahan gelombang T sensitive untuk iskemi tapi tidak spesifik kecuali jika
terjadi inverse T yang dalam (0,3 mv).
Biomarker jantung
Jika mengalami peningkatan CK-MB atau troponin dapat meningkatkan risiko kematian atau MI.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
4 alat diagnostic yang digunakan : riwayat kesehatan, EKG, cardiac marker, dan stress testing.
Tujuan : mengeksklusikan MI, mengevaluasi rest ischemia, mengevaluasi CAD.

RISK STRATIFICATION AND PROGNOSIS

7 risk factor : 65 tahun, 3/lebih risk factor CAD, penrah dikateter CAD,UA/NSTEMI saat mengkonsumsi
aspirin, > 2 episode angina dalam 24 jam, deviasi ST 0,5 mm dan peningkatan cardiac marker. Risk
factor lainnya : DM, disfungsi ventrikel kiri, disfungsi renal, dan peningkatan BNP serta CRP.
TREATMENT
Bed rest + monitor EKG (deviasi ST dan aritmia). Ambulasi dapat diberikan jika tidak ada tanda iskemi
berulang dan tidak terdapat biomarker nekrosis selama 12-24 jam.
Anti Ischemic
Table 2441. Drugs Commonly Used in Intensive Medical Management of Patients with Unstable Angina
and Non-ST Segment Elevation MI
Drug
Clinical Condition
Categor
y
Nitrates

When to
Avoida

Administer sublingually, and, if Hypotension

symptoms persist,
Patient
intravenously
receiving
sildenafil or
other PDE-5
inhibitor

Beta
Unstable angina
blockersb

PR interval
(ECG)
>0.24 s
2 or 3
atrioventricular

Dosage

Topical, oral, or buccal nitrates are

acceptable alternatives for patients
without ongoing or refractory symptoms
510 g/min by continuous infusion
titrated up to 75100 g/min until relief
of symptoms or limiting side effects
(headache or hypotension with a
systolic blood pressure <90 mmHg or
more than 30% below starting mean
arterial pressure levels if significant
hypertension is present)
Metoprolol 2550 mg by mouth every 6
h
If needed, and no heart failure, 5-mg
increments by slow (over 12 min)
IV administration

Drug
Clinical Condition
Categor
y

When to
Avoida

Dosage

block
Heart rate <60
beats/min
Systolic
pressure <90
mmHg
Shock
Left ventricular
failure
Severe reactive
airway disease
Calcium
channel
blockers

Patients whose symptoms are

not relieved by adequate doses
of nitrates and beta blockers,
or in patients unable to tolerate
adequate doses of one or both
of these agents, or in patients
with variant angina

Morphine Patients whose symptoms are

sulfate
not relieved after three serial
sublingual nitroglycerin tablets
or whose symptoms recur with
adequate anti-ischemic therapy

Pulmonary
Dependent on specific agent
edema
Evidence of left
ventricular
dysfunction (for
diltiazem or
verapamil)
Hypotension
Respiratory
depression
Confusion
Obtundation

25 mg IV dose May be repeated every

530 min as needed to relieve
symptoms and maintain patient comfort

Allergy or prior intolerance is a contraindication for all categories of drugs listed in this chart.
Choice of the specific agent is not as important as ensuring that appropriate candidates receive this therapy. If
there are concerns about patient intolerance owing to existing pulmonary disease, especially asthma, left
ventricular dysfunction, risk of hypotension or severe bradycardia, initial selection should favor a short-acting
agent, such as propranolol or metoprolol or the ultra-short-acting agent esmolol. Mild wheezing or a history of
chronic obstructive pulmonary disease should prompt a trial of a short-acting agent at a reduced dose (e.g., 2.5 mg
IV metoprolol, 12.5 mg oral metoprolol, or 25 g/kg per min esmolol as initial doses) rather than complete avoidance
of beta-blocker therapy.
a

Nitrates
Sublingual/buccal spray (0,3-0,6 mg) jika pasien sedang iskemi. Jika menetap walau sudah
diber 3 dosis (jarak pemberian : 5 menit) dapat diberikan nitrogliserin IV (5-10 gr/menit).
Pemberian dapat ditingkatkan hingga 10 gr/menit setiap 3-5 menit hingga gejala mereda atau
tekanan sistolik mencapai <100 mmHg. Nitrat topical atau oral dapat diberikan jika nyeri
sudah menghilang atau dapat diganti dengan nitrogliserin oral jika nyeri sudah hilang selama
12-24 jam. Kontraindikasi absolute : hipotensi atau penggunaan sildenafil atau obat lain
dengan kelas yang sama selama 24-48 jam terakhir.
o -blocker
Untuk mencapai target HR 50-60 kali/menit. Dapat menyebabkan shok kardiogenik. ACE
inhibitor, HMG-CoA reduktase inhibitor (statin) untuk pencegahan jangka panjang.
Antithrombotic
o

