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2014

Periodontia II Parte A

Helinaldo Corra da Conceio


Estudante de Odontologia
26/08/2014

Sumrio
A
Plano de tratamento, 2
Fatores Sistmicos relacionados Doena Periodontal, 12
Ocluso e Periodontia, 20
Interrelao entre Periodontia e Endodontia, 23
Exerccios concurso, 29
B
Princpios da Cirurgia Periodontal
Cirurgia a Retalho
Interrelao Periodontia, Dentstica e Prtese.
Cirurgias de aumento de coroa
Cirurgias plsticas periodontais
Regenerao Periodontal
Interrelao Periodontia e Implantodontia
Tratamento cirrgico das bifurcaes

Helinaldo Corra da Conceio

PARTE A

(Aula I) Plano de tratamento


Plano de tratamento global

Periodontia
Cirurgia
Endodontia
Dentistica
Prtese

Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Eliminao dos fatores etiolgicos (Biofilme, excesso de restaurao, m higiene)


Fechamento biolgico das bolsas periodontais (doena)
Reduo da mobilidade dentria (muita perda de suporte)
Retorno dos aspectos de sade gengival
Cessar a perda de insero conjuntiva
Cessar perda ssea
Regenerao periodontal
Ocluso estvel no traumatizante

Terapia inicial

Instruo de higiene oral


Remoo de dentes comprometidos
Fechamento de cavidades
Raspagem supragengival do arco superior
Raspagem supragengival do arco inferior
Motivao do paciente
Raspagem e alisamento radicular
Controle do biofilme bacteriano
Eliminao dos fatores irritantes
Remoo de caries

Mobilidade grau I=> 1 mm vestbulo lingual (mobilidade horizontal)


Mobilidade grau II => at 2 mm vestbulo lingual (mobilidade horizontal)
Mobilidade grau III => acima de 2 mm vestbulo lingual e intruso (mobilidade horizontal e
vertical)
CLASSIFICAO DAS LESES DE FURCA

F1=> Perda de at 1/3 horizontal

Helinaldo Corra da Conceio

F2=> Perda de at 2/3 horizontal


F3=> Perda de at 3/3 horizontal
Observe: A sonda ideal para avaliar leses de furca a sonda de Nabers.
Raspagem e Alisamento Radicular
Foice 00 = interproximais de dentes anteriores, apenas supra.
Curetas 5/6 = s para regio anterior todas as faces
Curetas 7/8 = s para vestibular ou lingual de dentes posteriores
Curetas 11/12 = s para a face mesial de dentes posteriores
Curetas 13/14 = s para a face distal de dentes posteriores
Obs. Profundidade de sondagem acima de 5mm o dente ser radiografado para analisarmos a
extenso da leso ssea.
No plano de tratamento devemos avaliar: dente girovertido, dente fraturado, dente com desgaste,
mordida cruzada, assimetria facial.

Fator etiolgico que esta causando a doena


Reavaliar o paciente depois de 15 dias
ndice de placa
Sondar os stios que sangravam

Material que todo aluno deve ter

Carbono (o dente possui sobrecarga e mobilidade)


Brocas de acabamentos de resina (ultra fina) para remover excesso de restaurao.

Observao: A fase de reavaliao consiste em nova sondagem e novo exame de todos os achados
pertinentes que previamente indicaram doena.
Observe: O paciente que tem periodontite de moderada a grave com certeza precisar de
reabilitao.
IP= ndice de placa=> Tem a finalidade de avaliar se o paciente possui um bom controle de
higienizao ou no.
IP =

Observe: Na sondagem do 1 sextante comeamos pela distal dos 18 ou 17. J nos de 21 a 28


sempre pela mesial.

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IS =

ndice de placa

De 15 % a 25 % o paciente considerado um bom higienizador

ndice de Sangramento

At 20 % tambm considerado um bom higienizador

Observe: Em casos de drenagem e secreo purulenta a doena est em fase de agudizao,


neste caso, alm da raspagem gengival devemos receitar medicao.
Quando sondar ser feito:

ndice de sangramento
Profundidade de sondagem
Recesso gengival (Lindhe, 2011) e Resseo gengival (Carranza, 2007)
Excesso de tecido

Vestbulo Mesial
Vestbulo Medial
Vestbulo distal
Lnguo Mesial
Lnguo Medial
Lnguo distal
A normalidade na profundidade de sondagem vai at 3mm.
Importante: Quando medimos e a medida der um nmero quebrado na sondagem, por
exemplo, 2,5; 3,5; 4,5 etc. Arredondamos sempre para o maior. Fazemos isto justamente pelo
tipo de sonda, examinador e tipo de tecido.
A sondagem em tecido normal causa uma pequena isquemia, em um tecido com inflamao a sonda
vai muito mais fcil.
importante observarmos a margem gengival e a forma da papila (triangular), porque a crista ssea
tem a forma piramidal.
Recesso gengival (RC)=> a margem gengival deslocada para apical, ento, medimos da
juno cemento esmalte at a borda da margem gengival sem ocorrer penetrao da sonda.
Profundidade de sondagem (PS)=> da margem gengival at onde penetrar a sonda.
Nvel de Insero Clnica (NIC)=> Em um paciente normal que no teve perda ssea o NIC
na juno cemento esmalte. (PS=NIC), j quando h perda ssea ou excesso de tecido gengival
o NIC= PS+RC.

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Pseudobolsa = Sulco Profundo=> Este tipo de bolsa formada pelo aumento gengival sem
destruio dos tecidos periodontais de suporte. O sulco est aprofundo por causa do aumento
em volume da gengiva. (Carranza, 2012)
A mdia do sulco gengival de 0,5 mm a 1 mm.
A Juno cemento esmalte dos incisivos centrais e dos caninos no no centro do dente, ela mais
distalizada. Nos laterais no centro do dente.
Gengivite=> Caracterizada pela presena de 25% ou mais de stios com sangramento sondagem e
nenhum stio com perda de insero clinica (NIC) > 2 mm.
EVOLUO E DURAO
A gengivite pode ter inicio sbito e curta durao, podendo ser dolorosa. Pode ter, tambm, uma
apresentao mais branda.
A gengivite recorrente reaparece aps ser eliminada pelo tratamento ou desaparecer
espontaneamente.
A gengivite crnica tem incio lento e longa durao. indolor, a menos que complicada por
exacerbaes agudas ou subagudas, e o tipo observado com maior frequncia. A gengivite crnica
uma doena flutuante, na qual a inflamao persiste ou se resolve e reas normais se tornam
inflamadas.
DESCRIO
A gengivite localizada confinada gengiva de um nico dente ou grupo de dentes, enquanto a
gengivite generalizada envolve toda a boca.
A gengivite marginal envolve a margem gengival e pode incluir uma poro da gengiva inserida
contgua. A gengivite papilar atinge as papilas interdentrias e frequentemente se estendem para a
poro adjacente da margem gengival. As papilas so envolvidas com mais constncias do que a
margem gengival e, em geral, so os primeiros locais acometidos. J a gengivite difusa afeta a
margem gengival, a gengiva inserida e as papilas interdentrias. A doena gengival em casos
individuais descrita pela combinao desses termos, da seguinte maneira:
1) A gengivite marginal localizada confinada a uma ou mais reas da gengiva marginal.

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2) A gengivite difusa localizada se estende a partir da margem da prega mucobucal, em uma rea
limitada.
3) A gengivite papilar localizada confinada a um ou mais espaos interdentrias, em uma rea
limitada.
Periodontite=> Sangramento a sondagem, indivduos com baixas mdias de porcentagem de
sangramento a sondagem (< 10 % das superfcies) podem ser considerados pacientes de baixo risco
para a recorrncia de doena periodontal, enquanto paciente com mdia de porcentagem de
sangramento a sondagem (> 25%) devem ser de alto risco.
PERIODONTITE CRNICA
a forma mais prevalente de periodontite, ela considerada, geralmente, uma doena de
progresso lenta. Embora a periodontite crnica seja observada com maior frequncia em
adultos, ela pode ocorrer em crianas e adolescentes em resposta ao acumulo crnico de
biofilme dental. (Carranza, 2012)
Considera-se que a periodontite crnica inicia-se como uma gengivite induzida por biofilme
dental, uma condio reversvel que, sem tratamento, pode progredir para periodontite
crnica. As leses da periodontite crnica incluem: perda de insero e perda ssea, e so
consideradas como irreversveis. (Lindhe, 2010)
Periodontite Localizada: A periodontite considerada localizada quando menos de 30% dos locais
avaliados na boca apresentam perda de insero e perda ssea. (Carranza, 2012)
Periodontite Generalizada: A periodontite considerada generalizada quando mais de 30% dos
locais avaliados na boca apresentam perda de insero e perda ssea. (Carranza, 2012)
OBSERVE: Neste caso devemos avaliar a perda ssea nos dentes.

Severidade da Doena
A severidade de destruio do periodonto, que acontece como resultado da periodontite crnica,
geralmente considerada um papel do tempo. Com o aumento da idade, as perdas sseas e de
insero tornam-se mais prevalentes e mais severas devido a um acmulo de destruio. (Carranza,
2007) A severidade da doena pode ser descrita como leve, moderada e severa. Estes termos podem
ser usados para descrever a severidade da doena de toda a boca, uma parte da boca, como um
quadrante ou sextante, ou o estado da doena de apenas um dente. (Carranza, 2007)
Nvel de Insero Clnica (NIC)
Periodontite Leve: 1 a 2 mm de perda do NIC

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Periodontite Moderada: 3 a 4 mm de perda do NIC


Periodontite Grave: acima de ou igual a 5 mm de perda do NIC (Lindhe, 2011)
Observe: Cada dente tem 6 stios para serem avaliado, devemos observar no dente perda ssea e
no apenas o NIC em si.
Tratamento
Motivao do paciente
Raspagem + enxaguante bucal
Observao: Digluconato de clorexidina 0,12% 15 ml durante 1 minuto 2 vezes ao dia (12/12
horas); 30 minutos aps a escovao dos dentes.

Periodontite Agressiva
Compreende um grupo de formas de periodontite de progresso rpida, raras e
frequentemente graves, muitas vezes caracterizadas pela idade precoce da manifestao
clnica e uma tendncia distinta dos casos a se desenvolver em uma mesma famlia. (Lindhe,
2010)
No simpsio de classificao de 1999, a periodontite agressiva foi caracterizada pelos seguintes
aspectos mais comuns (Lang et al, 1999)

Histria mdica no significativa

Rpida perda de insero e destruio ssea

Agregao familiar dos casos.

Periodontite agressiva Localizada: quanto atinge o primeiro molar e incisivo e mais dois dentes
permanentes que no estes
Periodontite agressiva Generalizada: quando atinge o primeiro molar e incisivos e mais de dois
dentes
Tratamento
Raspagem periodontal + Amoxilina 500 mg e Metronidazol 400 mg 3 vezes ao dia durante 7
dias.
Retrao do tecido marginal => O deslocamento da margem gengival apical juno cemento
esmalte, com exposio da superfcie radicular, uma caracterstica comum em populao com
altos padres de higiene oral, bem como em populaes de higiene oral precria.

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ndices Periodontais

ndice de Placa (Avalia a condio de higiene dos pacientes)


ndice de gengivite
ndice de doena periodontal

Parmetros Periodontais

Inflamao Gengival
Profundidade de sondagem
Nvel clnico de insero
Nvel da crista ssea alveolar

Para que haja sucesso no tratamento periodontal, tenho que preencher a anamnese, para poder dar o
correto diagnstico desse paciente e assim realizar o plano de tratamento. Portanto, preciso coletar
os dados, e a partir disso vou analisar a situao clnica do paciente, situao do periodonto,
situao sistmica do paciente. Vou analisar tudo, sintetizar e fazer o plano de tratamento.
Nesse plano de tratamento, eu vou ter que conversar com o paciente, detalhar esse plano para o
paciente e faz-lo entender o plano. Vou explicar para ele todas as indicaes, vantagens e
desvantagens, prognstico do dente para que o paciente venha a consentir ou no com o tratamento
e assim dar incio a ele.
Eu tenho que diagnosticar esse paciente, tenho que explicar a situao periodontal para ele, o que
aconteceu, porque ele est nessa situao. O paciente tambm vai dar uma resposta no sentido de
informar se j teve alguma doena periodontal, se j realizou algum tratamento, bem como qual o
tipo de tratamento que ele est fazendo.
O tratamento odontolgico no pode ser visto de uma forma individual, mas como uma questo
integrada. No se pode sugerir algo para o paciente e ter uma boa resposta biolgica, se nos vemos
diante de um fator iatrognico, como por exemplo, uma restaurao que est invadindo o espao
biolgico, com subcontorno que vai sempre causar um problema no periodonto. Por mais que o
paciente seja um bom higienizador, que possua um periodonto espesso, ele vai ter uma reao de
inflamao nessa rea.
Diagnstico - tenho que saber qual o fator que est levando esse acmulo de biofilme, se est
gerando uma inflamao e tambm se j evoluiu para uma bolsa periodontal; se esta questo esta
associada a outro fator local, como trauma, uma sobrecarga naquele dente, uma direo de fora
errada que est ajudando as sequelas ao periodonto junto com a inflamao. Tenho que saber o
porqu desse acumulo de biofilme, se h uma deficincia de mineralizao desse paciente, ou se ele
possui algum fator retentivo para esse biofilme e elimin-lo. Tenho que associar a condio local
com a sistmica.
Classificar o paciente, analisar se ele suscetvel para alguma doena, pois dentro da odontologia
ns teremos pacientes que so susceptveis crie, a doena periodontal, e aquele que tem

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tendncia aos dois. Haver casos de paciente que no faz uma correta higienizao, vai ter uma
dieta extremamente calrica, que no vo ter nem crie, nem doena periodontal. Portanto, preciso
identificar o perfil do paciente.
Tenho que ver a questo da virulncia da bactria. Todos ns temos bactrias periodontopatognicas e ns vamos desenvolver ou no a doena dependendo de algumas situaes:
Meio (higienizao);
Emocional (estresse, depresso);
Tenho que observar se h desgaste no dente, se h hipersensibilidade (qual a causa dela, se ele j
perdeu o suporte periodontal e est tendo exposio de raiz), se ele tem mobilidade (se ela est ou
no relacionada doena periodontal), se tem sensibilidade percusso (se est com processo
agudo ou no causado por uma bolsa periodontal ou se est relacionada a problemas pulpares),
como esto os contatos prematuros (vai ter alteraes no periodonto, uma forma de perda ssea,
pois haver uma sobrecarga naquele dente), se o desalinhamento dentrio causado por doena
periodontal ou se gentico, ele tem um arco curto para dentes grandes e a ocluso, se a doena
periodontal realizou alteraes patolgicas que causou a modificao da ocluso do paciente.
O diagnstico precoce, de preferncia, fundamental para o sucesso do tratamento do paciente. Por
que devemos raspar os dentes do paciente? Para desorganizar o biofilme, se no vai perpetuar a
doena. Temos que identificar a condio sistmica do paciente, a condio periodontal e o que
seria ideal era s fazer medidas preventivas para isso, o que no a realidade.
Conjunto de fatores que precisa ser visto:
Extenso da doena;
Tipo da doena;
O que causa a doena;
Se h alguma fator ambiental que est alterando essa doena;
Quais so os hbitos desses pacientes;
Ocluso (dentes remanescentes, situao destes)
Idade (parmetro, resposta biolgica ao tratamento)
Colaborao do paciente.
Tenho que ver mobilidade, altura do osso remanescente, pois paciente que tem periodonto reduzido
entra no prognstico considerado duvidoso, ento, temos que passar isso para o paciente e exigir
dele a manuteno. Se voc esta de frente a uma situao se tem dentes adjacentes ou no (se eu
tenho um dente com doena periodontal que est do lado de uma rea edntula, esse dente vai
receber uma carga a mais, o que j um fator agravante). Dentes com envolvimento de furca
significa que o periodonto est comprometido e tambm entram na classificao de prognstico
duvidoso; a relao com a bolsa periodontal, se eu vou conseguir inativa-la ou controla-la, mudando
o perfil de manuteno do paciente, pois quando ele mantm bolsa periodontal, mesmo reduzida,
ele um paciente que fica em controle. Quando elimino bolsa atravs de tcnica cirrgica, eu curo o

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paciente, porm essa cura temporria, pois a doena periodontal recidivante. Logo, se o paciente
no muda hbitos, ou se ele tem um componente sistmico que pode alterar a extenso ou evoluo
da doena, eu tenho que controlar se no recidiva.
Finalidade do tratamento- eliminao de uma infeco, dar condies para o periodonto
responder e para o paciente poder executar bem o controle do biofilme. Clculo fator
retentivo da doena, preciso elimina-lo. Ele a calcificao do Biofilme dentrio e sempre onde
h clculo, vai ocorrer a reteno de alimentos, favorecer a agregao bacteriana e sempre vai haver
uma placa na superfcie do dente em atividade.
Tenho que resolver ou diminuir a gengivite, e tambm eu tenho que saber se essa gengivite s
causada pelo biofilme ou se o paciente possui uma alterao hormonal, se toma medicao, se est
estressado.
Reduo de profundidade de bolsa: tenho que ver se vai ser s com o tratamento no cirrgico ou se
j tenho que passar para o tratamento cirrgico, a questo de eliminar furca atravs de cirurgia ou
extrao dentaria. Se esse paciente tem dor, tenho que ver o quadro de agudizao da doena, logo
eu tenho que intervir para esse paciente ficar com ausncia de dor.
Dentro do tratamento periodontal, no qual tenho uma doena que sequelante, o meu paciente e a
gente quer no sucesso do tratamento duas coisas- funo e esttica.
Plano de tratamento segue uma sequncia lgica de procedimentos, eu avaliarei sistemicamente,
e se ele tem algum problema, pois tenho que encaminh-lo para o mdico. Chega um paciente
diabtico no consultrio, devo logo pergunt-lo se realiza tratamento, se ele o faz de uma maneira
rotineira e a partir disso eu irei tambm saber se ele est falando a verdade ou mentindo.
Depois que eu fizer essa fase inicial que o tratamento no cirrgico periodontal, vou observar a
necessidade, vou retificar a necessidade ou no do paciente para a outra fase, que a fase corretiva,
que geralmente eu tenho a associao do tratamento periodontal cirrgica com as outras
especialidades da odontologia. Depois vem a fase mais difcil de manter o paciente, que o
tratamento de suporte periodontal ou a terapia de manuteno, a qual voc vai pegar cada um dos
seus pacientes, de acordo com o perfil do paciente, de acordo com as condies dele e vai elaborar o
plano de terapia de suporte daquele paciente.
Portanto, eu irei avaliar essa condio sistmica, vou identificar fatores de risco que esto levando
essa situao e tomar as devidas providncias para eu poder executar o plano de tratamento nesse
paciente.
Relacionado a clculo, tenho o objetivo de eliminar e prevenir ao mesmo tempo, ento eu irei
motiv-lo, vou identificar as condies de escovao dele, vou inform-lo porque que ele tem que
escovar os dentes. Depois disso voc vai identificar se ele tem clculos e vai raspar esse paciente,
sub ou supragengivalmente, condicionar o meio para que haja recuperao do periodonto e que o
paciente possa ter controle desse biofilme, pois a partir do momento em que voc interveio para que
ele no tenha mais acumulo de biofilme e formao de clculo, ele tem que higienizar bem.

