ANGINA PECTORAL (CI)

Angina pectoral este echivalent cu durerea de cauz ischemic, determinat de modificarea

raportului dintre aportul i necesitile de oxigen i substane nutritive la nivelul miocardic.
ETIOLOGIE
n majoritatea (90%) cazurilor, etilogia este reprezentat de ateroscleroz i numai n 10%
din cazuri de: anomalii congenitale (anevrisme), obstrucia prin emboli sau vegetaii a coronarelor,
vasculopatii din colagenoze, disecia de aort, poliglobulii, leucemii, trombocitoze, sindroame
hiperchinetice (anemie, sarcin, febr, Beri-Beri) nsoite sau nu de ateroscleroz, HTA, nsoite sau
nu de ateroscleroz, cardiomiopatie hipertrofic, HTP arterial, stenoz aortic, alte valvulopatii,
diabet zaharat, cardiopatia ischemic cu coronare epicardice normale.
FIZIOPATOLOFGIE
Ischemia n angina stabil se produce prin urmtoarele mecanisme:
1. Creterea nevoilor de oxigen i substane nutritive ale miocardului, n prezena unei stenoze
coronariene fixe. Pragul critic(MVO2) la care apare ischemia n repaus este de 75-80%, iar la efort
de 50%.
2. Obstrucia fix de grade variabile i vasomotricitate crescut (vasospasm), mai ales n cazul
plcilor de tip excentric.
3. Spasmul coronar, dominant pe coronare normale dar i patologice.
4. Creterea evident a nevolilor de oxigen n condiiile sindromului hiperkinetic.
5. Patologia de microvascularizaie din diabetul zaharat, cardiomiopatia hipertrofic, hipertensiunea
pulmonar, HTA. Coronarele mari epicardice sunt libere, dar microvascularizaia este alterat
probabil cu pierderea proprietiilor descrise ale endoteliului n special de eliberare de EDRFs/NO.
TABLOU CLINIC
I. Durerea,
II. Simptome asoicate i/sau echivalenele anginoase,
III. Examenul obiectiv.
I. DUREREA care definete termenul de angin pectoral.
1. Sediul durerii este central, retrosternal sau periferic.
Variaia sediului poate s fie neltoare n diagnostic dar asocierea caracterelor durerii crete
ansa diagnosticului:
- durere retrosternal cu toate caracterele,
- durere paravertebral cu iradiere tipic, de o anumit intensitate asociat cu factorii de risc,
- durere sub form de "manet" la ambele brae asociate cu iradiere i intensitate tipice i cu
modificri Ecg.
2. Iradierea durerii este centrifug tipic (n braul stg., marginea cubital a antebraului i ultimele 2
degete), centrifug la baza gtului, paravertebral, n mandibul, ambele brae, epigastru sau
centripet n cazul debutului periferic.
3. Intensitatea durerii: durerea poate fi de intensitate mic, medie sau mare, n platou i descrete.
Poate fi mult influenat de tipul de personalitate, de durata ischemiei, de medicaie i activitatea
fizic.
4. Durata durerii este n general de 3-5 minute n AP stabil, de 10-15 minute n AP instabil i peste
20 de minute n IM.
5. Caracterul durerii este polimorf. Caracterul tipic este de constricie, bolnavul oprindu-se din
micare. Durerea poate fi perceput ca o senzaie de disconfort, de sufocare sau ca nelinite,
anxietate.
6. Condiiile de apariie ale durerii:

-n funcie de acestea angina pectoral se clasific n:

