INSTITUTO AUTARQUICO PROVINCIAL DE OBRA SOCIAL MINISTERIO DE SALUD FICHA DE AFILIACION DECLARACION JURADA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Tipo; ont Cenc OO Ocstate Ootro Name: ciliated Foto APELLIDO PATERNO! sce APELLIDO MATERNO: Nombre FECHA DE NACIMIENTO: of / NACIONALIDAD: < | S€x0: O Masculino [1 Femenino estapocivii: [ICasadofa [) Soltero/a C] Divorciadofa O) Viudo/a Ci concubino/a ‘CAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del Certificado: Nivel: DOMICIUIO REAL ACTUAL: calle =e Nm PIS. Dp: bd, Postal Localidad smn, PRONE Dpto Teléfono Celular Ema CATEGORIA AFILIATORIA: [] Activo Provincial C Jubilado Municipal . Jubilado Provincial 1 Sistema Abierto} Clorganismos Adheridos _[] Pensionado Municipal (] Pensionado Provincial = DEPENDENCIA: Lugar de trabajo (Ministerio u Organismo y Reparticién) CO Servicio Complementario CLAVE DE PAGO: Fecha de ingreso: Louk Numero de Cobro: SITUACION DE REVISTA: [] Permanente. CO interino Cl Reemplazante de Corta CO Becarios CO Contratado Cl Reemplazante de Larga Ci Convenio de Reciprocidad 1 Pasante DOMICILIOLABORAL: Calle. We Pisa Dpto Cd. Postal Localidad Province: Dpto: Teléfono: Interne: Email: = DEPENDENCIA: Lugar de trabajo (Ministerio u Organismo y Reparticién) CLAVE DE PAGO: Fecha de ingresor 1 ‘Numero de Cobo: SITUACION DE REVISTA: [1] Permanente Oi interino C. Reemplazante de Corta O Becarios CO Contratado CC Reemplazante de Larga Ol Pasante 2POSEE OTRA OBRA SOCIAL? CJNo (isi > ecuAL? "}-ssceossicneepinasias tase alunos eel aolinalc elie Melia ne oo aLae eon TEP SER eee ery DOCUMENTO DEIDENTIDAD: Tipo: Com Cenc Ocer Oc.stare Dotro Name: sess UI foro /APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: Nomores: FECHA DE NACIMIENTO! 00 J... oss, NACIONALIDAD: sexo: O) Masculine CI Femenino EstaDO CV: Cicasado/a C1 soltero/a_ Di ovorciado/a. C1 Viudo/a C1 Concubino/a CCAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del Certificado:../._./ Nivel Lugar y Fecha Firma del Responsable Firma del Titular@ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Tipo: on: Oec OCcer. Oc.stare Cotro Numero: cun: : Foro ‘APELLIOO PATERNO: ‘APELLIDO MATERNO:: NOMBRES:... FECHA DE NACIMIENTO: J. / NACIONALIDAD: S€x0: Masculine 1 Femer ESTADO.CIVIL: Cl Casado/a CO Solterofa CO Divorciadofa C1 Viudo/e CO) Concubino/a CAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del ertificado:/ Nivel DOMICILIO REAL ACTUAL: C] Comparte domiclio con el Titular (en caso de dar esta ci, a completa et inormacn) Calle Nam: Piso. Dptor. 6d. Postal: Localidad: Provincia Opto: Teléfono: Celular: E-mal: Se ‘® DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Tipo: Clon! Chic Ocak Lic.stafe [otro Nimero: 5: cun: FOTO [APELLIDO PATERNO: ‘APELLIDO MATERNO: NOMBRES:. pean NACIMIENTO: 0 /..L NACIONALIDAD: SEXO: Oh Masculino CI Femenine ESTADOCIVIL: _C]Casado/a_Csoitero/a. C1 ivorciado/a 0) viudo/a 1 Concubino/a CAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del Certifcado: Nel: DOMICILIO REAL ACTUAL: C)Comparte domicilio com el Titular fencato de dar eta opin, na completa ets Inormacién) Calle: ‘ canal Nam: Piso: Dpto: 6d. Postal: Localidad: Provincia: Dpto: Teléfono: Celular: E-mail: ®DOCUMENTO DEIDENTIDAD: Tipo: Clon! Chuetc Cicer, Cc.stare Otro Numer: cun: Foro AAPELLIDO PATERNO: ‘APELLIDO MATERNO: Nomar: = ———— FECHA DE NACIMIENTO: J... NACIONALIDAD: Sex0: (1 Mascutino O Femenino ESTADO CIVIL: Ci Casado/a Ci Soltero/a Ci pivorciado/a__L Viudo/a CI concubina/a CAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del Certficado:/../ Nive! OMICILIO REAL ACTUAL: C]Comparte domiciio com el Titular (encasode dar esta opin, no completa esta normacién) calle: IN: PISO ss Dpto Céad. Postal: Localidad: Provincla.... Op Telefon Celular: Email Pach ealerallaaileteiacaaclrdereiiniaciateiedaiiemiaiienl DOCUMENTO DEIDENTIDAD: Tipo: Clow Chee Ocer, Ccstare Clowo Namero: cum: as Foro APELLIDO PATERNO: svvnonnneAPELLIDO MATERNO: NOMBRES: PATERESC0! ccna conico, FECHA DENACIMIENTO: /../ INACIONALIDAD: 610: O Masculino 0 Femenino ESTADO CIVIL: D1.casado/a_CiSoitero/a Cl Divorciado/a Cl Viudo/a Ci Coneubino/a ESTUDIANTE: [INO CsI Fechade Certificado: J.J. saan, __ Nivel CAPACIDADES DIFERENTES: Fecha de Vencimiento del Certificado: /./ Nivel OMICILIO REAL ACTUAL: C}Comparte domicilio con el Titular en caso de thar ea opie, no completa eta informacion) Cale: . NUM: sn PSOne Dpto: (Cd, Postal: LOCIIE smsninnnnsnne PROM Dpto: Teléfono Celular: : E-mail, es