Helinaldo Corra da Conceio

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Se alm do clculo estiverem presentes fatores irritantes, eles tero que ser removidos, por isso, foi
pedido para termos sempre um kit de acabamento de resina na aula de periodontia, pois quando ns
identificamos esses fatores irritantes que esto ligados a uma restaurao que esto com supra ou
subcontorno, ns damos um jeito na hora, no como na dentstica, apenas para dar uma condio
para o periodonto responder ns podermos raspar algumas vezes tambm. Tambm iremos
descontaminar, remover a crie, colocar uma restaurao provisria, um curativo para poder
condicionar esse meio.
Quando se fala de condicionar o meio, significa eliminar infeco, eliminar agentes infecciosos,
ento tm bactrias no periodonto, e nas bactrias da carie, logo, para iniciar o tratamento desse
paciente em relao s outras disciplinas tambm. Ento temos a sequncia lgica, que o plano
global, temos que ver as necessidades do paciente e eliminando por etapas os focos de infeco, por
isso, a perio bsica.
Pequenos movimentos ortodnticos tambm se fazem, pois s vezes necessrio fazer uma
conteno nesse paciente, para ter condies de raspar e aps o condicionamento em que eu dei
condies do periodonto responder, vou viabilizar se aquele dente vai ficar ou no.
Se o dente est com mobilidade, tenho que ter um carbono para ver se h algum contato prematuro,
que s vezes, pode vir a causar dor. As exodontias nos dentes que j esto condenados j so
realizadas. Depois disso, irei reavaliar o paciente, que aqui na clnica da graduao ns fazemos
quinzenalmente, para poder liberar o paciente para outra disciplina. Em nvel de consultrio, feito
mensal ou quinzenal.
A fase corretiva depois que eu fiz toda essa parte bsica, a depois que eu reavaliar o paciente, a
algo que eu j tinha mais ou menos em mente quando eu fiz o plano de tratamento, eu vou s me
certificar. Ento, aqueles dentes que esto precisando fazer movimentao ortodntica, tem
mobilidade, voc s vai poder ter condio de ver se esses dentes vo ter condio de permanecer
depois que voc remover os clculos. Ai sim vai ter momentos em que aquele dente que no primeiro
momento voc no extraiu, ele vai estar agora na extrao como um dos tratamentos, porque voc
viu que ele no se recuperou, no vai ter a capacidade de exercer funo. Em seguida, voc vai ver
os dentes que precisam ir para a ortodontia, precisa ser restaurado atravs da dentstica, um
tratamento reabilitador, o que vai precisar de endodontia, o que vai precisar de implante.
Depois voc vai para a fase que a mais complicada que tem a de manuteno do paciente, que
possui a finalidade de garantir tudo quilo que voc fez, porque no tratamento necessrio ter o
controle do paciente, ter a manuteno. Ento, voc vai reavaliar esse paciente, ver se tem reas em
que houve uma reinfeco, uma reincidncia da doena. Se voc deixou o paciente com bolsas
residuais, essas reas so aquelas que voc j sabe que vai ter uma reinfeco, provavelmente.
Ento, aquele paciente com bolsas residuais tem que ser extremamente disciplinado e consciente da
parte dele, se no voc ter problemas.
Atravs das radiografias voc ir fazer uma comparao, pegar as radiografias iniciais, a radiografia
que voc fez logo aps o tratamento e quando ele voltou para ver se ele teve ganho de osso, se ele

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manteve estvel aquele stio j tratado ou se aquele stio recidivou, porque voc vai ter que mudar
aquele plano de tratamento.
Se o paciente chegou e no tem mais nada, voc vai fazer ndice de placa, ver aqueles stios que
eram mais, dentro do periograma dele, tinha mais perda de insero, vai resondar, vai ver se ele tem
necessidade de raspagem. Se tiver necessidade de interveno cirrgica, voc vai checar de novo
todo o paciente, reavaliar ndice placa, de sangramento, profundidade de sondagem, nvel de
insero, que isso garantia de sucesso periodontal ou no, vai checar a ocluso, pois esta no
esttica, o jeito que ns mordemos hoje no ser o mesmo daqui a um ano, vai ter provavelmente
algumas alteraes. Tenho que ver tambm questo de parafuno do paciente, quando ele veio, ele
no apertava, e hoje ele aperta. Voc vai checar os dados da anamnese desse paciente, ou melhor,
avaliar aqueles dentes que j tinham o periodonto reduzido, para ver se eles permanecem numa boa
relao de estabilidade, ou se tem mobilidade, reas de leso de furca tem que ser reavaliadas
constantemente. Ou seja, aquelas reas mais crticas a gente tambm faz uma reavaliao
radiogrfica. Se for um paciente de uma periodontite moderada ou grave, a gente solicita outra vez
uma periapical boca inteira, pois talvez aquele stio que no tinha nada, pode estar comeando um
processo de doena e a partir disso vou programar a manuteno que individualizada para cada
paciente, sob aspectos sistmicos, comportamentais e locais.
No ponto de vista da professora, sucesso de tratamento quando depois que se faz tudo naquele
paciente e eles so remarcados para a manuteno, ele vai, ou seja, o paciente que colaborador e
entendeu o tratamento.
A doena periodontal uma doena stio-especfica, ento meu prognstico tambm precisa ser por
reas, e eu vou anotar isso no periograma. Ento, eu tenho que passar tudo para o paciente, se eu
tenho um stio que tinha boa insero, que no tinha bolsa ou estava com uma bolsa rasa a qual eu
eliminei, aquela que tinha s uma gengivite, um dente que vai ter um prognstico bom. Aquele
stio que tinha uma periodontite, que j foi operado, que ficaram com bolsas reduzidas, mas
residuais, dentes que tem leso de furca, so dentes que tem o prognostico duvidoso, eu tenho que
observar depois na manuteno. Vale a pena tratar um dente desse? Hoje em dia, prognostico
duvidoso, dentro de uma resposta biolgica que a gente j sabe, geralmente exodontia. Voc tem
que observar o papel daquele dente em relao ao sistema estomatogntico, se aquele dente
hgido, se tem s uma restaurao, ento, de repente aquele dente que tem um prognostico duvidoso
pode ser mantido e ficar s sob manuteno. Aquele dente de prognostico duvidoso, que vai
precisar de uma reabilitao, eu tenho que pensar se vale a pena manter, pois eu vou estar pondo em
risco toda uma reabilitao do paciente. Ento, o prognstico de um dente todo de acordo com a
condio dele num stio em relao aos dentes adjacentes e o papel daquele dente na boca.
Ento, fase corretiva, voc vai avaliar seu paciente de novo e onde houver permanncia de bolsas,
voc vai sugerir cirurgias, para elimin-las ou reduzi-las, essas so as finalidades das cirurgias
periodontais alm da esttica. Pacientes com periodontite, as cirurgias so com finalidade de
eliminao ou reduo de bolsa periodontal, ou seja, eliminar a doena ou deixar em condies de o
paciente controlar sob a nossa superviso, e a voc cria a TPS (terapia periodontal de suporte)

Helinaldo Corra da Conceio

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independente para cada paciente, de acordo com a necessidade. Ento, preciso sempre ter uma
trade e pass-la para o paciente: diagnstico + plano de tratamento + prognstico.
(Aula II) Fatores Sistmicos relacionados Doena Periodontal
Muitas desordens sistmicas so implicadas como indicadores ou fatores de risco para condies
periodontais adversas. Pesquisas bsicas e clnicas nas ltimas dcadas revelaram um melhor
entendimento da complexidade e patognese das doenas periodontais. Existe claramente uma
causa bacteriana essencial, e h bactrias especificas (patgenos periodontais) associada com a
doena periodontal destrutiva. (Carranza, 2007).
Doena periodontal:
Multifatorial
Biofilme (determinante)
Fatores de risco
Resposta do hospedeiro

Figura 1- Mostrando a inflamao (gengivite) e perda da crista ssea (periodontite)


(Lindhe, 2011)
Fator Determinante

Biofilme Dental

Papel especfico da Microbiota

Fatores Predisponentes ou co-fator

Trauma Oclusal

Helinaldo Corra da Conceio

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Iatrogenia (o que mais causa doena periodontal pela restaurao mal adaptadas, sem ponto
de contato).
Fatores Genticos (s vezes existe paciente que a me j tem certa informao e observa
isso nos filhos e encaminha logo para fazer um tratamento com o especialista para evitar que
o paciente desenvolva a doena).

Fatores Moduladores / Modificadores ou sistmicos

Diabetes Mellitus e Tabagismo (so fatores de risco sistmicos comprovado


cientificamente)

Alteraes Hormonais

Estresse Emocional (pode alterar a secreo de produtos de defesa do hospedeiro. Um


exemplo seria a diminuio da produo de imunoglobulina-A (IgA). Este o anticorpo
predominante na saliva e pode ser considerado o agente antibacteriano mais importante em
um quadro de sade (McCleland et al.1985). A sua diminuio provoca destruio tecidual
ativada por produtos bacterianos, provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas
por clulas do sistema imune ativadas, entre outras, levando a um desequilbrio na relao
parasitahospedeiro.

Pacientes Soropositivos (precisa de vrios trabalhos cientficos para comprovar)

Nem todo fator sistmico um fator de risco


Transio de gengivite para periodontite: saber identificar a diferena entre os dois, para saber
entender o que um paciente saudvel, paciente com gengivite ou um paciente com periodontite,
que a periodontite envolve perda de osso, mas principalmente perda de insero. A base do epitlio
juncional inserida em um paciente saudvel na JCE, s que s vezes pode ocorrer uma refrao.
Ento, o que ocorre na doena periodontal- pela presena do biofilme que o fator determinante?
Ocorre uma migrao do epitlio juncional e formao de bolsa periodontal, a se inicia o processo
que, na gengivite s esta localizado no periodonto de proteo, ele migra porque ocorre a liberao
de vrias enzimas pelo processo inflamatrio e ocorre destruio ssea e destruio do ligamento
periodontal. O macrfago migra para o sulco gengival e ele extremamente importante para a
defesa local, porque constantemente nosso organismo esta sendo atacado por bactrias, todos devem
ter Porphyromonas gengivalis, mas o qu que difere o fator sistmico, as pessoas diabticas vo
ter uma alterao quantitativa e qualitativa dessas clulas os macrfagos.
Modelo de patognese da doena periodontal (os fatores que influenciam a doena periodontal)

Helinaldo Corra da Conceio

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Figura 2 DP (doena periodontal)


Desafio microbiano, desafio sistmico e ambiental (desafio ambiental esta relacionado ao fumo
porque ele muda o ambiente, a microbiota bucal), desafio gentico. Todos esses fatores vo
influenciar na resposta inflamatria, os Leuccitos Polimorfonucleares PMN (neutrfilos) tm
funo reduzida e defeitos na quimiotaxia, na quantidade e na qualidade, os anticorpos, as citocinas,
ou seja, so substncias que durante a resposta inflamatria o organismo libera s que dependendo
da quantidade dessas substncias elas iro ser prejudiciais ao organismo. A resposta inflamatria
exacerbada pode desenvolver a doena periodontal porque ela vai destruir tecido conjuntivo que o
ligamento periodontal e osso alveolar.
Diabetes Mellitus (DM):
Patologia complexa, incapacidade metablica da glicose.
Tipo 1 uma doena causada por destruio autoimune, mediada por clulas, das clulas do
pncreas produtoras de insulina. O diabetes tipo 1 acomete 5 a 10% dos casos de diabetes e mais
frequentemente ocorre em crianas e adolescentes. Este tipo de diabetes resulta da falta da produo
de insulina e muito instvel e difcil de controlar. (Carranza, 2012).
Tipo 2 causado por resistncia perifrica ao da insulina, prejudicando a secreo de insulina
e aumentando a produo de glicose no fgado. As clulas produtoras de insulina no pncreas no
so destrudas por uma reao autoimune mediada por clulas. O diabetes tipo 2 a forma mais
comum do diabetes, acometendo 90 a 95% de todos os casos. Esta forma da doena mais
frequentemente tem inicio em idade adulta. Esta normalmente ocorre em indivduos obesos e pode
frequentemente ser controlada por dieta e/ou agentes hipoglicemiantes bucais. (Carranza, 2012).
Sintomas clnicos: poliria, polifagia, hiperglicemia, polidipsia.
Complicaes: retinopatia, nefropatia, doenas vasculares, neuropatia, deficincia em cicatrizao
de feridas e doena periodontal.

Helinaldo Corra da Conceio

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Sintomas e sinais clnicos bucais: diminuio do fluxo salivar, queimao na boca ou lngua,
candidase, hlito cetnico.
Sintomas e sinais periodontais: evidencias conclusivas da associao entre doena periodontal e
diabetes, perda de insero mais acentuada. O diabetes tipo 1 tem mais susceptibilidade a ter doena
periodontal porque tem a diabetes desde a infncia, por isso, est mais exposto a doena por muito
mais tempo.
Controle do diabetes e progresso da doena periodontal:
Existe uma relao bidirecional da diabetes com a doena periodontal.

Figura 3 (Lindhe, 2005)


Abcessos periodontais mltiplos
Controle metablico deficiente da diabetes o diabtico no utiliza glicose, vai utilizar como
primeira fonte de energia os cidos graxos, ento, com isso ele vai ter um resduo metablico no
organismo. Lembrando-se da histologia da gengiva: o epitlio basal, estratificado e crneo, embaixo
tem a membrana basal e o tecido conjuntivo, a membrana basal do diabetes mais espessa do
que um paciente normal, mesmo ele sendo controlado, por causa desse controle metablico
deficiente. H um acumulo de cidos graxos na membrana basal ento isso faz com que a
vascularizao do diabtico, ou seja, os vasos so mais calibrosos, o fluxo sanguneo demora de
uma maneira mais lenta e isso faz com que os nutrientes no cheguem, por isso, o diabtico corre o
risco de amputar o p, tem abcessos mltiplos periodontais por causa do espessamento da
membrana basal. Ento, o controle metablico deficiente vai levar a complicaes para o diabtico
e tambm a progresso da doena periodontal. S que se o paciente tem a doena periodontal e ele
no trata essa infeco vai aumentar, ir ser um fator contemplador do controle metablico, ou seja,
j existem estudos que comprovam que a nossa raspagem tem uma ao hipoglicemiante, ele
diminui a bacteremia. O paciente que tem doena periodontal tem bactrias circulando pelo sangue,

Helinaldo Corra da Conceio

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j comprovado que as bactrias que esto dentro da bolsa, h o risco dessa bactria de cair na
corrente sangunea e a elas fazem a bacteremia, elas ficam circulando. Ento quando voc remove
o agente etiolgico voc vai diminuir a infeco que vai ajudar a controlar o diabetes uma reao
que se chama de bidirecional
Relao bidirecional: a resistncia insulina desenvolve uma resposta infeco bacteriana
crnica.
A DP no tratada exacerba o controle metablico do diabtico, ou seja, o paciente pode esta
fazendo a dieta, pode esta tomando o hipoglicemiante, a insulina, mas se ele tem a DP (lgico que
no todo paciente diabtico que vai ter obrigatoriamente a DP) moderada a grave, essa DP no
tratada vai exacerbar o controle do diabetes, ele pode no conseguir baixar a glicemia, fica alta
porque tem um processo infeccioso silencioso na boca, essas bactrias esto na corrente sangunea e
esto exacerbando o controle metablico.(controle metablico = controle da glicemia)
Microbiota (patgenos putativos so aquele que ainda no se tem comprovao total no meio
cientifico que eles causam DP)

Diabetes tipo 1- Capnocytophaga ( 24%)


Diabetes tipo 2 Prevotella intermedius (mais relacionada com a gengivite),
prorphyromonas gengivalis (relao com a periodontite comprovado)

Funo neutroflica diminuda


Diminuio da sntese de colgeno: colagenase => o colgeno tem a capacidade de renovar e na
diabetes ocorre a quebra desse equilbrio
Citocinas IL-1B e prostaglandinas E2 (PG2) aumentadas no liquido gengival que vo destruir mais
o tecido gengival.
Hiperglicemia crnica- produtos finais da glicao avanada (AGE) mais macrfagos e moncitos
= excessiva liberao de Citocinas. So os produtos finais da glicao aumentada, ou seja, os
resduos metablicos que so liberados na corrente sangunea, a ele se junta com os macrfagos (no
tecido) e moncitos (no sangue), e essa juno desses resduos no sangue com essas clulas
aumentam a liberao de citocinas, por isso, ocorre mais destruio periodontal no diabtico.

Helinaldo Corra da Conceio

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Figura 4
Puberdade, gravidez e menopausa:
A gengiva um tecido alvo para os hormnios esteroidais (receptores).
Estrognio: efeito estimulador sobre o metabolismo do colgeno reduz as peroxidases salivares
(enzimas que fazem a defesa do organismo). Ocorre, no caso da gravidez, uma diminuio do
estrognio e aumento da progesterona. Por isso que a grvida tem uma propenso maior a crie se
ela no tiver uma boa higienizao por causa da reduo das peroxidases
Progesterona: aumenta a permeabilidade vascular. Muitas vezes a paciente no est grvida, tem
uma higienizao mais ou menos, no usa fio dental, no tem sangramento, quando ela engravida
aquele biofilme que ela conseguia antes viver harmonicamente o organismo agora passa a ver ento
aquele biofilme como uma coisa mais estranha que o normal, justamente pelo aumento da
progesterona e diminuio do estrognio.
Gravidez: progesterona+ estrognios alterados
-Aumento da permeabilidade vascular.
-Aumento do exsudato.
-Aumento da sntese de prostaglandinas.
-Alterao do sistema imune
-Diminuio de clulas T e quimiotaxia dos neutrfilos

Helinaldo Corra da Conceio

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Granuloma gravdico- no nada grave, somente ao do hormnio sobre o tecido (o tecido


estava sofrendo uma agresso a veio o fator sistmico e agravou a situao), e ao da higiene.
Tratamento: raspagem e alisamento radicular j resolvem isso, muitas vezes ocorre remisso
desse quadro clinico. Orientar a higiene da paciente, fazer consultas com frequncia de raspagem e
quando ela ganha o beb esse granuloma vai desaparecer. Se incomodar muito para a paciente ou
sangrar pode fazer a exciso, mas depende muito da orientao mdica.

Figura 5 granuloma gravdico (Lindhe, 2011)


Menopausa: possui uma gengivite diferente, a gengiva fica rosa-plida e descama toda (Gengivite
descamativa) diminuio do estrognio.
Osteoporose - curso da doena periodontal. s vezes paciente tem osteoporose, mas no tem na
mandbula e maxila.
Estresse emocional: cortisol (hormnios produzidos todos os dias pela suprarrenal)
As pessoas esto sujeitas a estar com o cortisol acima do normal, isso associado com a higiene oral
ruim a pessoa pode desenvolver a doena periodontal com mais facilidade, porque o cortisol vai
afetar a quimiotaxia dos neutrfilos.
Quimiotaxia dos neutrfilos- afetada pela ao do cortisol
Tabagismo (fator de risco):

Helinaldo Corra da Conceio

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Pindborg (1947) revelou que fumantes tem mais calculo do que no fumantes, e isso foi confirmado
por vrios outros estudos como os de Ainamo (1971) e Sheiham (1971), que tambm descobriram
que depsitos de placa foram maiores em fumantes.
Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) ocorre principalmente necrose das papilas. nico caso
de doena periodontal que se encontrou bactria dentro do tecido periodontal, nos outros os
patgenos s fazem estragos a distancia.
Sondagem mais profunda e muitas bolsas profundas
Maior perda de insero (migrao do epitlio juncional em direo apical), mais retrao gengival.
Maior perda de osso alveolar
Maior perda dentria
Menos gengivite e sangramento sondagem- o tabaco contrai a microcirculao
Mais dentes com envolvimento de furca
Fumantes: prevalncia maior dos patgenos periodontais, porque ocorre uma diminuio da
resistncia do organismo.
Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Efeito profundo sobre o sistema imune e inflamatrio
PMNs (neutrfilos) migrao no sulco gengival, passagem do tecido conjuntivo e epitlio
juncional.
Aspecto da gengiva: rosa muito plido quase esbranquiado
Paciente soro positivo: mais relacionados tambm a PUN ou GUN. Hoje em dia muito raro a
GUN e PUN, ento se a gente atender pacientes com esses problemas vamos encaminhar para fazer
um teste de HIV, porque j existem estudos comprovando a relao dessas doenas com o HIV.
Resistncia imune alterado- supresso das clulas T.
Produo de anticorpos alterados
Infeces oportunistas como candidase, sarcoma de kaposi.

Helinaldo Corra da Conceio

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M higiene oral
Tratamento dos pacientes de modo geral: raspagem supragengival e subgengival
Controle do biofilme (ensinar paciente a higienizar)
Exciso do granuloma (se necessrio)
Cirurgias periodontais em casos mais severos porque nem sempre com a raspagem vai ser
conseguida a eliminao de todos os clculos.
Manuteno do paciente: paciente gestante que j iniciou o tratamento da gengivite tem que pedir
para ela voltar para ser avaliada, pode ser a cada ms.
Concluso: fatores sistmicos ou moduladores podem influenciar diretamente na progresso e
evoluo da doena periodontal. A diminuio dos fatores determinantes (calculo e biofilme) eles
so indispensveis para a devoluo da sade bucal. No caso do diabetes h relao bidirecional,
um influencia o outro. A preveno, no caso das gestantes, e o seu tratamento imprescindvel para
evitar exacerbao do quadro clnico periodontal e complicaes durante o pr-natal.
(Aula III) Ocluso e Periodontia
Doena Periodontal
Objetivos
Definir trauma de ocluso e suas classificaes.
Abordar o trauma de ocluso e sua associao com a doena periodontal.
Abordar o tratamento periodontal em pacientes apresentando ocluso traumtica.
A doena periodontal tem o fator determinante que o Biofilme (O termo Biofilme descreve uma
comunidade microbiana relativamente indefinida associada superfcie do dente ou a qualquer
outro material duro no descamativo) (Lindhe, 2005), e os fatores predisponentes ou co-fator que
so: o trauma oclusal, tambm tem os fatores iatrognicos e os genticos.
O trauma oclusal um fator predisponente para a doena periodontal e tambm um cofator, para
que a doena periodontal acontea ela precisa de biofilme, de uma microbiota especifica isso faz
parte da cadeia etiolgica.
Definio so alteraes patolgicas ou mudanas adaptativas, que ocorre no periodonto em
consequncia da fora oclusal excessiva.

Helinaldo Corra da Conceio

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O trauma oclusal classificado em leso primria que compromete o periodonto na altura


normal. (trauma oclusal primrio). Exemplo: No h perda ssea, de ligamento, ou seja,
periodonto normal.
Leso secundria que compromete o periodonto na altura reduzida (trauma oclusal
secundrio).
Glickman (1965, 1967) fez um trabalho de bipsia, analisando a ocluso onde foi observado:

Zona de irritao (periodonto de proteo)


Zona de co destruio (periodonto de sustentao)

Figura 6
Os estudos comprovam que quando o paciente sofre doena periodontal e trauma oclusal ao mesmo
tempo, o trauma oclusal faz com que a perda ssea incida na direo da seta preta, ou seja, o
paciente ter defeito sseo angular. O trauma de ocluso no afeta a gengiva. Portanto, o paciente
no desenvolver bolsa periodontal. Quem desenvolve bolsa periodontal Biofilme, mas o paciente
que j tem bolsa periodontal pode fazer mudar o curso da doena e ter mais mobilidade. Porm
paciente sem trauma teria um periodonto de altura normal, j o paciente com trauma teria um
periodonto com altura reduzida.
O trauma oclusal no causa a doena periodontal, no causa a migrao do epitlio juncional,
porm a periodontite a migrao do epitlio juncional, e inicio de uma perda de ligamento, perda
de cemento e de tecido sseo, a doena periodontal sempre vai iniciar no sulco gengival, e sempre
vai vir originada de uma gengivite, mas s vezes a gengivite muito rpida no da nem tempo para
o paciente perceber que esta com alguma coisa, e essa rea de co - destruio que o ligamento de
sustentao.

