Você está na página 1de 5

Nr.

2 (17), 2006 _)HJ=


Medica

ACTUALITI N TRATAMENTUL
DURERII POSTOPERATORII
MODERN OVERVIEW IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE PAIN
Rezumat

Igor TEFANE 3, Boris PRGARI1,

Summary

Durerea postoperatorie poate


Postoperative pain can aggraVictor COJOCARU1, Mihail BOR2,
declana rspunsul de stres i
vate the stress response and
3
3
Oleg CONU , Anatol COTELNIC ,
poate avea efecte adverse pe
can affect different organs and
4
5
Petru GHERGHELEGIU , Vasile BRN
diferite organe i recuperarea
physiological systems. For inpacientului. Pentru mrirea eficacreasing the effect of analgecitii analgeziei e necesar de
1 - Profesor universitar, dr.hab.t.med, 2 - confereniar universitar, sia pain management is necdocumentat durerea postopera- dr.t.med, 3 - asistent universitar, dr.t.med, 4 - medic specialist, 5 - essary. Postoperative analgetorie. Asigurarea analgeziei n medic rezident.
sia has a great importance,
perioada postoperatorie reprebased on different types of
zint o preocupare important, bazndu-se pe numeroase tipuri
medicines and access ways. There are described two catde ageni farmacologici i ci de administrare ale acestora. Exist
egories of techniques of postoperative analgesia: general and
2 categorii de tehnici de analgezie postoperatorie: tehnici de
regional methods.
analgezie general i tehnici de analgezie loco-regional.

Introducere

Durerea acut, survenit n urma unui accident sau a unei


intervenii chirurgicale, constituie un semnal prin care creierul
contientizeaz distrugerea unor esuturi sau prezena unor
stimuli periculoi pentru corp. Semnalul durerii acute este
util i joac un rol adaptiv, avertiznd persoana despre un
pericol i despre necesitatea de a iei din acest pericol sau de
a cuta un ajutor. Durerea acut este efectul direct al unui
eveniment cu risc pentru om i este clasificat ca un simptom
al distrugerii unui esut sau al unei boli.
Asociaia Internaionala pentru Studiul Durerii (IASP) a
propus n 1979 urmtoarea definiie pentru durere:
experien senzorial dezagreabil, asociat unei afectri
tisulare reale sau poteniale, sau descrise n termenii unei
astfel de afectri. Durerea apare deci ca o experiena total
subiectiv (experien suferit, resimit). Aceast definiie
separ durerea fizic i cea psihic, artnd c elementele
psihice i somatice sunt strns legate i interacioneaz ntre
ele [1, 11, 13].
Aspecte generale viznd durerea, noiune complex
definit n moduri diferite de-a lungul timpului, i preocup
azi att pe medici, ct i pe psihologi, sociologi, economiti.
Efectele durerii sunt resimite att n plan individual, ca i n
plan social. Scderea complicaiilor secundare, date de durere
n diverse afeciuni, micorarea numrului zilelor de
spitalizare, reducerea absenei ndelungate de la serviciu,
creterea calitii vieii bolnavului - constituie cteva obiective
ale celora care studiaz i trateaz durerea [19, 4].
Termenul de durere este comun att pentru durere ca
semnal, cat i ca fenomen complex, nsoit de amprenta

personal cognitiv, emoional i de reacie.

