ANGINA STREPTOCOCICA

Definitie a anginei acute

Infectie acuta localizata la nivelul caii aeriene superioare, cu :
- Hiperemie si edem la nivelul cavumului, amigdalelor si pilierilor amigdalieni, cu/fara depozite
pultacee
- Asociaza adenopatie laterocervicala anterioara
DIMENSIUNEA PROBLEMEI (3)
- CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu GAS in SUA, cu letalitatea de aprox 15%
- 5,5% fasceita necrozanta,
- 5,9% TSS streptococic
- Abcese mediastinale
- Pneumonie
- Meningita
Aspecte etiologice (1)
- In literatura sunt descrisi drept agenti
pentru anginele copilului
- 11 tipuri de virusuri
- 12 bacterii
- Limitele acestor studii vechi & nr redus de pacienti
Aspecte etiologice (3)
- Virale 50 80% din cazuri
- Streptococ hemolitic
-Copii 15 36%
-Adulti 5 17 %
- Streptococ C si G < 5% - 20%
- Ebstein Barr 1 10%
Aspecte etiologice (4)
- Streptococ hemolitic (Group A Streptococcus)
- Cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la toate varstele*

patogeni

Premize (1)
- POSTULAT Streptococul de grup A
(GAS) este unul din
agentii etiologici ai
anginei care impune
tratament antibiotic !

- In ultima decada a aparut intrebarea: pot fi atinse obiectivele terapeutice in angina strepto, DOAR cu
ajutorul antibioticelor?
Premize (2)
- Este discutabila nevoia de tratament cu antibiotice pentru multe angine
- Exista un evident ABUZ de antibiotice in tratamentul anginei *
Premize (3)
- Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu Streptococ grup A
- Boala este AUTOLIMITATA, aparand o scadere a intensitatii simptomatologiei dupa 3 zile, chiar SI
FARA antibiotice*
Obiectiv
- Analiza aspectelor de practica privind tratamentul Faringitei acute
- Comparatie Ghiduri / Tratament curent
- Cost-eficienta
Diagnosticul
- Se poate pune pe criterii clinice (scoruri clinice)
- Se poate pune cu ajutorul testelor rapide
ANGINA STREPTOCOCICA
Scoruri clinice
- Centor *
- Mc Isaac**
Centor (cate +1 punct pt fiecare param)
- Febra
- Absenta tusei
- Ganglioni cervicali anteriori tumefiati
- Depozite pultacee amigdaliene
+4/56%, +3/32%, +2/15%, +1/6,5%, 0/2,5%
Mc Isaac (cate +1 punct pt param 1-4)
- Febra > 38C
- Absenta tusei
- Ganglioni cervicali anteriori tumefiati/indurati
- Amigdale tumefiate sau cu Depozite pultacee
- 3-14 ani (+1), 15-44 ani (0), >45 ani (-1)
Mc Isaac (risc infectie streptococica)
0 - 2-3%
1 - 4-6%
2 - 10-12%
3 - 27-28%
4/5 - 38-63%
EXSUDATUL FARINGIAN
- Without its beta-hemolytic handle, the Group A streptococcus is like a rattlesnake without a rattle.
- Exsudatul faringin se coreleaza bine cu rezultatele din literatura (scoruri 0/1 McIsaac = 2 6%)*
- 38 exsudate pozitive din 693 testari (doar prin exsudat, fara RADT sau ambele) 5,48%
TESTELE RAPIDE (RADT)
- Se bazeaza pe determinarea prezentei antigenelor solubile in secretiile recoltate prin exsudat faringian
(Lancefield group A-specific carbohydrate)
- Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Device IST
502
- Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Strip IST
501s
2

TESTELE RAPIDE tip RADT

(Rapid Antigen Detection Test)
- Sunt extrem de specifice (98-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific
- Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 92%)
- Un test negativ ar trebui urmat de cultivarea pe mediu agar - sange a exsudatului faringian !
TESTELE RAPIDE tip OIA
(optical immunoassay)
- Sunt extrem de specifice (99-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific
- Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 89%)
- Au specificitate superioara exsudatului faringian *
TESTELE RAPIDE (IOMC)
(specificitate 99,18%, sensibilitate 42,86%)