Helinaldo Corra da Conceio

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Quando o paciente estiver na presena de biofilme e doena periodontal e trauma de ocluso, a


leso ssea se da de forma obliqua ou angular, e tambm por perda de ligamento periodontal, com
isso, o paciente apresentava logo mobilidade dental e radiograficamente era demostrada pelo
espessamento do ligamento periodontal.
Vocs viro pacientes com bastante osso, paciente com pouca profundidade de sondagem, mas com
mobilidade esse paciente pode est sofrendo trauma de ocluso, por isso importante observar na
radiografia a espessura do ligamento Periodontal que quer dizer que aquele dente est com trauma.
Ento foi observado que o trauma no causa doena periodontal, o que causa a doena periodontal
a presena do biofilme.
Trauma ortodntico se voc pode fazer movimentao ortodntica graas ao periodonto, o
trauma do tipo ortodntico tem que ser leve, no pode ser um trauma muito forte porque voc pode
levar ao rompimento do ligamento Periodontal e vir a ter uma necrose do dente, tudo isso tem que
levar em considerao,
O trauma oclusal no pode induzir a alteraes patolgicas no tecido conjuntivo supra alveolar, e
nem agravar uma leso gengival associada ao biofilme, no pode levar a migrao do epitlio
juncional e nem a formao de bolsa periodontal.
Caractersticas clnica do trauma oclusal
Recesses que esto associadas a duas coisas, trauma oclusal e trauma de escovao, facetas de
desgaste, a gente tambm encontra na oclusal.
Leso de abfrao quando o trauma oclusal to grande que vai fazendo microfraturas e forma
tipo uma classe v, um degrau.
Fatores associados ao trauma de ocluso

Bruxismo cntrico ( quando a pessoa s aperta em uma determinada hora do sono)


Bruxismo excntrico (acomete o paciente durante o dia e durante a noite)

Isso leva a ter recesses, a ter mobilidade dentaria, o trauma pode ser uma coisa temporria, porque
as vezes o dente esta com uma mobilidade considervel e no o caso de extrao, ento tem que
avaliar profundidade de sondagem, na radiografia o espessamento do lig. Periodontal,
Caractersticas radiogrficas

Aumento da espessura do ligamento periodontal


Defeitos sseos angulares/oblquos (bolsa infra-ssea)

Obs: Radiografia pela tcnica do paralelismo e com posicionador.


Terapia associada a fuso das disciplinas que vocs esto tendo,

Helinaldo Corra da Conceio

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Terapia inicial que a raspagem


Diagnostico voc que tipo de doena periodontal, que grau esta essa doena, quantos stios
tem essa doena periodontal,
Terapia cirrgica quando necessrio
Terapia de manuteno que so as visitas que o paciente tem que fazer depois que vc
termina a etapa toda. Ela pode variar muito de paciente para paciente,

Trauma oclusal

Ajuste oclusal,
Placas Miorrelaxantes nos casos de paciente que apertam os dentes dormindo
Tratamento Ortodntico
Reabilitao Oral s vezes o dente esta com trauma porque perdeu dente e estruiu o outro
dente,

As vezes a gente ver muita recesso em pr-molar, porque as vezes a lateralidade da interferncia
em um dente s, a protrusiva tambm, pacientes com a mordida aberta ele no libera os molares
durante a mastigao, e s incide a fora oclusal s dos molares, podendo ter recesses, furca
aparecendo podendo levar acumulo de biofilme e a ter as duas coisas associadas.
O tratamento ortodntico tem suas limitaes, e depois do tratamento o paciente tem que fazer
preenchimento de resina nos dentes, uso de plaquinhas.
E tambm pode levar a exposio de quase todos os dentes pela escovao traumtica.
O que acontece com o trauma de ocluso que a fora coincidindo de maneira errada, vai acontecer
microfraturas imperceptvel no dente, e tambm microfraturas na tabua ssea.
A placa miorrelaxante vai proteger os dentes, o paciente vai continuar rangendo os dentes, ela vai
proteger de uma certa forma.
Concluso
O trauma oclusal no pode induzir destruio periodontal.
Resulta em uma reabsoro ssea alveolar com mobilidade transitria ou permanente.
A terapia associada fundamental para o sucesso do tratamento.
A mobilidade dentria deve ser sempre avaliada se h uma inter-relao da ocluso e
periodontia.
Ento voc tem que observar a quantidade de osso, porque as vezes tem mobilidade porque perdeu
muito osso, se vocs encontrarem mobilidade com 50% de osso e um espessamento do ligamento
periodontal, comprovadamente esse dente esta em trauma.
(Aula IV) Inter-relao entre Periodontia e Endodontia

Helinaldo Corra da Conceio

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Relaes entre doenas periodontais e pulpares


Dor de origem endodntica
Dor espontnea aguda
Se intensifica quando a inflamao se espalha para o ligamento periodontal para estrutura ssea.
Dor de origem periodontal
Dor crnica
Suave ou moderada
Surto agudo (abscesso periodontal) dor pode ser severa
Diagnstico
1 Dor; 2 inchao edema; 3 sondagem periodontal; 4 mobilidade; 5 percusso; 6 testes pulpares, 7
trmicos e eltricos; 8 radiografia.
Edema endodntico
Geralmente ocorre no fundo de saco e se espalho pelos planos faciais.

Figura 5 (Peterson, 2009)


Abscesso em fase aguda com ponto de drenagem extra bucal
Edema periodontal
A nvel gengival
Raramente se espalha acima da linha mucogengival
Sem observar inchao facial
Sondagem Cone de Guta Percha
pice do dente fstula de origem endodntica
Metade da raiz, furca ou outra poro do dente.
Canal lateral origem periodontal

Helinaldo Corra da Conceio

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Sondagem sonda periodontal


Mobilidade
Dente isolado=> geralmente endodntico.
Mobilidade generalizada provavelmente periodontal
Testes
Percusso Lateral processos inflamatrios no periodonto lateral pouco eficiente
Percusso vertical - Processo inflamatrio periodontal apical o mais eficiente
Diferena de abscesso periodontal e periapical (periodontal h mais sensibilidade a horizontal, por
conta de sua localizao)
Vertical processos inflamatrios apicais
Percusso vertical positiva
Sugestiva de:
Leso nos tecidos periapicais
Fase final da pulpite irreversvel

Palpao
Pouco eficiente
Exame explorador apenas
Verificar calos sseos
Frio
Polpa normal ou pulpite reversvel dor aguda e reversvel assim que se remove o estmulo
Polpa necrtica ou com pulpite irreversvel ausncia de sintomatologia ou dor demorada
Endo-ice
Calor
Dentes vitais respondem ao calor
Dentes necrosados tambm podem reagir
Radiografia
Problemas periodontais e endodnticos podem ser semelhantes entre si
Testes pulpares e de sondagem periodontais devem ser usados em conjunto com a radiografia.
No faz diagnstico. um exame complementar, feito depois de algum tipo de teste, deve-se ter
opinio pr-formada e ele complementa.

Helinaldo Corra da Conceio

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Existem casos que a radiografia apresenta caracterstica de um nico tipo de leso (por exemplo,
abscesso crnico leso enorme no pice dental, sendo bvio que o paciente tem uma leso
periapical).
No evidencia alteraes pulpares
Formao de fstula
Fstula a via natural que permite que o exsudato inflamatrio escape mostrando a presena do
problema apical crnico ou periodontite lateral.
Fistulao do ligamento periodontal
Fistulao extra ssea.
Canais colaterais

Classificao
1 Leso endodntica primria
aquela que se manifesta na polpa necrtica com periodontite apical ssea e drenagem por fstula
Ponto de drenagem intra- bucal abscesso odontognico
Diagnstico
Teste de vitalidade pulpar (endo ice)
Sondagem do sulco gengival
Eltrico
Tratamento
Terapia convencional ou conservadora do canal radicular
Mltiplas consultas

Helinaldo Corra da Conceio

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Reavaliao e instrumentao do canal radicular


Obturao
2 Leso endodntica primria com envolvimento periodontal secundrio

Figura7 (Caminhos da polpa, 2012)


Testes
Vitalidade pulpar negativo
Sem resposta para testes eltricos, trmicos ou de cavidades.
Sondagem da fstula
Tratamento
Endodontia boa e conservadora
Terapia periodontal
Alisamento radicular no deve ser realizado antes do tratamento endodntico
3 Leso periodontal primria
Periodontal outros dentes bordas mais larga na margem gengival.
Estende-se at o pice da raiz
Dor mnima e inexistente
So feitos sondagens periodontais
Testes pulpares eltricos e trmicos mais ou menos
Tratamento
Terapia periodontal
4 Leso periodontal primria com envolvimento endodntico secundrio

Helinaldo Corra da Conceio

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Figura 8 (Caminhos da polpa, 2012)


Envolvimento periodontal chegando ao pice do dente = infeco pulpar = forte dor
Sondagem positiva, teste de vitalidade s vezes confusa.
Polpa necrtica sem resposta de testes de vitalidade
Tratamento
Terapia conservadora do canal radicular
Terapia periodontal
Prognstico
Depende da terapia
Diagnstico endodntico obtido apenas em ambiente fechado e protegido.
5 Leses combinadas verdadeiras

Figura 9 (Caminhos da polpa, 2012)

Helinaldo Corra da Conceio

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Pulpar

Leso

Periodontal

Abscesso
Os abscessos odontognicos abrangem um grande grupo de infeces agudas que se originam do
dente e/ou do periodonto. Tais abscessos esto associados a uma gama de sintomas, incluindo uma
infeco purulenta localizada no tecido periodontal, que causa dor e tumefao. (Lindhe, 2010)
Classificao
Uma classificao proposta por Meng (1999) inclui:
1. Abscesso gengival=> Em stios sadios, causado por impactao de corpo estranho.
2. Abscesso Periodontal (agudo ou crnico)=> Relacionado a bolsa periodontal.
3. Abscesso Pericoronrio=> Em dentes no completamente erupcionados

Exerccios concurso
1) O que espao biolgico? Descreva
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2) Diferencie sulco gengival clinico e sulco gengival histolgico.
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3) Descreva a tcnica de retalho de Widman modificado.
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4) O que ocorre quando h invaso do espao biolgico?

Helinaldo Corra da Conceio

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5) A classificao de Miller (1985) para recesso gengival de acordo com o tipo de defeito.
Quais dessas classes de classificao tem melhor previsibilidade de recobrimento radicular?
Justifique.
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6) A previsibilidade das tcnicas de cirurgia plstica esto relacionadas a que fatores?
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7) Quais as indicaes da cirurgia plstica periodontal?
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8) Enumere quatro indicaes da cirurgia de aumento de coroa clnica.
Cries subgengivais
Elementos dentrios com invaso do espao periodontal
Fraturas
Perfuraes subgengivais
Reabsoro radicular
Dentes curtos devido erupo parcial da coroa anatmica
Exigncia prottica, ortodntica, esttica, endodntica

9) Quais os critrios para a escolha de uma membrana para a cirurgia de RTG?


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Helinaldo Corra da Conceio

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10) Quais os procedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica?
Gengivectomia => uma cirurgia que trabalha em reas em que j h uma perda ssea e que essa
perda ssea ser supra (supra ssea) e deve haver uma mdia de bolsas da mesma medida, porque
no se mexe em estrutura ssea, apenas remove-se a reao de granulao e recompe-se
novamente esse tecido; e, removido o tecido de granulao, o tecido ir se reposicionar de uma
maneira mais apical.
Gengivoplastia => indicada quando h uma estrutura ssea normal, havendo apenas excesso de
tecido mole.

11) (Apucarana, 2014) Mulher, 31 anos de idade, ao exame clnico, apresentou extensa crie e
bolsa periodontal de 10 mm na distal do dente 25. Respondeu negativamente ao teste de
vitalidade, porm relata dor nesse dente. No exame radiogrfico, verificou-se perda ssea da
crista ao pice e do pice crista. Com relao ao diagnstico e ao tratamento desse caso
clnico, assinale a alternativa correta.
a) Leso endodntica e periodontal combinadas, sendo indicado o tratamento periodontal primeiro
e, na sequncia, o tratamento endodntico.
b) Leso endodntica e periodontal combinadas, sendo indicado o tratamento endodntico primeiro;
observar o resultado dessa terapia e instituir a terapia periodontal depois.
c) Leso endodntica, sendo indicado tratamento endodntico.
d) Leso periodontal, sendo indicado tratamento periodontal.
e) Leso periodontal, sendo indicado tratamento periodontal e endodntico.
12) (Apucarana, 2014) Quanto ao periodonto de sustentao, assinale a alternativa correta.
a) O grupo de fibras principais do ligamento periodontal denominado oblquo previne a extruso do
dente e oferece resistncia aos movimentos laterais do elemento dental.
b) O periodonto de sustentao composto pela gengiva, cemento radicular, ligamento periodontal
e osso alveolar.
c) O cemento um tecido mesenquimal calcificado e vascularizado que forma a camada mais
externa da raiz anatmica.
d) O cemento radicular desempenha diferentes funes: insere as fibras do ligamento periodontal na
raiz e contribui para o processo de reparo aps danos superfcie radicular.
e) O cemento celular o primeiro a ser formado e recobre o tero cervical, ou aproximadamente
metade da raiz. As fibras de Sharpey constituem a maior parte desse cemento.
13) (Apucarana, 2014) Paciente, sexo feminino, 40 anos, compareceu ao pronto-socorro
odontolgico com febre, mau hlito e linfadenopatia. Ao exame clnico, observou-se necrose e
ulcerao da poro coronal da papila interdental e da margem gengival, com uma gengiva
marginal de colorao vermelho-brilhante, dolorosa, que sangrava facilmente. Ao exame
radiogrfico, foram observadas profundas crateras sseas interproximais.
Em relao ao diagnstico desse caso clnico, assinale a alternativa correta.

Helinaldo Corra da Conceio

32

a) Gengivite ulcerativa necrosante.


b) Granulomatose de Wegener.
c) Lnquen plano.
d) Penfigoide bolhoso.
e) Peridontite ulcerativa necrosante.
14) (Apucarana, 2014) Paciente, sexo masculino, 65 anos de idade, apresentou no exame
clnico periodontal margem gengival do dente 33 localizada apicalmente juno
amelocementria, com profundidade de sondagem de 4 mm e perda de insero de 7 mm.
Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a medida da recesso desse caso clnico.
a) 02 mm
b) 03 mm
c) 07 mm
d) 08 mm
e) 12 mm
15) (Apucarana, 2014) Os procedimentos cirrgicos de aumento de coroa so executados para
fornecer uma forma de reteno a fim de permitir um preparo dentrio apropriado,
procedimentos de moldagem e posicionamento das margens restauradoras e para ajustar os
nveis gengivais visando esttica. importante que a cirurgia de aumento de coroa seja feita
de maneira que o espao biolgico seja preservado. Sobre esse tema, assinale a alternativa
correta.
a) A reduo do tecido mole, isoladamente, indicada se houver quantidade de gengiva inserida
adequada e com mais de 3 mm de tecido coronal crista ssea.
b) Em casos de crie ou fratura dentria, para assegurar o posicionamento da margem em uma
estrutura dentria sadia e uma forma de reteno, a cirurgia deve fornecer pelo menos 1 mm de
extenso apical da crie ou fratura at a crista ssea.
c) O aumento cirrgico de coroa est indicado quando a crie ou fratura profunda requeira uma
remoo excessiva de osso.
d) O espao biolgico definido como dimenso biolgica do epitlio juncional e das fibras do
ligamento periodontal.
e) Uma quantidade de gengiva inserida inadequada e com menos de 3 mm de tecido mole entre o
osso e a
margem gengival requer um procedimento a retalho sem um recontorno sseo.
16) (Apucarana, 2014) Alguns parmetros so importantes para o exame de pacientes com
doenas periodontais.
Em relao a esses parmetros, assinale a alternativa correta.
a) A recesso gengival a distncia da margem gengival at a base da bolsa periodontal.
b) A profundidade biolgica da bolsa a distncia entre a margem gengival e a extremidade apical
do epitlio juncional.
c) Quando a margem gengival est localizada apicalmente juno amelocementria, a perda de
insero maior que a profundidade da bolsa e, por essa razo, a distncia entre a juno
amelocementria e a margem gengival deve ser somada profundidade da bolsa.
d) O aumento na mobilidade dentria pode ser classificado, de acordo com Miller (1950), em grau
1, quando ocorre aumento visvel da mobilidade da coroa excedendo 1 mm na direo horizontal.

Helinaldo Corra da Conceio

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e) O tamanho da gengiva inserida frequentemente corresponde ao tamanho da gengiva


queratinizada.
17) (Apucarana, 2014) Durante os estgios de cicatrizao da bolsa periodontal, a rea
invadida por clulas de quatro origens diferentes: epitlio oral, tecido conjuntivo gengival,
osso e ligamento periodontal. O resultado final da cicatrizao da bolsa periodontal depende
da sequncia de eventos durante os estgios de reparo. Sobre a cicatrizao da bolsa
periodontal, considere as afirmativas a seguir.
I. Se as clulas sseas chegarem primeiro, a formao de cemento pode ocorrer.
II. Se as clulas do tecido conjuntivo gengival forem as primeiras a povoar a rea, o resultado
ser fibras paralelas superfcie do dente e remodelamento do osso alveolar sem insero ao
cemento.
III. Se o epitlio proliferar ao longo da superfcie radicular da raiz antes de outros tecidos
alcanarem a rea, o resultado ser um epitlio juncional longo.
IV. Quando somente as clulas do tecido do ligamento periodontal proliferarem
coronalmente, h nova formao de cemento e de ligamento periodontal.
Assinale a alternativa correta.
a) Somente as afirmativas I e II so corretas.
b) Somente as afirmativas I e IV so corretas.
c) Somente as afirmativas III e IV so corretas.
d) Somente as afirmativas I, II e III so corretas.
e) Somente as afirmativas II, III e IV so corretas.
18) (Apucarana, 2014) O aumento do tamanho da gengiva uma caracterstica comum das
doenas gengivais. A terminologia atualmente aceita para essa situao clnica aumento
gengival ou crescimento gengival. Em relao ao aumento gengival, atribua V (verdadeiro) ou
F (falso) s afirmativas a seguir.
( ) A gengivite e o aumento gengival so frequentemente observados em respiradores bucais.
( ) Na gestao, o aumento gengival pode ocorrer devido a mudanas hormonais que induzem
maior reposta inflamatria placa dentria, porm o aumento gengival pode ser prevenido
pela remoo de clculo e placa e pela instituio de higiene oral ostensiva.
( ) O abscesso gengival um aumento inflamatrio agudo causado por bactrias
transportadas para o interior dos tecidos, quando uma substncia estranha incrustada
forosamente na gengiva com
envolvimento dos tecidos periodontais de suporte.
( ) O aumento gengival medicamentoso uma consequncia bem conhecida da administrao
de alguns antibiticos.
( ) O aumento gengival tumoral, denominado tumor gravdico, no uma neoplasia. uma
resposta inflamatria placa bacteriana, sendo modificado pela condio da paciente.
Assinale a alternativa que contm, de cima para baixo, a sequncia correta.
a) V, V, F, F, V.
b) V, F, V, V, F.
c) V, F, F, V, F.
d) F, V, F, F, V.
e) F, F, V, V, V.

Helinaldo Corra da Conceio

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19) (Apucarana, 2014) O abscesso periodontal um acmulo de pus intimamente localizado


na parede gengival da bolsa periodontal. Com relao a esse tema, atribua V (verdadeiro) ou
F (falso) s afirmativas a seguir.
( ) Em alguns pacientes, a ocorrncia do abscesso periodontal pode estar associada a elevao
da temperatura corporal, mal-estar e linfadenopatia regional.
( ) O diagnstico do abscesso periodontal determinado pela queixa principal do paciente.
( ) O exame radiogrfico revela tecido sseo interdental normal e sem perda ssea.
( ) O sintoma mais evidente do abscesso periodontal a presena de uma elevao ovoide ao
longo da parte lateral da raiz.
( ) Os sinais clnicos geralmente incluem dor, fragilidade da gengiva, tumefao e
sensibilidade percusso do dente afetado.
Assinale a alternativa que contm, de cima para baixo, a sequncia correta.
a) V, V, F, F, F.
b) V, F, V, V, F.
c) V, F, F, V, V.
d) F, V, V, F, V.
e) F, F, V, V, F.
20) ( Anpolis- 2011) So alguns dos principais sintomas do diabete:
a) polidipsia e poliria.
b) ganho de peso e gastrite.
c) extremidades azuladas e diminuio doapetite.
d) aumento do volume labial e da lngua.
e) aumento do fluxo salivar e do trtaro bucal.
21) ( Anpolis- 2011) O periodonto compreende os seguintes tecidos:
a) gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar.
b) gengiva inserida, ligamento periodontal, mucosa alveolar e osso alveolar.
c) gengiva livre, ligamento periodontal, mucosa alveolar e cemento radicular.
d) gengiva, restos epiteliais de malassez, mucosa alveolar e dentina radicular.
e) papila dentria, folculo dentrio e epitlio dentrio.
22) ( Anpolis- 2011) O epitlio oral um tecido do tipo:
a) cuboide e no ceratinizado.
b) pavimentoso, estratificado e ceratinizado.
c) pavimentoso, cuboide e ceratinizado.
d) estriado, pavimentoso e no ceratinizado.
e) liso e cuboide.

