Declarao de Hipossuficincia

Eu, fulano de tal, nacionalide, estado civil,

profisso, inscrito no RG sob o n xxxxxx e CPF xxxxxxxxx, residente e
domiciliado na Rua xxxxx, bairro, em cidade-estado, declaro que, em
funo de minha condio financeira, no tenho condies de arcar
com o pagamento das custas processuais, sob pena de implicar em
prejuzo prprio e de minha famlia, nos termos do art. 5, LXXIV, da
Constituio da Repblica e da Lei n 1.060/50.

Cidade, dia de ms de ano

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Nome