PRONTURIO-PADRO DE MASTOLOGIA

PREZADO MASTOLOGISTA: PARA QUE OS DADOS RELATIVOS MASTOLOGIA SEJAM RESGATADOS E CONSTITUAM UM BANCO DE DADOS
NECESSRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS DESSE PRONTURIO.

PRONTURIO:

DATA DO CADASTRO: //

NOME DO PACIENTE:
SEXO: masculino
feminino:
PROCEDNCIA:
ESTADO CIVIL: solteiro
casado
desquitado/divorciado
vivo
RENDA: < 1 SM
1 a 2 SM
3 a 5 SM
6 a 10 SM
> 10 SM

FASTCLINIC OK

IDADE:
vive com companheiro

DATA: //

ANAMNESE

QUEIXA: ndulo
dor
descarga papilar
achado de imagem
DURAO (quantidade e unidade): anos meses

FATORES DE RISCO
OBESIDADE
ANTICONCEPCIONAL
nunca usou
tempo em que usa
h quanto tempo parou
:
oral
anos meses
anos meses
injetvel
anos meses
anos meses
TRH
anos meses
anos meses
estrgeno
progestgeno
andrgeno
estrgeno/progestgeno
TABAGISMO

ETILISMO

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER no

mama

ovrio

tero

intestino

prstata

TESTE DE DNA

negativo

positivo

BRCA1

BRCA2

ANTECEDENTES OBSTTRICOS
MENARCA: anos
GESTA: PARA:
N DE FILHOS:
1 PARTO: anos
AMAMENTAO: meses
CICLO MENSTRUAL: durao
intervalo DUM:
MENOPAUSA:
PATOLOGIAS
PREGRESSAS
Diabetes mellitus:
HEPATITE:
TUBERCULOSE:
OUTRAS:

ausente

presente
Tipo I
pulmonar

Tipo II
insulino-requerente
B
C
mamria
ganglionar

CIRURGIAS GINECOLGICAS PRVIAS

Mamrias:

Ginecolgicas:

Outras:
no

HISTRIA PREGRESSA DE CNCER DE

MAMA

sim

DATA: //

DIAGNSTICO PRVIO
TIPO DE TUMOR:

TAMANHO:
MAMA D

LOCALIZAO
QUADRANTE

QSE

SUPERFCIE

QSI

MAMA E
QII

QIE

QSE

RRA

complexo arolo-mamilar

CLASSIFICAO CLNICA:
ESTADIO CLNICO:

GRADUAO
HISTOPATOLGICA

IIA

BILATERAL
QII

RRA

no

IIB

metacrnico
M

IIIB
2

pM
G1

IIIA

is
3

G0

sincrnico

2
x

QIE

complexo arolo-mamilar

ESTADIAMENTO PATOLGICO pT
pN
x
0
1

QSI

x
G2

0
G3

IV

4
1
G4

MTODO UTILIZADO PARA DIAGNSTICO CITO-HISTOPATOLGICO

PUNO BIPSIA
com agulha fina PAAF
com agulha grossa CORE
BIPSIA CIRRGICA

CITOLOGIA

ACHADO

MTODO DE DIAGNSTICO

MAMOGRFICO
ULTRA-SONOGRFICO
OUTROS

no
1 TRIMESTRE
meses aps a gravidez

DIAGNSTICO EM PERODO
GRAVDICO

TRATAMENTO PRVIO INSTITUDO

CIRRGICO
Quadrantectomia

COMPLEMENTAR
QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

BOOST

2 TRIMESTRE

DATA: //
Mastectomia

3 TRIMESTRE

CONSULTA SUBSEQUENTE

REGISTR
O:

NOME DO PACIENTE:

EXAME FSICO

DATA: //

ACHADOS
SIM
NO
FSICOS
DESCARGA
PAPILAR
RETRAO
PAPILAR
ULCERAO DE
PELE
OUTRAS ANOMALIAS:

ACHADOS FSICOS

SIM

NO

LESO DO COMPLEXO AREOLO-PAPILAR

ALTERAO DA PIGMENTAO AREOLOPAPILAR
MAMA EXTRANUMERRIA

ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL:

QUEIXA: ndulo
dor
descarga papilar
achado de imagem
DURAO (quantidade e unidade): anos meses

TRATAMENTO INSTITUDO
CIRRGICO

Quadrantectomia

SEM
RECONSTRUO
COM
RECONSTRUO

IMEDIATA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

FALECIMENTO

EVOLUO

Mastectomia
TARDIA

PRTESE
TECIDO
AUTLOGO

COMPLEMENTAR

CAUSA
MORTIS

DATA : //

ESVAZIAMENTO AXILAR
total
parcial
Linfonodo sentinela

ESQUEMA:
ESQUEMA:
DATA: //

DATA: //