Helinaldo Corra da Conceio

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23) (Caipimes 2014) Em relao s leses endo-perio verdadeiras, o prognstico mais


desfavorvel ocorre quando:
a) o dente est necrosado.
b) houver imagem radiogrfica de leso apical.
c) a leso destruiu o periodonto de proteo.
d) houver um canal lateral.
24) (Caipimes 2014) O periodonto formado pelos seguintes componentes:
a) processo alveolar, fibra ligamentar e osso alveolar.
b) esmalte, dentina e cemento.
c) ligamento periodontal, osso alveolar, gengiva e peristeo.
d) ligamento periodontal, dentina, osso alveolar e gengiva.
25) (Cear - 2014) Pessoas portadoras do HIV podem apresentar condies bucais definidas
como preditores da progresso para AIDS. Essas condies so
(a) a leucoplasia pilosa oral e a candidose bucal.
(b) o sarcoma de kaposi e o eritema linear.
(c) o sarcoma de kaposi e a perda ssea horizontal.
(d) a hipossalivao e a leucoplasia pilosa oral.
(e) o herpes zoster e a candidose bucal.
26) (Cear - 2014) Um abscesso periapical crnico pode ser confundido com uma periodontite
apical assintomtica. So caractersticas de um abscesso periapical crnico EXCETO:
(a) ausncia de resposta aos testes de vitalidade pulpar.
(b) radiolucidez apical.
(c) sensibilidade mastigao sempre presente.
(d) relato de sensibilidade diferente percusso.
(e) drenagem intermitente atravs de uma fstula associada.

GABARITO: 1- DC ; 2- DC ; 3- DC ;4- DC ;5- DC ;6- DC ;7- DC ;8- DC ;9- DC ; 10- DC ; 11-B;


12-D; 13-E; 14-B; 15-A; 16-C; 17-E; 18-A; 19-C; 20- A; 21-A; 22-B; 23- C; 24-C; 25-A, 26 C.
Obs. DC= Questes Discursivas

Helinaldo Corra da Conceio

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PARTE B

(Aula V) Princpios da Cirurgia Periodontal


O tratamento cirrgico uma continuao do que est sendo feito na clinica, tratamento bsico
porque no adianta ter uma boa cirurgia se o paciente no foi orientado, se ele no modificou
hbitos, se ele no colabora. Ento, como que voc vai trabalhar em um paciente, preservando o
periodonto, criando condies para restauraes, uso de prtese, ortodontia ou outra coisa se ele no
escova? Se ele no mantem o periodonto numa condio saudvel? A gente viu que o periodonto
fundamental para manter o dente, ele o responsvel por isso!
Ento, quando se vai para a cirurgia, depois que o paciente passa pelo tratamento no cirrgico, eu
vou reavaliar esse paciente, quando eu reavalio tenho que ver se paciente no est conseguindo
higienizar, continua tendo inflamao se tem excesso de tecido ou aquela restaurao est
prejudicando e ele no t conseguindo eliminar o biofilme, o qu que eu tenho que fazer? Na
reavaliao eu tenho que ver a deficincia do paciente, a condio que est esse periodonto, para
qu? Para eu levar uma das indicaes da cirurgia para eu criar acesso para melhorar a raspagem,
para eu restabelecer aquela anatomia normal para o paciente ter condio de controlar esse biofilme,
e regenerar a insero periodontal como um todo para que eu possa dar condies de manter uma
rea saudvel.
Ento quando eu vou fazer isso? Quando feito tudo do tratamento bsico- que voc orientou, fez
raspagem, que voc deu condies para o paciente se restabelecer pra ele ter condio de higienizar,
aquelas restauraes que esto com sobre contorno vocs vo aliviar aquela restaurao pra poder
fazer a raspagem e pro periodonto se restabelecer e depois feito a restaurao! Como que eu vou
fazer um provisrio (isso acontece muito) As pessoas quando vo fazer o provisrio ela j mudou
muito, e tm muito que mudar, elas acham que feito o provisrio de qualquer jeito, porque se eu
fizer o provisrio muito bonitinho o paciente no volta, se ele no voltar o problema dele! Mas o
provisrio tem que ser o reflexo pro paciente e pra voc de como vai ficar a restaurao de
porcelana porque voc tem que fazer uma boa adaptao pra dar condio de ele higienizar, se no
isso aqui vai acumular resto de alimento, e o que vai acontecer se voc d uma prtese sem
condio de higienizar? Vai inflamar o tecido gengival o tempo todo e criar uma inflamao crnica
e vai ocorrer reabsoro ssea e com carie subgengival. Ento tem que deixar condio pro paciente
higienizar e tem que ser bem adaptado pra no irritar o tecido e o tecido ficar soldado aqui. Alm do
provisrio voc vai ver o tamanho do dente, se aquele formato do dente t bom, se aquela cor t
boa, paciente tambm j vai comeando ver a parte que interessa a esttica, primeiro que voc tem

Helinaldo Corra da Conceio

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que informar! s vezes o paciente chega e diz: ahh porque que t um espao maior? Porque eu no
quero ter esse espao! Resposta: o espao precisa ficar pra voc ter condio de higienizar! Porque
uma das queixas principais de pacientes que usam PF justamente essa: - ahh, mas depois que
passei a usar prtese eu comecei a ter mal hlito, a minha gengiva comeou a inflamar. A voc
pega aqui ou um passa fio ou escova interdental e voc no consegue passar porque no ficou
espao pra isso! Gente logico que vai inflamar, porque vai ter acmulo de alimento ali! Vai ser
horrvel, vai dar mal hlito? Vai. Vai dar mal hlito, DP e vai dar crie.
Ento voc precisa restabelecer e se no t legal a escovao e hora de chegar e falar pro paciente,
porque o responsvel da placa sub dele! Se no qualquer tratamento que voc fizer no vai dar
certo gente! No porque a periodontia chata, porque acumula placa ali, vai informar aquela
bactria, vai dar crie, DP e a ele vai chegar pra voc e vai dizer que a culpa sua! Por isso quando
for pegar na literatura, tudo e qualquer mandamento vo t l: PACIENTE NO COLABORADOR
CONTRA-INDICAAO PRA QUALQUER COISA!
Finalidade: contribuir para a preservao do periodonto a longo prazo, facilitando a remoo
e o controle do biofilme bacteriano.
Objetivo:
Criar acesso para a raspagem e alisamento radicular
Estabelecer uma nova morfologia gengival
Regenerao da insero periodontal
Plano de tratamento: aps terapia associada causaInformao ao paciente- dieta, orientao de higiene oral
Raspagem e alisamento radicular
Remoo de fatores de reteno do biofilme
Objetivos do tratamento no cirrgico: ( justamente eliminar biofilme, placa sub e
supragengival, diminuir ou eliminar Bolsa periodontal, ou seja, eliminar bolsa de bactrias, e
consequentemente remover as partes retentivas pra dar condio pro periodonto se regenerar)
quantos de vocs j viram na clinica que s de raspar e ainda nem totalizado a raspagem, que de
uma semana pra outra j tem diferena de tecido? De um paciente de certo colega da classe
(RENAM) a prof mandou tirar o mximo de supra porque no tinha nem condio de fazer a
sondagem, ento no retorno o tecido estava totalmente diferente! Ento se v que o periodonto tem
alta capacidade de regenerar-se, um dos tecidos de nosso corpo que tem essa grande capacidade,

Helinaldo Corra da Conceio

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talvez seja o que mais tenha mas eu tenho que remover o fator etiolgico porque se no remover
no vai ter jeito.
Remover depsitos supra e subgengival
Bolsas patolgicas (sangramento sondagem periodontal)
Ausncia: aberraes da morfologia gengival
Partes retentivas do biofilme
Dificuldade: acesso para o controle do biofilme, debridamento adequado da bolsa
periodontal.
Indicaes para a cirurgia: ento quando eu vou intervir? Ento vocs vo ver o perfil do
paciente aqui. Paciente melhorou a escovao? No! Vou continuar raspando e se no escovar ela
no vai ficar legal. E como voc deve falar o portugus- de uma maneira simples e direta: isso que
voc tem aqui bactria, isso que voc tem aqui como se fosse um lixinho, bactria resto de
alimento, esse lixinho que t aqui no vai ficar s a, ele vai para o organismo e vai d problema no
corao, no pulmo. Eu to mentindo? No t, a base da DP no vai ficar s na cavidade bucal. E o
paciente diz isso: ahh no quero nada disso, ah no vou, no quero tratar!! Ento tchau e voc reza
pro paciente no te aparecer mais na tua frente. Porque quanto mais voc oferece de tratamento pro
paciente, e pacientes que precisam de bom controle de biofilme mais dor de cabea voc vai ter!
Ento quando eu indico a cirurgia, houve esse acesso pela prpria sequela da DP com a
profundidade de bolsa, ou tem excesso de tecido gengival, o paciente ficou com sulco profundo e
no t tendo uma boa higienizao a hora de eu reposicionar tecido pra criar uma nova morfologia
dentogengival que ele perdeu aquela original dele (que ele nasceu). Eu tentar devolver aquela
anatomia pros tecidos se adaptarem e diminuir bolsa, diminuir sulco e ele favorecer o controle do
biofilme pra ele evitar doena, por qu? Raspou e paciente no melhorou significa que continua a
doena l e a eu tenho que intervir! Paciente ficou com DP, perdeu osso horizontal, tem sulco
profundo, no tem problema se o paciente manter uma boa higienizao ali, agora se ele no
conseguir manter hora de voc intervir cirurgicamente pra criar uma nova condio
anatomogengival pra restabelecer isso. Tem bolsa, ser que eu vou eliminar essa bolsa manual?
Melhor. Quanto mais eu eliminar bolsa, dependendo da perda que ele tem, melhor, eu elimino o
nicho de bactrias. Permanncia de bolsa significa grande chance de recidiva da doena se o
paciente no for um paciente que mude seus hbitos.
Acesso para raspagem e alisamento radicular
Estabelecimento para uma morfologia adequado para o controle do biofilme

Helinaldo Corra da Conceio

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Reduo da PS
Correes de aberraes gengivais
Alteraes da margem gengival
Facilitar a terapia restauradora
Escolha da tcnica cirrgica: tipos de cirurgia eu tenho na periodontia uma infinidade,
vocs vo ver as cirurgias bsicas da periodontia. E hoje a gente adapta vrios tipos de cirurgia pra
uma s situao, pra tentar melhorar do ponto de vista no s funcional mas esteticamente para o
paciente. Vocs sabem que a DP sequelante, ento quanto mais tempo o paciente tem a doena
mais significa que ele vai perder osso, ele vai ficar com perda de suporte e ele vai ficar com defeito
esttico mais grave mais difcil de recuperar. Ento quantas cirurgias tem que ter pra qualquer
tratamento que seja, qualquer procedimento que voc faa tem que ter um objetivo- o qu que eu
quero disso?
Inativao da bolsa ( possvel inativar essa bolsa?)
Regenerao ( preciso regenerar toda essa perda ssea que houve pra garantir a
longevidade desse dente?)
Eliminao da bolsa (eu posso eliminar totalmente essa bolsa porque o defeito pequeno e
numa rea que eu vou conseguir elimina essa bolsa ou no?)
Nova insero epitelial conjuntiva (eu vou ter que tipo de tecido nessa nova insero? S
de epitlio? S de conjuntivo? eu vou conseguir restaurar todo esse aparato de sustentao ossoligamento-cemento?).
Ento eu tenho que ver a situao do paciente e aquilo que eu posso oferecer que vai d
resultado e tratamento pra ele, dependendo da situao, no existe p de plim-plim-plim e nem
varinha magica! Um tratamento para o paciente tem que ser de acordo com a situao dele
biolgica e de colaborao. Nem sempre da pra fazer uma regenerao, ah, mas no meu amigo
voc fez isso! eu vim aqui porque voc fez isso no meu amigo e eu quero igualzinho isso vai
acontecer muito em termos de esttica de restauraes, s que a sua situao essa, do seu amigo
aquela ento o que pode acontecer no senhor no vai ser a mesma coisa que aconteceu com seu
amigo!. engraado porque as pessoas chegam no seu consultrio com uma foto de artista
querendo ficar igualzinho mas no vai ficar! As vezes ele chega com a foto dele quando tinha 18
anos e diz quero desse jeito mas no d mais, porque voc no mais a mesma coisa, diferente,
voc tambm tem uma esttica que cronolgica e voc tem que adaptar! O qu que esttica?
R= aquilo que eu no consigo perceber!

Helinaldo Corra da Conceio

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Cirurgia periodontal:
Exciso do tecido gengival (at a dcada de 70 era isso que era baseado a cirurgia
periodontal, tinha sulco profundo ento elimina tudo que pra ficar com o sulco raso, era filosofia
antiga. Hoje no, se o paciente conseguir manter ele pode ficar com o sulco l, porque excisar
tecido mais sequelante fica. Ento se eu posso manter aquele tecido e devolver sade, melhor!)
Tratamento das deformidades sseas. (eu vou ter alteraes, sequelas no meu nvel sseo
ento eu vou fazer resseco de dente pra aproveitar dente, separar dentes multirradiculares?)
Resseco, recontorno sseo (eu vou fazer s pra devolver a esttica pra devolver
recontorno gengival?),ou regenerao (que a melhor tcnica, da qual eu vou conseguir formar
osso-cemento-ligamento tudo outra vez)
Preservar gengiva inserida (tenho pouca quantidade e eu tenho que preservar? eu tenho que
aumentar gengiva inserida? eu tenho que ganhar gengiva inserida?)
Aumentar profundidade de vestbulo (vestbulo raso se eu tenho que aumentar pra d
condio de higienizao, algum tipo de reabilitao)
Recobrimento radicular (recobrir razes que tem recesso?)
Ento eu tenho que ver o foco daquilo que eu quero pra aquela rea pra dar opo pra cirurgia
que eu vou fazer
Contra-indicao para cirurgia periodontal: dentro da odontologia ela muito relativa, e
tambm cirurgia dentro da odonto ela eletiva, lembra, As vezes eu nem vou fazer o procedimento,
eu fao procedimento de urgncia pra evitar que o paciente v a bito, eu fao uma drenagem onde
tem um abscesso que esta fechando as vias areas mas eu no vou operar, no vou extrair aquele
dente naquele momento, eu vou regredir a infeco. Ento o qu que eu tenho que fazer? Fazer
anamnese, observar o paciente pra v se ele tem alguma indicao pro procedimento.
Cooperao do paciente
Doena cardiovascular- hipertenso arterial, angina do peito, infarto do miocrdio,
tratamento com anticoagulante, endocardite reumtica, transplante de rgo. (em relao aos
pacientes que tem problemas cardacos o risco relativo, depende, eu no posso operar um paciente
que tenha enfartado, tenha uma angina ou tenha tido um AVC em menos de 6 meses porque ele
estar tomando medicao e estar refazendo mas depois que o paciente for ao cardiologista, passa
essa fase e o paciente receber o aval do cardiologista- porque t com PA controlada, porque a
medicao que esta tomando geralmente as pessoas que tem uma cardiopatia toma pro resto da vida
pode ser suspenso naquele momento pra poder ser executado a cirurgia e isso vai depender de uma

Helinaldo Corra da Conceio

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comunicao com o medico. Voc tem que saber o qu que o paciente tem pra deixar de controlar e
fazer a interveno!
A mesma coisa a diabetes. O diabtico vai ao posto e ahh, no posso fazer nada no
gente, no isso! Se o paciente tiver diabetes voc tem que fazer! A gravida se ela tiver dentro de
uma gravidez normal e tiver um procedimento de urgncia muito melhor eu d uma dose de
adrenalina nela que mnima de um tubete que ela ficar liberando adrenalina endgena por uma dor
e tendo uma infeco, que a bactria vai para a criana que vai muito normal que atender uma
gravida e tirar a dor e infeco dela
Discrasias sanguneas

Anemias distrbios hormonais diabetes, funo adrenal.


Linfogranulomatose
Leucemias agudas
Agranulocitose.

A questo que a gente no observa muito e que deve ter no pronturio: a anemia. A maioria
das mulheres ate mesmo porque tem o ciclo menstrual e a questo da alterao do componente do
sangue muito maior que no homem, ento se a mulher no tiver uma boa qualidade alimentar
geralmente uma anemia pequena ela tem! Ento a gente pensa que uma anemia j significante vai
ser complicao para o meu ps-operatrio! Ou como eu posso me cercar de exames properatrios pra saber a situao. Tem problema com diabetes, O diabetes controlado se faz tudo!
Diabetes no controlados a no podem fazer porque o risco de infeco muito grande. A mesma
coisa so problemas renais paciente renal tomam determinadas medicaes e uma delas
Heparina (no sei se assim que escreve), ento paciente tem que suspender a heparina e tem que
ter a liberao do medico pra fazer o procedimento ate de uma simples extrao se no ele tem um
quadro de hemorragia grave! Ento qu que eu tenho que fazer? Anamnese, solicitar exames para o
paciente e tem que perguntar de novo na anamnese de uma forma sria pro paciente falar ou
suspeitar de alguma coisa solicitar exame, paciente no quer fazer ento sinto muito, pois melhor
se livrar de problemas. logico se eu tiver Discrasias sanguneas ou presena de anemia muito sria
a eu no devo fazer ou se paciente tiver um problema crnico de alguma Discrasias sanguneas ele
tem que ser liberado pelo hematologista porque tem certos procedimentos que voc vai d pra fazer

Helinaldo Corra da Conceio

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na cadeira normal de dentista e outros ele vai ser feito internado o paciente porque se ele precisar de
alguma coisa tipo plasma, transfuso na hora!
Distrbios neurolgicos esclerose mltipla, doena de Parkinson.

Epilepsia
A doena de Parkinson, a esclerose mltipla logico que no estado avanado impossvel
voc atender esses pacientes pela prpria situao que eles esto, mas antes disso voc tem que
observar: ele vai ter condies de procedimento odontolgico que no combina com coisa rpida,
ele vai ficar uma a duas horas e o paciente vai ter condio de aguentar tudo isso ou no? Mas vai
ter situaes que vo! Mesma coisa pacientes epilpticos, t com a medicao? T! T controlado
tudo bem! Agora tem uma crise porque fica estressado, nervoso, na cadeira do dentista vai dar
complicaes ate mesmo porque ele pode cair se machucar e a vai ser complicaes pra voc!
Distrbio respiratrio
Paciente tem enfisema, tem problema crnico diferente, ento dependendo da situao do
paciente eu atendo levo para uma cirurgia ou no, fao um procedimento mais invasivo ou no,
sempre deve vir acompanhado de um relatrio do medico que deve inclusive ser anexado na ficha
dele, qualquer complicao ahh infelizmente aconteceu alguma coisa nele o qu que vai aparecer?
Voc no vai ter problemas porque voc no negligenciou informaes de tratamento para o
paciente. diferente de voc no ter feito nada, aconteceu alguma coisa com ela a ela vai dizer
no, ele no me perguntou, agora se eu tiver uma anamnese com o termo assinado e se ela ocultou
alguma coisa o problema dela! No fui eu que foi negligente! Foi ela que no seguiu o
procedimento que deviam ser preenchidos com informao.
Distrbios regenerativos: CA, AIDS. .
Dependendo da situao desse paciente ele vai fazer os procedimentos de urgncia ou faz um
tratamento normal. Aqui no paciente com CA voc tem que ver a questo em relao a cor da
gengiva , se ele pegou alguma coisa na regio de cabea e pescoo voc tem que ter cuidado, se ele
fez quimioterapia ou radioterapia diferente, porque a radioterapia tem um efeito a mdio e longo
prazo de efeito nos tecidos muito mais danoso que a quimioterapia e pode levar a uma osteonecrose.
Ento tem que ver a condio que ele t, vendo o que ele fez, a radio que inclusive impede de fazer
uma simples exodontia se no ele tem uma osteonecrose e a a complicao seria!
Tabagismo
lcool

Helinaldo Corra da Conceio

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Drogas
Uma das situaes mais graves aqui (tabagismo, lcool e drogas) e isso ns no somos bons
samaritanos e isso t direto a e no pouca gente consumindo no! Isso tem problema? Tem gente!
Porque se o paciente cheirou alguma coisa na noite anterior e eu vou d um procedimento de uma
raspagem e um anestsico ele pode ter uma overdose e ele vai ter uma parada cardaca na hora! Se
ele um paciente, que hoje as pessoas bebem e no pouco, de 1 de janeiro a 31 de dezembro,
todo dia e social o negocio pode pegar tambm! Como eu posso fazer isso? Pede um exame antes.
Paciente relatou ah eu bebo ah, t ou ele falou uma vez ento t, e voc diz em tal dia eu vou
fazer um procedimento que eu vou ter que anestesiar voc, ento o seguinte (portugus claro
gente) ah cheirei ontem noite ento tchau no vou fazer o procedimento!. Outra situao o
tabagismo, a gente sabe que a cicatrizao alterada, que a capacidade de defesa do tabagista
alterada e quando a gente faz cirurgia periodontal, principalmente alguns tipos de cirurgia de
enxerto, se o paciente pelo menos no fumar nas primeiras 72 horas depois da cirurgia, um dia
antes, melhor, porque se no o qu que vai acontecer? Corre o risco de ter uma necrose imenso. Ah
ento foi orientado, conscientizou, ele sabe o risco, ele tem um risco a mais de uma pessoa que no
fuma pra no d certo o procedimento e ele tem que ficar consciente disso.
Exames laboratoriais complementares- isso a ajuda bastante porque eu no sei com que
estou, meu exame deu 3 meses agora vou ter que repetir, a 3 meses passados estava tudo oh agora
no sei. A validade do hemograma somente de 3 meses.
Orienta para conduta clinica, cirrgica e teraputica.
Importante: tratamento de infeces, avaliao e repercusso no estado de sade geral do
paciente.
Se paciente apresentar alguma alterao o qu que eu tenho que fazer? Tenho que mandar o
Paciente para o medico ou para um especialista dependendo do que for para ele tratar, tratou ele
volta sem problema nenhum. Ns somos profissionais de sade e numa observao de exames
bsicos voc pode detectar uma alterao. Paciente relatou na anamnese no ter nenhum problema
sistmico ento voc vai pedir:
Tipos de exame:
Hemograma completo: eritrograma, leucograma, plaquetograma.
Coagulograma
Dosagem de glicose

Helinaldo Corra da Conceio

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Quando paciente vai para cirurgia tempo de coagulamento e dependendo da idade risco
cirrgico.
Hipertensos tem um risco de vida por causa da PA alta o cardiologista vai te liberar depois
Anestesia na cirurgia periodontal:
No existe um anestsico para tudo! Temos que ter vrios tipos no consultrio, uma lidocana
a 2% vem dada ela funciona pra muita coisa, tem que ter um com vaso como que voc vai fazer
uma cirurgia com um anestesico com um silencio anestsico, dependendo do tipo de cirurgia que
voc vai fazer, diferente quando voc faz uma dentstica, uma endo de eu fazer uma cirurgia de 3
molar de um implanto ou de uma buco. Ento eu no posso usar o mesmo anestsico para varias
coisas ou dependendo da situao do paciente
Lidocana a 2% -um bom anestsico, excelente, e eu tenho que observar com vaso ou sem
vaso, e dependendo do que eu vou fazer geralmente com vaso, se eu fizer uma cirurgia sem
vasoconstrio a morte. Diminuio de sangramento com silencio maior muito melhor que eu
ficar o tempo todo com a imagem de terror pro paciente a carpule passando na frente dele, porque
cada passada de carpule na frente dele a adrenalina endgena dele vai l em cima, muito pior.
Melhor eu anestesiar usando um anestsico numa tcnica bem feita que eu possa com uma
Mepivacana fazer uma cirurgia quando eu anestesio bem, porque qual a grande falha do
anestsico? No Conhecer os pontos anatmicos e na tcnica errar por no fazer os pontos
anatmicos corretos. Ento dependendo da condio do meu tecido se eu estou com um paciente de
problema agudo eu tenho que fazer um bloqueio por que o pH vai t mais acido, ento a
lipossolubilidade vai ser menor e o silencio anestsico vai ser menor. Se eu
Prilocana
Bupivacana
Mepivacana
Etidocana
Articana
Fatores que influenciam na ao do anestsico local:
Maior lipossolubilidade
pH tecidualVasoconstrictor
Vasoconstrictor cateclico- epinefrina (adrenalina), noraepinefrina (noradrenalina).

