PENGKAJIAN AWAL

MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

No RM

Nama
Tanggal lahir

: .................................................
: ................................................

Ruang Rawat : ..............................

Tanggal Asesmen :
Pukul :
1. ANAMNESIS (AUTO / ALLO ) / Pasien sendiri/ orang lain, hubungan...................................

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

4. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Alergi Obat, sebutkan
Reaksi
Alergi makanan, sebutkan .
Reaksi ...
Alergi lainnya, sebutkan .
Reaksi
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak Ada Allergi
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/ farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu)
5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat:

Ya , Jika Ya kapan ................. dan dimana............................diagnosis..................................

Tidak
Alat Implant yang terpasang, sebutkan.....................................................................
Obat yang dibawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi dan lainnya:
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
6. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

7. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien )

8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

-

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

1. Kepala
a. Mata
b. Hidung
c. Telinga
d. Mulut
2. Leher
:
3. Thorax
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ................................
: .......... mmHg
: .......... /menit
: .......... C
: .......... kali per menit

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Keadaan Umum
Keadaan gizi
Tinggi badan
Berat badan

4.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

5. Genetalia:

: Baik/sedang/kurang/buruk
: Baik/sedang/buruk
:
Cm
:
Kg

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

6. Ekstremitas:

7. Kulit :

8. Status
Neurologikus
9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )

10. PENGKAJIAN MASALAH ( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)

11. RENCANA PENATALAKSANAAN

RENCANA PENATALAKSANAAN DAN
TARGET TERUKUR

INTRUKSI MEDIS
(Intruksi Ditulis dengan Rinci dan
Jelas)

12. KESIMPULAN UMUM

13. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN :...................HARI

14. PROGNOSIS
-

1. Vitam

2. Fungsionam

YANG MERAWAT

DPJP

( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter
nama terang dokter

DOKTER

................................................)
Tanda tangan dan

9. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS