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A importância da Assistência de Enfermagem na Prevenção a Úlcera de


Pressão: um estudo de caso.
Carmen Carolina C. de Lima; Joseellen Salgado da S. Alcantara; Marcelo da Luz Freitas 1
Roseneide dos Santos Tavares 2
Resumo

Abstract

Introdução

A prevenção da úlcera de pressão atualmente é um grande desafio dentro de um


ambiente hospitalar. A necessidade de uma equipe integrada que priorize a qualidade da
assistência é fator fundamental para resultados satisfatórios no serviço. A manutenção da
integridade de pele e tecidos subjacentes tem sido tradicionalmente uma responsabilidade da
equipe de enfermagem, embora outros profissionais da equipe de saúde devam estar
envolvidos pela natureza multicausal do problema (MAKLEBUST J & SIEGGREEN M,
1996; apud NOGUEIRA, 2002).
A assistência a saúde dos pacientes que predispõem para integridade da pele
prejudicada precisa estar voltada para a prevenção, o que em sua maioria não ocorre, tendo
muitos profissionais voltados suas ações para práticas curativas, interferindo no ato
preventivo ou na detecção precoce do problema. Por isso o profissional enfermeiro que têm
como objetivo o processo de cuidar, precisa ter ciência da importância deste problema para
assim traçar cuidados destinados à prevenção e manutenção da pele íntegra.
Os profissionais devem dar uma atenção especial aos pacientes acamados por sua
dificuldade de mobilidade no leito. , Em muitos casos encontram-se debilitados com alto grau
de dependência do mesmo ou de seu cuidador. Estes são os que se deparam com os maiores
fatores de risco para o aparecimento da úlcera de pressão. Devido a isso necessitamos de uma

1
Alunos do 6º semestre do curso de graduação em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal do Pará.
2
Enfermeira, Esp. em Enfermagem do Trabalho; Msc. em Enfermagem. Coordenadora e Profª. da Atividade
Curricular: Enfermagem em Centro de Terapia Intensiva (CTI) da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal do Pará.
2

equipe de saúde com conhecimento sobre os fatores de risco e medidas preventivas eficazes.
No caso de enfermagem colocar em prática uma adequada sistematização assistência.
O presente trabalho tem o discutir a importância dos conhecimentos sobre a úlcera de
pressão, por parte da enfermagem a fim de promover estratégias para prevenção, além de
realizar um relato clinico e elaborar a sistematização da assistência de enfermagem ao
paciente em risco para ulcera de pressão.

Metodologia

Para atingir os objetivos propostos, foi realizado um estudo de caso a partir da coleta
de dados de um paciente internado em um hospital de grande porte de Belém do Pará. A
escolha do caso baseou-se nos fatores etiológicos (internos e externos) para úlcera de pressão
e na escala de Braden. A escolha do recaiu sobre o paciente que apresentasse pelo menos três
fatores etiológicos, além de ter escore de Braden menor ou igual a 16 no momento da
internação. Como instrumentos da pesquisa foram utilizados a retrospectiva documental
baseada na coleta dos dados prontuário do paciente, entrevista e pesquisa bibliográfica em
livros, artigos e internet.

A análise e síntese dos dados para formular da sistematização da assistência de


enfermagem foram feitas com bases nos dados coletados no prontuário e entrevista. Foram
incluídos os diagnósticos para os quais houve consenso entre os autores deste estudo. A
sistematização foi elaborada de acordo com as definições e classificação de diagnóstico de
enfermagem da North American Nursing Association. (NANDA) e sua relação com os
resultados da Classificação dos Resultados de Enfermagem, Nursing Outcomes Classification
(NOC) e as intervenções da Classificação das Intervenções de Enfermagem, Nursing
Interventions Classification (NIC).

Úlcera de pressão: Conceito, Etiologia e Classificação


As úlceras por pressão são áreas de necrose tecidual que se desenvolvem quando o
tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um longo
período de tempo, formando uma lesão ou solução de continuidade na pele do individuo,
podendo atingir tecidos mais profundos.
As áreas mais afetadas são as que possuem proeminências ósseas, como, calcâneos,
maléolos, quadris, omoplatas, região sacrococcigeana e cotovelos. (figuras 1 e 2)
3

A gravidade e profundidade da lesão variam de acordo com o grau de pressão


exercido, tração, fricção, maceração, tempo de permanência do paciente na mesma posição,
desconforto no leito, condições de higiene, estado nutricional e alterações imunológicas.
Superficialmente percebe-se na pele do indivíduo edema, eritema, endurecimento e
aumento da temperatura local, que podem evoluir para uma ulcera profunda que inicia seu
desenvolvimento na interconexão entre proeminências ósseas e os tecidos moles, atingindo os
tecidos mais profundos, podendo lesar ate os ossos.

