REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Label identitas Pasien

ASESMEN MEDIS
PASIEN ANAK
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat
Reaksi
1.
2.
3.

Tanggal/Tahun

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Kehamilan

Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan DDST

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT
SOSIAL
LINGKUNGAN

EKONOMI/ :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
Tekanan darah
: _____mmHg Denyut jantung ___/menit
Saturasi O2 ___%
Reguler/Ireguler
Suhu
: ____ 0C
Kondisi Umum : Baik
Tampak sakit
Sesak
Pucat
Lemah Kejang
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi _____________________ Edema : _______________ Ikterik

Pernapasan ___/menit
Tipe
Lainnya
: ________________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :
TERAPI :

RENCANA
TINDAK
LANJUT

Rawat Inap
Ruang :
Indikasi :
DPJP Rawat Inap :
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : RS ______________________
Puskesmas ______________________
Dokter Keluarga : ___________________
Dokter : ______________ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di :
Tanggal :

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP