ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG ANAK/HND RS SYAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa :Dyah Ayu
Ambarwati
NIM
:0714310105005

Tempat Praktik : Ruang HND

Tgl Praktik : 26 09 2011

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
:An A
Usia
:2 bulan 24 hari
Jenis Kelamin
:Wanita
Alamat: jl. Ki ageng gribik
RT 2/3 Kandang- Malang

No.RM
:
Tgl.MRS
:
Tgl Pengkajian :
Sumber informasi :

1124104
18-9-2011
26-9-2011
orang tua

Keluarga yang bisa dihubungi:

Ibu klien

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS
:
Anak diare disertai batuk minimal dan lendir (-)

2. Keluhan saat Pengkajian

panas dan batuk namun riaknya susah untuk dikeluarkan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat lahir anak pernah kemasukan cairan (ketuban) pada
paru-parunya, sesui hasil foto setelah dirawat di ruang
perinatologi. Setelah usia 2 bulan Anak mengalami batuk
. selama 7 hari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan
diare . batuk terdapat riak dengan jumlah minimal warna
kekuningan serta nafas anak menjadi cepat. Frekwensi BAB
5x per hari dengan volume 1/4 gelas karakteristik cair
dan seperti ampas, warna kuning, darah (-), lender (-),
dan bau (-).
Note :
Sejak MRS tgl 18-9-2011 klien mendapatkan terapi oksegeasi,
antibiotik,antipiretik,
pengkajian

tgl

26-9-2011

nebulezer
mencret

dan

suction.

Saat

mulai

berkurang,

batuk

berkurang produksi sekret masih ada dan disertai panas .

4.Diagnosa

Medis

Bronkopneumonia,

Diare

berkepanjangan

tanpa dehidrasi, moniliasis, sepsis berat, ileus paralitik,

acute kidney injury, gizi kurang, NEC gr I, Ulkus region
pedis.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1.
Penyakit yang pernah dialami :
batuk diberi obat dari puskesmas
aspirasi 3 hari post natal ditemukan gambaran cairan
pada apex pulmo dex dan sin
2.

Kecelakaan

(Bayi/anak:

termasuk

Kecelakaan

Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa

Penolong kelahirannya.) :
Lahir di RSSA dengan spontan, tapi tidak menangis
spontan, dengan BB 2700 gram, TB 50 cm dan dirawat di
RSSA Malang selama 3 hari.
Riwayat kecelakaan diatas (-)

1.

2.
3.

Operasi (Jenis dan Waktu) : belum pernah di operasi,

Penyakit kronis/akut : kelahiran normal, saat pertama
lahir anak tidak menangis ditemukan cairan pada pulmo
dex dan sin regio apex
anak sebelum MRS diare selama 5 hari
Terakhir kali MRS : 19-06-2011
Imunisasi : 1x hepatitis

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga: kakek menderita
2.

batuk-batuk serta merokok.

Lingkungan rumah dan komunitas : jarak rumah satu dengan
yang lain agak berjauhan 5 meter, ventilasi rumah cukup

3.

dan sering dibuka, pencahayaan cukup.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: nenek klien sering
memberikan jamu-jamuan ketika klien sakit. Ibu klien
tidak mensterilkan (merebus) botol susu formula sebelum

digunakan, dalam pembuatan susu formula tidak sesuai

dengan takaran serta tidak habis dalam sekali minum
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: orang tua

4.

mengira anaknya hanya batuk dan diare biasa.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item

Deskripsi
di Rumah Sakit
Tropic Feeding
gastro
2 jam sekali bila
8 kali per hari
ada sisa
diminumkan lagi
di Rumah
Susu formula

Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola

Porsi/jumlah

40cc-60cc tiap
menyedu

7,5cc/3 jam

Pantangan

Baik

Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Sukar menelan

Menurun

Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI
Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

di Rumah
>3x/hari

Deskripsi
di Rumah Sakit

Cair ampas (+)

Kuning Bau (-)
BAB terlalu sering
Dibawa ke PKM
5x/hari
Cair
kekuningan
-

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini....5,3......kg

2-3x/hari
Lembek
Coklat tua
Dipasang pampers
2-6x/hari
Cair
Kekuningan
-

LK............ 38.......cm
TB.............59.......cm
LD.............46.......cm
LLA............12.......cm
BB sebelum sakit..39...kg
Bb lahir.........2,7....kg
Pengkajian Perkembangan DDST: Pemeriksaan perkembangan
melalui DDST tidak dilakukan karena kondisi anak yang
lemah,terpasang infus 2 line, terpasang NGT, terpasang

head box oksigen.