Figura 1: áreas mais afetadas Figura 2: áreas mais afetadas

A etiologia abrange vários fatores incluindo fatores internos e externos do paciente.


Como internos temos: idade, morbidades, estado nutricional, condições de mobilidade e nível
de consciência; e como externos: pressão, fricção, cisalhamento e umidade.

Fatores internos
• Idade: à medida que envelhecemos, a pele torna-se mais fina e menos elástica,
que está relacionado à diminuição da quantidade de colágeno na derme. Além disso, há perda
da perda de massa corporal total, que resulta no surgimento de dobras soltas de pele. Aumenta
também o risco de desenvolver doenças crônicas e outras, grande parte delas predispõem ao
surgimento das úlceras de pressão.
• Morbidades: em bom estado geral é importante porque o corpo consegue
suportar maior pressão externa quando saudável. O surgimento das úlceras de pressão
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apresenta em maior freqüência em pessoas que apresentam insuficiência cardíaca congestiva,


doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular cerebral, diabetes mellitus,
trombose venosa profunda, cirurgia de quadril, infecções do trato urinário, entre outras.
• Estado nutricional: a má nutrição é considerada um dos fatores primários para o
desenvolvimento de úlceras de pressão porque contribui para diminuição da tolerância do
tecido à pressão, alem de contribuir para cronificação das lesões, por interferir nas fases do
processo de cicatrização.
• Condições de mobilidade: a mobilidade está intimamente relacionada ao nível de
consciência e a competência neurológica, as condições de mobilidade reduzida afeta a
capacidade, entre outras, de aliviar a pressão de modo eficaz. O paciente imóvel também não
alivia a pressão das regiões de proeminências ósseas, mantendo assim fatores de intensidade e
duração da pressão nessas regiões, além de predispor ao cisalhamento e a fricção se o paciente
estiver acamado ou em cadeiras de rodas
• Nível de consciência: é um fator importante que pode estar associado, direta ou
indiretamente, à percepção sensorial, mobilidade e atividade. O paciente com nível de
consciência reduzida podem não sentir o desconforto causado pela pressão por déficit de
sensibilidade ou perda percepção sensorial, bem como pode não estar suficientemente alerta
para movimentar-se.

Fatores externos
• Pressão: é o fator mais importante para o desenvolvimento das úlceras de
pressão. Quando o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma
superfície dura, causando pressões maiores que a pressão capilar, ocorre a isquemia
localizada. A resposta normal do corpo a essa pressão é mudar de posição para que a pressão
seja reduzida, quando a pressão é aliviada surge a hiperemia reativa e é o resultado do
aumento temporário do fluxo sanguíneo na região. A persistência da pressão sem alivio por
um longo período de tempo provoca a necrose do tecido.
• Fricção: é um fator significante para o desenvolvimento das úlceras de pressão.
É criada através da força de duas superfícies deslizando uma sobre a outra, freqüentemente
resulta em abrasão ou queimadura de segundo grau, geralmente ocorre em pacientes que não
conseguem se reposicionar no leito sem ajuda.
• Cisalhamento: é causado por interação da gravidade e da fricção, em quanto à
primeira empurra o paciente para baixo a segunda causa uma resistência que impede que o
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corpo desça. O esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele não se move
livremente, essas forças podem causar deformação e destruição do tecido e danificam os
vasos sanguíneos.
• Umidade: ao ficar constantemente úmida, a pele fica mais susceptível ao atrito e
à maceração. A exposição excessiva a umidade de qualquer fonte pode enfraquecer as
camadas da pele e torná-la mais vulnerável.
Segundo apud Jorge e Dantas, 2004, as Úlceras por Pressão apresentam os seguintes
estágios de classificação:
• Estagio I: Pele integra, com eritema ou descoloração, calor, edema e
endurecimento.

• Estagio II: Pele com lesão parcial, envolvendo epiderme e/ou derme,
apresentando abrasão, bolha ou cratera rasa.

• Estagio III: Presença de lesão total da pele, envolvendo dano ou necrose da


camada subcutânea, ocasionando formação de cratera profunda com ou sem
comprometimento dos tecidos adjacentes.
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• Estagio IV: Lesão profunda com presença de tecido necrótico ou dano de


músculos, ossos e estruturas de suporte, como tendões e cápsula articular.