- AP de efort, cu fenomenul de "through of angina": bolnavul prezint angin de efort , care
nceteaz la repaus ("privitorul de vitrin"), pentru ca apoi mersul chiar rapid s nu mai produc
angin.Efortul determin creterea consumului miocardic de oxigen.
AP de efort poate fi cu prag fix, aprnd la acelai nivel de efort sau cu prag variabil, cnd
dublul produs (TA x frecvena cardiac) este variabil.
- Angin aprut la expunerea la frig n care caz crete TA, frecvena cardiac i vasomotricitatea
este crescut.
- Angina determinat de factori psihoemoionali i digestivi, explicat prin creterea TA, a frecvenei
cardiace i scderea debitului cardiac prin sindromul de furt.
- Angina de repaus nocturn, cu 2 forme:
- angina de decubit (Vaguez), aprut n prima parte a nopii, fiind legat de insuficiena VS,
- angina din ultima faz a somnului, aprut datorit vasomotricitii crescute prin
modificri neuroumorale.
7. Frecvena acceselor anginoase este variabil.
Este fix n AP stabil. Modificarea frecvenei la un anginos cu o anumit frecven cardiac
sugereaz instalarea anginei instabile (agravarea anginei).
8. Factorii care determin ncetarea accesului anginos sunt reprezentai de ncetarea solicitrii de
cretere a MVQ (frigul, alimentaia, emoii), abordul medicamentos (la administrarea de
Nitroglicerin durerea dispare n 1-2 minute).Cnd durerea nu cedeaz la Nitroglicerin, fie nu este
angin pectoral, sau sunt forme severe a ei, angin pectoral instabil sau IM.
II. ELEMENTE ASOCIATE
Pacientul poate prezenta anxietate, transpiraii abundente, paloare, fatigabilitate, dispnee de
efortsau paroxistic produs de disfuncia diastolic i sistolic, sincop n angina Prinzmental
(spasm cu ischemie transmural).
III. EXAMENUL OBIECTIV
Se realizeaz n timpul accesului i n afara accesului.
-Poate evidenia bolile asociate, care confirm prezena de CI: HTA, diabet zaharat,
arteriopatii obliterante carotidiene, periferice, ectazii de aort, obezitate cu dispoziie abdominofesier, xantelasme i xantoame,arc cornean.
FORME CLINICE DE ANGIN PECTORAL
1. Angina pectoral stabil - Frecvena, cauza (efort, alimentaie, factori psihoemoionali, frig), sunt
stabile, iar caracterele durerii sunt aceleai.
2. Angina pectoral instabil
- angina "de novo", de efort sau de repaus debuteaz la un necunoscut de angin sub 1 lun.
- angina de efort agravat prin durat, intensitatea frecven, caracter,sau lipsa unei cauze evidente i
a influenei factorilor farmacologici asupra stoprii ei.
- angina nocturn cu 2 forme: de decubit i angina din timpul fazei REM a somnului.
-angina de repaus - presupune o stenoz critic mare i o boal multivascular coronarian
.- angina postinfarct precoce n primele 14 zile dup IM, care are un prognostic sever. Angina
postinfarct tardiv este expresia unei extensii sau existenei aterosclerozei pe alte teritorii.
- angina Prinzmental, n care durerea este de intensitate mare cu orar fix, n special matinal, uneori cu
sincop i cu tulburri de ritm ventriculare. Mecanismul dominant este vasospasmul. Este net
influenat de vasodilatatoare.Spasmul poate fi cu obstrucie sever de coronare cu ischemie
trasmural.
3. Angina pectoral intratabil
Se refer la formele cu leziuni seriate multiple, cu absena colateralelor i obstrucii severe, critice, cu
pat distal negraftabil i cu disfuncie ventricular sever. Eficacitatea terapeutic este redus.
Necesit coronarografie cu sau fr metode de revascularizare (by-pass, anevrismectomie).
4. Angina pectoral atipic (intricat), care nu are elemente foarte caracteristice.
EXPLORRI PARACLINICE

Au urmtoarele obiective: confirmarea ischemiei i a consecinelor cascadei ischemice,