Helinaldo Corra da Conceio

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Ento o mais usado da capricolina a adrenalina, inclusive a noradrenalina ainda existe no


Brasil, mas nos pases de 1mundo ela no existe mais, ento de preferencia adrenalina. Caso o
paciente por algum problema como paciente diabtico no tomar adrenalina porque ela aumenta
ligeiramente a taxa de glicose, mas os novos estudos mostram que no justifica em relao ao ter
um bom anestsico um bom silencio a como uma alterao de glicose que ocorra.
No cateclico- felipressina, fenilefrina.
-Variabilidade individual a resposta aos anestsicos locais
Se eu usar a felipressina no consultrio pra esse tipo de paciente (diabtico) o qu que vai
acontecer com essa resposta? justamente as falhas que j esta na literatura:
Fatores que podem causar falhas anestsicas:
Preciso na administrao da droga
Variao anatmica entre pacientes (no conhecer os pontos anatmicos)
Estado dos tecidos no local da injeo
Condio geral do paciente (tenho que observar que tem pacientes que o limiar de dor
diferente entre as pessoas, tem pessoas que precisam dar uma dosagem um pouco maior e outras
no)
Fatores psicolgicos - quando eu comeo a observar meu paciente? No dia da cirurgia?
no dia que ele entra no consultrio no dia que ele senta e comea a conversar, e voc comea a
avaliar o perfil emocional do paciente, logico tem paciente mais ocioso, que tem uma historia
traumatizante de dentista, tem muita gente que fica totalmente alterado porque vai ao dentista, ento
essas pessoas tm que ser trabalhadas e o que voc deve fazer? D um diazepam pra ele dentro de
um procedimento mais invasivo porque voc vai ter melhor condio de trabalhar inclusive com o
anestsico. Se a pessoa muito ansiosa ela vai ficar o tempo todo t sentindo, t no sei o qu.
Instrumentos cirrgicos periodontais:
So os instrumentais da lista de perio tem diferena dos instrumentais da cirurgia de buco,
cada instrumental tem uma necessidade uma indicao inclusive de tipo de tamanho. A periodontia
tudo delicado porque a gente mexe com tecido delicado, no d pra vim com um porta-agulha da
buco pra cirurgia periodontal tem lugares que no vai entrar o porta-agulha voc vai ter dificuldade
de trabalhar ate quem mais experiente.
Bisturis inciso/ exciso
Afastadores de tecido
Descolador de peristeo afastamento retalho readaptao

Helinaldo Corra da Conceio

46

As curetas so aquelas especificas, as de gracey so para tecido duro, quando eu trabalho


em cirurgia eu preciso de uma cureta s para tecido de granulao se eu meter uma cureta de gracey
eu vou t estragando essa cureta.
Brocas, cinzel, lima, so especificas pra periodontia, elas so diferentes da cirurgia da buco.
Seleo da tcnica cirrgica:
Que tipo de cirurgia usar? Depende do que eu quero! Eu quero preservar? Formar tecido
periodontal ao redor do dente? Eliminar tecido? Fazer resseco desse dente pra tentar salvar o
dente?
-Gengivoectomia: uma das tcnicas bastante antiga que mais erroneamente empregada.
Qualquer plano de sade, periodontista formado ou dentista vai falar ah, voc vai fazer uma
cirurgia periodontal ento vai fazer uma gengivectomia ento gengivoectomia pra tudo mas no
. s quando eu mexer em tecido mole e extremamente especifica a tcnica: pra quando eu
tenho um defeito sseo mas eu no vou mexer no osso, e esse defeito t no mesmo nvel horizontal,
se tiver um defeito um pouco mais alto ou um pouco mais baixo eu no posso usar a tcnica porque
no ps operatrio, na recuperao do periodonto vai ficar uma discrepncia de nvel de tecido
gengival
Indicao:
Bolsas periodontais supra-alveolares profundas
Contorno gengival anormal: crateras, hiperplasias gengivais (excesso de gengiva j com
certa perda ssea horizontal e no mesmo nvel, tipo assim teve uma perda ssea aqui de 23 a 13
ento voc vai l no periograma e vai v PS e deu 5,5, 5 ento eu posso fazer uma gengivectomia a
porque quando eu mexer nesse tecido gengival, aps cicatrizao vai ficar gengiva no mesmo nvel.
Ah eu tenho uma bolsa angular uma bolsa vertical eu no posso usar)

Geralmente uma tcnica que muito associada, ( a gengivectomia em si j no se usa mais a


tcnica como ele prescrita no original dela), na regio interna, na regio palatina pra diminuir
altura de tecido e associado a cunhas distais. Ento faz uma associao de tcnica pra expor mais
coroas geralmente so ortodontista que indicam ou quando voc tem uma carie subgengival desde
que tenha j um espao nvel sseo pra carie ter de mais de 3 mm, se no voc vai ter que mexer em
osso e a j no gengivectomia.
Contra indicao: leses infra-sseas.
-Cirurgia de retalho com e sem cirurgia sseo:

Helinaldo Corra da Conceio

47

Na qual eu vou mexer no osso ou no, vai depender da condio que tiver pra que eu pretenda
de finalidade de cirurgia.
Indicao: todos os casos de tratamento cirrgico periodontal (esse retalho vai depender de
onde eu tenho a minha bolsa se eu vou estender ou no, ate ao nvel da linha muco gengival, abaixo
dessa linha, vai depender se eu tenho leso ssea, se tem envolvimento de furca ou no, a eu vou
ter vrios tipos de retalho)
Vantagem: preservao do nvel gengival
Identificao: da morfologia do defeito sseo, grau de envolvimento da rea de furca.
Tratamento das bolsas de tecido mole e duro: deciso cirrgica?
Retalho reposicionado- apical, coronal, lateral?tecido mole- Ento dependendo da
minha cirurgia e do nvel da gengiva inserida que eu tenho (que fundamental eu observar nvel de
gengiva inserida), eu posso fazer meu retalho e posicionar mais para coronal, mais para apical, mais
para lateral, vai depender. Eu tenho essa flexibilidade com meu retalho de posicionamento. Ento
isso vai depender se eu quero eliminar, manter, preencher, fazer enxerto, regenerar o meu tecido
duro, se eu for trabalhar em tecido mole eu posso usar s coronal, se eu for trabalhar com osso
posso usar os trs (lateral, apical, coronal), vai depender do nvel da gengiva inserida. logico que
quando se trabalha na regio anterior, mesmo mexendo em osso, eu sempre procuro fazer um
retalho mais coronal, suturar ele mais coronal porque? Porque toda cicatrizao vai levar a uma
contrao tecidual, se eu j tenho uma perda ssea a o que vai acontecer se eu fao uma sutura mais
encima, sempre que uma sutura de retalho coronal, deixar esse retalho 12 mm acima da JCE, pra
qu? Pra quando contrair ficar a nvel da JCE que nosso ponto de referencia. Regio posterior
que no tem a questo esttica pode deixar ate esse retalho a nvel apical, vai depender da situao.
-Bolsa de tecido mole:
Ento os 1s retalhos foram a de Widman que trabalhava s com reposicionamento apical
desse retalho, depois veio a de Neumam e hoje nas cirurgias sseas, principalmente cirurgias de
aumento de coroa clinica, a gente faz uma associao do retalho de Widman modificado mesmo
com reposicionamento coronal, mesmo quando voc mexe em tecido sseo. Que esse aqui (figura)
que voc s afasta pra baixo e depois faz uma inciso e depois faz uma sutura, de preferencia em
suspensor, tracionando mais para coronal, porque quando fica acima da JCE quando cicatriza vai ter
um posicionamento mais apical.

Helinaldo Corra da Conceio

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Retalho de Widman modificada- no qual eu fao uma inciso no retalho s horizontal,


conhecer o afastamento pra curetar e s em algumas situaes fazer uma nova anatomia ssea
quando existe certa perda ssea, devolvendo a anatomia dessa rea.
Retalho reposicionado apical
Retalho de Neumam a nvel da crista ssea
Sempre que eu tenho um retalho, que eu vou s da uma cicatrizao desse retalho, qual o mais
indicado? Dar uma cicatrizao de 1 ou 2 inteno? R= 1 inteno Porque eu vou ter uma
recuperao mais rpida, as chances de infeco so menores porque nada fica exposto, preservar
minha margem gengival, preservar papila e o ps-operatrio sempre melhor de 1 inteno que de
2 inteno. 2 inteno porque cicatrizao vai vir do interior pra parte mais externa.
Bolsa de tecido sseo- Se eu tenho um defeito sseo eu tenho avaliar esse tipo de defeito, eu tenho
limites para trabalhar, eu tenho que avaliar a profundidade e morfologia desse defeito, porque eu
tenho que pensar se para eu trabalhar no osso reorganizando, reposicionar altura ssea dando uma
nova conformidade, se eu for prejudicar o dente adjacente ou no, e que nvel sseo vai ter esse
dente, para ver o qu? Ser que esse dente com toda essa perda ssea vai ter capacidade de exercer
funo? Essa a 1 pergunta que eu tenho que fazer! Porque que eu vou ter que tirar mais osso pra
poder reorganizar porque eu vou ter que tirar todo o osso necrtico da bolsa, eu tenho que alisar e
dar uma conformidade. Ser que vai permanecer a funo e a esttica? O qu que vai restar de osso
remanescente? Como vai ficar os dentes remanescentes? Ser que por causa de um dente, que j vai
me dar um prognostico duvidoso, vale a pena eu levar esse dente para cirurgia? Isso que eu tenho
que avaliar. Planejamento a coisa mais difcil dentro da odontologia. Ate quando a perio entra?
Ate quando vale a pena manter ou no o dente! Quantidade de periodonto remanescente
Dente /regio envolvida
Morfologia do tecido
Esttica
Opes de tratamento de defeitos sseos: osteostomia, osteoplastia. - Ento dependendo do
defeito e de como eu vou eliminar esse defeito, vai depender do meu planejamento e da minha
resseco ssea: s vezes eu vou precisar s tirar em altura, que a osteostomia, ou que geralmente
acontece uma associao tanto de altura quanto de espessura e remover, por qu? Porque quando eu
tenho uma perda ssea eu tenho que depois regularizar esse osso e devolver uma nova anatomia
semelhante ao atual, esto lembrando de quem? Sulcos de escape, que o osso ele acompanha a JCE
ento ele mais para apical a nvel de vestibular, lingual e palatina, nas proximais ele mais alto.

Helinaldo Corra da Conceio

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Ento tem que devolver isso pra quando cicatrizar a gengiva acompanhar o nvel sseo e ficar mais
esttico tambm.
Instrumentao da superfcie radicular: antes de qualquer cirurgia eu tenho que condicionar essa
raiz, eu tenho que eliminar os MO e bactrias que esto presentes em qualquer cirurgia: curetas (
para fazer a raspagem e alisamento dessa raiz para depois ser feito o retalho), ultrassom, pontas
diamantadas de granulao fina, brocas rotatrias especificas da perio, para fazer essa
descontaminao da superfcie da raiz
Sucesso da cirurgia periodontal:- vai depender tambm de onde eu quero posicionar esse meu
retalho e do tipo de sutura que vou adotar, eu tenho que aprontar e manter o meu retalho estvel, se
eu suturei e o meu retalho no esta estvel, principalmente em periodontia que o retalho a estrela
da festa, eu tenho que refazer. Ento eu posso usar suturas horizontais, verticais, obliquas e que
fique bem firme e segura essa sutura!
Planejamento correto da inciso
SuturaTipos de inciso- horizontal, vertical, Obliqua.
Cuidados no desenho do retalho cirrgico: Ento dependendo do que eu quero devolver de tecido e
de altura ssea eu vou fazer a inclinao do meu bisturi, para isso eu tenho que ver gengiva
inserida! Eu vou precisar tirar? Eu tenho que manter essa gengiva? Eu tenho que ganhar essa
gengiva? Ento quando eu inciso, hoje uma das mudanas em tcnica cirrgica se eu tenho
condio de afastar esse retalho sem fazer incises relaxantes, melhor, por dois grandes aspectos:
um funcional, porque eu no quebro aqui a vascularizao, ento, a minha cirurgia vai ter uma
resposta cicatricial muito melhor! Outra a esttica, voc incisando sempre fica uma marca, isso na
rea anterior s vezes incomoda dependendo do sorriso do paciente ou da exigncia esttica do
paciente.
Inciso firme de distal para mesial. (se fizer s uma inciso sempre essa inciso ser mais
para distal, no s de ponto de vista esttico, mas porque toda a vascularizao ela posterioranterior na boca, ento voc segue o fluxo sanguneo)
Excluir/ incluir papila- eu tenho que pensar em papila, se vai fazer relaxante eu tenho que,
ou fazer antes dessa papila ou depois dessa papila da rea que eu vou trabalhar, nunca posso fazer
essa inciso no meio da papila porque eu vou suturar, vai ter contrao e vai criar um defeito ali, ou
seja, eu incluo ou excluo no meu planejamento de retalho a papila)

Helinaldo Corra da Conceio

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Desenho obliquo do retalho base maior que o vrtice (vascularizao)- eu trao tipo um
retngulo, ento minha inciso relaxante ela no penetra, ela sempre mais obliqua.
Inciso atingir apicalmente o limite mucogengival- inciso firme corono-apical, vem
descolando tudo de cima para baixo para evitar dilacerao do meu retalho, ento se afasta pra no
dilacerar ou romper esse retalho, ah rompeu tudo bem, vai ter um defeito de cicatrizao a
Deslocamento do retalho:
Iniciar pela papila gengival
Apoiar o tecido mole por presso digital durante o afastamento
Suturas: objetivo, tipo de sutura. - vai depende da cirurgia, eu posso usar fios reabsorvveis
e fios no reabsorvveis, na perio tambm tem diferena com relao a numerao de fio! Trabalhase em cirurgias receptivas fio 5.0 a 6.0 na cirurgia plstica periodontal vai de 4 a 8 extremamente
fino, por isso o porta agulha castroviejo, e outra questo que tem que usar porta agulha para
aquele determinado numero. Ento quando eu suturo eu mantenho esse retalho estvel, prender
aquele coagulo, ajudar na formao de tecido de cicatrizao e evitar hemorragia ps- operatrio.
-Tipos de sutura: geralmente a gente usa o suspensrio, continua, ou interrompidas pra
coaptar o colo. A sutura vai depender do meu procedimento, pra retalho puxado mais coronal a
gente sempre usa o tipo suspensrio que a gente abraa, puxa e na hora de soltar o retalho sobe,
importa eu deixar o retalho firme e principalmente em periodontia que eu tenho a finalidade de
reposicionar, ganhar gengiva inserida. Se eu fizer uma sutura meio frouxa quando eu for para o psoperatrio o retalho vai t l embaixo, ou seja, toda a finalidade da minha cirurgia j era
principalmente quando for fazer cobrimento radicular nas cirurgias plsticas.
Cimento cirrgico periodontal: ele j foi muito mais usado, e tem escolas que usam e
aqueles que no usam, dependendo de algumas situaes ele aconselhvel, em outras no. Na
gengivoplastia voc s raspa o tecido conjuntivo e vai ficar uma ferida, fica exposto este tecido,
ento dependendo da exposio no tem sutura, no vai doer vai arder, fica como se fosse uma
ferida ento indicado voc colocar. O que mais se questiona que ele acumula um pouco mais de
biofilme, mas isso muito relativo, muito do ps-operatrio de como o paciente vai higienizar,
porque tem paciente que a gente fala s no higieniza a nessa rea que a voc vai usar a
clorexidina pra fazer o controle qumico do biofilme, mas as outras rea da boca pra escovar,
mas ele no escova nada e ai contamina mais.
*Finalidade:
proteger a ferida cirrgica

Helinaldo Corra da Conceio

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Obter e manter o retalho para evitar hemorragia, pra evitar trauma na rea cirrgica.
Oferecer o conforto do paciente- porque ele protege e ai o paciente no fica com aquele
estimulo trmicos da dor de beber agua gelada, bebida quente.
Evitar o sangramento
Evitar a formao de tecido de granulao- e evita com isso em algumas reas que no tem
coaptaao de bordos pelo volume de osso que foi removido, evita que forme tecido de granulao,
ento ele orienta mais a cicatrizao.
Propriedades do cimento:
Macio, flexibilidade, rigidez, superfcie lisa (pra dificultar o acumulo de biofilme),
propriedade bactericida.
Controle de dor ps-operatrio: geralmente o edema de uma cirurgia causado por traumas
de afastamento e no pelo procedimento cirrgico da rea
Manuseio dos tecidos de forma menos traumtica
Evitar o rompimento do retalho- pra no dificultar a cicatrizao ou reposicionamento
desse retalho.
Estabilizao da ferida cirrgica- ah eu fiz um ponto e no deu certo, gente tem que perder
tempo mesmo, passa a tesoura, tira o ponto e refaz quantas vezes for necessrio porque ele tem que
ficar estvel.
Cuidados ps-cirrgicos: principalmente nas primeiras 48 horas
Controle do biofilme- quimicamente e mecanicamente cobrar isso do paciente.
Uso de medicao
Cuidados alimentares
Evitar esforo fsico
Repouso
Evitar traumatizar a rea afetada.

(Aula VI) Cirurgia a Retalho


Nos primrdios das terapias cirrgicas, o principal objetivo era eliminar a bolsa periodontal,
sem se importar com a exposio radicular, nem com a perda de tecidos periodontais adjacentes.
Muitas vezes, nessas cirurgias, perdia-se tecido periodontal sadio, perdia-se gengiva queratinizada
(essa gengiva no se forma novamente).

Helinaldo Corra da Conceio

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Atualmente, enfatizamos a preservao da mucosa ceratinizada, a esttica e a eliminao da


bolsa, sem o sacrifcio dos tecidos periodontais.
CLASSIFICAO
Segundo a espessura:
Retalho Total: remoo completa do peristeo, retalho mucoperisteo (descolador de
peristeo). Voc descola todo o peristeo de cima do osso. o retalho mais utilizado.
Retalho Dividido: remoo parcial (dissecao com a lmina de bisturi). Voc deixa um
pouquinho de tecido conjuntivo cobrindo o osso. Tem que ter muita habilidade. No usa o
descolador de peristeo. Utilizamos para recobrimento radicular.

INDICAES
Total: exposio do tecido sseo, osteotomia (para regularizar o osso e devolver o aspecto
de contorno parablico), aumento de coroa clnica, raspagem em campo aberto (raspagem de
bolsas muito profundas), reduo de bolsa periodontal.
Dividido/Parcial: recobrimento radicular, cirurgias mucogengivais (enxertos).
Segundo o posicionamento do retalho:
Devido a maleabilidade e flexibilidade do tecido mucogengival pode-se posicionar o retalho:
Apicalmente: quando voc quer reduzir uma bolsa periodontal ou expor a coroa.
Coronalmente: quando voc quer fazer um recobrimento radicular.
Lateralmente
Essa outra nomenclatura que vocs vo ouvir:
Retalho em envelope: quando no feito inciso relaxante. amplamente utilizado em
periodontia. Preferimos estender a inciso aos dentes vizinhos para no afetar a esttica,
para no causar recesso.
Quando formos utilizar a inciso relaxante sempre usa em sentido oblquo.