Escalas e Formulários de Avaliação

• Escala de Avaliação de Riscos de Norton: leva em consideração as condições


físicas, o estado mental a mobilidade, incontinência e o grau de atividade. A soma dos 5
fatores resultará em um escore que pode variar entre 5 e 20 pontos. Quanto mais baixo o
escore, maior o risco do paciente desenvolver úlceras por pressão. O escorre critico é de 14 a
12 e indica alto risco para formação de úlceras de pressão. (GEOVANINI, OLIVEIRA
JÚNIOR, PALERMO)

Pontos Condição Física Estado Mental Mobilidade Incontinência Atividade


4 Boa Alerta Completa Não Deambula
3 Razoável Apático Limitada Ocasional Deambula
com
Auxílio
2 Má Confuso Muito Urinária/Fecal Senta-se
Limitada com Ajuda
1 Muito Má Estupor ou Imobilidade Urinária/Fecal Acamado
Coma
Fonte: (GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR, PALERMO)
• Escala de Avaliação de Riscos de Braden: Leva em consideração a percepção
sensorial, a umidade da pele, o grau de atividade, a mobilidade, estado nutricional e a
fricção/cisalhamento, onde a pontuação obtida na avaliação pode variar entre 6 e 23 pontos,
sendo que quanto menor o escore obtido, maior o risco do paciente desenvolver úlceras por
pressão, devido à baixa habilidade funcional. Escores equivalentes ou abaixo de 16 são
indicativos de risco para úlcera de pressão. (GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR,
PALERMO)

Percepção 4-Não 3-Pouco 2-Muito Limitada 1-Completamente


Sensorial prejudicada Limitada Limitada
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Umidade 4-Livre de 3-Umidade 2-Úmida 1-Constantemente


Umidade Ocasional Úmida
Atividade 4-Caminha 3-Caminha 2-Confinamento a 1-Acamado
Ocasional Cadeira
Mobilidade 4-Sem 3-Pouco 2-Muito Limitada 1-Completamente
Limitações Limitada Imóvel
Nutrição 4-Excelente 3-Adequada 2-Provável 1-Muito Pobre
Inadequação
.Fricção/ 4-Sem 3-Problema em 2-Problema 1-
Cisalhamento Problema Potencial
Aparente
Fonte: (GEOVANINI, OLIVEIRA JÚNIOR, PALERMO)

Prevenção
Compreender a prática do cuidar, atualmente através do padrão científico e
tecnológico, só é possível a partir de uma profunda concepção holística, ou seja, um cuidar
que veja o ser como um todo. Por isso, faz-se necessário investigar e explorar os elementos
que integram os cuidados para com a pele, para mantê-la íntegra durante todo o processo de
internação do cliente.
O enfermeiro deve direcionar suas ações de forma a estabelecer um processo
avaliativo contínuo que o leve ao estabelecimento de ações preventivas e não somente
curativas. Em sua legislação dentre as suas competências está inserido os cuidados com a
manutenção da integridade da pele, consistindo em cuidado importante na Enfermagem.
A prevenção da úlcera por pressão é mais importante que as propostas de tratamento,
visto que, na prevenção o custo é reduzido, o risco para o paciente é nulo e sua permanência
no hospital é abreviada, já que uma úlcera por pressão aumenta o risco de o paciente adquirir
uma infecção concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalização (CALIRI;
RUSTICI; MARCHRY, 1997; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007; apud GOULART;
et al, sd).
No intuito de colaborar na prevenção de úlceras de pressão, dando subsídios para que
os enfermeiros pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes que correm risco para
desenvolvê-las, vários pesquisadores elaboraram escalas para prognosticarem o risco para sua
formação, à de Braden, que é a mais utilizada no Brasil. Após a avaliação, seguindo a escala
item por item, o enfermeiro consegue chegar a uma pontuação final, a qual irá determinar o
risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão, associando a essa avaliação, a outros
fatores que devem ser analisados o uso de corticóide, neoplasias, desidratação, diabete
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mellitus, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, DPOC, traumas múltiplos, sedação,


obesidade ou caquexia.
A partir desta premissa será possível elaborar um plano de cuidados preventivos para
cada cliente, com base no valor encontrado e no exame físico a ser realizado. Dentre os
cuidados podemos mencionar:
• A equipe deve ser preparada para avaliar as condições da pele pelo menos duas
vezes ao dia e identificar se há fatores de risco, essa avaliação pode ser feita no primeiro
banho do dia, porém o paciente não deve ficar exposto ao frio ou ambientes com baixa
umidade, pois ambos promovem o ressecamento da pele (BACKES; GUEDES;
RODRIGUES, 1999; apud GOULART; et al, sd).
• Os esquemas de mudança de decúbito consistem em duas horas de decúbito
lateral, duas horas de decúbito dorsal e duas horas de decúbito lateral oposto. Todas as
mudanças devem ser realizadas com extremo cuidado para evitar forças transversais e fricção
da pele na superfície do leito (LOPES; et al, 2002).
• A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabão comum, soluções
irritantes e água quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabão neutro ou sabonete
líquido específico. A pele deve ser limpa e removidos todos os resíduos de soluções e
completamente seca (DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002; apud GOULART; et al,
sd).
• Observar a pele do paciente com a finalidade de despistar eventuais zonas
quentes, frias, vermelhas ou com traços de edema (CABRAL, 1992; apud LOPES; et al,
2002).
• Se a pessoa não tem controle de urina use fraldas descartáveis ou absorventes e
troque a roupa assim que possível (LOBOSCO; et al, 2008).
• A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido não irritantes, lisos, não
engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plásticas ou protetores de cama
não devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porém podem causar sudorese, levando a
maceração da pele do paciente (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; DUARTE; DIOGO,
2000; DECLAIR, 2002; apud GOULART; et al, sd).
• O travesseiro ou almofadas são equipamentos usados no reposicionamento e
proporcionam alinhamento corporal correto, aliviando a pressão em diversos pontos do corpo
principalmente sobre proeminências ósseas. É utilizado na técnica de ponte, que consiste no
posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja
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espaço entre as proeminências ósseas e o colchão (CALIRI; RUSTICI; MARCHRY, 1997;