Istoric

Ca de multe alte ori n istoria medicinii, rzboiul i, n


consecin suferinele pe care le provoac au jucat un rol
decisiv n dezvoltarea studiului durerii care a debutat, n parte,
prin contactul unui tnr anestezist din SUA, doctorul J.
Bonica, cu soldaii repatriai de pe frontul Pacificului, care
sufereau de dureri de pe urma rnilor suferite. Acest medic a
creat n 1960 prima clinic a durerii n care activa o echip
pluridisciplinar, ceea ce dovedea ct de complex este
problema durerii [1].
Dup Bonica, durerea este o consecin a unei experiene
neplcute - perceptual i emoional - asociat cu un rspuns
reflex autonom, psihic i cu manifestri reacionale, provocate
de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau de ctre boli.
Noiunea de percepie dureroasa se refer att la nocicepie,
ct i la comportamentul dureros. n 1980, Loeser propunea 4
dimensiuni noiunii de durere: nocicepie (durerea fiziologic),
durere (entitate patologic), suferin (fenomen fizic i psihic
de nsoire), manifestri dureroase (comportament dureros
individualizat). Actualmente termenul de durere include toate
aceste aspecte. Conform unei concepii vechi, stimulii
nociceptivi periferici se transmiteau pe cile nervoase la
structurile centrale, unde se prelucrau i rezulta percepia
dureroas. Azi se vorbete de o modulare a stimulilor
nociceptivi la toate nivelurile. Nociceptorii sunt reprezentai
de terminaiile libere arborescente ale fibrelor aferente ale
neuronului. Primul neuron nociceptor se gsete n ganglionul
spinal dorsal. Terminaiile dendritice reprezint nociceptorii,

)HJ=
_Nr. 2 (17), 2006
Medica
iar axonii merg prin cornul posterior medular ntr-o sinaps
care conine substana P (prima peptid descoperit n organism
de Von Euler n 1931, care conine 11 aminoacizi i are aciune
excitant lent i prelungit). Concentraii crescute sunt n creier
(periapeductal, hipotalamus, nucleu amigdalian, aria preoptic,
nucleul trigemenului), n mduva spinrii (n cornul posterior,
concentraia este de 30 ori mai mare dect n cornul anterior),
n intestin. Ea are un efect depolarizant, concentraia crescnd
cu intensitatea stimulului noxic. Substana P este o tahikinin
(una dintre cele 4 clase de neuropeptide: neurohipofizare,
somatostatine, peptide opioide i tahikinine) i mediaz trecerea
mesajelor nociceptive spre etajele superioare. Pragul de
excitabilitate al nociceptorilor este influenat i de factorii din
jur (microanturajul terminaiilor nervoase cuprinznd complexe
biochimice, filete simpatice, capilare, muchi netezi) sau de la
distan (sistemul nervos central). Calitatea percepiei dureroase
depinde de repartiia excitaiei n populaia total a receptorilor,
iar intensitatea durerii depinde de numrul de nociceptori
activai. Sistemul nervos central poate influena pragul
nociceptorilor prin modulare central sau prin transport axonal
(de ex., memoria durerii poate influena pragul nociceptorilor).
n reacia inflamatorie, terminaiile nervoase contribuie la
reacia local prin eliberarea de substane care se gsesc n
aceste terminaii, sub influena unor ageni iritani (concentraia
acestor substane, cum sunt: acetilcolina, histamina, serotonina,
bradikinina, prostanglandine E etc., este la un nivel foarte nalt).
Wall consider c excitabilitatea nociceptorilor este influenat
ntr-o agresiune noxica de stimularea direct a terminaiilor
nervoase prin ageni noxici, aciunea unor produse secundare
de degradare lezional, produi eliberai de nervul agresionat,
care poate da, prin reflex de axon, vasodilataie i reacii
simpatice. Concluzia este c transmiterea mesajelor noxice la
prima celul central depinde de 3 factori: sosirea mesajelor
nociceptoare, efectul de convergen a unor aferente periferice,
care pot amplifica sau diminua mesajul, influena unui stimul
central de control asupra acestei celule [10, 14, 19,18].
Rspunsul la durere este foarte diferit, depinznd de tipul
i de gradul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului
fa de durere, personalitate, nivel de inteligen, grad de
cultur, anturaj etc.
Consecinele durerii
Este recunoscut faptul ca durerea postoperatorie poate
declana rspunsul de stres i poate avea efecte adverse asupra
diferitor organe i sisteme, afectnd recuperarea pacientului.
n ansamblu, durerea mpiedic mobilizarea, epuizeaz
energia mental i fizic, produce privare de somn, anxietate
i sentimentul de neputin. n sistemul cardiovascular durerea
crete riscul de ischemie miocardic, infarct sau insuficien
cardiac prin activarea simpatic. La aceste riscuri se adug
dereglrile coagulabilitii i declanarea tromboembolismului postoperator.