stabilirea severitii i prognosticul,asocieri patologice,eventual a etiologiei i patogeniei.
Trebuie demonstrat elementul de obstrucie coronarian.
1.a. Electrocardiograma de repaus poate fi normal sau poate prezenta modificri care
sugereaz natura ischemic (modificri de ST i T):
Ecg n dinamic i n timpul accesului dureros prezint i urmtoarele elemente :
- tulburri de ritm (extrasistole ventriculare, TPV, FiV),
- segmentul ST supradenivelat >2 mm n cel puin 3 conduceri succesive n angina Pinzmental, uneori
cu bradicardie i creterea amplitudnii undei R.
1.b. Electrocardiograma de efort este indicat n :
- angina pectoral cu Ecg de repaus normal,
- la persoanele peste 40-50 de ani, cu factori de risc simptomatici sau asimptomatici,
- IM stabil n faza precoce sau tardiv, pentru aprecierea leziunilor restante,
- angina pectoral instabil cu normalizarea Ecg, pentru stabilirea severitii i indicaiilor ulterioare
de examinare,
- angina postrevascularizaie angioplastic sau by-pass,
- evaluarea eficacitii medicaiei i a prognosticului,
- aprecierea evoluiei.
1.c.Electrocardiograma cu testul farmacologic cu dipiridamol care determin modificri de
faz teminal asemntoare testului de efort, eventual durere prin realizarea unui sindrom de furt.
Efectele secundare se combat cu miofilin. Se fac mai rar probe cu adenozin i mai ales cu maleat de
ergonovin (realizeaz spasm).
2. Scintigrama miocardic la efort se realizeaz pentru evidenierea perfuziei miocardice.
Scintigrama miocardic cu Taliu- 201 evideniaz zone cu lacune ce alterneaz cu zone
normale n cazul cardiopatiei ischemice.Lacuna (defect) izotopic poate fi expresia unei suferine
acute care dispare prin hiperemie -redistribuie, sau persist n cazul unei necroze,fibroze, etc.
3.Examenul radiologic
Evideniaz: cardiomegalia,calcificri de artere coronariene i starea circulaiei pulmonare,
expresie a disfunciei ventriculare.
4.Ecocardiografia evideniaz cardiomegalia, tulburrile de cinetic (hipo-, a-, sau diskinezia),aprecierea funciei ventriculare stngi i drepte : fracia de scurtare i de ejecie,relaxarea i
compliana diastolic prin metoda Doppler.
Se poate realiza ecocardiografia de stress. Dac exist tulburri de cinetic se administreaz
Dobutamin n doz crescnd, pentru stabilirea viabilitii miocardului.
Ecocardiografia 2D i transesofagian poate evidenia coronarele n prima poriune cu
eventualele calcificri,(vegetaii) de ostium sau trunchi .
5.Probele biologice evideniaz factorii de risc metabolici (diabet zaharat,
dislipidemii,tulburri de coagulare) i tulburrile electrolitice ce pot afecta faza terminal a
electrocardiogramei. Enzimele miocardice n cazul AP au valori normale.
6 .Metode invazive de investigare-Coronarografia selectiv
Este indicat n general la cei care vor urma o revascularizare prin angioplastie coronarian
transluminal percutan (PTCA) sau by-pass coronarian i vor selecionai din:
- angina pectoral cu modificri severe Ecg,
- angina pectoral cu probe de efort negative i Ecg de repaus negativ,
- angina pectoral instabil,
- IM cu angin pectoral precoce sau tardiv,
- control dup revascularizaie,
- stenoz aortic sau alte valvulopatii ce vor fi supuse interveniei chirurgicale de nlocuire valvular
la pacienii >45 ani,
- cardiomiopatii hipertrofice.

Prin coronarografie trebuie stabilit tipul leziunilor, excentrice sau concentrice, numrul i
sediul lor, circulaia colateral, patul distal, funcia VS, fracia de ejecie, tulburrile de cinetic i
prezena sau absena anevrismului de VS,trombozei intraventriculare.
Strategia de investigare(algoritm)
Se efectueaz n primul rnd Ecg de repaus, eventual n criz i Ecg de efort, care sorteaz
bolnavii spre tratament medical i investigaii suplimentare.Investigaiile suplimentare sunt:
scintigrafia miocardic de perfuzie, ecocardiografia de stress i coronarografia selectiv.
Pacient cu angin
< 50 ani
Coronarografia

50 - < 65 ani

> 65 ani

Test de efort
Pozitiv

Negativ sau uor pozitiv

Boal coronarian Boal coronarian

semnificativ
PTCA
Chirurgie coronarian

nesemnificativ

Terapie medical
Rspuns negativ

Terapie medical

Rspuns favorabil
Terapie conservatoare

Conduita de tratament n angina pectoral stabil

Tratament
Obiectivele tratamentului includ:
- suprimarea simptomelor,
- prevenirea agravrii bolii,
- creterea speranei de via.
Profilaxia secundar urmrete tratamentul medicamentos al dislipidemiilor i msuri
dietetice; modificarea stilului de via; ncetarea fumatului; corectarea HTA prin medicamente care s
nu influeneze diabetul zaharat, consumul miocardic de oxigen i dislepidemia; tratamentul
sindroamelor metabolice (diabet zaharat, obezitate); al modificrilor de coagulare. Sunt recomandate
exrciiile fizice, efectuate sub supraveghere la nceput, care au un beneficiu crescut din punct de
vedere metabolic i al capacitii de efort.
Tratamentul medicamentos
Prevenirea i tratarea durerii:
-terapia farmacologic,
-tratamentul factorilor care pot precipita sau agrava ischemia miocardic,
-procedee de revascularizaie miocardic.
Procedee farmacologice
NITRAII
Nitraii reprezint o medicaie antianginoas deosebit de eficace.
Indicaiile sunt de:

