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FORMULARIODEINSCRIPCION

CONSTITUYENTE:MINISTERIODEEDUCACIONNACIONAL8999990017
FONDONORMAL:SERPILOSIPAGA121828
CONVOCATORIA:CREDITOBECAMEJORESSABER11201619011
FECHAIMPRESION:19/12/001512:00:00a.m.
FECHAINSCRIPCION:21/11/001512:00:00a.m.
TipodeDocumento

TARJETADEIDENTIDAD

NmerodeDocumento

99061300240

Nombres

EDUARDOJOSE

Apellidos

ARIASGARCIA

DepartamentodeResidencia

META

Ciudad/MunicipiodeResidencia

GUAMAL

DireccindeResidencia
EstratoSocioeconmico

CALLE16A#918BARRIOELPARAISO
ESTRATO1

CorreoElectrnicopersonal

eduardojoseariasg@gmail.com

TelfonoFijo

3182334743

TelfonoCelular

3183624664

Nacionalidad
FechadeNacimiento(dd/mm/aaaa)

Colombia
13/06/199912:00:00a.m.

DepartamentodeNacimiento

META

CiudaddeNacimiento

GUAMAL

Genero

Masculino

PasdeResidenciadelNcleoFamiliar

Colombia

DepartamentodeResidenciadelNcleoFamiliar

META

CiudaddeResidenciadelNcleoFamiliar

GUAMAL

DireccindeResidenciadelNcleoFamiliar

CALLE16A#918BARRIOELPARAISO

TelfonodeResidenciadelNcleoFamiliar

3182334743

EstratoSocioeconmicodelNcleoFamiliar

ESTRATO1

DepartamentodelColegio

META

CiudaddelColegio

GUAMAL

Colegio

INSTITUCIONEDUCATIVAJOSEMARIACORDOBA

DepartamentodelaInstitucindeEducacinSuperior(IES)

DISTRITOCAPITAL

CiudaddelaInstitucindeEducacinSuperior(IES)

BOGOTAD.C.

JornadaPrograma

DIURNO

InstitucindeEducacinSuperior(IES)

ESCUELACOLOMBIANADEINGENIERIAJULIOGARAVITO

Programa

INGENIERIACIVIL

Semestreparaelquedeseaelgiro
CdigoSNPdelExamendeEstado(AC00000)(VG00000)
TipodeDocumentoReferenciaFamiliar1

1
AC201522449379
CEDULADECIUDADANIA

NmerodeDocumentoReferenciaFamiliar1

40315093

NombresReferenciaFamiliar1

CECILIA

ApellidosReferenciaFamiliar1

ARIASGARCIA

DepartamentodeResidenciaReferenciaFamiliar1

META

CiudaddeResidenciaReferenciaFamiliar1

GUAMAL

DireccindeResidenciaReferenciaFamiliar1

CALLE16A#918BARRIOELPARAISO

TelfonoReferenciaFamiliar1

3182334743

ValordelaMatricula

5000000
AAASELECCIONEUNRESGUARDO

RESGUARDOALQUEPERTENECE

11/12/2013

Fechadeexpedicindedocumentodeidentidad
Tienequedesplazarsedeciudadresidenciadelncleofamiliar
paradesarrollarelprogramaacadmico

SI

Perteneceapoblacinvulnerable.

Ninguna

TarjetadeIdentidad
DobleTitulacin

99061300240
ProgramaPregrado

DECLARACIONDEORIGENDEFONDOS

Obrandoennombrepropiodemaneravoluntariaydandocertezadequetodoloaquconsignadoescierto,realizolasiguientedeclaracindefuentedefondosconelpropsitodeque
sepuedadarcumplimientoalosealadoalrespectoenlaCircularExternaNo.025del10deJuniode2003expedidaporlaSuperintendenciaBancaria,elEstatutoOrgnicodelSistema
Financiero,Ley795del14deEnerode2003<>ydemsnormaslegalesconcordante.
1.Losrecursosqueposeoprovienendelassiguientesfuentes(detalleocupacin(),oficio(),actividad(),negocio(),ode____________
2.DeclaroquemisrecursosnovienendeunaactividadilcitadelascontempladasenelCdigoPenalColombianooencualquiernormaquelomodifiqueoadicione.
3.Autorizoalacompaaparatomarlasmedidascorrespondientes,encasodedetectaralgunainconsistenciaenlainformacinconsignadaenesteformulario,eximiendoalaentidad
detodaresponsabilidadquesederivedeello.
4.Meobligoparaconlacompaaamanteneractualizadalainformacinsuministradamedianteelpresenteformularioparalocualmecomprometoareportarporlomenosunavezal
aoloscambiosquesehayangeneradorespectodelainformacinaqucontenida,deacuerdoconlosprocedimientosqueparatalefectotengadispuestalaCompaa.

FirmaHuella

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