Helinaldo Corra da Conceio

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Retalho de Widman Original


Foi feito em 1918, foi uma tentativa de reduo de bolsa. Consiste em Duas incises
relaxantes, bisel invertido ( quando voc coloca a lmina de bisturi paralela ao longo eixo
do dente e faz a inciso acompanhando os arcos parablicos), remoo do colar gengival,
descolamento, debridamento ( a remoo de tecido de granulao), osteotomia, suturas
interrompidas

Retalho de Neumann
Inciso intra-sulcular at o fundo da bolsa e incises relaxantes, descolamento total do
retalho, curetagem do tecido de granulao, osteotomia, retalhos aparados (tesoura serrilhada- p/
tecidos moles), reposico do retalho, suturas interproximais.
Retalho Reposicionado Apicalmente
um pouco parecido com o de Widman. Indicao: bolsas periodontais profundas, reduo
das bolsas e nivelamento sseo. Assim como os retalhos anteriores, esse tambm no muito
utilizado porque ele expe muito a raiz do dente. Tem colarinho gengival, remoo de 1-2mm de
gengiva quetatinizada.
feita uma inciso intrasulcular (sindesmotomia com a lmina),
incises relaxantes paralelas,

Helinaldo Corra da Conceio

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remoo do colarinho (curetas de Goldman-Fox/ bisturi de Orban),


descolamento total do retalho (descolador de Molt),
Osteotomia, se necessrio,
raspagem e alisamento radicular,
remoo de tecido de granulao,
reposicionamento apical do retalho,
suturas interproximais.

Helinaldo Corra da Conceio

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Retalho Reposicionado Coronariamente e/ou Lateralmente


Indicaes:
Cirurgias Mucogengivais
Recobrimento radicular (recesses gengivais)
Retalho dividido (preferencialmente)
Incises Relaxantes (em alguns casos)
Peristeo exposto forma tecido queratinizado novamente.

Helinaldo Corra da Conceio

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Sutura em suspensria
Retalho de Kirkland
Inciso intrasulcular (lmina 15c) sindesmotomia com a lmina.
Descolamento (Molt)
Utiliza-se em rea esttica, preferencialmente em envelope.

Helinaldo Corra da Conceio

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Reposio do retalho na rea original da gengiva.


Sutura interproximal.
No tem por objetivo zerar as bolsas periodontais.
Em casos de aumento de coroa clnica, em algumas situaes, eu uso bastante o retalho de
Kirkland.
Quando o paciente tem pouca gengiva inserida, fao apenas a inciso intrasulcular e
exponho o tecido sseo.

Retalho de Widman Modificado


Atualmente o que mais utilizamos. Em aumento de coroa clnica, fazemos ou o retalho de
Kirkland ou o retalho de Widman modificado.
Tambm utilizado para remover clculos, reduo de bolsas.
Inciso inicial: 0,5 a 1 mm da margem da gengiva, paralela ao longo do eixo longidudinal
(lmina 11). O colarinho gengival de, no mximo, 1mm. bem conservador no sentido de
preservar as estruturas periodontais.

Helinaldo Corra da Conceio

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2. Inciso: intra-sulcular at a crista do osso alveolar (separar o colar gengival)


3. Inciso- feita perpendicularmente superfcie radicular, separando totalmente o colar de
tecido do osso alveolar. Inciso Intra-sulcular (lmina 15)
Descolamento (descolador de Molt)
Debridamento (Curetas de Goldman-Fox)
Osteoplastia e Osteotomia (no feita sempre, apenas quando necessrio devolver a
anatomia perdida). Podemos utilizar Lima de Kirkland, cinzeis de Oschbein, brocas HL
1012, 1014.
Reposicionamento do Retalho
Sutura

Helinaldo Corra da Conceio

Interproximal

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Cunha Distal
Tratamento de bolsas ou pseudobolsas na face distal de molares (em alguns casos, pode ser
na mesial de um molar).
Se cortar o tecido aleatoriamente, ele crescer novamente. Ento, essa tcnica, voc faz um
tringulo justamente para cortar todo o tecido interno da gengiva.
Incises verticais vestibular e lingual no tecido retromolar = tringulo (Lmina 15c)
Cunha dissecada do osso adjacente (bisturi de Kirkland e de Orban)
Osteotomia se necessrio
Suturas Interproximais

Helinaldo Corra da Conceio

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(Aula VII) Interrelao Periodontia, Dentstica e Prtese.


A periodontia no s raspagem ou s tratamento da doena periodontal; uma rea da
odontologia que vai interagir com todas as outras disciplinas.
Se um paciente tem NIC muito alto, primeiro voc vai tratar a doena periodontal, para s
depois poder colocar uma restaurao, uma coroa.
O espao biolgico tem uma distncia de aproximadamente 3mm entre a crista ssea e a
margem gengival.
Partes do espao biolgico:

Sulco gengival

Epitlio juncional

Insero conjuntiva
Quando inserimos a sonda periodontal a gente afasta todo esse epitlio, por que ele est

aderido mais no est preso. Por isso que quando sonda ate 3 mm considerado normal, mas essa
distncia pode ser maior em pacientes que tiveram perda ssea, no entanto, no tem doena
periodontal, por exemplo.
Existe uma diferena entre o sulco gengival histolgico e o sulco gengival clnico:

Sulco gengival histolgico - pode variar de 0,5 a 0,8.

Sulco gengival clnico - o que se insere a sonda e vai ter de 2 a 3 mm.


Quando for fazer uma restaurao ela deve ficar no sulco gengival histolgico e no no

sulco gengival clinico.


Uma das situaes mais crticas na odontologia so os preparos subgengivais, Teremos
situaes em que o preparo ser subgengival, mas tem que ser feito s dentro do sulco gengival
(histolgico). Quando for fazer uma restaurao tem que entrar 0,5mm.
Outros aspectos relevantes:

Em coroas clinicas curtas devemos respeitar o espao biolgico; deve-se, primeiro, fazer um
aumento de coroa por meio de cirurgias.

A margem gengival da restaurao deve estar supragengival - nunca restaurar dentro da


gengiva (entrar, no mximo, 0,5mm subgengival).

Contorno da restaurao - ponto de contato importante para sade gengival. Se no


reestabelecer o ponto de contato ou se estiver em excesso, o paciente no conseguir
higienizar, passar o fio dental, haver acmulo de biofilme, impactao alimentar,
inflamao e possvel bolsa no futuro.

Helinaldo Corra da Conceio

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Devoluo da anatomia dental se no devolver a anatomia corretamente, isso refletir no


periodonto.
importante que o paciente tenha uma quantidade mnima de gengiva queratinizada,

quando se vai fazer uma restaurao subgengival. Quando faz a restaurao dentro dos 0,5mm, no
vai ter problemas para o periodonto; isso vale para coroa individual, restaurao classe V, etc. o
trmino gengival deve respeitar sempre essa distancia de 0,5mm, tanto para proteo do periodonto
como para melhorar e esttica.
Limite cervical de restauraes protticas:
Indicaes do trmino subgengival: esttica, reteno, cries, troca de restaurao, eroso, fraturas
sensibilidades dentinrias.
Nos casos de classe V, ou leso de abfrao - o preparo subgengival deve se estender no
mximo 0,5mm do sulco gengival histolgico.
O espao biolgico uma entidade que no deve ser violada. Sua invaso durante o preparo
pode causar:

Inflamao crnica.

Hiperplasia gengival.

Perda ssea alveolar - uma simples gengivite por muito tempo pode se transformar em
periodontite.

Resseo gengival - s vezes no forma osso, mais retrai a gengiva.

Formao de bolsa periodontal, devido fatores iatrognicos.


Estudos apontam que a doena periodontal causada por fatores iatrognicos, que

justamente a invaso do espao biolgico, muito maior do que pacientes que tem a doena
periodontal mesmo. Ou seja, fatores iatrognicos levam ao surgimento de uma doena periodontal
localizada naquele local em que foi feita uma restaurao subgengival de maneira inadequada. E
no s a invaso do espao biolgico, o contorno da restaurao, o polimento, o ponto de
contato, tudo isso influencia.
A gengiva queratinizada chamada de mucosa queratinizada favorvel, por que ela tem uma
boa qualidade e mais espessa. A quantidade de gengiva queratinizada mnima de 2mm quando
for fazer restaurao subgengival, se no tiver corre o risco da gengiva retrair. s vezes pode ser
necessrio lanar mo de um enxerto gengival para tornar a gengiva mais forte e resistente
impactao alimentar.

Helinaldo Corra da Conceio

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Em casos de coroa clinica curta, devemos lanar mo de um procedimento cirrgico de


aumento de coroa clinica para deixar um espao maior para que haja reteno mecnica. A primeira
coisa que acontece, nesses casos de coroa clnica curta quando a crie invade o espao biolgico,
a gengiva sofrer hiperplasia, principalmente em pacientes jovens.
Movimentao ortodntica - as bandas no podem entrar muito na gengiva seno o paciente
vai ter gengivite e periodontite; na colagem dos braquetes, tem que fazer um bom acabamento para
no deixar resina dentro do sulco gengival; isso pode causar uma gengivite
Pouca gengiva queratinizada tem maior propenso recesso.
Tipos de periodonto de risco tecido queratinizado reduzido menos que 2mm e a espessura
vestbulo-lingual reduzida, clinicamente um periodonto fino; quando for fazer uma restaurao
classe V tem que ter bastante cuidado: antes de pensar em restaurar tem que pensar em reposicionar
ou cobrir essa gengiva. Existem casos em que o processo alveolar ser fino, mas haver uma borda
de tecido gengival mais espessa, com mais de 2mm. Esse tecido mais favorvel para que no haja
recesso.
A linha do sorriso importante - verificar se, quando o paciente sorri, aparece a margem da
gengiva. Ento quando voc for fazer uma cirurgia periodontal, voc tem que avaliar tudo isso. Por
exemplo: aumento de coroa clnica do elemento 21, se a pessoa sorri e aparece a gengiva, voc vai
ter que fazer a cirurgia de canino a canino seno vai parecer que s aquele dente maior. Tem que
harmonizar a esttica branca com a esttica vermelha.
Restauraes temporrias e provisrias so a chave do sucesso para o tratamento prottico
e tambm do periodontal.
Requisitos:

Proteger as superfcies preparadas

Apresentar boa adaptao marginal - na margem da gengiva esse provisrio tem que
estar liso e ter um bom acabamento;

Restabelecer o contorno apropriado no pode ter sobrecontorno,

Fornecer funo oclusal adequada;

Apresentar esttica agradvel;

Restabelecer o ponto de contato.


Ex de paciente com diastema: Com a sondagem periodontal, ele tinha uma bolsa de 4mm.

Como foi feito o ponto de contato, a prpria gengiva foi fechando esse espao negro porque a
anatomia e o espao biolgico foram respeitados.

Helinaldo Corra da Conceio

63

1. Preparo inicial faz uma raspagem, orienta a higiene oral, elimina os fatores retentores de
biofilme, confecciona provisrios bem adaptados e polidos, obedecendo s estruturas
anatmicas de ocluso; se fizer o preparo e no colocar o provisrio, dentes tanto de cima
quanto de baixo podem extruir.
2. Faz adequao do meio bucal (exodontia, eliminar tecido cariado, tratamento de leses
endodonticas, excesso de restauraes, prteses mal adaptadas e eliminar a impactao
alimentar).
Podemos concluir que planejamento e execuo de um tratamento odontolgico deve ter
uma viso multidisciplinar proporcionando atendimento otimizado e preparando o acadmico para o
mercado de trabalho.

(Aula VIII) Cirurgias de aumento de coroa


Vamos falar hoje sobre as tcnicas de cirurgia de aumento de coroa clnica. uma cirurgia que
temos vrias tcnicas, na verdade temos associao dessas tcnicas.
Uma dessas j foi visto que em relao a gengivectomia e gengivoplastia o que muito confunde
como temos que fazer esse elemento de coroa clnica. De repente olhamos para o paciente e
vemos que ele tem a coroa clnica curta.
O que a coroa clnica do paciente? Vai de onde para onde a coroa clnica do paciente? O que
coroa clnica do paciente e o que coroa anatmica?
Algum responde: coroa clnica at onde podemos ver. E coroa anatmica na juno cemento
esmalte.
Temos que observar que parte da coroa estamos vendo. Se o paciente j teve doena periodontal
ele j tem perda ssea, j tem exposio da raiz, j passou da juno cemento esmalte no importa.
Da incisal do dente ou oclusal do dente at a margem gengival isso coroa clnica.
Ela muda de acordo com a condio do paciente. A coroa anatmica, ela no muda. Vai da
incisal ou oclusal de um dente at a juno cemento esmalte que tratado dentro de uma
normalidade.
Isso importante conhecer. Nem sempre olhando vamos observar se s gengiva que tenho aqui,
ser que tenho condio ssea.
Podemos passar uma necessidade, seja ela funcional, seja esttica do paciente ou as duas juntas
ao mesmo tempo. Podemos ir de uma simples cirurgia como a gengivoplastia at uma cirurgia mais
complexa como aumento de coroa e as de buco maxilo que a de Leffor I total.
importante conhecer esses espaos que existe das estruturas periodontais.

Helinaldo Corra da Conceio

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Uma delas o famoso espao biolgico que formado por insero conjuntiva. Ele base
justamente da coisa mais importante que tem. Garante sade no s para o dente mas tambm para
o tecido gengival.
Quando falamos da unio dente e tecido gengival estamos projetando sade da rea e
longevidade do dente. A partir do momento que tenho essa omeostase biolgica eu passo a ter
comprometimento do dente dos tecidos periodontais e conseqentemente da manuteno daquele
dente no lugar que ele tem que ficar no alvolo e exercer funo esttica.
E isso muita gente esquece. Toda vez que um profissional for fazer um preparo seja ele qual for,
tem que observar o espao biolgico. Como observamos o espao biolgico? Sondando e
radiografando. Esse espao tem uma mdia de 2,5 que dentro de um consenso mundial colocado
3mm devido a diferena que tem de epitlio juncional e insero conjuntiva que ter uma variao
conforme o bitipo gengival do paciente. E ele ter que ser mantido. Se eu entrar com um preparo
estarei violando esse espao e quebrando essa barreira e conseqentemente vou ter aqui uma reao.
O organismo vai identificar uma estrutura diferente do natural e vai ativar o sistema de defesa,
gerando uma inflamao que vai persistir e ativar o sistema imunolgico e os dois trabalham juntos.
E ter a destruio de toda a estrutura de suporte. Ou seja, o paciente era saudvel, eu criei o
problema para ele. Esse problema persiste, o paciente vai tendo perda ssea e vai ter uma bolsa por
um processo iatrognico. Independente dele ter doena periodontal ele vai ter perda ssea que vai
comprometer a situao do dente. Ento na literatura vocs vo ver espao biolgico, largura
biolgica,distancia biolgica. No importa a momenclatura importa que vocs no podem esquecer
o que isso significa e a importncia dele no s para prio e sim para a odontologia.
Quem invadir o espao biolgico vai ter problema na disciplina que trabalhamos .
Qual o procedimento que mais acontece invaso no espao biolgico e que causa uma alterao
funcional e esttica classe V? Todos acham simples e no . Porque normalmente os alunos no
levam uma sonda milimetrada para sondar no momento que vai fazer a restaurao. E depois dessa
restaurao o paciente ter uma reao gengival porque a restaurao invadiu o espao biolgico.
No incio pode gerar um inflamao e conseqncia disso a perda ssea.
Define-se o espao biolgico como a entidade anatmica que representa a unio entre os tecidos
gengivais e as superfcies formando a famosa unio gengival ou juno fisiolgica que
comprometida entre a base do sulco gengival ao pice da crista ssea e coronalmente pelo epitlio
juncional.
Isso aqui dentro de uma variao da insero conjuntiva e do epitlio juncional eu vou ter uma
mdia que est definida dentro da literatura de 3 mm. Que ser a primeira marca da sonda
milimetrada. O sulco gengival dentro da normalidade tem um tamanho de 0,5 ou 0,7 que arrenda
para 1mm uma mdia que voc pode entrar subgengival em um preparo.
Voc pode entrar, mas se sondar, radiografar e ver que o paciente tem sulco profundo, ou j
apresenta uma reabsoro. Seno voc invade o espao biolgico.

Helinaldo Corra da Conceio

65

O conjuntivo constante depois que ele definido a partir dos 10 anos de idade. Temos que ter
cuidado ao trabalhar com crianas em termos de restaurao.
H uma variao maior em termos de epitlio juncional em relao a criana, o adulto e a fase da
3 idade.
Tenho que manter a integridade do tecido formando uma barreira de defesa que veda isso aqui
para dificultar a entrada das bactrias.
A partir do momento que eu violo ou rompo essa barreira eu facilito a penetrao para as
bactrias no tecido mais profundo a homeostasia biolgica, onde vou ter um processo de inflamao
que se torna um processo de inflamao crnica.
Ento no posso delegar a responsabilidade s para meu paciente. Tenho que avaliar as condies
dele. Porque naquela rea ele ta persistindo na inflamao? por falta de controle de higienizao
ou existe algo mais ali que est gerando uma inflamao crnica. Porque quando voc no devolver
esse espao biolgico vai ficar inflamado.
Eu tambm tenho que observar o fentipo do meu paciente. Se eu tenho um paciente com fentipo
gengival fino o estrago muito maior em relao a algum que tem uma gengiva mais expea.
E as indicaes para o aumento da coroa clinica so vrias. Ela vem de cries subgengival, uma
classe V como falei para voc, justamente isso que acontece em um preparo subgengival. Um
grampo vai resolver isso, ele funciona como um sistema de retrao tecido gengival. Um fio retrator
pode tambm resolver isso ele vai afastar o tecido gengival a partir do momento que fao o
isolamento, mas isso do momento que fao o isolamento, isso ser temporrio. Tenho que medir
antes, se da margem gengival at l deu 2 ou 1mm cirurgia antes de fazer a restaurao. A cirurgia
servir para recuperar o espao biolgico.
Em casos de fraturas a nveis do tero coronal, no Mximo no incio do tero mdio, perfuraes
subgengivais isso muito comum. Deve ter cuidado com a mo para no perfurar, principalmente
quem faz endodontia.
Questes estticas, questes da ortodontia principalmente em regies de molares para adaptao de
bandas, em prteses e principalmente quando existe fratura da coroa clinica o pessoal da endo ter
condies de fazer isolamento, ter condies de trabalhar sem contaminao. Dependendo da
condio dentria, no tem como adaptar o grampo.
O sorriso gengival tem que ser observado, por um posicionamento labial, por um crescimento
gengival ou por um crescimento vertical de maxila.
Tenho que observar tudo do meu paciente. Tenho que avaliar se apenas tecido gengival ou tem
uma condio ssea? Ou um posicionamento labial?
Por mais que eu faa cirurgia vai continuar aparecendo tecido gengival. Se for uma condio
muscular eu no consigo resolver isso com cirurgia periodontal.

Helinaldo Corra da Conceio

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Paciente com sorriso baixo tudo dar certo. Se tiver doena periodontal nem vai aparecer. No vai
refletir esteticamente vai refletir funcionalmente.
Agora a maioria da populao mundial tem o sorriso mdio . o sorriso que aparece coroa clnica
na totalidade at a regio do canino dependendo do sorriso do paciente. Tenho que observar o
posicionamento dos lbios, o paralelismo dos lbios. A borda do inferior tocando da incisais dos
centrais.
Se eu for fazer uma classe IV em dentstica tenho que devolver isso, se no o paciente vai ficar
falando assobiando. Pois tem que ter as comissuras labiais paralelas.
Paciente com sorriso alto o paciente que didaticamente eu no quero ter. Qualquer coisa que ele
tiver vai estar visvel. Vamos ter que observar a idade do paciente, a tonicidade muscular, tamanho
dos dentes. Tudo isso conta para a harmonia do sorriso.
Tudo isso tenho que saber, pois vou formar o que se chama na literatura, uma asa de andorinha. Se
voc tangenciar, so linhas paralelas que vo at a comissura de uma forma cnica. Tenho uma
mdia de variao de 2 3 mm de tecido gengival aparecendo ao sorrir. Tenho que lembrar que os
arcos cncavos regulares no so do mesmo tamanho, eu tenho tamanho maior nos incisivos,
seguindo a mesma linha dos caninos eu tenho o lateral, 1 mm a mdia mais abaixo dessa margem
gengival. E aponta do arco que o festo gengival que segue a anatomia da raiz , ele mais
distalizado nos caninos e nos laterais. Nos centrais mais centralizando. Tenho que lembrar isso
quando fao um preparo de prtese. Quando eu for operar um paciente , tenho que saber tudo isso
para devolver isso para ele. Tendo uma variao mdia, esteticamente aceitvel.
Um paciente jovem pode chegar querendo que no aparea o tecido gengival. Isso impossvel.
Mesmo que voc faa uma cirurgia de ostectomia, porque tem limites para isso.
Tudo tenho que saber a etiologia, mesmo que o paciente chegue por questes estticas e ache que
isso no problema. Isso problema.
Erupo passiva do dente: isso ocorre muito geralmente na lateral superior.
Crescimento gengival quando maior a causa desse crescimento gengival? tenho varias situaes
Excesso de osso na maxila anterior? isso vai fugir da ossada da perio.
Tenho que ver o que est acontecendo. timo quando apenas tecido gengival.
O que est levando ao crescimento gengival? Inflamao? Todo paciente antes de qualquer coisa
tem que avaliar se tem inflamao. Vou ter primeiro raspar e dar condies para meu periodonto
se recuperar, desenvolvendo a forma a margem gengival dentro da situao real dela.
Se eu tenho inflamao eu fico com a margem gengival alterada. Ter mais cuidado se o paciente
tiver perda ssea. Se ele tem perda ssea, tem inflamao e a margem gengival vai ficar mais apical
e ele vai passar a ter uma exposio de raiz pela perda ssea.