 prevenire a accesului anginos,

tratamentul accesului,
tratamentul cronic a cardiopatiei ischemice.
- Se utilizeaz diferite preparate cu aciune scurt sau prelungit cu administrare
sublingual,oral,transdermic,intravenoas. Nitroglicerin se administreaz n scop curativ i
profilactic. Alte preparate: Isosorbid mononitrat i Isosorbid dinitrat.
Preparate:
-Nitroglicerina sub form de comprimate de 0,4 mg,0,5 mg se sparg ntre dini sau se
administreaz sublingual,sau spray; se absoarbe rapid cu eficien rapid de 1-3 min.de anulare a
durerii anginoase.
-Nitraii cu aciune prelungit sub form de isosorbid di sau mononitrai n doz de 10-40 mg
de 2-3 ori/24 ore.
-Nitrodiscuri (TTS) co concentraie de 5-25 mg cu aplicare n regiunea precordial /24 ore.
Reaciile adverse produse sunt reprezentate de cefalee i hipotensine arterial.
BETA-BLOCANTE
Reduc consumul miocardic de oxigen i contractilitatea acolo unde aceti parametri sunt
modificai (hipertensiunea arterial asociat, AV crescut) i unde nu exist spasm coronarian.
Amelioreaz sindromul dureros,efectul dominant find benefic, iar n plus reduc cert riscul recidivelor
de infarct i mortalitatea prin IMA. Terapia prelungit poate produce creterea numrului de beta
receptori (up regulation). Atenie la prezena dislipidemiei.
Pot fi asociate cu nitrai, pentru c i elimin efectele secundare.
Se indic n: angina pectoral de efort cu tahicardie, cu hipertensiune arterial,cu tahiaritmii,
post infarct miocardic.
Se utilizeaz beta-blocante selective n special, dar i beta-blocante neslective:
Propranolol 40x3/24 ore, Atenolol (tablete a 100 mg) 100 mg/zi,priz unic, Metoprolol 50100 mg x 2 ori/zi, celiprolol (200 mg/tablet) 1-2 /zi,labetalol 300-600 mg/zi.
Nu se ntrerupe brusc terapia cu betablocante pentru c apar receptorii liberi n numr crescut
(up-regulation), care reacioneaz prompt la catecolamine i poate determina moartea subit.
Efectele secundare care pot fi luate ca i contraindicaii sunt: bradicardia, tulburri de
conducere,insuficina ventricular stng, astmul bronic, hipoglicemiile postmedicamentoase
mascate, arteriopatiile funcionale.
BLOCANII DE CALCIU
Mecanismul de aciune pare s fie prin vasodilataie coronarian, scderea consumului de
oxigen al miocardului prin ameliorarea postsarcinii i scderea contractilitii, reducerea frecvenei
cardiace (verapamil,diltiazem).
Exist 3 clase principale de blocani de calciu:
1. Derivai de papaverin:Verapamil
2. Derivai de dihidropiridine: Nifedipin, Nicardipina (Loxen), Felodipina, Amlodipina), Lacidipina
3. Derivai de benzodiazepin: Diltiazem
Efecte secundare: cefalee, eritem facial, prurit cutanat, edeme gambiere, deprimarea
contractilitii bradicardie/tahicardie,hipotensiune arterial.
Alte medicamente antianginoase: Corvaton(molsidomin) 4- 8 mg/24 ore cu aciune similar
nitraiilor; nicorandil activator de canal de potasiu 10-20 mg de 2x/zi.
Tratamentul anginei instabile
Angin instabil
Internare n CCU

Aspirin/Ticlid/NTG IV Beta blocant, Calciu antag., heparin

Durere continu

Durere controlat

Balon intraaortic

Vrsta < 65 ani

Vrsta > 65 ani

Angiografie

Angiografie

Terapie medical

Revascularizaie
By-pass/PTCA

Boal coronarian
semnificativ
Revascularizaie By-pass/PTCA

B.coronarian
nesemnificativ
Terapie medical

Conduita n tratamentul anginei pectorale instabile

-internarea obligatorie cu luarea unor msuri de : repaus la pat, monitorizarea complex (TA,
ecg, respiraie, enzimatic),
-medicaie complex: nitroglicerin i.v., beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu,
antiagregante, anticoagulante, tratamentul HTA, tulburrilor de ritm, insuficienei cardiace,
hipertiroidismul, etc.
- Antiagregante plachetare:
Aspirina n doz de 160-325 mg/24 ore
Ticlopidina se administreaz n doze de 250 mg de 2 ori/zi.
- Anticoagulante:
Heparina cu greutate molecular mare
Heparinele cu greutate molecular mic (anti factor Xa,IIa). Acestea sunt:
Fraxiparine(nadroparin), Clivarin (reviparin), Clexan-Lenox (enoxaparin 1mg/kgc).