TESTELE RAPIDE (IOMC)

- Sensibilitatea creste la 75% (3 din 4 pacienti care au fost pozitivi la RADT si negativi la Exsudat
faringian) daca sunt excluse cele 3 cazuri de Streptococ beta-hemolitic non Grup A (posibil C sau G),
identificate prin cultura Test negativ la bacitracina
TESTELE RAPIDE
- Pot fi folosite si pentru dg infectiilor GAS cu localizare extrafaringiana*
- Sensibilitatea pentru dg infectiilor cutanate cu GAS este 88-92%
- Specificitatea este 97-99%
TESTELE RAPIDE
Pot exista REZULTATE FALS POZITIVE ?
-Pacienti negativi prin exsudat faringian, desi sunt infectati cu GAS, deoarece au fost tratati cu
antibiotice (acesti pacienti sunt DE FAPT POZITIVI cu exsudat fals negativ !!)
-Pacienti cu Streptococi grup A, fara -hemoliza pe placa de agar sange (streptococi -hemol
Streptococi Milleri Group)
TESTELE RAPIDE
Caror pacienti nu le facem RADT / Exsud ?
-Pacientilor cu semne clinice de afectare virala (coriza, conjunctivita, disfonie etc). Chiar daca au
exsudat pozitiv ei nu sunt infectati cu GAS, ci sunt purtatori!
-Pacientilor cu varsta <3 ani, deoarece riscul RAA in Romania este pur teoretic la aceasta varsta.

OPTIUNI TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN
FARINGITA STREPTOCOCICA*
-Prevenirea complicatiilor
nesupurative (RAA, GNAPS)
-Profilaxia complicatiilor
supurative (abces
periamigdalian, abces
retrofaringian, adenita cervicala, sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)
-Ameliorarea manifestarilor clinice
-Scaderea contagiozitatii bolii
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)
-Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)
RAA (1)
-Incidenta este in scadere globala astfel incat in 1994 CDC dec. eliminarea RAA din Programul National
de Supraveghere Activa
-Studiile disponibile privind preventia RAA cu ajutorul antibioticelor sunt fie prea vechi (1950-1956) fie
sunt inadecvate ca esantionaj (militari din cazarme supraaglom.)
-Metaanaliza pe 10101 pac. arata o scadere la 1/3 a RAA la antibiotice vs placebo (Del Mar CB,
Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane Review, 2003, Issue4)
RAA (2)
-Metaanaliza ce se refera doar la studiile cu penicilina arata o scadere a RAA la penicilina vs placebo,
mai mare decat cea la antibiotice IN GENERAL (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for
sore throat Cochrane Review, 2003, Issue4)
-Trebuie mentionat ca RAA a fost descris in lotul placebo DOAR in perioada 1950-1961
-In studiile recente (1987-2000) nu mai apar cazuri de RAA NICI macar in lotul placebo
RAA (3)
-Exceptand tarile subdezvoltate, in restul zonelor, incidenta RAA este ata de scazuta incat RISCUL DE
REACTII ADVERSE SEVERE ASOCIATE ANTIBIOTERAPIEI ESTE MAI MARE DECAT RISCUL
DE RAA*
RAA (4)
-Cardita este cea mai serioasa complicatie severa a RAA; carditele SEVERE asociaza un risc de
disfunctie valvulara permanenta.
-Pentru a preveni un caz de RAA ar trebui tratati 3000-4000 pacienti
RAA (5)
-RAA continua sa puna o povara semnificativa asupra sanatatii populatiilor cu nivel socio-economic
scazut in tarile subdezvoltate si in curs de dezvoltare in contrast cu situatia din tarile dezvoltate unde
practic RAA a disparut. *