Tahap Perkembangan psikososial: sulit dievaluasi karena
kesadaran pasien menurun.
Tahap Perkembangan Psikosexual: sulit dievaluasi karena
kesadaran pasien menurun.

H.

GENOGRAM

Keterangan:
: laki-laki
: Permpuan

: Laki-laki meninggal dunia

: Klien
: Hubungan pernikahan
: Hubungan sedarah

: Tinggal serumah

I . PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum
Kesadaran : composmetis
GCS
: 4-5-X

1.

RR = 80 x/mnt
N= 112
x/menit
Suhu =38,4 C

BB = 5,3kg
TB = 56 cm

1. Kepala dan Leher

Kepala.: normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan
tidak ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.

2.

Mata : simetris D/S, anemis(+) D/S,pupil isokor, sklera

putih, ikterik (-).

3.

Hidung: Terpasang NGT sekret(+)minimal, polip (-), sianosis

(-), klien terpasang O2 via head box

4.

Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir kering, lesi (-)

hyperemik (-)

5.

Telinga:Simetris D/S,benjolan tidak ada,nyeri tidak

ada,iritasi tidak ada,serumen tidak ada, peradangan tidak
ada.

6.

Leher: JVD (-) ,posisi trekha simetris, pembesaran kelenjar

limfe tidak ada.

7.

Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal
fremitus
Perkusi
-

Inspeksi
Normal chest
Deskripsi/Lokasi (bandingkan Dextra-Sinistra)
Tidak dilakukan karena klien lemas terpasang
infuse 2 line serta NGT dan head box

Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler

Deskripsi
Auskultasi Paru
Deskripsi
Diatas
manubrium
sterni,
suara tinggi dank eras,
stridor (-)
ICS
I
dan
II
antara
scapula, intensitas sedang
Rh

 Vesikuler
Suara Ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
Suara Tambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural
Friction

Batuk dengan sputum/tidak

Batuk disertai dahak tapi tidak
keluar

+ + +
+ Wh
- - - Seluruh lapang paru Rh
terdengar jelas pada medial
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
Rh
Rh
+
+
+
+
-

Terdapat sputum namun tidak

bisa
keluar.
Pada
saat
bernafas
terdengar
bunyi
secret yang terakumulasi.
Warnah putih, jumlah yang
keluar minimal bau (-)

Pectoryloquy=anak membisikkan kata2, prwt mendengarkan suku kata; Bronkoponi=anak mengucapkan

kata2 yg tdk dpt dibedakan ttp resonan vocal meningkat dlm intensitas & kejelasan; Egophoni=bunyi
eeterdengar bunyi nasal ay

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi:
Tidak
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi:
Tidak
kanan
Letak Ictus Cordis
teraba Di ICS 5 sinistra
Perkusi
Batas jantung
Suara
Resonan/dullness/timpani/hiperresonan
Auskultasi
Bunyi Jantung I Ada tunggal
Bunyi Jantung
Ada tunggal
II
Bunyi Jantung
III
Bunyi Jantung
IV
Keluhan
-

8.

Punggung :__-__Lesi _-__Massa_-_Radang_-__Kelainan tulang

belakang__-__
9. Mamae dan Axila: benjolan atau masa tidak ada, Nyeri:tidak
ada
10. Abdomen
Inspeksi
Lesi(-)
Scar(-) Massa(-) Distensi (+)
Asites (+)
Auskultasi
Bising Usus(+) Peristalstik
13x/menit
Palpasi
Scibala (-)
Pembesaran Hati dan Limpa(-)
Perkusi
Timpani(+) Dullnes
Lain-lain
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi Scar
Massa

Distensi
Palpasi
Nyeri tekan Ada
Tidak Ada
Keluhan
Ada Tidak Ada
Lain-lain
12

Deskripsi
Tidak ada lesi serta tidak ada
massa
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada
-

Ekstremitas

Atas

Bawah

Kekuatan
Otot

Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema

Nyeri Clubbing finger
Tidak ada tanda diatas
Terpasang infus di tangan sebelah kiri
Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema
Nyeri
Tidak ada tanda diatas
Terpasang infus di kaki kiri
Ekstremitas Atas ...4.../...4...
Ekstremitas Bawah ...x..../...x.....
Keadaan umum lemah

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna: Pucat.+..Sianotis..-..Abu-abu..-..Ikterik..-..Lainlain -