!!
O analgezie deficitar postoperatorie altereaz funcia
respiratorie cu imobilitatea reflex a toracelui i a
abdomenului. n plus, inhibarea tusei produce retenijie de
secreii, atelectazie, infecii pulmonare i agravarea
hipoxemiei. Alte consecine ale durerii postoperatorii i ale
stresului chirurgical includ revenirea lent a activitii normale
digestive; ileusul paralitic i retenia urinar, alterarea
imunitii i disfuncia cognitiv [7, 10, 19].
Toi aceti factori pot fi influenai de tehnici adecvate de
analgezie.
Beneficiile posibile ale analgeziei
postoperatorii adecvate

Dat fiind rolul central al durerii n perioada peri- i


postoperatorie, exist multe beneficii clinice care se pot obine
printr-o analgezie adecvat.
Beneficii poteniale ale unui control optim al durerii [3, 4, 5]:
* creterea ratei de recuperare;
- ameliorarea confortului pacientului;
- reducerea stresului fizic i mintal;
* mbuntirea funciei pulmonare;
* diminuarea stresului cardiovascular;
* scderea incidenei de:
- complicaii pulmonare;
- complicaii tromboembolice;
- tulburri gastrointestinale;
- retenie urinar;
- alterare imunologic;
- complicaii septice;
- mortalitate la pacieni cu risc crescut;
- durere cronic neuropat;
- costuri.
Manifestri clinice i monitorizarea durerii postoperatorii

Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de


aprare, cu predominan simpat-adrenergic, manifestat prin
tahicardie, creteri tensionale, midriaz, transpiraie palmar,
hiperventilaie, anxietate (tab. 1) [10, 3].
Documentarea durerii postoperatorii constituie un element
important pentru o supraveghere adecvat a pacientului. n acest
context sunt utile cteva mijloace de evaluare a durerii. Cea mai
frecvent utilizabil este scala vizual analogic (VAS) pacientul
indic nivelul durerii pe o scal de la 0 (lipsa durerii) la 10 (cea
mai mare durere). Alta mai uor utilizabil de pacieni este Scala
de evaluare verbal a durerii cu diferite scoruri, apreciind
sensibilitatea bolnavului la micare: 0 fr durere, 1 durere
uoar, 2 durere moderat, 3 durere sever [7, 11, 18].
Aceste metode sunt subiective i se fac mari eforturi de
stabilire a unor metode obiective pentru msurarea durerii.
Tabelul 1
Manifestrile clinice ale durerii

!"
La moment cele cunoscute sunt foarte inutile: scderea blipoproteinelor serice i a colesterolului; micorarea secreiei
urinare a catecolaminilor urinare la calmarea durerii.
Mircea Nicolae susine c: unitatea de msur a
intensitii durerii o reprezint tipul i doza de analgetic
necesar nlturrii durerii [13].