DUARTE; DIOGO, 2000; DECLAIR, 2002; apud GOULART; et al, sd).

• Use um colchão especial que reduz a pressão como colchão de ar. O colchão
caixa de ovo aumenta o conforto mais não reduz a pressão. Para a pessoa que já tem a úlcera o
adequado é o colchão de ar (LOBOSCO; et al, 2008).

• As pessoas que não estão se alimentando bem precisam receber uma


complementação alimentar para que não fique com deficiências que podem levar a pele a ficar
mais frágil (LOBOSCO; et al, 2008).
• Outros cuidados preventivos são os exercícios ativos e passivos, que são
essenciais, pois aumentam o tônus muscular da pele, ativa a circulação, aumenta a demanda
de oxigênio, reduz a isquemia tissular e a elevação dos membros inferiores promove o retorno
venoso, diminui a congestão e melhora a perfusão tissular. Além disso, a equipe e os
familiares devem estar atentos a presença de pregas no lençol, pressão causadas pelos tubos
de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da pressão e consequentemente
reduzir a circulação (SMELTZER; BARE, 2005; apud GOULART; et al, sd).
• As massagens de conforto através de manipulação manual sistêmica dos tecidos
corporais com propósitos terapêuticos devem ser efetuadas na pele íntegra limpa e em todas
as zonas de pressão após o posicionamento do paciente, por um período de no mínimo dez
minutos. Devem ser utilizados ácidos graxos essenciais que promovem a hidratação ou amido
de milho que reduz a fricção, promovendo mais conforto e estimulando a circulação local.
Essa medida também produz relaxamento, porém deve ser evitada nas áreas de saliência óssea
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ou em hiperemia (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987; GONCALVES, 1996; DECLAIR,


2002; DUARTE; DIOGO, 2002; apud GOULART; et al, sd).
• Os programas educativos são importantes por ajudar na previsão e prevenção das
lesões, sendo que a instalação ou desenvolvimento das úlceras por pressão, são menores em
pacientes mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os níveis de
profissionais de saúde, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das
feridas em indivíduos acamados. O baixo nível educacional não seria importante na
reabilitação aguda, mas sim na prevenção e no período de acompanhamento (DELISA;
GANS, 2002; IRION, 2005; apud GOULART; et al, sd).