Suhu: Hangat...38,40c....
Turgor: ..kembali dalam > 2 dtk...
Edema:..+...Deskripsi/Lokasi/Skor
Terdapat edema di seluruh ekstrimitas baik atas maupun bawah,
pitting edema 3mm
Memar: ..-...Deskripsi/Lokasi.......-......................
Kemerahan:..+...Deskripsi/Lokasi
Terdapat kemerahan pada rectal
Pruritus:rash ...+..Deskripsi/Lokasi: di perianal
Pada sebagian lengan sebelah kiri serta dada akibat dari
pemeriksaan EKG
14. NEUROSENSORI
1). Pupil: Kiri....baik... 0,5..mm; Kanan ...baik... 0,5.mm
(isokor)
2). Reaktif thd cahaya: D/S +/+
Uraikan:
reflek cahaya antara mata kanan dan kiri baik.
3). Reflek-reflek

Babinsky
Menghisap
Morro
Menoleh
Menggenggam
Kejang Ada/Tidak Ada Lama......-.....

Interval......-..........
15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi,
Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 19 september 2011

Darah lengkap:
Leukosit
= 16.200
/ml
Hemoglobin = 7,6
gr/dl
Hematokrit = 22,4
%
Trombosit
= 118.000/ml
Kimia Darah:
Gula darah puasa
Sesaat: 211 mg/dl
SGOT: 37 U/L

N:
N:
N:
N:

3.500-10.000
11,0- 16,5
35,0-50,0
150.000- 390.000

N: >200 mg/dl
N: 11-41 U/L

 SGPT: 60 U/L
CRP Kwantitatif: 0,32 mg/dl
Analisa Elektrolit:
Natrium= 139 m.mol/I
Kalium= 1,76 m.mol/I
Chlorida= 122 m.mol/I
Calsium= mg/dl
Phospor= mg/dl
Tanggal 20 september 2011
BGA
Suhu: 38,3
PH: 7, 025
PCO2: 28,5 mmHg
PO2: 42,6 mmHg
HCO3: 8,4 mmol/l
O2 Saturasi Arterial: 52,5 %
Base excess:-23,5 mmol/l

N: 10-41 U/L
N: <0,3 mg/dl
N:
N:
N:
N:
N:

136 - 145
3,5 -5,0
98 -106
7,6 -11,0
2,5 -7,0

N:
N:
N:
N:
N:
N:

7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
>95
-3-+3

Tanggal 21 september 2011

Kimia Darah
Kolesterol total
: 115 mg/dl
N: 130-220
Kolesterol HDL : 25 mg/dl
N: 50
Kolesterol LDL : 41 mg/dl
N: <150
Trigliserida : 360 mg/dl
N: 34-143
Protein total : 5,02 g/dl
N: 6,7- 8,7
Albumin : 3,89 g/dl
N: 3,5- 5,5
Globulin : 1,13 g/dl
N: 2,5-3,5
Analisa Elektrolit
Natrium : 147mmol/l
N: 136-145
Kalium : 2,26 mmol/l
N: 3,5- 5
Chlorida : 123 mmol/l
N: 98-106
Calsium : 7,9 mg/dl
N: 7,6-11,0
Pemeriksaan foto Rongten
Ro thorak abdominal Ap/Lt
Jantung: bentuk, ukuran, posisi, normal
Trakea di tengah
Paru: infiltrat+, kalsiffikasi-, cavitas-, distraksi-,
gerakan vesikuler normal, disuprahilus distraksi,
diafragma distraksi dome shape, sinus costophrenikus
distraksi lancip, softtissu dan skeletum normal,
Kesimpulan:
Jantung dan aorta dalam batas normal
Susp. Pneumonia

Tanggal 23 september 2011

Pemeriksaan mikrobiologi klinik
Kultur : Escherichia coli, (strain ESBL)
Sensitive kuat :
Colistin
Amikacin
Meropenem
Tanggal 25 september 2011
GDS
:118
Albumin
:2,69
Natrium
:139
Kalium
:1,61
Klorida
:112
Kalsium
:8,5
Phosfor
:1,55
Tanggal 27 september 2011
Abumin
:1,70
Leukosit :7700
Hb
:8,9
Ht
:26,8
Trombosit :37000
Tanggal 28 september 2011
Albumin
:3,26
SGOT serum glutamate oksaloasetan transaminase
:18
SGPT serum glutamate piruvat transaminase
:15
Ureum
:79,1
Kreatin
:0,63
GDP
:289
Malang, 28 September 2011
TTD
(Dyah Ayu Ambarwati)