VASCULITIS

Mara Fernanda Gmez Mndez

Fisiopatologa 4A

Objetivos
Conocer cules y cmo se clasifican los
sndromes de la vasculitis
Saber cmo se manifiesta clnicamente y la
manera de abordar su diagnstico
Conocer los distintos tratamientos que se
utilizan en la actualidad para la vasculitis.

Qu es?
La vasculitis es un proceso anatomoclinico caracterizado por
inflamacion y lesion de los vasos sanguineos. Suele haber:
Afeccion de la luz vascular vinculada con isquemia de los
tejidos que reciben su riego sanguineo del vaso implicado.
Este proceso puede dar lugar a un amplio y heterogneo grupo de
sindromes, porque es capaz de afectar a los vasos de cualquier
clase, calibre y localizacion.
Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la principal o la unica
manifestacion de una enfermedad.
Otras veces, la vasculitis constituye un fenomeno secundario a
alguna enfermedad primaria.

Las vasculitis pueden circunscribirse a un solo organo, como la piel,

o afectar simultaneamente a varios organos y aparatos.

Clasificacion
Una caracterstica
importante del
conjunto de los
sndromes
vasculticos es la
gran heterogeneidad
y, al mismo tiempo,
una considerable
superposicin entre
todos ellos.

Fisiopatologia
la mayor parte de los sndromes de las vasculitis
son mediados, por lo menos en parte, por
mecanismos inmunopatogenicos que ocurren por
reaccin a ciertos estmulos antigenicos.
Lo ms probable es que participen varios factores
en la expresin final de un sndrome de vasculitis.
Comprenden a la predisposicin genetica, el
contacto ambiental y los mecanismos reguladores
de la respuesta inmunitaria a ciertos antgenos.

 El mecanismo ms comunmente admitido en las

vasculitis es el depsito de complejos
inmunitarios en las paredes de los vasos, aunque
no est demostrado claramente la importancia
causal de los complejos inmunitarios en la
mayor parte de los sndromes vasculticos.
Slo rara vez se ha identificado el antgeno que
realmente forma parte de los complejos
inmunitarios. A este respecto, se sabe que hay un
subgrupo de pacientes con vasculitis
generalizada, ms concretamente en la
poliarteritis nudosa (PAN), donde el antgeno de
la hepatitis B forma parte de los complejos
inmunitarios que circulan y se depositan en los
vasos.

 En el mecanismo de la lesin hstica de la vasculitis

se forman complejos antgeno-anticuerpo con exceso
de antgeno que se deposita en las paredes de los
vasos, cuya permeabilidad aumenta por la accin de
las aminas vasoactivas como la histamina, bradicinina
y leucotrienos liberados con la participacin de IgE.
El depsito de los complejos produce activacin de
los factores del complemento, especialmente de C5a,
con un efecto quimiotctico intenso para los
neutrfilos

Anticuerpos antineutrofilos
Los anticuerpos antineutrfilos citoplasmticos (ANCA)
son anticuerpos dirigidos contra ciertas protenas de los
granulos citoplsmicos de los neutrfilos y monocitos.
Estos autoanticuerpos abundan en los pacientes con
ciertos
sndromes
vasculticos
generalizados
(granulomatosis de Wegener y la poliangitis
microscpica).
Existen dos categoras principales de ANCA segun los
objetivos de los anticuerpos. El antgeno principal de cANCA es la proteinasa 3, que es la proteinasa neutra de
serina de 29 kDa presente en los granulos azurfilos de
los neutrfilos. Ms de 90% de los pacientes con
granulomatosis tpica activa de Wegener posee
anticuerpos identificables contra la proteinasa 3.

 No se conoce la razn por la que los pacientes con estos

sndromes
desarrollan
anticuerpos
contra
la
mieloperoxidasa o proteinasa 3, siendo que estos
anticuerpos son muy raros en otras enfermedades
inflamatorias y autoinmunitarias.
Existen varias observaciones in vitro que sugieren los
posibles mecanismos por los que estos anticuerpos
contribuyen a la patogenia de estos sndromes:
La proteinasa 3 y la mieloperoxidasa residen en granulos
azurotlicos y lisosomas de los neutrfilos y monocitos en
reposo, donde parecen ser inaccesibles a los anticuerpos
sericos. No obstante, cuando los neutrfilos o monocitos
son preparados por el TNF alfa o la IL-1, la proteinasa 3 y
mieloperoxidasa se trasladan hasta la membrana celular,
donde pueden interactuar con el ANCA extracelular.

 Los neutrfilos se desgranulan y producen una especie de oxgeno

reactivo que suele danar a los tejidos. Adems, los neutrfilos
activados por ANCA se pueden adherir a las celulas endoteliales in
vitro y eliminarlas. Asimismo, la activacin de neutrfilos y monocitos
a traves de ANCA induce la liberacin de citocinas proinflamatorias
como IL-1 e IL-8.
Otro mecanismo sera la hipersensibilidad retardada y la lesin
mediada por la inmunidad celular, como se refleja en el cuadro
histopatolgico de la vasculitis granulomatosa. Se ha informado que el
hecho de ser portador nasal crnico de Staphylococcus aureus se
vincula con mayores tasas de recidivas en la granulomatosis de
Wegener.

