RSUD KOTA LANGSA

Jln. Jend A. Yani No 1

KOTA LANGSA

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DAN
DATA OBAT OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN

No. RM

Nama

Tgl Lahir

L/P*)

SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tanggal wawancara :

Jam Wawancara :

Pengiriman Formulir ke depo farmasi

Tanggal :
MANIFESTASI ALERGI :
DAMPAK **)

ALREGI TERHADAP :
(Isi dengan obat/makanan/kondisi)
NAMA OBAT (daftar
obat yang digunakan
saat masuk rumah sakit)
NAMA
GENERIK

NAMA
DAGANG

PROFESI
APOTEKER
PERAWAT
DOKTER

DOSIS
(mg. mil
mikrogram
gram, unit)

Ringan

Sedang
Berat

ATURAN
PAKAI

RUTE
PEPMBERIAN

NAMA & TANDA TANGAN

JUMLAH
OBAT

Obat
digunakan
saat di rawat

YA

TIDAK

TANGGAL

KELUARGA PASIEN
*) Beri tanda pada sesuai pilihan

L/P*)

e depo farmasi :
Jam :

AMPAK **)

Sedang

ANGGAL

obat
diterapkan
ketika keluar
Rumah sakit
YA

TIDAK