Table 2442. Clinical Use of Antithrombotic Therapy

Oral Antiplatelet
Therapy
Aspirin

Initial dose of 162325 mg nonenteric formulation followed by 75162 mg/d of

an enteric or a nonenteric formulation

Clopidogrel

Loading dose of 300-600 mg followed by 75 mg/d

Prasugrel

Pre-PCI: Loading dose 60 mg followed by 10 mg/d

Intravenous
Antiplatelet
Therapy
Abciximab

0.25 mg/kg bolus followed by infusion of 0.125 g/kg per min (maximum 10
g/min) for 12 to 24 h

Eptifibatide

180 g/kg bolus followed by infusion of 2.0 g/kg per min for 72 to 96 h

Tirofiban

0.4 g/kg per min for 30 min followed by infusion of 0.1 g/kg per min for 48 to 96
h

Oral Antiplatelet
Therapy
Heparins*
Unfractionated
Heparin (UFH)

Bolus 6070 U/kg (maximum 5000 U) IV followed by infusion of 1215 U/kg per
h (initial maximum 1000 U/h) titrated to a PTT 5070 s

Enoxaparin

1 mg/kg SC every 12 h; the first dose may be preceded by a 30-mg IV bolus;

renal adjustment to 1 mg/kg once daily if creatine Cl < 30 cc/min

Fondaparinux

2.5 mg SC qd

Bivalirudin

Initial bolus intravenous bolus of 0.1 mg/kg and an infusion of 0.25 mg/kg per
hour. Before PCI, an additional intravenous bolus of 0.5 mg/kg was
administered, and the infusion was increased to 1.75 mg/kg per hour.

Terapi tambahan : Unfractioned Heparin (UFH), LMWH (enoxaparin), inhibitor indirek factor Xa
(fondaparinux), bilivarudin (thrombin inhibitor).
Side effect : heavy bleeding!
Invasive vs Conservative

Table 2443. Class I Recommendations for Use of an Early Invasive Strategy *

Class I (Level of Evidence: A) Indications
Recurrent angina at rest/low-level activity despite Rx
Elevated TnT or TnI
New ST-segment depression
Rec. angina/ischemia with CHF symptoms, rales, MR
Positive stress test
EF < 0.40
Decreased BP
Sustained VT
PCI < 6 months, prior CABG
High-risk score

Long-Term Management
Modifikasi risk factor (BB normal, olahraga, diet, control TD, control gula darah, control kadar lipid. Beta
blocker, statins dan ACE inhibitor direkomendasikan untuk stabilisasi plak. Antiplatelet (aspirin dan
klopidogrel) dapat menurunkan thrombosis.

Prinzmetal's Angina
Nyeri yang berat saat istirahat dan terkait dengan elevasi ST segmen yang transien. Disebabkan oleh
spasme fokal dari epicardial coronary artery -> iskemi. Diduga karena hiperkontraktilitas dari otot polos
vaskuler karena vasokontriktor mitogen, leukotrien atau serotonin.
MANIFESTASI KLINIS DAN ANGIOGRAFI
Biasanya terjadi pasa udia muda dan risk factor yang lebih rendah. Diagnosis klinis dibuat dengan
mendeteksi elevasi ST segmen yang transien saat istirahat (nyeri). Angiografi menunjukkan spasme.
Dapat ditemukan plak di bagian proksimal arteri koroner dan biasanya spasme terjadi 1 cm dari plak.

Ergonovine, asetilkolin,, dan vasokontriktor serta hipervantilasi -> merangsang angina.

TREATMENT
Nitrat dan Ca-channel blocker, revaskularisasi. Aspirin tidak dianjurkan -> meningkatkan keparahan.
Beta blocker tidak memiliki efek yang tetap.
PROGNOSIS
Baik
Dapat menjadi non-fatal MI dalam 5 tahun
Jika menderita aritmia dan mengalami nyeri yang spontan -> meningkatkab risiko sudden death