Metode de analgezie postoperatorie

Tratarea durerii postoperatorii este un act terapeutic de


importan major att pentru confortul bolnavului, ct i
pentru faptul c nocicepia menine un tonus simpatic crescut,
prelungind faza simpatic-catecolic, cu toate implicaiile sale
general-organice i locale asupra plgii. Asigurarea analgeziei
n perioada postoperatorie reprezint o preocupare constant
i important, modalitile de obinere a acesteia fiind multiple
i bazndu-se pe numeroase tipuri de ageni farmacologici i
pe ci de administrare a acestora.
Actualmente asistm la o serie de modificri conceptuale
i de atitudine fa de pacientul chirurgical viznd ameliorarea
evoluiei postoperatorii prin reducerea incidenelor nedorite,
creterea securitii i a gradului de satisfacere a acestuia,
toate n contextul eficientizrii actului medical.
Metodele de analgezie utilizate n faza imediat
postoperatorie trebuie s utilizeze efectele favorabile ale
substanelor utilizate, evitnd n msura posibilitilor efectele
adverse, care de multe ori pot fi foarte periculoase.
Exist 2 categorii de tehnici de analgezie postoperatorie:
tehnici de analgezie general i tehnici de analgezie locoregional.
Tehnici de analgezie general
Sunt folosite dou categorii de substane: analgetice
opiacee (derivatele morfinei) i neopiacee. n perioada imediat
postoperatorie calea cea mai frecvent utilizat este
intravenoas sau intramuscular. Calea intravenoas are un
efect rapid i poate fi aplicat n 4 modaliti:
1. Bolus unic (n cazul unui sindrom algic puternic cu
reacie general hipersimpaticoton intens, frison, agitaie,
tahicardie, hipertensiune),
2. Administrare discontinu n cantiti mici repetate
pentru obinerea efectelor repetat difereniate,
3. Administrare continu perfuzie controlat (seringi
injectoare automate),
4. Administrare discontinu la cererea pacientului cu
injectoare automate computerizate (Patient Control
Analgesia) [14, 16].
Analgezicele narcotice sunt medicamentele de eleciune
pentru analgezia postoperatorie imediat (Morfina, Promedol,
Omnopon, Fentanyl, Tramadol, Pentazocina, Pethidina,
Remifentanyl, Sufentanyl, Buprenorfina, Piritramid etc.).
Administrarea lor este singura modalitate capabil s suprime
efectul stresant al durerii, reuind s reduc amploarea reaciei
simpatico-catecolice. Folosirea opioizilor poate fi limitata de
efectele adverse:
- depresie respiratorie;
- grea/vom;
- retenie urinar,
- scderea motilitii gastrointestinale.

Nr. 2 (17), 2006 _)HJ=


Medica
De exemplu, opioizii pot determina reducerea drive-ului
respirator, urmat de hipercarbie i hipoxie. Efectele de
deprimare respiratorie pot fi insidioase i chiar amenintoare
pentru viaa pacientului. Mai mult dect att, sedarea data de
opioizi poate scdea cooperarea pacientului i pruritul poate fi
suprtor, n special la administrarea epidural. Folosirea PCA
(Patient Controlled Analgesia - PCA) pentru administrarea
intravenoasa a opioizilor, reprezint ameliorare semnificativ
fa de calea i.m. exprimat n simplitatea, predictibilitatea i
rapiditatea instalrii [6, 14, 20].
Principalele analgetice neopiacee utilizate n analgezia
postoperatorie sunt prezentate n urmtoarele grupe:
1. Derivai ai acidului acetil-salicilic (Aspirin, Aspegic,
Diflunisal);
2. Derivaii para-aminofenolului (Paracetamol, Fenacetin);
3. Derivaii pirazololonici (Aminofenazona, Algocalmin,
Fenilbutazona);
4. Derivaii Acidului Indolacetic (Indometacina);
5. Derivaii Acizilor Aril-alfatici (Ibuprofen, Diclofenac,
Ketorolac);
6. Oxicamii (Piroxican).
Mecanismul de aciune a lor l constituie inhibiia
ciclooxigenazei, enzima ce catalizeaz producerea prostaglandinelor (PG) i Tx din acidul arahidonic. Implicarea
COX-2 n diverse situaii patologice, incluznd lezarea
neuronala i durerea, sugereaz indicaie terapeutic
important pentru inhibitorii selectivi de COX-2. Inhibiia
preferenial a COX-2, comparativ cu inhibiia COX-1 i cu
profilul farmacologic mbuntit, recomand inhibitorii
selectivi de COX-2 ca antiinflamatoare extrem de eficiente,
cu efecte gastrice i renale minime. Administrarea antiinflamatoarelor concomitent cu opioizii reduce consumul
postoperator de opioizi de la 17 la 70%. Efectul de
economisire a consumului de opioizi reduce incidena apariiei
unor reacii adverse ca depresia respiratorie i ileusul. Alt
aspect benefic al anti-inflamatoarelor include absena
efectelor hemodinamice i cardiace, reluarea mai rapid a
funciei intestinale i n inciden redus a spasmului vezicii
urinare [8, 11, 16].
Diferene n apariia complicaiilor sus-numite nu au fost
gsite. Conform cercetrilor efectuate, afirmarea c preparatele
date ar fi mrit riscul apariiei hemoragiilor sunt ntr-o msur
mai mic sau mai mare contradictorii. Conform rezultatelor,
primite riscul veridic de apariie a hemoragiilor avea loc numai
n cazul cnd se ntrebuinau concomitent preparatele din grupul
anticoagulantelor pentru profilaxia tromboemboliilor [6].
La momentul actual o revoluie n analgezia postoperatorie
o reprezint inhibitorii de COX-2. DYNASTAT (Parecoxib
sodium) este primul inhibitor selectiv de COX-2 injectabil
destinat durerii acute postoperatorii cu efect rapid i durat
de aciune lung. 40 mg parecoxib ofer ameliorarea rapid
a durerii: 7-13 min (iv/im) meninndu-se 12 ore. Durata lunga
de aciune reduce necesitatea administrrii de analgetice
suplimentare, reducnd astfel costurile administrative.
Parecoxibul nu influeneaz agregarea plachetar i timpul
de sngerare,este administrat iv/im i urmat la fiecare 6-12
ore de 20-40mg. Doza maxima recomandat este 80mg/zi. n
Moldova din acest grup de preparate este nregistrat Celebrex
(Celecoxib), forma peroral n capsule (Pfizer) [8, 12]. Din