TRATAMENT ?? *
- Nu exista argumente sustinute de dovezi pentru folosirea antibioticelor in tratamentul majoritatii
copiilor cu angina acuta, INDIFERENT de prezenta GAS. Aceasta descoperire este in acord cu
Ghidurile de Practica privind angina acuta, din Olanda si Scotia.
CE ESTE CUNOSCUT DEJA DESPRE ACEST SUBIECT ?
-In trecut complicatiile anginei acute erau foarte grave: RAA, GNAPS; acum acestea sunt
EXCEPTIONAL DE RAR diagnosticate in tarile dezvoltate.
-NU EXISTA DOVEZI care sa documenteze nevoia imperioasa a tratamentului cu penicilina la cazurile
de angina streptococica dovedita; ghidurile nationale au atitudini divergente in aceasta privinta.
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU - 1 ?
-Penicilina V NU REDUCE durata simptomelor sau folosirea analgezicelor. Aceasta nu modifica
absenteismul scolar si nici recidivele de angina acuta, indiferent daca exista sau nu GAS
-Penicilina V POATE REDUCE frecventa aparitiei complicatiilor streptococice cum ar fi : abcesul
periamigdalian, scarlatina, sau impetigo.
CE ADUCE NOU ACEST STUDIU 2 ?
-Chiar daca apar complicatiile citate exista timp SUFICIENT pentru initierea tratamentului etiologic
care vindeca pacientul
APROAPE TOTI copii cu angina acuta (din tarile dezvoltate) pot fi tratati FARA penicilina !
ANTIBIOTICE IN AMIGDALITA RECURENTA
-Nu exista dovezi care sa sustina folosirea antibioticelor in angina recurenta non streptococica.
-In cazurile de angina recurenta asociate cu GABHS (nu neaparat cauzal !!) exista date care sugereaza ca
o cura de 10 zile cu un antibiotic adecvat reduce numarul si frecventa recidivelor.
INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY
-The following are recommended as reasonable indications for consideration of tonsillectomy in both
children and adults, based on the current level of knowledge, clinical observation in the field and the
results of clinical audit. Patients should meet all of the following criteria: C
-sore throats are due to tonsillitis
-five or more episodes of sore throat per year
-symptoms for at least a year
-the episodes of sore throat are disabling and prevent normal functioning.
INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY
- A six month period of watchful waiting is recommended prior to tonsillectomy to firmly establish the
pattern of symptoms and allow the patient to consider fully the implications of operation. C
- Once a decision is made for tonsillectomy, this should be performed as soon as possible, to maximise
the period of benefit before natural resolution of symptoms might occur (without tonsillectomy). C
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)
-Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)-2
GNAPS
- Incidenta este foarte rara chair si fara antibioterapie
- Singura metaanaliza recenta arata ca in lotul placebo au aparut doar 2 cazuri de GNAPS, vs 0 la lotul
cu profilaxie cu antibiotice *
PURTATORII DE GAS
- PURTATORII = pacienti cu RADT sau exsud far pozitiv DAR asimptomatici.
- Incidenta puratorilor
-2 10% in mod normal
-15 30% in clase suprav longitudinal
- Contagiozitatea purtatorilor
- Un bolnav poate contamina 20% din membrii fam
- Un purtator poate contamina 9% din membrii fam
5