Helinaldo Corra da Conceio

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Predisposio individual para crescimento individual, voc tem tambm uma condio gentica.
Idade, alteraes hormonais, irritao mecnica principalmente por espao biolgico, por
restauraes mal polida ou sobre contorno ou sub contorno. Vai ficar um acmulo de bactrias e vai
gerar uma inflamao constante uma irritao mecnica.
Irritao por certo medicamento, o paciente tem que ser orientado que pode at fazer cirurgia,
mas ele vai ter recidiva conforme a higienizao dele e conforme a predisposio de resposta a
medicao. Principalmente imunossupressores, problemas dolorosos, bloqueadores de clcio,
pacientes que sofrem algum acidente isqumico. Essas so medicaes que aumentam a produo
de fibroblastos e o paciente tem um aumento de tecido gengival medicamentoso.
Por excesso de osso na regio anterior da mandbula e maxila ou a erupo alterada desse
paciente, que tem que ser associado a ortodontia. Vai ver porque esse dente no teve uma erupo
dentro da normalidade. Seme impactado, inflamao e falta de espao. Faz uma 1 cirurgia para se
tirar as leses do tecido gengival e dar condies de o ortodontista colocar uma bolinha para
tracionar o dente, depois que ele tracionar e reposicionar na posio e d harmonia oclusal ao dente,
voc ver a necessidade ou no de fazer outra cirurgia.
Dentro das cirurgias periodontais eu tenho a gengivoplastia, a gengivectomia de bisel interno que
so cirurgias que eu no mexo em estrutura ssea, s mexo em tecido gengival. Eu mexo em
excesso do tecido gengival.
Quando eu indico uma gengivoplastia?
Quando eu no tenho nada de perda ssea. A partir do momento que eu tenho perda ssea e vou
mexer em tecido mole, eu posso indicar uma gengivectomia no uma gengivoplastia.
Quando tenho que associar o recontorno sseo ou uma plastia ossea, eu passo a fazer um retalho
posicionado apical ou associo a tcnica apical na regio vestibular e a gengivectomia na regio
palatina ou na lingual que mais difcil.
Tenho que definir o diagnstico do paciente e partir para o trabalho. excesso de gengiva?
excesso de maxila anterior? Dependendo da concluso que cheguei vou partir para a tcnica
cirrgica daquela situao.
A gengivoplatia simplesmente uma remodelao da situao anatmica da rea, devolvendo ao
paciente a harmonia do tecido gengival. O excesso de gengiva d uma desarmonia do tecido
gengival. Vou devolver a condio original. Normalmente as pessoas procuram por questes
estticas, s que ele no s para questes estticas. A partir do momento que o excesso de gengiva
est levando a uma inflamao que o paciente no est conseguindo controlar o biofilme eu tenho a
necessidade de indicar no ponto de vista funcional a cirurgia, pois ali vai gerar uma inflamao
constante que vai acabar levando a uma perda ssea, uma gengivite crnica.

Helinaldo Corra da Conceio

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Por excesso de tecido gengival, somente o paciente que no gosta daquele famoso sorriso gengival,
se ele tiver mantendo um bom padro de higienizao, no tem motivo para indicar a tcnica
cirrgica.
Para melhorar a condio de perfil gengival, quando a harmonia dos festes gengivais esta
desforme por alguma razo e voc s faz uma simples cirurgia. Um pilem bem discreto para
devolver a linha gengival esttica e para condicionar o festo gengival e ficar uma condio esttica
melhor.
Ou para expor coroa clinica, quando no tenho necessidade de remover excesso de tecido gengival.
A gengivoplastia.
A quantidade de tecido que vou incisar vai depender da gengiva inserida. Ela que guia a minha
inciso horizontal.
A cirurgia periodontal hoje uma juno de vrias cirurgias. Pegando tcnicas de cirurgias
diferentes para melhor a condio esttica e funcional da rea.
A gengivoplastia funcional como complemento da cirurgia plstica periodontal, para devolver
depois a uniformidade do tecido periodontal. Quando tem uma visibilidade excessiva do tecido
gengival, a gengivoplastia vai facilitar a higienizao do paciente. Em situaes que o paciente
geneticamente j nasceu com hiperplasia em alguns locais. Elas nascem com arco retangular.
Vamos ter que dar anatomia esttica.
Preparao pr-protetica, gengiva volumosa e respiradores bucais, eles ficam muito tempo com a
boca aberta, vai gerar uma acelerao da produo de fibroblastos e geralmente o respirador bucal
na regio anterior superior ele desenvolve uma hiperplasia gengival. Tem que tambm ir ao
ortodontista para tentar resolver a situao da respirao pela boca.
Ela contra indicada quando tenho o periodonto fino, pois quando for trabalhar vai expor tecido
conjuntivo e podendo expor tecido sseo. Se isso vai gerar uma perda de insero grande, a contra
indicao ser se for para mexer em tecido sseo.
Vantagens:
Esttica- uma cirurgia que devolve esttica mesmo sem ser essa a principal finalidade.
Problema ps-operatrio- so pequenos, pois no uma cirurgia invasiva. No tem sutura e
menos traumtica para o paciente, dependendo do tipo de instrumental que voc utiliza, a cirurgia
tranquila.
Desvantagens:
A gengivoplastia resolve pequenas correes. O planejamento cirrgico muito importante.
Na gengiplostaia temos vrias maneiras de incisar. Pode ser incisando cada dente seguindo a
anatomia da margem gengival ou inciso horizontal vai depender do meu nvel de gengiva inserida.

Helinaldo Corra da Conceio

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Posso fazer uma inciso nica, em toda a extenso planejada para a cirurgia. Anestesia o paciente,
sonda e com uma pina prpria, voc delimita toda a rea que vai passar o bisturi e ser incisada.
Pode usar o alveolotomo de kitinez. Pode fazer uma inciso de bisel externo ou seja, para a coroa do
dente. Ou bisel interno que faz a inciso para dentro do sulco gengival. Vai depender da quantidade
de tecido que vai ser removido.
Depois de fazer toda a inciso no tecido, remove esse colar, seja ele s pela vestibular ou por
lngual/palatina e vestibular. Remove utilizando as curetas de Goldman Fox para remover excesso
de tecido na regio interproximal, refina com um alicate de cutcula, o cirrgico.
Voc tem que pensar em tudo que falei, arcos cncavos regulares devolvidos, alturas dos rentes
gengivais, papila interdental, festes gengivais e devolver tecido gengival segundo o contorno da
raiz do dente.
Cemento cirrgico quando voc faz uma inciso interna, vai ter exposio de conjuntivo. O
conjuntivo fica exposto, no vai ter sutura. Vai ser cicatrizao de segunda inteno.
O cemento cirrgico muito bom, pois depois da cirurgia vai arder muito. No vai ter sutura, tem
que colocar o cemento cirrgico e pedir para o paciente cuidar e monitorar para no criar biofilme.
Depois de 7 dias retira e devolve a condio esttica e funcional do paciente e dar a capacidade de
higienizar. Essa uma cirurgia que voc ver o resultado logo depois.
uma tcnica que tambm usada para pacientes que tem machas melnicas. Hoje tem um termo
mais moderno que chamado de pilem gengival.
Esse caso aqui muito comum o lateral com falta de espao tem uma erupo mais palatinizada que
cria aqui nessa rea um suco gengival maior e o paciente geralmente vai ter inflamao. Voc
recompe at mesmo para dar condies para ele ir para orto.
Pode usar brocas quando for remover menos tecido vai fazer s Pilem, usa-se a tipo pra ou tipo
chama e vai passando, uma cirurgia simples e no invasiva
E na rea que houver necessidade usar gengivotomo e alicate de cutcula.
Pode ser usado tambm o laser cirrgico para fazer cirurgia. Ter um excelente ps-operatrio, pois
o laser por si s acelera a angiognese e vai ter uma maturao mais rpida dos tecidos.
A gengivectomia uma tcnica bastante antiga, muito mal empregada, tem indicao errada, porque
no para mexer em tecido sseo, ela remove o excesso de tecido gengival. Se o paciente tiver uma
gengiva bastante expea a voc pode fazer uma remoo de 2 mm da gengiva inserida pela
vestibular. Mas geralmente uma tcnica que usamos mais na regio palatina, devido nessa regio
no ter flexibilidade do retalho.
A indicao da gengivectomia bem limitada, ela s usada para pacientes que tem perda ssea
horizontal no mesmo nvel, ou seja em bolsa supra gengivais.

Helinaldo Corra da Conceio

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Em quantidades suficientes de gengiva inserida, porque vai ter a remoo de uma parte da gengiva.
Em casos de hiperplasia, casos de correo aps PUN E GUN e quando no tenho que mexer em
estrutura ssea tambm indicado o aumento de coroa clnica.
contra indicado em casos de bolsas sseas, gengiva flcida, situaes que tenho que observar
bem a rea esttica.
Na variao da tcnica vou ter as cunhas interproximais , geralmente uma tcnica de complemento
de aumento de coroa clinica em dentes molares superiores ou inferiores no qual voc estende o
retalho ate a regio de cunha utilizando uma cunha distal ou pode usar o bisel interno que vai entrar
intrasulcular e tira uma face pequena de tecido, pode ser ate 2 mm internamente.
Do ponto de vista ps-operatrio a inciso do bisel interno tem a cicatrizao melhor.
Com a cunha interproximal tambm no mexo em estrutura ssea, o posicionamento do bisturi de
acordo com a fissura do tecido gengival. Se eu tenho uma espessura mais fina de tecido ele entra
intrasulcular e faz um H.
Se eu tenho um excesso de tecido eu vou abrir para devolver a espessura do tecido, fazendo um
aumento do retalho. Tirar uma faixa internamente maior de tecido.
(Perguntam se a cunha proximal a mesma que a cunha distal ela fala que: sim). Cunha
interproximal um termo mais atualizado, posso usar de qualquer lado do dente.
Muito usado na regio distal com cries, principalmente na ortodontia para bandar segundo molar.
Indicao:
Remover quantidade de tecido em excesso;
Hiperplasia gengival - principalmente em regio palatina de segundo molar vai ter um excesso de
tecido, a margem gengival geralmente esta alterada, vai estar mais coronal. Sempre tem que olhar
para margem gengival.
A sondagem vai dar 3,4mm no tem bolsa. Se o paciente estiver tendo dificuldade para higienizao
de maneira correta tem que fazer cirurgia. Se estiver higienizando normal no precisa mexer.
O retalho apical geralmente indicado quando for mexer em osso, eu reposiciono esse retalho
apicalmente para que possa ser mantido o nvel da gengiva inserida essa e a principal finalidade do
deslocamento de retalho apical.
Indicado para fratura, crie subgengival, invaso do espao biolgico e perfuraes subgengivais.
O limite para fraturas, crie e perfurao subgengival at o tero coronal da raiz, se isso acontecer
do tero mdio para baixo o dente no ter mais jeito. Ela vai perder a sua funo e seu suporte.

Helinaldo Corra da Conceio

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Indicado para dentes curtos, exigncia da ortodontia, da prtese e da endo. A exigncia esttica ser
quando o aumento gengival no s de tecido mole, ele j tem um aumento de espessura do osso.
Contra indicao:
Observar o tamanho da coroa. Tenho que saber que o tamanho da raiz ser o dobro do tamanho da
coroa anatmica. No Mximo que eu posso chegar de um para um, mesmo assim j estar
forando esse dente. No ficando com mesmo prognostico de um dente que tem o tamanho da raiz
intra ssea normal.
A quantidade de osso removido na osteotomia pode vim a prejudicar, principalmente os dentes
adjacentes. Tem que observar se para deixar um dente na boca ele vai ter que ficar em uma
condio duvidosa e ainda se ter que destruir osso de dentes adjacentes normas, nesse caso a
cirurgia no devera ser realizada.
As condies estticas e fonticas quando eu mexo na regio anterior, devem ser melhores
planejadas. Normalmente eu fao uma osteotomia. Quando tenho mais de 3mm tenho esteticamente
que mexer nesses dentes, quando mexo na regio anterior vou ter um posicionamento mais apical
do periodonto, vai expor raiz.
Na regio anterior tenho questes estticas e fonticas. Abrindo mais as ameias interdentais eu crio
um Black Espece. E com isso foneticamente eu altero o paciente, vai sair ar entre as interproximais.
Vai ter que reabilitar com coroas e laminados de canino a canino de acordo com a linha do sorriso
do paciente.
O que tenho que observa em planejamento isso:
Proporo coroa raiz
Posio do dente no arco
Prognostico de tratamento
Valor estratgico do dente eu no poo deixar um dente funcionalmente como prognostico
duvidoso dentro de uma reabilitao extensa;
Tem que ter planejamento, olhar o dente de maneira geral, no adianta fazer uma cirurgia e o dente
no ter condies de ficar na boca mais porque a quantidade de osso retirada da raiz deixou ele
desfavorvel.
Ela mostra uma imagem do espao biolgico invadido por uma restaurao provisria. Sempre ser
uma rea de inflamao, no passar enquanto no resolver. Quando abrir vai estar uma rea de
reabsoro ssea irregular, pois o prprio organismo tenta criar o espao biolgico.
Faz toda a sequncia de osteotomia com brocas, cinzis, limas.

Helinaldo Corra da Conceio

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Osteotomia quando tiro em altura e osteotoplastia quando tiro em espessura. Geralmente se faz a
associao das duas, pois tem que dar um recontorno na rea total.
Deve ter sempre uma sonda milimetrada na mesa cirrgico, vendo como esta ficando. Outra caso de
invaso de espao biolgico, devolvendo aqui toda a anatomia ssea. Arcos cncavos regulares,
nova margem gengival por margem ssea, sulco de escape para quando reposicionar o tecido seguir
a condio do osso.
Tem que fazer o planejamento reverso que voc imaginar o final do tratamento para poder iniciar
do tratamento.
Para finalizar um recurso que utilizamos que a instruo ortodontia, principalmente na regio
anterior superior que uma rea critica. Se eu tenho fratura, perfurao, crie subgengival a nvel
coronal e se eu tenho um bom comprimento de raiz intra sseo pode com auxilio da orto, instruir
esse dente para eu minimizar a osteoplastia que vou fazer na rea, consequentemente vou manter o
osso dos dentes adjacentes. Pode ser rpida quando quero trazer s raiz a margem ssea nvel
normal e lenta quando quero trazer tudo junto, o osso. Isso ser tudo conversado com o ortodontista.
um recurso que temos quando o paciente j tem perda ssea nessa rea ou para nivelar o nvel
sseo fazendo a extruso lenta.
Com isso eu no envolvo dentes adjacentes, eu mantenho a crista ssea que importante e a relao
coroa raiz mantida.
E contra indicado se no tiver uma quantidade de coroa suficiente.
Fibrotomia: Quando estiver fazendo isso, quinzenalmente voc pega o bisturi faz uma inciso ao
redor de todo o dente que chamamos de fibrotomia para que as fibras colgenas da gengiva elas vo
reformar e inserir novamente. Se no for feito a fibrotomia vai prejudicar a movimentao. Tem que
desenserir as fibras de 15 em 15 dias at finalizar.

(Aula IX) Cirurgias plsticas periodontais


A cir. Plstica periodontal, tambm conhecida como cirurgia muco gengival. So tcnicas
desafiantes.
Recesso gengival: o posicionamento apical da margem gengival em relao juno
cemento-esmalte.
- multifatorial
- Grande indicao da cir. Plstica periodontal.
- Caracterizado pela perda ssea: desinsero das fibras conjuntivas que seguram o tecido
consequentemente perda ssea/Crista ssea e necrose do tecido Cementrio e dentinrio.
- Perda dos constituintes: Periodonto de sustentao, osso, cemento e ligamento.
- A migrao da gengiva marginal leva a perda de gengiva inserida (a estrutura mais
importante) chegando ao nvel de mucosa alveolar.

Helinaldo Corra da Conceio

73

- A exposio de dentina e de cemento causa dor.


- Epidemiologia: recesso gengival 51,6%, quanto mais ela progride mais difcil de fazer o
recobrimento.
- Fatores da recesso: Escovao traumtica, DP, Prevalncia aumenta com a idade, Pases
desenvolvidos com boa higienizao, fatores anatmicos (espessura da gengiva: gengiva fina mais
chance de recesso gengival)
- Face vestibular de caninos, incisivos e pr mais frequente recesso porque tbua ssea
mais fina.
Fatores predisponentes: Deiscncia ssea, fenestrao ssea, cortical ssea fina, ausncia de
tec. Queratinizado, mal posicionamento (o mal posicionamento ir levar o dente cortical mais fina
que a vestibular) Trao de freios e bridas. (altera a fisiologia) Vestbulo raso (porque a gengiva
vai contraindo)
Trabalho nos EUA: Cheiradores de coca testam se a coca boa colocando na boca devido
rica vascularizao. Se adormecer, quer dizer que a coca da boa! Foi observado que essas pessoas
tinham recesso nos pr-molares e caninos.
- Fatores desencadeantes: escovao traumtica (escovao com fora, com escova mdia ou
dura); Leses cervicais no cariosas: abfrao (at 2 mm no restaurar, recobrir em cima tec.
dentinrio. Mais que2mm restaurar!); Inflamao (doena periodontal ou gengivite); Violao do
espao biolgico(migrao do periodonto de sustentao e proteo para regio apical); Prtese mal
adaptada(gerando gaps, gerando reas de inflamao crnica tendo como resposta inflamao e
reabsoro); Inciso relaxante mal posicionada (para evitar reas que levem a recesso gengival);
Extrao traumtica(extrair bem no quem tira o dente em segundos, e sim quem traumatiza
menos o periodonto); Movimento ortodntico fora do limite sseo; Fumo; Hbitos nocivos(roer
unha, morder caneta e piercingligual); Trauma oclusal e por fim parafuno(causa recesso
gengival mltipla)
- Finalidade corrigir defeitos de posio, morfologia, quantidade/qualidade de gengiva
inserida (a cir. Plstica s vezes no a primeira que resolve, alguns casos necessitam de mais de
uma cir.); Corrigir esttica de tec. Mole, correo de sorriso gengival, assimetria gengival,
pigmentao/descolorao gengival, defeitos de rebordos ( preciso corrigir o defeito de rebordo
para que as prteses fiquem o mais natural possvel).

- Objetivos da cir. Plstica com relao gengiva inserida:


Preservar(pensar em retalho que preserve a gengiva inserida)
Repor
Aumentar em espessura
Buscar recobrimento da raiz(reposicionando o retalho para que eu consiga atingir o
recobrimento)

Helinaldo Corra da Conceio

74

-Indicaes: eliminao de reas retentivas de biofilme, controle da hipersensibilidade (a


cirurgia no resolve a hipersensibilidade. A hipersensibilidade uma questo cclica, depende do
limiar de dor do paciente); O recobrimento da raiz s com tec. Mole; Prevenes de leses de
crie cervical (quem tem recesso gengival tem mais chance de crie cervical, pois a raiz fica
exposta, ento esse paciente passa a ter DP, ele fica sendo forte candidato a ter crie por que ele no
escova)
Recobrimento radicular: Tcnica cirrgica - previsibilidade e esttica.
Observar no defeito duas questes fundamentais: perda de tec. Inteproximal e faixa de tec.
Queratinizado (qualidade e quantidade de gengiva inserida)
Tipos de cirurgias: retalho posicionado coronalmente bastante usado quando se tem
grande volume de gengiva, puxa o retalho da base pra coroa. Primeiro aumenta a espessura pra
depois fazer a retrao coronria.
Retalho semilunar: tcnica menos invasiva, boa espessura de gengiva inserida, faz o retalho
de apical para coronal com a lamina invertida sem deslocar papila.
parte II (a partir de 37min28seg.)
Hoje, a gente tenta fazer muuito cirurgias menos invasivas. A tcnica padro hoje enxerto,
quando eu fao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, ou seja, eu tenho defeitos nessa rea tanto
em espessura quanto em quantidade. Se eu tenho s espessura, o enxerto resolve porque eu coloco
enxerto de tecido conjuntivo e cubro esse retalho coronal.
Quem a estrela da festa? GENGIVA INSERIDA, COMO EU FAO A INCISO E O
REPOSICIONAMENTO DO RETALHO. Isso fundamental e voc tem que ser bem criterioso na
escolha de como voc vai desenvolver esse planejamento.
Relacionado cirurgia:
Quanto menos incises relaxantes, mais vascularizao eu vou ter no retalho;
Enxerto e retalho devem ficar estveis;
Preparar a raiz (descontaminar a raiz que estava exposta ao meio bucal fazendo a
raspagem ou condicionamento qumico.);
Condio de manuseio de tecido ter cuidado desde o afastamento at o retalho;
Uso ou no de biomateriais.
Relacionado ao defeito:
Tipo de defeito/recesso de acordo com a classificao de Miller;
Fentipo gengival (se a gengiva fina ou espessa);
Altura e largura da papila adjacente;
Posicionamento da juno cemento esmalte;
Posicionamento do dente.

