CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Kode Nomor :
098/SPO/YANMED/RSISAA/III/2015

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi : 01

Halaman : 1/1

Ditetapkan,
Tanggal Terbit :
28 Maret 2015
dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA
Direktur
Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yangberdasarkan
prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagaisumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan
kronologis yang ketat atauurutan berbalik arah (reverse chronological order).
memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanandan
pengobatan pasien.
1. Peraturan Direktur nomor 002/PERDIR/RSISAA/III/2015 tentang kebijakan pelayanan
Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur nomor 072/PERDIR/RSISAA/III/2015 tentang panduan komunikasi efektif
1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan
kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama
rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dll).
2. Dokter menggunakan bolpoin warna hitam, perawat warna biru, selain dokter dan perawat
menggunakan warna hijau.
3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format
problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

A. Subjective (Data Subjektif)

Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.Seringkali
perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapatmenggambarkan
keadaan pasien.
B. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
C. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas
danhubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap datasubjektif dan objektif yang ada.
D. Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupunpenyuluhan.
Ruang Perawatan, Ruang Kebidanan