Universidad Autónoma de Campeche

Facultad de Medicina

Historia Clínica

Ficha Identificación
APELLIDO PATERNO MAY MATERNO PÉREZ NOMBRE RAÚL ALFREDO

EDAD: 40 ESCOLARIDAD: PREPARATORIA GÉNERO: MASCULINO ESTADO CIVIL:

SOLTERO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE 17 DE ENERO DE 1969

OCUPACIÓN ACTUAL: EMPLEADO OCUPACIÓN PREVIA: EMPLEADO

LUGAR DE RESIDENCIA.- ANTERIOR: COL. ERNESTO ZEDILLO ACTUAL: SANTA ANA

RELIGIÓN: CATÓLICO FECHA: 25 DE MARZO DE 2009

INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
ABUELOS MATERNOS DESCONOCIDOS. TRES TÍAS MATERNAS, DESCONOCIDAS. MADRE,
FALLECIDA A LA EDAD DE 82 AÑOS, CAUSA DESCONOCIDA.
ABUELOS PATERNOS DESCONOCIDOS. DOS TÍOS PATERNOS, EDADES DESCONOCIDAS,
APARENTEMENTE SANOS. PADRE, FALLECIDO A LA EDAD DE 78AÑOS, CAUSA DESCONOCIDA. SIN
HERMANOS.
PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
SE BAÑA DOS VECES AL DÍA, SE ALIMENTA 3 VECES AL DÍA, TOMA APROXIMADAMENTE 2 LITROS
DE AGUA AL DÍA, SIN ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA.
MENCIONA TENER TODAS SUS INMUNIZACIONES. CASA DE 2 PIEZAS, NO COMPARTE CON OTRAS
PERSONAS, PAREDES DE BLOCK, TECHO DE CONCRETO, PISO DE CONCRETO, CUENTA CON BAÑO
INTRADOMICILIARIO CON FOSA SÉPTICA, SANGRE TIPO O RH POSITIVO.
FUMADOR OCASIONAL. NIEGA ALCOHOLISMO O CUALQUIER OTRA TOXICOMANÍA.
PERSONALES
PATOLÓGICOS
SEÑALA HABER PADECIDO ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA, VARICELA, PAPERAS, ETC. A
EDAD DESCONOCIDA. MENCIONA NO HABER RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS NI
OPERACIONES PREVIAS, NO REFIERE ALERGIAS, MENCIONA NO TENER TOXICOMANÍAS NI
AFECCIONES CARDIOPULMONARES IMPORTANTES.
NIEGA REUMATISMO Y DIABETES.

AGO
PADECIMIENTO
ACTUAL
EL PACIENTE ASISTE A CONSULTA PARA CHEQUEO RUTINARIO, REFIERE HABER TENIDO
MALESTARES DESDE HACE 3 SEMANAS, REFIERE DOLOR DE CABEZA, MAREOS (HASTA LA
FECHA), RESEQUEDAD NASAL, DESESPERACIÓN, APNEA, DIAFORESIS FRÍA, PALIDEZ. TAMBIÉN
PRESENTA DOLOR EN LA PIERNA IZQUIERDA, REFIERE TENER CANSANCIO Y SENTIR ENTUMIDA
LA PIERNA CUANDO SE PARA.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO
EL PACIENTE REFIERE HIPOTERMIA, CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, NO REFIERE DOLOR EN
REPOSO.
NO REFIERE CAMBIOS DE COLORACIÓN EN VASOS, NI ULCERACIONES. REFIERE INFLAMACIÓN
EN LAS EXTREMIDADES TANTO SUPERIORES COMO INFERIORES.
REFIERE EDEMA Y AUMENTO DE VOLUMEN EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. NO
REFIERE HEMORRAGIAS, PÚRPURAS NI PETEQUIAS. NO REFIERE ASTENIA, PALIDEZ, DISNEA NI
CIANOSIS.

-CARDIO-RESPIRATORIO
EL PACIENTE REFIERE TOS CON EXPECTORACIONES DE COLOR BLANCO. REFIERE DISNEA, SIN
EDEMA NI CIANOSIS. PRESENTA DISFONÍA. NO REFIERE ASTENIA, ADINAMIA NI ANOREXIA.
TAMBIÉN REFIERE LEVE DOLOR FARÍNGEO. NO REFIERE PALPITACIONES NI SINCOPE.

-URINARIO
REFIERE MICCIONAR 3 VECES AL DÍA, COLOR AMARILLO CLARO, LIMPIA Y SEMITRANSPARENTE.
REFIERE DOLOR LUMBAR. SIN HEMATURIA O PIURIA. EN OCASIONES PRESENTA LEVE ARDOR AL
ORINAR, NO REFIERE TENESMO. NO PRESENTA GOTEO TERMINAL, INCONTINENCIA. SIN
POLIURIA, OLIGURIA O ANURIA.

-GENITAL
NO SE REALIZÓ INTERROGATORIO GENITAL A PETICIÓN DEL PACIENTE.

-ENDOCRINO
NO PRESENTA SUDORACIÓN ANORMAL, PROPORCIONAL AL LÍQUIDO QUE TOMA Y A SU
TRABAJO. NO REFIERE CAMBIOS DE VOZ. SIN POLIURIA, POLIFAGIA O POLIDIPSIA. PRESENTA
CEFALEA. NO PRESENTA SOMNOLENCIA NI INSOMNIO. BUENA TOLERANCIA AL CALOR O AL
FRÍO.