Respuestas patogenas de los Linfocitos T y

formacion de granulomas
Las celulas endoteliales de los vasos pueden expresar las moleculas
del HLA de la clase II despues de ser activadas por citocinas como el
IFN gamma. Ello permite a estas celulas participar en las reacciones
inmunitarias, como es la interaccin con los linfocitos T CD4+, de
manera parecida a como actuan los macrfagos que presentan los
antgenos. Las celulas endoteliales pueden secretar IL-1, que es
capaz de activar a los linfocitos T e iniciar o propagar los procesos
inmunitarios in situ en el interior de la pared vascular. Adems, la
IL-1 y el TNF-a son potentes inductores de la molecula de
adherencia del leucocito al endotelio 1, (ELAM-1) y de la molecula
de adherencia a las VCAM - 1, que favorecen la adherencia
leucoctica a las celulas endoteliales de la pared vascular.

Manifestaciones clinicas
Las manifestaciones clnicas especficas de los Sx
vasculticos dependen de:
Intensidad inflamatoria desencadenada
Grado de obstruccin de las arterias afectadas
Territorio anatmico irrigado.
En caso de vasculitis secundaria, la gravedad de la
enfermedad puede ocasionar que estas
manifestaciones sean ambiguas u ocultarlas.

Dependen del
territorio
anatmico

Neuropata
periferica
(mononeuritis
multiple) ->60%

glomerulonefriti
s
Fiebre persistente

Manifestaciones
clnicas

Purpura (tipo palpable*)

Dismunicin del
peso corporal

Proceso
inflamatorio
sistemico

Fatiga
Anorexia

Artralgias*
Artritis*

Diagnostico
Varias enfermedades que no son vasculitis tambien
causan algunas de estas anomalas. Por tanto, el
primer paso ante el paciente con sospecha de
vasculitis es excluir otras enfermedades que
originan un cuadro clnico similar al de la
vasculitis.
Una vez que se excluyen las enfermedades
similares a la vasculitis se sigue una serie de pasos
para establecer el diagnstico y definir, cuando sea
posible, la categora del sndrome de que se trata.

Hemograma Anemia
normoctica - normocrmica,
leucocitosis, trombocitosis leve.
Reactantes de fase aguda.
VSG elevada en la mayora
pCr - x5 ms del valor normal
++Determinacin de creatinina
serica, urea y nitrgeno ureico.
Datos histopatolgicos:
Infiltrado de celulas
inflamatorias
Trombosis intravascular
Necrosis hialina
Formacin de granulomas.
Adems estudios de
inmunofluorescencia
directa.

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de vasculitis hay
que tomar decisiones sobre la estrategia terapeutica que
se debe aplicar. Los sndromes vasculticos constituyen
un amplio grupo de enfermedades de gravedad variable.
En las vasculitis que no pueden clasificarse de manera
especfica o para las que no existe un tratamiento
establecido, se deben administrar glucocorticoides; los
citotxicos se anaden unicamente si no se obtiene una
respuesta satisfactoria o si la unica manera de lograr la
remisin y mantenerla es con un esquema demasiado
txico de glucocorticoides.

 Hay veces en que se preescriben inmunosupresivos porque

sus efectos secundarios pueden ser menos daninos que el
uso de glucocorticoides. La ciclofosfamida es la ms potente
de estas y puede utilizarse en casos donde los rganos
vitales se vean severamente danados por al enfermedad.
As mismo, para condiciones no tan graves, puede tambien
tratarse con metotrexato, azatioprina u otros frmacos
inmunosupresores.
La ciruga, se recomienda en casos muy severos de
vasculitis, donde se intenta redirigir el flujo sangunineo
alrededor del bloqueo en el vaso. Dependiendo de donde
este el dano, es posible que ocurra la necesidad de que el
paciente se someta a transplante de rinn o ciruga sinusal.

 Wegener granulomatosis: CT halo sign. A , High-resolution CT image

shows peripheral focal consolidation in the right and left upper lobes
and a small nodule in the left upper lobe surrounded by a halo of
ground-glass attenuation ( arrows ). B , High-resolution CT 3 months
later, after treatment, demonstrates that the nodule in the left upper
lobe has resolved. The consolidation in the left upper lobe has almost
completely resolved with only mild residual ground-glass opacities
( straight arrow ). The consolidation in the right upper lobe has
cavitated with residual thin-walled cyst. The patient was an 18-yearold woman with Wegener granulomatosis.

Conclusion
La vasculitis es s es un grupo heterogeneo de
enfermedades en als que hay inflamacin
vascular y que, debido a la gran variedad de
procesos involucrados, el cuadro clnico es
igualmente diverso
Por lo tanto, determinar el tipo de vasculitis
contituye un reto Dx que requiere de sustento
clnico y apoyo de estudios paraclnicos muy
diversos.

Referencia
Harrisons Principles of internal Medicine (2012), 18 th ed.
MacgrawHill.
Paul A. Monach, MD, PhD, and Peter A. Merkel, MD,
MPH. February 2013. American College of Rheumatology.
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Di
seases_And_Conditions/Vasculitis
/
Vera, O. y Halabe, J.(2006) Vasculitis. Ed. Alfill. pp. 9 11
Nestor L. Mller MD, PhD and C. Isabela S. Silva MD,
PhD (2008) by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.