PENGKAJIAN UMUM

1. Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
Penglihatan
Penciuman

Normal Kabur Kaca Mata Lensa Mata Lensa Kontak

Normal Tidak
Normal Tuli Kanan / Kiri Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri

Pendengaran
b. Kognitif
Orientasi Penuh.

Bingung

c. Motorik
Aktivitas Sehari-Hari

Berjalan

Pelupa.
Tidak Dapat dimengerti
Mandiri
Bantuan Sebagian

Bantuan Minimal
Ketergantungan Total

Tidak Ada Kesulitan

Sering Jatuh

Perlu Bantuan
Kelumpuhan

2. Pengkajian Risiko Pasien Jatuh

Petunjuk: tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom skor
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

Faktor risiko
Riwayat jatuh akhir-akhir ini
Gangguan BAB / BAK (inkontenensia, sering ke kamar mandi)
Disorientasi / bingung
Depresi
Vertigo / pusing
Kelemahan umum, kesulitan berjalan
Pikun / dimensia
Mendapatkan obat: antihistamin, benzodiazepines, diuretik,
diabetik, narkotik, psikotropik, sedative/ hipnotic, vasodilator
cerebral dan perifer antara lain:
brainact, stugen, neulin PS, degrium dan sebelium
Perawatan diruang ICU (Edelweis), Recovery room, pre partum
Total Skor

Ya
7
3
3
4
3
2
3
4

Tidak
0
0
0
0
0
0
0
0

Skor

Keterangan:
Bila total skor 1 dikategorikan risiko rendah dan 5 dikategorikan risiko tinggi dilakukan
intervensi pencegahan risiko jatuh.