- Riscul de-a imbolnavi alti copii exista doar in primele 2-4 sapt de portaj (studii extrem de vechi
1941 !)
PURTATORII DE GAS
Cand se trateaza PURTATORII ?
-Cand a avut RAA
-Daca sta cu o ruda care a avut RAA
-Daca lucreaza in spital, cresa, leagan
Cand ar putea intra in discutie tratamentul unui PURTATOR ?
-Cand apare fenomenul de ping-pong (mama-copil)
-Daca parintii sunt extrem de speriati de riscul RAA
FARINGITA RECURENTA CU GAS
- Infectie acuta simptomatica la <30 zile dupa un episod tratat de angina cu GAS. Cauze :
-Complianta scazuta
-Contact cu purtator
-Expunere repetata
-Copatogenitate
-Coagregare
-Patrundere proasta a antib in tesutul amigdalian
-Contaminarea periute/aparate dentare
-Contact cu animal de companie cu GAS oral/fecal
FARINGITA RECURENTA CU GAS
Copatogenitate
-Stafilococii sunt purtati in faringe
-Produc beta-lactamaze
-Hemolizeaza Peni anterior ca aceasta sa distr GAS
Coagregare
-In prezenta Moraxella catharalis
-Creste aderenta GAS la tesutul faringian x10 ori
REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS
PENTRU PACIENTII CU ALERGIE LA PENICILINA PRIMA ALEGERE = MACROLIDE
- Actualmente acest concept este depasit, datorita unei rate inacceptabile de esecuri terapeutice
- Pana la 35% din tulpinile de GAS sunt rezistente la eritro, claritro si azitro *
TRATAMENT Consensus WSPID 2005
-Penicilina V po x 10 zile (nu 6-7 zile-NU eradic GAS)
-La pac cu complianta << Benzatin Penicilina x1
-Amoxicilina 10 zile (chiar si priza unica!)
-Amoxicilina 6-7 zile (la 12 ore)
TRATAMENT Consensus WSPID 2005
-Alergici la Peni - Clindamicina
-Pentru faringite recurente
-Amoxi+Clavulanat 10 zile
-Cefadroxil 10 zile
STRATEGII TERAPEUTICE BAZATE PE COST-EFICIENTA (Martie 2006) *
-Observarea pacient (fara testare sau tratament)
-Tratarea tuturor cazurilor suspecte cu antibiotice
-Tratarea tuturor cazurilor care au exsud +
-Tratarea tuturor cazurilor care au RADT +
-Tratarea tuturor cazurilor care RADT + si exsud + dupa RADT
6

-Tratarea cazurilor folosind scoruri clinice

TRATAMENT Cost-eficienta
-Cel mai eficient la pacientii Medicaid Exsudat faring
-Cel mai eficient la pacientii cu Asigurari private RADT
-Cel mai eficient dpdv costuri directe Observare (dar cu cele mai mari costuri INDIRECTE social,
etc)
Take-home lesson
IN LOC DE CONCLUZII.
Aspecte etiologice
-In cele mai multe cazuri anginele la copil sunt boli cu etiologie VIRALA 50 80% din cazuri
-Streptococ hemolitic este cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la copil 15 36%
ANGINA STREPTOCOCICA
Diagnosticul pozitiv
-Se poate pune pe criterii clinice folosindu-se scorurile clinice
-Se poate pune cu ajutorul testelor rapide
Centor (cate +1 punct pt fiecare parametru prezent)
-Febra
-Absenta tusei
-Ganglioni cervicali anteriori tumefiati
-Depozite pultacee amigdaliene
EXSUDATUL FARINGIAN
TESTELE RAPIDE Ag solubile
OPTIUNI TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA
-Prima optiune in tratamentul anginei acute cu GAS = Penicilina V x 10 zile, tid, qid
-Alternativa Amoxicilina po 10 7(?) zile, bid, qd
OPTIUNI TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA
-Alternativa (??) Benzatin-penicilina x 1 doza im
-Pentru alergici - Macrolide (Eritro x 10 zile, macrolidele noi x 5 zile)
-Pentru recidiva - macrolid noi x 7 zile (internalizare in amigdale f mari), augmentin x 10 zile (CP, CA)
OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA
-Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS, Coree Sydenham)
-Profilaxia complicatiilor supurative (abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala,
sinuzita, mastoidita, otita medie, etc)
FARINGITA RECURENTA CU GAS
Copatogenitate
Stafilococii produc beta-lactamaze
Hemolizeaza Penicilina
Coagregare
In prezenta Moraxella catharalis
Creste aderenta GAS la tesutul faringian
SPERANTE
tratament minimal, usor de administrat, cu o complianta optima, eficace, eficient, fara efecte adverse imediate
sau la distanta.