Relacionado ao paciente:

Helinaldo Corra da Conceio

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Tabagistas vascularizao diminuda prejudica o enxerto;


Idade;
Condio psicolgica
CLASSIFICAO DE MILLER
Classe I recesso apical
no atinge a linha
mucogengival e no
h perda tecidual entre
os dentes; 80 a 90% de
recobrimento;

Classe II recesso atinge


ou ultrapassa a linha
mucogengival,
no tem perda ssea nas
proximais; 80 a 90% de
recobrimento;

Classe III recesso atinge ou


ultrapassa a linha mucogengival,
mas ainda se mantem coronal;
h perda de osso e gengiva entre os
dentes.
No h 100% de ganho por causa da
nutrio.

Classe IV perda ssea e gengival a nvel de margem gengival = perda do dente

Classificao de perda ssea nas recesses:


Profundas e largas;
Rasas e largas;
Profundas e estreitas;
Rasas e estreitas (melhor);

Recesso em U PROGNSTICO RUIM;


Recesso em V MAIS FAVORVEL;
Recesso em I - MELHOR;

Helinaldo Corra da Conceio

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RETALHO LATERAL
Indicaes: Esttica;
Recompor gengiva inserida;
Reduzir sensibilidade do dente;

Contraindicaes:
No se usa em mltiplas recesses;
No se usa em dentes adjacentes;
No se usa em vestbulo muito raso (tracionamento muscular do retalho);
Proeminncia radicular (fazer o slice ou movimentao ortodntica);

O retalho tem que ter duas vezes o tamanho da recesso por causa da contrao tecidual. Fazer
bisel externo com o conjuntivo para ter nutrio do retalho.
Acompanha o sulco mas deixa 2 a 3 mm. Desce obliquamente e faz uma contrainciso at o nvel
de mucosa alveolar para ter flexibilidade no retalho. Faz um retalho total ou dividido (permanecendo o
peristeo). No retalho em que se preserva o peristeo, a recesso e a perda ssea so evitadas.
Pode-se condicionar a raiz por raspagem com cureta Gracey ou EDTA a 24% para remover o
tecido cementrio necrtico. Ambos tem igual eficincia.
O retalho posicionado lateralmente e, de preferncia, 2mm acima da JAC (contrao); a rea de
onde o retalho foi rebatido fica exposta, mas depois fica tudo normal outra vez.

RETALHO CORONAL
Faz-se uma inciso sulcular, preservando a papila, na altura da juno cemento esmalte. Faz duas
relaxantes at a altura da mucosa alveolar e uma horizontal e rebate; raspa as razes ou condiciona com
cido; tira o epitlio das papilas para expor o conjuntivo que ir nutrir o retalho e traz o retalho
coronalmente, 2 mm a nvel da juno cemento esmalte, pois existe memria biolgica que gera boa
cicatrizao. Sutura bem coronal para evitar mais ainda a recesso;

RETALHO SEMILUNAR
As incises relaxantes s so utilizadas se for realmente necessria uma melhor visualizao,
pois comprometem o ps-operatrio e a esttica; esse retalho indicado em recesses rasas, com bom

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nvel de gengiva inserida e espessa, O desconforto mnimo e h boa preservao das estruturas
periodontais;
Faz uma inciso intrasulcular at o nvel da linha mucogengival, fazendo um retalho bfido. A
nvel de juno cemento esmalte, faz-se uma inciso em U, sem deixar continuidade, pois vai ser base
de nutrio. Divide por dentro e traciona o retalho at a juno cemento esmalte. A primeira tcnica
dessa descrita no fazia sutura, colocava cimento cirrgico, que poderia fazer com que o tecido sasse
do lugar. Deve-se fazer gengivoplastia aps essa tcnica para eliminar o degrau que forma aps a
cicatrizao;

ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL


Indicaes:
Recesses mltiplas (3);
Leses cariosas rasas;
Periodonto delgado (a esttica desse retalho boa);

Contraindicaes:
Falta de colaborao do paciente;

Vantagem:
Maior previsibilidade do tratamento;
Enxerto semelhante gengiva dos dentes adjacentes;
Melhor nutrio desse enxerto;
Ganho de espessura gengival;

Faz o mesmo desenho do retalho coronal. A rea doadora pode ser de uma rea desdentada
(limitada pelo tamanho) ou do palato (entre pr molar e mesial do 2molar e distal do 1 molar, devido
s pregas palatinas e artria palatina maior). O palato, como rea doadora, incomoda mais do que a
rea receptora, no ps op.
Prepara a rea receptora, faz o retalho dividido, descontamina a raiz, mede o tamanho do
enxerto. Pode remover s o conjuntivo ou o conjuntivo + epitlio (no esttico porque a gengiva
queratinizada mais clara). A inciso feita de 2 a 3 mm abaixo da margem gengival para evitar
recesses, de pr a molar. Aps fazer essa inciso, fazer duas relaxantes e separar o conjuntivo do

Helinaldo Corra da Conceio

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epitlio com a banda de bisturi (tirar a fatia do conjuntivo); no pode tirar menos do que 1,5 mm sob
risco de necrose nem mais do que 2mm sob risco de no agregao do enxerto; tira o conjuntivo, fecha
e sutura (ps op. Excelente cicatrizao por 1 inteno); se tira o conjuntivo + epitlio, ferida de 2
inteno. Aps 3 meses, a rea doadora j est apta a doar novamente. Pode-se fazer, entretanto, a
tcnica do alapo: inciso em 3 lados de um retngulo, preservando o 4 lado (apical) como pedculo
irrigador. Retira-se o conjuntivo do palato e sutura.
Obs.: um enxerto com epitlio favorece o ganho de gengiva inserida mas antiesttico;

ENXERTO GENGIVAL LIVRE (epitlio + conjuntivo)


Tcnica que recobre raiz mas o objetivo ganhar gengiva inserida; altera toda a morfologia do
complexo gengival.
Tcnica direta: o leito preparado para receber o enxerto retirado do palato;
Tcnica indireta: criao de gengiva inserida pela tcnica direta e posterior reposicionamento
coronal do tecido enxertado.
Indicaes:
PPF ou PPR em reas estticas para aumentar a altura e a espessura de gengiva inserida;
Reabilitao para implantes (bom volume de tecido mole prevenir progresso da
recesso);

No se usa em rea esttica;


Posicionar, suturar e estabilizar; aps 7 dias ocorre necrose do tecido (fica com colorao branca
memria biolgica do peristeo gera nova formao).

Freios e Bridas (eliminao)


Indicaes: Componente que v prejudicar o uso de PTs; Indicao da fonoaudiloga - freio
lingual proeminente prejudicando a dico de algumas palavras; No caso da periodontia: est
indicada quando essa insero se situa mais a nvel da margem gengival, levando recesso
gengival;A ortodontia indica pra fechar alguns espaos, quando tem freio;
1-

Incisiona a mucosa; o sangramento intenso.

2-

Desinsere o freio em todos os lados,

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3-

Desinsere at onde tiver insero do freio; se o freio muito grande, geralmente

haver um diastema nos dentes anteriores e essa insero se estender pela palatina; sutura. No
inferior, pode at usar o laser.
Aconselha-se acima de 10 anos de idade porque o periodonto ainda est em formao, no
chegou no nvel, os tecidos no se estabilizaram; pode trazer uma sequela em relao ao periodonto.

(Aula X) Regenerao Periodontal


Cirurgias receptivas so aquelas que se remove parte do periodonto para sanar ou corrigir
algum defeito, por exemplo, num aumento de coroa clnica, vamos fazer uma osteoplastia,
osteotomia, em que se remove parte do osso. Na gengivectomia ou gengivoplastia, h remoo de
tecido mole.
As cirurgias que visam reconstituir o periodonto so chamadas de regenerativas, cirurgia
plstica periodontal, ou terapia mucogengival. Essas cirurgias consistem em enxertos gengivais
que visam reconstituir o periodonto de proteo, a gengiva que foi perdida. Ao falar em periodonto
de sustentao, existem dois tipos de cirurgias que podem ser realizadas:
1. Reconstituir apenas osso, que seria a regenerao ssea guiada, em que voc deposita apenas
enxerto sseo liofilizado, um p que depositado no defeito.
2. Regenerao tecidual guiada, que visa reconstituir o periodonto de sustentao como um todo,
no apenas osso alveolar, mas osso, ligamento e cemento. Partimos do seguinte princpio:
Qual o tecido do periodonto de sustentao que possui clulas sseas e clulas cementares
capazes de produzir osso e cemento? o ligamento periodontal!
Ento, ao se falar em regenerao tecidual guiada (RTG), estamos falando de fatores de
crescimento, colocados dentro dos defeitos sseos que estimulem o ligamento periodontal a
reconstituir o osso e o cemento perdidos durante a doena periodontal.
"A regenerao tecidual guiada so procedimentos que visam restaurar partes perdidas do
periodonto de sustentao"
Objetivos da tcnica de regenerao tecidual guiada:
1. Dar nova insero periodontal a dentes comprometidos (restaurar a insero conjuntiva);
2. Diminuir a profundidade da bolsa periodontal;
3. Diminuir a quantidade de defeitos sseos;
A RTG uma tcnica em que no h provas in vivo se deu certo ou no, como que se provaria
a criao de cemento, ligamento periodontal ou osso alveolar? O osso, ns conseguimos observar

Helinaldo Corra da Conceio

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radiograficamente, o cemento basicamente no se cria, difcil, mas conseguimos criar ligamento


periodontal. Para saber se deu certo mesmo, teramos que extrair o dente fazer o exame
histopatolgico, estudos em animais indicam que a tcnica est no caminho certo e correta.
Consegue-se diminuir os defeitos sseos, diminuir a profundidade da bolsa e nova insero
periodontal.
Cicatrizao periodontal
Existem quatro tipos de cicatrizao no tecido periodontal aps o tratamento:
1. Aps raspagem e alisamento radicular, conseguimos um Epitlio juncional longo, toda vez que
se perde, quando da doena periodontal, e tratamos e removemos o biofilme, a gengiva consegue
uma reinsero no tecido do cemento, pouca, mais consegue, o que conseguimos mais o epitlio
juncional longo; Geralmente teramos o sulco gengival, e epitlio juncional e o osso alveolar, este
osso perdido durante o processo da doena periodontal, se o osso alveolar for reabsorvido, o que
fica no seu lugar aps a raspagem e alisamento radicular? O epitlio juncional que seria pequeno,
numa condio de sade, se estende at prximo ao osso, o chamado Epitlio Juncional Longo.
muito difcil conseguir, aps a raspagem, um osso que volte ao seu estado original, na maioria dos
casos, consegue-se com cirurgia;
2. Na regenerao ssea guiada (ROG) conseguimos apenas anquilose, quando o osso encosta na
raiz;
3. Ao se fazer RTG, o que se pretende criar uma nova insero, com osso, ligamento periodontal
e cemento;
4. Combinao.
Classificao de Goldman e Cohen (defeitos sseos de 1, 2 ou 3 paredes)
Classifica e d um prognstico, indica em quais regies podemos fazer estes tipos de cirurgias, seja
a ROG ou a RTG:
-Existem defeitos sseos como Crateras sseas Interproximais, em forma de cuia, entre um dente
e outro este procedimento contra indicado;
-Lesao de Furca, nesta regio consegue-se fazer tanto a ROG quanto a RTG.
O enxerto sseo, assim como o fator de crescimento, precisa estar amparado em algum lugar.
No h como pegar um gel e colocar em um lugar onde no tem base, ele vai para os lados, vai
escorrer, a mesma coisa acontece com o enxerto sseo liofilizado, que um osso triturado na forma
de p. Quem ampara os enxertos o prprio osso do defeito.
No caso de enxertos em defeitos sseos de 3 paredes, o prognstico melhor, pois o enxerto
no vai para a vestibular, nem para ligual nem para mesial, fica bem acomodado. Se o defeito tem
apenas uma parede, a cirurgia est contra indicada, com 2 paredes, tem um prognstico que no

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to bom quanto o prognstico do defeito de 3 paredes, mas ela ainda pode ser realizada, ainda mais
se usarmos uma membrana para segurar o enxerto. Existem membranas absorvveis e reabsorvveis,
que servem para criar uma terceira parede, para acondicionar os enxertos. Ou seja, quanto mais
paredes de osso um defeito tiver, melhor vai ser o prognstico.
Definio:
Regenerao Tecidual Guiada = so procedimentos que visam restaurar partes perdidas do
periodonto de sustentao;
Regenerao ssea Guiada = so procedimentos que visam regenerao de defeitos sseos,
apenas com osso, no se pretende reconstituir o periodonto de sustentao.
ROG
Existem 3 tipos de produtos que podemos encontrar no mercado, todos bem sucedidos quanto
a diminuio do defeito sseo:
1. Clulas formadoras de osso (osteognese); um tipo de enxerto constitudo a base de
osteoblastos que depositado no defeito, a funo do osteoblasto produzir a matriz ssea, a qual
vai formar o tecido sseo.
2. Suporte para a formao ssea (osteoconduo); coloca-se a matriz j formada por clulas sseas
e depositar no defeito sseo.
3. Matriz ssea com substancias indutoras da formao ssea (osteoinduo); induzir o
remanescente sseo a reconstituir o osso, criar matriz, o aparecimento de clulas osteoblsticas.
Este produto osteoindutor, vai fazer com que aparea no defeito, clulas osteoblsticas que vo
reconstituir a matriz.
O objetivo desses materiais o mesmo, o de diminuir a profundidade do defeito. Mas as
pesquisas ainda so vagas para indicar qual o melhor dos 3, pois elas so produzidas pelos prprios
fabricantes.
Tipos de enxertos sseos
1. Enxertos Autgenos: transplantados de um lugar para o outro de um mesmo indivduo; aqueles
removidos da prpria pessoa, geralmente, numa cirurgia de campo aberto, em que um retalho
feito, raspar diretamente por viso aberta e direta da regio do defeito, com o prprio cinzel de
Austin ao lado do defeito, ou ento com coletor sseo no sugador cirrgico, coletando e
depositando no defeito do paciente. Antigamente era feito retirando osso do ilaco, que um osso
muito osteognico, mas eram duas cirurgias, o que se tornou invivel.
2. Aloenxertos: transplantados entre indivduos de uma mesma espcie, existe um banco de osso em
Bauru, corre o risco de ter rejeio, embora seja um risco pequeno, pois eles so tratados.
3. Heteroenxertos ou Xenoenxertos: bastante utilizados, retirados de um doador de outra espcie, o

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mais usado o enxerto de osso bovino liofilizado e tambm enxerto de porco, pois so materiais
que se assemelham hidroxiapatita humana.
4. Materiais aloplsticos, materiais semelhantes hidroxiapatita, materiais de implantes que esto
sendo utilizados como substitutos de enxertos sseos. No so biolgicos.
Os enxertos autgenos so os que apresentam menor reabsoro e os que tm a melhor taxa de
sucesso. Todos os outros, durante o processo de cicatrizao, reabsorvem mais.

RTG
Proliferao e migrao de clulas do ligamento periodontal, as clulas que recuperam ou
reconstituem o periodonto de sustentao so as clulas do ligamento periodontal, que um dos
tecidos mais ricos do corpo humano (com osteoblastos, cementoblastos, fibroblastos, clulas
mesenquimais indiferenciadas, clulas nervosas, clulas sanguneas), se estimular este tecido a
reconstituir os outros ao seu redor, ele vai conseguir, o que as pesquisas tm mostrado. Alm da
proliferao celular, e migrao das clulas do ligamento periodontal, h sntese de matriz
extracelular e diferenciao de cementoblastos e osteoblastos.
Fatores de Crescimento:
uma classe de hormnios polipeptdicos que estimulam uma ampla variedade de eventos celulares
como proliferao, quimiotaxia, diferenciao e produo de protenas matriciais extracelulares.
Existem diversos tipos de fatores de crescimento, os mais utilizados so:
1. Derivados de plaquetas;
2. Semelhante Insulina;
3. Protenas sseas morfogenticas.
Reconstituir osso muito difcil aps raspagem e alisamento radicular, pode ocorrer. Se tiver um
defeito sseo vertical e a raspagem for bem feita, pode ser que ocorra nova insero, criao de
ligamento periodontal e osso, mas muito difcil. O que vai haver o epitlio juncional longo, at a
base do defeito sseo. O ideal que o ligamento periodontal reconstitusse isso, mas o que acontece
na maioria das vezes, aps a raspagem e alisamento radicular, o alongamento do epitlio
juncional. Se colocarmos osso liofilizado ou fator de crescimento e no proteger essa regio contra
o epitlio, o epitlio vai invadir este espao e tomar conta, uma vez sendo o epitlio um tecido com
alta taxa de diviso, pois a criao de novo osso e de ligamento periodontal, ocorre de maneira
rpida, mas no to rpida quanto a proliferao epitelial.
Cicatrizao da ferida periodontal
1. Clulas epiteliais;

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2. Clulas originadas do tecido conjuntivo gengival;


3. Clulas originadas do osso;
4. Clulas originadas do ligamento periodontal.
"As clulas que primeiro repovoarem a raiz, determinaro a natureza da cicatrizao".
Se epitlio colonizar essa regio, vai ter epitlio juncional longo. Se apenas osso povoe essa regio,
vou ter anquilose, se o ligamento periodontal reconstitua o tecido, vai haver nova insero, ou seja,
nova origem e insero de fibras colgenas no interior da raiz.
O tecido proveniente do osso no possui clulas com potencial de produzir nova insero, o que vai
produzir anquilose;
O ligamento periodontal parece ser o nico com a capacidade de regenerar a insero periodontal
perdida;
Se no colocar algo que impea o epitlio de migrar para esta regio, ele vai invadir o defeito e a
cirurgia vai ter insucesso. Tem que colocar barreira.
Uso das Membranas
Podem ser reabsorvveis ou no reabsorvveis, elas tm objetivos de:
1. Impedir o tecido conjuntivo gengival de contatar a superfcie radicular durante a cicatrizao;
manter este espao para que o ligamento periodontal ou osso constituam a regio.
2. Proporcionar um espao para o crescimento do tecido do ligamento periodontal, como esteja
fazendo a RTG. Se tiver fazendo a ROG, vai manter este espao at que o osso repovoe a rea.
MATERIAIS BIOABSORVVEIS:
Evitam a segunda cirurgia;
So materiais de barreira de colgeno.
A nica complicao a possibilidade de ela reabsorver antes do previsto, antes do tecido abaixo
dela estar cicatrizado. Mas isso depende da fisiologia da pessoa. Pode ocorrer degradao precoce,
crescimento epitelial e perda prematura da membrana.
MEMBRANAS NAO REABSORVVEIS:
So mais fceis de manipular, se adaptam da maneira que o profissional queira colocar no defeito.
As reabsorvveis so muito moles, em compensao no precisa de outra cirurgia para retir-la, o
que acaba mexendo nessa regio que esta sofrendo cicatrizao; a nica desvantagem a segunda
entrada, que deve ser feita aps alguns meses, para remover.
Ao colocar a membrana, no pode ficar exposta na cavidade oral, tem que ficar totalmente recoberta

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pelo retalho, a exposio ocasiona contaminao, o que causa falha no processo.


OBS.: quando reabrimos a ferida, para retirar a membrana, vamos ver a nova formao ssea, mas o
ligamento periodontal no pode ser visto in vivo.

Fatores que afetam o resultado


So os que basicamente afetam toda cirurgia periodontal, uma cirurgia menor, delicada, de tecidos
que tem 2 ou 3 mm, ento qualquer anormalidade altera o resultado. Evita-se em pacientes com DP
ativa, que fumem ou que tenham problemas sistmicos.
Fatores relacionados ao paciente:
1. Ter bom controle de placa;
2. No deve ser fumante; espera-se uma angiognese neste tecido e o cigarro evita essa
neoformao de vasos;
3. Nvel de infeco periodontal residual na dentio tem que estar controlada;
4. O paciente tem que ser selecionado, no qualquer um que pode fazer este tipo de cirurgia;
Fatores relacionados ao defeito:
1. Prestar ateno na morfologia do defeito; levar a classificao de Goldman e Cohen sempre em
considerao; classificao de Miller para enxerto gengival, que tambm d um prognstico.
2. Largura e profundidade; quanto mais largo mais difcil de reconstituir, quanto mais estreito e
mais profundo mais se ganha, pois a parte mais profunda bem fina.
3. Nmeros de paredes sseas. Quanto mais paredes o defeito possuir, melhor.
Fatores relacionados tcnica:
1. Cuidadoso desenho do retalho;
2. Colocao correta do material;
3. Bom selamento da ferida; a barreira no pode ficar exposta na cavidade oral, seno vai
infeccionar;
4. timo controle de placa no ps-operatrio;
5. Exposio da membrana.

Helinaldo Corra da Conceio

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(Aula XI) Interrelao Periodontia e Implantodontia

(Aula XII) Tratamento cirrgico das bifurcaes

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. GENCO, Robert J.; GOLDMAN, Henry M.; COHEN, D. Walter. Periodontia contempornea.
3. ed. So Paulo, Santos, 1999. 726 p
2.GLICKMAN, Irving; CARRANZA JR., Fermin A. Periodontia clnica de Glickman
Preveno, diagnstico e tratamento da doena periodontal na prtica da odontologia geral. 9
ed. Rio de Janeiro- Interamericana,

2012. 879 p.

3.LASCALA, N. T., et al. Compndio teraputico periodontal. 1 ed. So Paulo Artes mdicas,
1994.
4.LINDHE, Jan.; KARRING, Thorkild; LANG, Niklaus P. Tratado de periodontia clnica e
implantologia oral. 3. ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 1999. 720 p.
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Paulo,1993
6.Duarte,Cesrio Antnio. Cirurgia periodontal pr-prottica e esttica. Livraria Santos- So
Paulo,2003.
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8.PRICHARD, J. F. Diagnstico e tratamento das doenas periodontais na prtica
odontolgica geral. So Paulo Pan-americana, 1982.

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