KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp.(031) 8284505
FORM ASSESMENT RESIKO PENGGUNAAN APD
REVIEW /ASSESMENT
AWAL POTENSI RESIKO
(Isi checklist yang sesuai)

Unit Kerja : Poli Gigi

Job desc individu

Nama Pekerja
Jabatan

Tanggal : 10 September
2015

Job desc untuk klasikal

unit

Jenis pekerjaan : Dokter Gigi

Lokasi
: Antara poli penyakit dalam dan
laboratorium

PELINDUNG MATA,
HIDUNG, DAN MULUT.
GOOGLE/ MASKER/
FACE SHIELDS

: Dian
: Perawat Gigi

POTENSI RESIKO PADA MATA /MULUT/HIDUNG: Adalah jenis pekerjaan tertentu

yang bisa menyebabkan timbulnya cedera pada mata,hidung atau mulut, seperti;
kontak dengan bahan kimia, asam, sinar UV, menggerinda, menggerus, mengelas,
mengamplas, atau resiko kontaminasi terpercik cairan tubuh.
List potensi resiko yang
timbul karena pekerjaan
(Centang dibawah)
Percikan cairan tubuh

Paparan bahan kimia

Debu /partikel yang

melayang

Deskripsi Potensi Resiko:

- Pada saat ekstraksi,
scaling,
debridement,
pencucian alat post
ekstraksi, scaling
- Saat irigasi H2O2
3%, aplikasi bahan
etching, sterilisasi
alat
- Pada saat

APD yang diperlukan:

- Masker

Panas / dingin

UV /IR Radiasi

debridement
Suhu tinggi
sterilisator
Pemakaian light
curing

Lain2
SARUNG TANGAN

POTENSI RESIKO : Adalah jenis pekerjaan yang beresiko kontak dengan darah,
produk darah atau cairan tubuh lain, selama proses mempersiapan obat,
membersihkan tumpahan,resiko tertusuk benda tajam, terpotong, tergores,
pengenceran, atau mempersiapkan makanan.
List potensi resiko yang
Deskripsi Potensi Resiko:
APD yang diperlukan:
timbul karena pekerjaan
- Pada saat ekstraksi,
- Sarung tangan latex
(Centang dibawah)
scaling,
disposable non steril
debridement,
ukuran XS, S, M
Percikan cairan tubuh
pencucian alat post

ekstraksi, scaling
Paparan bahan kimia
Saat irigasi H2O2

3%, aplikasi bahan

Panas / dingin
etching, sterilisasi
UV / IR Radiasi
alat
Sengatan listrik
Pada saat merawat
Tusukan
pasien dan

pencucian alat
Terpotong / tergores

Mempersiapkan makanan
Lain2

BAJU KERJA

POTENSI RESIKO : Cedera pada badan ( lengan, tubuh,paha betis) dapat terjadi
sewaktu kontak dengan zat kimia, asam, bahan berbahaya, kontak dengan cairan
tubuh, resiko terkena muntahan, terpercik kotoran/ cairan tubuh.

PELINDUNG KAKI/ ALAS

KAKI TERTUTUP

List potensi resiko yang

Deskrpsi Potensi Resiko:
APD yang diperlukan:
timbul karena pekerjaan
- Pada saat ekstraksi,
- Jas dokter
(Centang dibawah)
scaling,
debridement,
Percikan cairan tubuh
pencucian alat post

ekstraksi, scaling
Paparan bahan kimia
- Saat irigasi H2O2

3%, aplikasi bahan

Panas / dingin
etching, sterilisasi

alat
UV / IR Radiasi
Suhu tinggi
Sengatan listrik
sterilisator
Tusukan
- Pada saat merawat

pasien dan
Terpotong / tergores
pencucian alat

Lain-lain
POTENSI RESIKO;Adalah jenis pekerjaan tt yang memungkinkan terjadi
percikan,tumpahan cairan tubuh, bahan kimia, benda keras, panas atau dingin, resiko
tergelincir. Tertmpa benda berat.
List potensi resiko yang
Deskripsi Potensi Resiko:
APD yang diperlukan:
timbul karena pekerjaan
- Pada saat ekstraksi,
- Tidak ada
(Centang dibawah)
scaling,
debridement,
Percikan cairan tubuh
pencucian alat post

ekstraksi, scaling
Paparan bahan kimia
Pada saat merawat
Panas / dingin
pasien dan
UV / IR Radiasi
pencucian alat
Sengatan listrik
Tusukan

MASKER RESPIRATOR

POTENSI RESIKO SAL PERNAPASAN ; Petugas terpapar resiko melalui saluran

pernapasan seperti petugas ruang isolasi airborne, poli paru,pemeriksaan BTA,kontak
dengan penderita tersangka/ terbukti TBC, kontak dengan bahan kimia menguap,
bekerja dengan bahan berserbuk berbahaya.
List potensi resiko yang
Deskripsi Faktor Resiko:
APD yang diperlukan:
timbul karena pekerjaan
(Centang dibawah)
Pajanan Partikulat
Pajanan Bahan kimia
Lain2

Assesment tsb diatas kami isi dan lengkapi sesuai dengan kondisi unit, atau pekerjaan sehari2 berdasar pada
pengetahuan dan kemampuan terbaik kami dan resiko potensi cedera yang kami kenali.
KESIMPULAN : APD yang digunakan di unit adalah: Masker, Sarung tangan latex disposable non steril ukuran XS, S,
M dan Jas dokter
Mengetahui
Kepala unit Ruang
(.)

ALAT PELINDUNG DIRI UNTUK POLI GIGI

JENIS PEKERJAAN

SARUNG
TANGAN

BAJU KERJA
TAHAN AIR

PELINDUNG
WAJAH

Pemeriksaan Gigi

Ya

Tidak

Ya

Pemberian injeksi

Ya

Tidak

Ya

Asistensi, scaling,
suction,pengguna
an highspeed
modul.

Ya

Tidak

Ya

Handling/
membersihkan
instrument yang
terkontaminasi

Ya

Tidak

Ya

Membuka dan
membungkus
instrument

Ya

Tidak

Ya

Memasukkan
instrument ke
sterilisator
/Mengambil
instrument dari
sterilisator

Ya

Tidak

Ya

Prosedur
laboratories

Ya

Tidak

Ya

Sumber : OSHA Safety programme for dental office