INFORMED CONSENT ANESTESI

Diisi oleh dokter/perawat

Nama lengkap pasien
NO.RM :
Ruangan/poli

:......................................................
:......................................................

INFORMASI TINDAKAN ANESTESI

Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperlukan tindakan anestesia
(pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan cara anestesia umum atau
anestesia regional (Blok spinal, Epidural, dan Peripheral). Semua tindakan anestesia
memerlukan persiapan secara umum berupa :
1. Untuk operasi berencana pasien harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh
pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarnya isi
lambung kerongga mulut waktu pembiusan dan isi lambung ini bisa masuk ke
dalam jalan napas dan menyebabkan sumbatan jalan napas yang fatal.
Berikut ini adalah rekomendasi lamanya puasa sebelum anestesia dilakukan
pada pasien sehat (tidak ada penyerta seperti : Obesitas, DM/Diabetes
Mellitus, Gangguan Pencernaan, Ibu Hamil, Dll)
Jenis
makanan/minuman
Cairan jernih

Minimal Waktu Puasa

Keterangan

2 jam

Cairan jernih adalah air

putih, sari buah (saring),
minuman bersoda, dan
teh

Air susu ibu

Susu formula untuk
bayi atau susu segar
hewani

4 jam
6 jam

Makanan ringan
Makanan berat

6 jam
6-8 jam

Susu yang bukan ASI

akan
mengalami
pencernaan
seperti
makanan ringan
Makanan ringan yang
dimaksud seperti roti
atau kue, sedangkan
makanan
berat
dipuasakan sesuai jenis
dan jumlahnya

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia yang direncanakan
kecuali untuk operasi emergency/darurat. Pada pasien dengan penyakit penyerta
(obesitas, DM, gangguan pencernaan, ibu hamil, Dll) anjuran puasa diatas tidak
menjamin kosongnya lambung. Rekomendasi diatas tidak berlaku untuk semua
kelompok umur.
2. Evaluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi kebidang lain bila diperlukan.
3. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium/radiologi dan elektrocardiogram
(EKG) sesuai indikasi.

4. Semua make-up (lipstick/pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit

dapat dimonitor selama pembiusan.
5. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.
6. Pasien menyetujui dan menandatangani surat persetujuan tindakan anestesia.

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Setelah mendapat informasi mengenai tindakan anestesi, makan saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.......................................................................
Umur
:.......................................................................
Jenis
kelamin*: L/P
Alamat
:.......................................................................
No.Kartu Identitas
:....................................................................... (KTP/SIM)*
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :
Anestesi Umum
Anestesi Spinal Anestesi Epidural
Anestesi Blok
Peripheral
Terhadap pasien :.........................................................................
Nama
:.........................................................................
Tanggal Lahir
:.........................................................................
No.Rekam Medis :.........................................................................
Diagnosis
:.........................................................................
Tindakan
:.........................................................................
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan anestesi yang
diberikan, mengerti, dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi serta
kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis pilihan pembiusan yang dapat
dilakukan, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
dengan dokter.
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit ini merupakan suatu kerja
team (termasuk dokter dan penata anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk
tindakan
operasi
ini
akan
dilakukan
dibawah
pengawasan
dokter......................................................................................................................
.....SpAn
3. Saya mengerti bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko,
termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti jantung,
kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi lain yang juga
mungkin terjadi, bahkan kematian;
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi)
bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga
tidak ada seorangpun yang menjanjikan atau menjamin sesuatu yang
berhubungan dengan praktek ilmu kedokteran (termasuk anestesi)
5. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan kepada dokter mengenai semua
penyakit dan obat yang saya/pasien minimun seperti aspirin, pengencer darah,

kontrasepsi, obat-obat flu, narkotik, marijuana, kokain, dll, mengingat hal

tersebut dapat menimbulkan komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan
saya untuk menyetujui tindakan anestesi diatas adalah untuk mewakili kepentingan
saya/pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila
terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun juga.
Pangkalan Bun,.............................
Yang membuat pernyataan,
Pasien/Orang Tua/Suami/Istri/Wali/Saudara *
Keluarga,
...........................................
................
No.KTP/SIM.....................
No.KTP/SIM.....................
Dokter,

.............................................
............
*Lingkari sesuai pilihan

Saksi Pihak

...........................

Saksi Pihak RS,

..............................