Resultados e discussão
Estudo de caso
Histórico de Enfermagem
J.W.S.S., pré-escolar 5 anos e 7meses, de cor parda, residente Barcarena-PA.
Admitido em 28/11/2009 com quadro de pneumonia e dor em perna direita. Histórico da
doença atual: informante Pai. No inicio do mês de novembro de 2009, criança sofreu queda da
própria altura no quintal de sua casa batendo perna direita. Após três dias apresentou inchaço
das pernas, vômitos, cansaço concomitante e febre alta (não aferida e que melhorou com
medicação). Menor foi levado a um pronto socorro no município de Belém onde foi feito
sintomáticos e teve alta. Sem melhora retornou ao mesmo pronto socorro de onde foi
encaminhou para uma um hospital de Clinica Pediátrica na qual permaneceu internado por 12
dias, porém sem melhora no quadro clinico, sendo então referenciado a um hospital de
referencia em doenças infecto-contagiosas na cidade de Belém, onde ficou internado por 10
dias, recebeu drenagem torácica bilateral, com melhora do quadro de pneumonia, porém ainda
apresentando fortes dores em quadril e membros inferiores.
No dia 22/11/2009 apresentou episódio de febre alta (não sabe informar o valor) com
convulsões, que ocasionou hemiparesia ao lado direito do rosto e “fraqueza” em hemicorpo
direito. Foi encaminhado a um hospital de Referência na Atenção Integral à Saúde da Mulher
e da Criança na cidade de Belém, com diagnostico clinico de broncopneumonia, derrame
pleural já drenado, percadite sem indicação de drenagem, proíte, artrite séptica do quadril
direito e esquerdo. Antecedentes Mórbidos Familiares: nega doenças na família; Antecedentes
Mórbidos Pessoais: nega doenças da quadra infantil e outras hospitalizações além das citadas.
Ao exame físico menor apresenta regular estado geral, emagrecido com peso de 14 Kg, fases
melancólicas, responde a perguntas simples (respostas negativas e positivas e aponta dor),
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verbaliza sinal sonoro de dor a mínima mobilização passiva do membro inferior direito. Pele e
mucosas hipocoradas e ressecadas, apresentarede gânglios palpáveis em cadeia cervical
anterior e submandibular < 1,5 cm. Febril, acianótico, anictérico. Ausculta Pulmonar:
murmúrios vesiculares presentes, com estertores difusos em base direita e esquerda, sem
desconforto respiratório apesar de dreno torácico em hemitórax direito e esquerdo
bilateralmente funcionante. Ausculta Cardíaca: Batimentos cardíacos normofonéticos em dois
tempos, taquicardio, 120 bpm, sem sopros. Abdômen: globoso, tenso, doloroso difusamente à
palpação profunda, ruídos hidroaéreos globalmente reduzidos. Membros superiores e
inferiores sem edemas, apresenta lesão em dorso da mão esquerda, abaulamento das
articulações dos joelhos com assimetria de posição de membros inferiores. Evacuação e
diurese presente e espontânea, urina de aspecto amarelo escuro (sic!). Sono e repouso
alterado. Limitação funcional da articulação coxa-femural direita com dor importante ao
manuseio. Realizado acesso venoso em membro superior esquerdo, curativo em lesão
ulcerada no dorso da mão esquerda e coleta de material para os exames laboratoriais de
hemograma, PCR, ionograma, uréia e creatinina, TGP, TGO, PTI, urina I, urocultura.
Encaminhado para realizar raios-x de tórax anterior, posterior e perfil, quadril e coxa-femural
direito e esquerdo. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica. Durante nossa entrevista pai
referiu que menor apresentava já apresentava algumas áreas das costas com um pouco de
“vermelhidão” momento em que foi admitido, porém essa informação não constava no
prontuário.
Em 29/11/2009 menor acamado com manutenção do quadro, sem melhora da dor em
perna direita, e com dreno torácico bilateralmente funcionante com débito purulento e espesso
no trajeto à esquerda; aceita dieta ofertado. Recebeu resultados de exames laboratoriais que
apresentavam padrões dentro da normalidade, exceto PCR que estava aumentado (valor de
192).
Em 30/11/2009 recebeu resultado de raios-x, que apontaram assimetria de ossos
longos em membros inferiores sem espaço articular assimétrico, sem evidencias de lesão;
articulações coxa-femural direita e esquerda revelou assimetria de espaços articulares das
juntas dos quadris com redução acentuada do quadril direito, sugerindo luxação. Menor
apresentou manutenção de quadro, porém apresentou taquipnéia. Realizado curativo em dorso
da mão esquerda, e diagnosticada úlcera de grau I em todo o dorso pela médica pediatra.
Em 01/11/2009 recebeu 280 ml de concentrado de hemácias por via endovenosa,
apresentou e febre de 39ºC com sudorese intensa no período da noite sendo medicado,
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segundo evolução de enfermagem apresentava descamação e hiperemia em dorso, ainda não


