FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP

:
.
:
.

NO IDENTITAS/ NIK

JENIS KELAMIN

L/ P

TANGGAL
LAHIR

11 [51]
12 [52]
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
13

[61] 21
[62] 22
[63] 23
[64] 24
[65] 25
26
27
28

48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [83]
42 [82]
41 [81]
Occlusi
Torus Palatinus
Torus Mandibularis
Palatum
Diastema
Gigi Anomali
Lain-lain
D : ...... M : ....... F : ......

38
37
36
[75] 35
[74] 34
[73] 33
[72] 32
[71] 31
:
:
:
:
:
:
:

DIPERIKSA OLEH

Drg .

Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Dalam / Sedang / Rendah
Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .......................
Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ..................
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) .............................................................

TANGGAL PEMERIKSAAN

TANDA TANGAN PEMERIKSA

//20