)HJ=
_Nr. 2 (17), 2006
Medica
inhibitorii de COX-1 n Moldova e prezent preparatul
Dexalgin (Berlin Chemie)
Efectul analgetic al neopiaceelor este activ mai ales la
durerea transmis prin sistemul paleospinotalamic,
caracteristic evoluiei mai tardive a plgilor.
Tehnici regionale de analgezie postoperatorie
Principalul avantaj n anestezia regional este c utilizarea
substanelor anestezice nu afecteaz comportamentul i
senzorul pacientului, neprovocnd astfel reacii adverse.
Primele tehnici utilizate au fost infiltraia local a plgii, apoi
au fost implementate infiltrarea nervilor afereni plgii,
infiltrarea plexului brahial, infiltrri de anestezic local
intercostal. Ulterior, odat cu progresul tehnico-tiinific
(apariia materialului plastic apirogen), s-au introdus n
practic tehnicile de analgezie continu (implantarea
cateterelor): anestezia epidural continu (Aburel) i
rahianestezia continu (Tuohy), cateter n cavitatea pleural,
cateter n cavitatea pleural [19].

Infiltrarea plgii

Infiltrarea cu anestezic local a plgii operatorii este o


tehnica simpl i prezint un interes crescut pentru chirurgi
n ultimii ani. Infiltrarea cu spray sau injectarea la sfritul
operaiei asigur o analgezie util pe termen scurt. Pentru
nlturarea durerii din perioada mai lunga, o metoda simpl
i atractiv este infuzia continu sau intermitent a
anestezicului local pe cateterele din plag. S-au raportat
reduceri semnificative ale durerii n repaos, la tuit i n
timpul mobilizrii, folosind metoda cateterului i, de
asemenea creterea mobilitii pacientului n primele 3 zile
postoperator. O propunere alternativ a fost folosirea
preoperatorie a infiltrrii cu anestezic local de-a lungul
locului proiectat de incizie. Aceasta se bazeaz pe faptul c
blocul nervos poate preveni transmiterea impulsului durerii
ctre sistemul nervos i suprim starea de hiperexcibilitate
care determin durerea postoperatorie. Infiltrarea
preoperatorie s-a dovedit a fi eficient n nlturarea pe
termen scurt a durerii [21].
Anestezia local este o abordare non-opioida eficient a
analgeziei postoperatorii. Orice tehnica de management al
durerii trebuie s fie simpl, sigur i ieftin, iar infiltrarea
plgii poate fi caracterizat n aceti termeni. Tehnici diferite
de infiltraie au realizat reducerea intensitii durerii
postoperatorii i au sczut necesarul de opioizi post
colecistectomie, cura herniei inghinale, chirurgia snului,
laparotomia ginecologic, chirurgia ortopedic i anorectal.
Utilizarea pompelor de infuzie (sistem electronic de infuzie
continu care poate asigura orat de flux orar dar i
versatilitatea principiului analgeziei controlate de pacient) a
anestezicelor locale postoperator poate reprezenta o metoda
sigur de ameliorare a durerii, reducnd mortalitatea,
morbiditatea, facilitnd recuperarea i ameliorarea rezultatelor
funcionale precoce.