sendo considerada úlcera de pressão; realizado curativo em dorso da mão esquerda.
No dia 02/11/2009 paciente não apresenta mais quadro de dispnéia, febre de 38,5ºC,
e apresenta médica pediatra solicita mudança de decúbito colchão casca de ovo, realização de
curativo oclusivo com placa de hidrocolóide, e dieta hipercalórica e hiperprotéica;
encaminhado pela ortopedia para cirurgia de redução do quadril. 04/11/2009 primeiro dia de
pós-operatório de redução de quadril, com gesso em quadril e membro inferior esquerdo,
apresenta melhora no quadro de dor, continua apresentando episódios de febre com valor de
38,5 a 39ºC, principalmente no período da noite, encaminhado para avaliação da pneumologia
para retirada de dreno. 07/11/2009 apresentou tosse produtiva, com secreção espessa de
coloração amarelada, realizado aerossol, solicitado acompanhamento da fisioterapia, retirado
dreno de hemitórax direito e esquerdo. 09/11/2009 apresenta quadro estável, mantendo
episódios de febre noturna; com melhora na comunicação verbal.
A avaliação da integridade da pele nem sempre constitui uma prioridade durante o
período inicial que segue a admissão do paciente. A avaliação do cliente deve ser realizada
nas primeiras 12 a 24 horas da admissão e reavaliada a cada 12 horas para posterior aplicação
dos cuidados de enfermagem. (Gomes; et al., 2009)
No momento da internação do paciente não foi realizada pela equipe
multiprofissional uma avaliação para o risco de úlcera por pressão, o que demonstra uma falta
de atenção aos cuidados com a integridade da pele, principalmente por parte da enfermagem,
já que essa é uma de suas atribuições, deixando passar despercebido fatores etiológicos para
as condições do paciente, como o histórico de internação hospitalar de 22 dias, importante
redução da mobilidade, estado nutricional alterado, hemiparesia, dentre outros fatores que
poderiam levar ao surgimento da úlcera por pressão.
A inspeção da pele não foi realizada com a devida atenção, pois ao considerarmos o
tempo de internação na instituição de referência na Atenção Integral à Saúde da Mulher e da
Criança e o tempo de surgimento da úlcera, observamos um período de dois dias, o que não é
suficiente para o surgimento de uma ulcera de pressão tão extensa quanto a apresentada pelo
paciente, de certo já haviam sinais de prejuízo a integridade da pele no momento da
internação, nesse intervalo de dois dias não foi relatado nenhum risco de surgimento de úlcera
por pressão pela equipe de enfermagem.
Levando em conta o estado do pacienta no momento da internação realizamos a
aplicação da escala de Braden, que a seguinte resultado: para percepção sensorial muito
limitada, escore de 3; para umidade, raramente molhada, escore de 1; para atividade,
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acamado, escore de 1; para mobilidade, bastante limitada, escore de 2; para nutrição,


provavelmente inadequada, escore de 3; para fricção e cisalhamento, problema em potencial,
escore de 2. Totalizando um escore de 12 que indica um alto risco para úlceras de pressão.

Sistematização da Assistência de Enfermagem


A úlcera de pressão é um sério problema, porém, prevenível. O enfermeiro exercer
um importante papel na equipe multidisciplinar que avalia e acompanha o tratamento por está
sempre em contato com o paciente, observando a evolução do mesmo.
A manutenção da integridade da pele é considerada uma das funções básicas da
enfermagem, cabe a ela zelar pela sua manutenção durante a hospitalização de clientes
acamados. Os cuidados nestas circunstâncias devem exigir maior complexidade técnica e
conhecimento científico (COSTA E COSTA, 2007), pois o progresso na prevenção e
tratamento da úlcera de pressão depende da qualidade da assistência prestada.
“A úlcera de pressão considerada por muitos autores uma iatrogenia, quando
caracterizada por ação ou omissão da equipe de enfermagem é vista na legislação penal como
lesão corporal leve, desde que não deixe seqüela nem incapacidade para as ocupações
habituais por mais de 30 dias” (OGUISSO, 1985; apud LIMA; et al, sd).
Tendo em vista os aspectos supracitados procurou-se elaborar uma sistematização da
assistência de enfermagem dentro de uma perspectiva holística, visando garantir, da forma
mais ampla possível, o suprimento das necessidades afetadas do paciente em questão.

Plano de cuidados enfermagem

Problemas de Diagnóstico de Resultados


Intervenções de enfermagem (NIC)
Enfermagem Enfermagem esperados (NOC)

Acesso venoso Risco de Prevenção de Controlar hidratação oral e/ou


membro infecção estado infeccioso; intravenosa;
superior direito. relacionado á cicatrização de
Controle da nutrição: Atentar para
procedimentos ferida por primeira
Dreno em ingestão nutricional adequada, acionando
invasivos, intenção
hemitórax o serviço de nutrição quando necessário
trauma e
direito e Integridade tissular
destruição de Cuidados com acesso venoso: Lavar as
esquerdo da pele.
tecidos. mãos antes e após manipulação; Manter
Lesão em dorso técnica asséptica, sempre que os acessos
Integridade
da mão forem manipulados.
tissular
esquerda
prejudicada Cuidados com a pele: Observar áreas de
Hiperemia em caracterizado integridade da pele comprometida;
região dorso por tecido Observar coloração, edema ou outros
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que evolui para destruído e sinais de circulação comprometida;


úlcera de tecido lesado Inspecionar a pele, principalmente sobre
pressão grau I relacionado à as proeminências ósseas, regularmente;
mobilidade Lubrificara a pele; Manter a pele limpa
Sudorese
física
intensa nos Cuidados com lesão e dreno: Realizar
prejudicada e
episódios de curativo oclusivo em lesão, observar
déficit
febre evolução; Monitorar os sinais de oclusão
nutricional, ação
do catéter; realizar curativo oclusivo,
Gesso em mecânica da
observar e notar volume e aspecto de
quadril e pressão.
debito.
membro
Integridade da
inferior Cuidados com repouso no leito e
pele prejudicada
esquerdo Controle da pressão: Manter roupas de
caracterizada por
cama sem rugas ou dobras; Colocar
rompimento da
sobre colchão casca de ovo ou cama
superfície da
especializada, se necessário; Realizar
pele relacionada
exercícios ativos/passivos; Manter
fatores
cabeceira elevada até 30º de acordo com
mecânicos e
as condições do paciente; mudança de
estado
decúbito com intervalos de 2/2h ou de
nutricional
acordo com a necessidade; Posicionar
alterado,
corretamente no leito.
emagrecido.
Aplicar a Escala de Braden diariamente e
anotar o escore no impresso de Evolução
de Enfermagem
Monitorar os sinais e sintomas
associados à infecção local e sistêmica
(p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade,
febre e mal-estar).
Monitorização de líquidos e sinais vitais
Emagrecido Nutrição Controle do peso Controle da nutrição e do peso:
desequilibrada: Observar aceitação da dieta oferecida;
Palidez mucosa Estado nutricional:
menos que as Obedecer rigorosamente os horários das
e cutânea ingestão de
necessidades dietas; Auscultar os sons intestinais;
nutrientes
corporais Pesar diariamente; Verificar a presença
caracterizada por de constipação/diarréia; Anotar volume
membranas urinário; Fazer balanço hídrico; Observar
conjuntivas e evolução e queixas.
mucosas pálidas,
dor abdominal
relacionado à
incapacidade de
absorver
nutrientes
Dispnéia Desobstrução Estado respiratório: Controle das vias aéreas, Incremento da
ineficaz das vias tosse e Precauções contra aspiração:
Tosse Desobstrução das
aéreas Monitorar o uso de drogas depressoras
produtiva vias aéreas
caracterizada por do sistema respiratório e sedativos, se for
Ruídos dispnéia, Troca de gases o caso; Monitorar frequência, ritmo,
adventícios expectoração, profundidade da respiração; Observar
Ventilação
presentes. ruídos irregularidades respiratórias; Manter
adventícios cabeceira elevada (30º); Aspirar VAS, se
15

respiratórios, necessário; Observar competência dos


relacionado a reflexos de vômito/deglutição e proteção
vias aéreas de via aérea; Auscultar sons
obstruídas: respiratórios; Administrar
secreções oxigenioterapia, se necessário.
retidas, e
infecção.
Acamado Deambulação Autocuidado em Assistência no autocuidado para: banho
prejudicada atividades da vida e higiene, higiene intima, vestir-se/
Limitação
caracterizado diária arrumar-se
importante de
por capacidade
membro Tolerância a Controle da dor: Administração de
prejudicada de
inferior direito atividade analgésicos
percorrer as
Gesso em distâncias Movimento ativo Controle do ambiente Incremento do
quadril e necessárias e das articulações sono: proporcionar ambiente calmo, e
membro capacidade seguro.
Aumentar nível de
inferior prejudicada de mobilidade Terapia com exercícios de mobilidade
esquerdo subir escadas articular e Promoção do exercício:
Abaulamento relacionadas à Realizar exercícios passivos e ativos que
de articulações dor e limitações estimulem movimentação das
de joelhos físicas. articulações, respeitando a capacidade
Intolerância à física do paciente; acionar Fisioterapia
Cansaço
atividade Terapia ocupacional, se necessário
caracterizada por Prevenção de quedas: manter grades
desconforto aos elevadas e/rodas travadas;
esforços,
dispnéia aos Cuidados com manutenção de aparelho
esforços de gesso: manter região torácica e
relacionada a quadril em decúbito dorsal; Monitorar a
repouso no leito circulação, movimento e sensação do
e imobilidade. membro afetado; Orientar paciente e
acompanhante para não introduzir
Mobilidade materiais no interior do gesso,
física movimentar as articulações não-gessadas
prejudicada e, ao fazer a higiene corporal, cobrir o
caracterizada gesso com plástico.
pela dificuldade
para virar-se,
dispnéia aos
esforços e
movimentos
lentos
relacionados à
dor e
desconforto.
Fadiga
caracterizada por
cansaço,
aumento das
queixas físicas
relacionado à
condição física
debilitada.
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Sono e repouso Privação de sono Redução da Incremento do sono: observar condições


alterado caracterizado gravidade dos de sono e repouso; proporcionar
por sonolência sintomas ambiente calmo e tranqüilo; evitar
durante o dia, ingestão de líquidos perto da hora de
Melhora no padrão
cansaço dormir
de sono e repouso
relacionados a
Promover controle da dor
desconforto
físico
prolongado.
Episódios de Comunicação Capacidade de Melhora da comunicação: Utilizar frases
convulsão verbal comunicação curtas e simples, falando de frente para o
prejudicada cliente; Ouvir atentamente; Proporcionar
Dificuldade Comunicação:
caracterizada por um método alternativo de comunicação
para capacidade de
verbalizar com
comunicação expressão
dificuldade
oral
relacionada a
Hemiparesia alterações do
em fase direita sistema nervoso.
Dor em Dor aguda Controle da dor Controle da dor: observar e anotar
membro caracterizado queixas de dor; Administrar analgesia
Redução dos
inferior direito. por relato conforme prescrição; oferecer ambiente
efeitos nocivos e do
codificado, tranqüilo e calmo;
nível de dor.
evidência
observada de dor
e
comportamento
expressivo
relacionado a
agentes lesivos
físico.
Febre Hipertermia Termorregulação Monitoramento de sinais vitais
caracterizada por
Taquicardia Regulação da temperatura: oferecer
aumento da
ambiente fresco e arejado;
temperatura
corporal acima Tratamento da febre: administrar
do dos medicação antitérmica e observar e
parâmetros registrar resultados; observar picos de
normais, calor Hipertermia
ao toque
relacionado à
doença e trauma.
Pouca Interação social Envolvimento Aumento da socialização: Estimular a
socialização prejudicada social participação em atividades lúdicas, assim
com demais caracterizada por que possível; Orientar mãe sobre
Habilidade de
crianças interação necessidades de gregária
interação social
disfuncional
Impossibilidade Controle do comportamento: observar
com pessoas do Participação em
de realizar modificação do comportamento que
mesmo grupo jogos
atividades possam indicar prejuízos as habilidades
etário, família e Participação no
lúdicas sociais como embotamento, insegurança
equipe lazer em público, atividades inpropriadas ou
multiprofissional
imaturas para idade entre outros.
relacionado à
mobilidade Utilizar Terapia recreacional e Jogos
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física limitada e terapêuticos


barreiras de
Aumento da comunicação, déficit da
comunicação.
fala: promover exercícios de estimulo,
Atividade de incentivar comunicação verbal, acionar
recreação fonoaudióloga, se necessário.
deficiente
caracterizada por
passatempos
habituais não
poderem ser
realizados no
hospital

Os cuidados de enfermagem devem ser individualizados para atender as necessidades


específicas do cliente e podem ser caracterizados como preventivos, quando o cliente
apresenta o diagnóstico de risco para integridade da pele prejudicada, ou assistenciais, quando
o diagnóstico de enfermagem de integridade da pele prejudicada já está estabelecido.
A assistência de enfermagem ao paciente com risco para desenvolver úlcera de
úlcera de pressão deve estar fundamentada na metodologia científica, para isso o enfermeiro
tem disponível um instrumento efetivo, que é a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) ou Processo de Enfermagem, considerado como um método de solução dos problemas
dos pacientes, com as etapas de investigação ou histórico, diagnóstico, planejamento,
intervenção ou implementação e evolução ou avaliação. Este diferencial estratégico
“possibilita a aplicação dos conhecimentos técnicos, o estabelecimento de fundamentos para a
tomada de decisão e o registro adequado da assistência prestada” (TANNURE;
GONÇALVES, 2008) garantindo ao uma assistência integral ao paciente e respaldando o
enfermeiro quanto as suas obrigações legais.

Considerações finais
A úlcera de pressão é um problema constante em pacientes com dificuldade de
mobilidade, indicando em parte um déficit no cuidado dos profissionais com estas pessoas. O
enfermeiro como profissional ativo nesse contexto aliado a outros profissionais de saúde tem
a responsabilidade de prevenir o aparecimento dessas feridas, reconhecendo importância da
informação e a atualização sobre essa iatrogenia.
A sistematização da assistência de enfermagem é um processo fundamental nesta
questão, pois prioriza a prevenção oferecendo subsídios para uma assistência de qualidade aos
pacientes, mas esse precisa ser um instrumento que não fique somente no papel, deve ser
executado na prática do serviço com a colaboração de toda equipe de enfermagem,
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percebemos que a sistematização é realizada mas em alguns serviços não passa de um papel
adicional dentro do prontuário, no qual as ações não são efetuadas.
Em presença de pacientes com risco para úlcera de pressão é essencial que os
enfermeiros, programem a avaliação diária e sistematizada (SAE), no intuito de identificar
não somente os fatores de risco precocemente, mas a própria úlcera que muitas vezes pode ser
tratada no seu estágio inicial impedindo maiores agravos. Por meio disso apreendemos que o
uso apropriado das intervenções traz menores prejuízos tanto para o paciente quanto para o
próprio sistema de saúde.
19

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