Anestezia epidural continu

Eficacitatea analgeziei epidurale continue a fost bine


stabilit n durerea postoperatorie. Bupivacaina
administrat epidural i infuzia combinat de bupivacain/
morfin au determinat scoruri semnificativ mai mici ale

!#
durerii la tuse i mobilizare comparativ cu morfina epidural
sau PCA. n plus, infuzia epidural de bupivacain cu
morfin a accelerat recuperarea postoperatorie a funciei
gastrointestinale.
Pe sistemul cardiovascular, studiile arat c EAA toracic
modific favorabil balana dintre oferta i cererea de oxigen
n miocardul ischemic i tehnicile lombare pot reduce stresul
cardiac n timpul interveniilor chirurgicale pe membrul
inferior sau pe abdomenul inferior. Reducerea morbiditii
cardiace a fost observata numai la pacienii cu risc crescut.
Un studiu care a raportat o reducere semnificativa a
morbiditaii cardiace cu EAA a artat, de asemenea, o scdere
dramatic a excreiei de cortizol urinar, indicnd reducerea
rspunsului de stres. EAA a fost de asemenea asociat cu o
inciden sczut de ocluzie a grefelor vasculare i de
trombembolism [13, 19].
Cteva studii au demonstrat scderea incidenei n
postoperator a pneumoniei i a insuficienei respiratorii la
pacienii cu risc crescut, care au beneficiat de analgezia
epidural n mod deosebit cnd analgezia a fost meninuta n
postoperator. De asemenea, s-a artat c analgezia epidural
reduce durata ileusului postoperator, depresia imunologic
i complicaiile septice la pacienii cu risc crescut. n sfrit,
analgezia epidural a fost asociata cu o mbuntire a
recuperrii postoperatorii. Comparativ cu PCA i.v, analgezia
epidural determin reducerea timpului de ventilaie mecanic
i a spitalizrii n terapie intensiv.
Complicaiile legate de anestezia epidural sunt: infecia,
hematomul epidural, migrarea cateterului intravascular, subdural
sau n spaiul subarahnoidian, lezarea rdcinilor nervoase i
sindromul de coad de cal. Totui, incidena acestor complicaii
este mic, fiind maxim cnd cateterizarea se face printr-o tehnic
traumatic, la pacienii cu un status al coagulrii alterat [9, 15].

Anestezia rahidian continu

Tehnicile de analgezie spinal subarahnoidian sunt


eficiente, asigurnd o analgezie adecvat cu un dozaj redus
de preparate. Medicamentele de elecie sunt: Bupivacaina,
Ropivacaina, Lidocaina. Efectele adverse le divizm n minore
i majore: 1) Minore retenie de urin, somnolen, durerea
n locul punciei, prurit nazal sau generalizat; 2) Majore
depresie respiratorie, bloc spinal total, insuficien cardiac
acut, hipotensiune, grea i vom, sughiul, cefaleea,
meningism sau meningit, parestezii sau paralizii, lezarea
mduvei spinrii i a rdcinilor nervoase n spaiul
subarahnoidian, arahnoidite adezive cronice, reacii adverse
din cauza anestezicului [15, 16, 17].
Alte grupuri de medicamente
folosite n tratamentul durerii

Durerea fiind un fenomen att de complex, n anihilarea


ei, n afara medicaiei analgezice, un rol important l au
psihotropele, care se adreseaz n special componentei
afective a durerii. Efectul lor este de potenare a analgeziei,
de corectare a tulburrilor de somn, sedare, miorelaxare etc.
Antidepresivele acioneaz prin diminuarea hipersensibilitii celulare cerebrale apruta printr-un deficit de
neurotransmitori i printr-un efect analgezic nemediat de
aciune antidepresiv. Aceasta din urm ar implica

Nr. 2 (17), 2006 _)HJ=


Medica

!$
neurotransmisia central mediat de catecolamine i de
corectare a producerii de endorfine.
Neurolepticele sunt medicamente cu aciune antipsihotic,
sedativ, hipotensoare, antiemetic, antipiretic i analgezic,
aceasta din urm explicata prin mecanisme variate de tip
adrenalinic i axiolitic. Primele utilizri ale neurolepticelor
de tipul fenotiazinei au fost comunicate n 1959 [2, 3, 18, 17].

Consecinele poteniale ale managementului slab


(neadecvat) al durerii

_Inactivitate (Prelungirea perioadei de recuperare, Atrofie


muscular, Pneumonie)
_Prelungirea perioadei de spitalizare
_Creterea costurilor
_Impact psihologic
_Satisfacie sczut a pacienilor.

Bibliografie
1. ASHBURN MA, READY LB.: Postoperative pain. In: JD Loeser, ed. Bonicas Management of Pain. New York: Lippincott Williams &
Wilkins; 2000:765-779
2. AUSTRUP ML, KOREAN G.: Analgesic agents for the postoperative period. Opioids. Surg Clin North Am 1999; 79(2):253-73.
3. BOSTROM BM, RAMBERG T, DAVIS BD, FRIDLUND B.: Survey of post-operative patients pain management. J Nurs Manag 1997;
5(6):341-9.
4. CAPDEVILA X, BARTHELET Y, BIBOULET P, RYCKWAERT Y, RUBENOVITCH J, DATHIS F.: Effects of perioperative analgesic
technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91(1):8-15.
5. COUSINS, M.J., POWER, I.: Acute and postoperative pain. In: P.D. Wall and R. Melzack (Eds.), Textbook of Pain. Churchill Livingstone,
London, 1999.
6. GOTZCHE P.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs. In: Clinical Evidence. 4th ed: British Medical Journal Publishing Group; 2000.
7. JENSEN MP, KAROLY P, BRAVER S.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. Pain 1986;
27(1):117-26.
8. JURF JB, NIRSCHL AL.: Acute postoperative pain management: a comprehensive review and update. Crit Care Nurs Q 1993;
16(1):8-25.
9. KLASEN JA, OPITZ SA, MELZER C, THIEL A, HEMPELMANN G.: Intraarticular, epidural, and intravenous analgesia after total
knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(10):1021-6.
10. LITARCZEK G.: Sindroame dureroase prin patologia sistemului nociceptor, Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Vol 1,
Nr. 1, Mai 1994.
11. MARJNESCU S., CAFRI A., COMNESCU M.: Utilizarea antiinflamatorilor nesteroide n tratamentul durerii postoperatorii n
chirurgia ginecologic, Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Vol 1, Nr. 1, Mai 1994
12. MRGRIT S., ACALOVSCHI I., CHIRA C., GVRU R.: Rofecoxib versus ibuprofen asociate morfinei n regim PCA. Eficiena
analgetic n chirurgia abdominal major. Jurnalul Roman de Anestezie Terapie Intensiva, Volumul 11, Nr. 1, Martie 2004.
13. MIRCEA N.: Anestezia n chirurgia celioscopic i fibroendoscopia tubului digestiv. Tehnici i riscuri. 2001:260-264.
14. OMOIGUI, S.: The Pain Drugs Handbook. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc.: 1995.
15. RAWAL N.: Epidural and spinal agents for postoperative analgesia. Surg Clin North Am 1999; 79(2):313- 44.
16. READY LB.: Acute Perioperative Pain. In: Anesthesia 5th ed. RD Miller, editor. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.
17. STEVENS DS, EDWARDS WT.: Management of pain in intensive care settings. Surg Clin North Am 1999; 79(2):371-86.
18. TAYLOR M S.; Managing postoperative pain. Hosp Med 2001; 62: 560-563.
19. WALL P, MELZACK R.: Textbook of Pain. New York: Chruchill Livingstone; 1989. 884-96, 932-63.
20. WHITE P F.; The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;
94:577-585.
21. WILLIAM MJ.: Local anesthetics. In: PP Raj, ed. Pain medicine-a comprehensive review. St Louis, MO: Mosby Year Book, Inc.;
1996:162-175.

Prezentat la redacie 27.01.2006