-NERVIOSO
MOVILIDAD VOLUNTARIA ADECUADA, SENSIBILIDAD NORMAL. NO PRESENTA TEMBLORES. NO
REFIERE PARESIAS O PARÁLISIS. NO PRESENTA TEMBLORES O CONVULSIONES. MARCHA
LIBREMENTE ESCOGIDA. NO PRESENTA ANGUSTIA, IRRITABILIDAD NI ANSIEDAD.

-MÚSCULO-ESQUELÉTICO
REFIERE DOLOR MUSCULAR EN LAS REGIONES DORSAL Y LUMBAR DE LA ESPALDA. NO
PRESENTA LIMITACIONES MUSCULARES NI DEFORMACIONES.

-PIEL Y MUCOSAS
PRESENTA LIGERA MANCHA DE COLOR CLARO EN LA PARTE DERECHA DEL ROSTRO. TEZ
MORENA OSCURA, SIN PALIDEZ. NO PRESENTA PÁPULAS, RONCHAS O PÚSTULAS. NO
PRESENTA VESÍCULAS, COSTRAS, PRURITO O ARDOR. NO PRESENTA PETEQUIAS, PÚRPURAS NI
EQUIMOSIS. NO REFIERE TUMORES O ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD.

SÍNTOMAS
GENERALES
NIEGA PÉRDIDA DEL APETITO, PÉRDIDA DE PESO. NIEGA FIEBRE, SUDORACIÓN,
DESHIDRATACIÓN. NO PRESENTA ASTENIA NI ADINAMIA. PRESENTA CEFALEA AL MOMENTO
DEL INTERROGATORIO.

EXÁMENES PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE)

EL PACIENTE NO REFIERE EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE RECIENTES

TERAPÉUTICA
PREVIA
EL PACIENTE NO REFIERE MEDICACIÓN PREVIA.

DIAGNÓSTICOS
PREVIOS
HIPERTENSIÓN MODERADA (180/60). ADEMÁS PRESENTA COLITIS CRÓNICA, DIAGNOSTICADA
DESDE HACE 5 AÑOS Y POSIBLE PROBLEMA DE CONSTRICCIÓN DE NERVIOS EN LA REGIÓN
LUMBAR.

EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO PESO PESO TALLA IMC PULSO TENSIÓN TEMPERATURA RESPIRACIÓN
ACTUAL IDEAL HABITUA ARTERIAL
L
75KG 68KG 75KG 1.68M 27 70X 180/60 37°C 16/MIN
INSPECCIÓN GENERAL
PACIENTE DE SEXO MASCULINO, EDAD APARENTE A LA DICHA. COMPLEXIÓN MEDIA, MARCHA
NORMAL, CONSIENTE EN SITIO, LUGAR Y TIEMPO. COMPORTAMIENTO ADECUADO, PRESTANDO
ATENCIÓN EN TODO MOMENTO, POSTURA ADECUADA Y SIN DIFICULTAD PARA EXPRESARSE.

CABEZA
PACIENTE PRESENTA UN CRÁNEO BRAQUICÉFALO , EL CABELLO PRESENTA UNA IMPLANTACIÓN
NORMAL , COLOR
NEGRO, CANOSO. PRESENTA LIGERA ALOPECIA. PALPACIÓN NORMAL, SIN DOLOR. LA CARA NO
PRESENTA ALTERACIONES, CICATRICES, FACIES; LIGERO CAMBIO EN LA COLORACIÓN DE
REGIÓN TEMPORAL DERECHA DEL ROSTRO. LAS CONJUNTIVAS SE OBSERVAN CON ADECUADA
LUBRICACIÓN CON COLORACIÓN ADECUADA. LA ESCLERÓTICA PRESENTA UN LIGERO
ENROJECIMIENTO, IRIS COLOR CAFÉ OSCURO. PUPILAS FORMA Y TAMAÑO IGUALES. NARIZ
ANCHA, ESTADO DE LA SUPERFICIE NORMAL, MOVIMIENTOS SINCRÓNICOS CON LA
INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN. TABIQUE NORMAL EN LA OBSERVACIÓN Y PALPACIÓN. HUESOS
NASALES NORMALES. OÍDO, FORMA, TEXTURA Y COLORACIÓN ADECUADAS. BOCA CON LABIOS
REGULARES, COLORACIÓN ADECUADA.

CUELLO
PACIENTE POSEE UN CUELLO ENDOMORFO, VOLUMEN ADECUADO Y PIEL EN ESTADO NORMAL.
SIN NINGUNA ALTERACIÓN O LESIÓN VISIBLE. MOVILIDAD (FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN, E
INCLINACIÓN LATERAL) ADECUADA, AUNQUE PRESENTA DOLOR AL INCLINAR LA CABEZA. NO
PRESENTA MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. TIROIDES NORMAL Y NO DOLOROSA.

TÓRAX
MUESTRA TÓRAX DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, INCLINADA HACIA DELANTE.
COLORACIÓN NORMAL. NO PRESENTA CICATRICES, FORMA Y VOLUMEN NORMAL. SU
SUPERFICIE NO PRESENTA ALGÚN CAMBIO DE COLORACIÓN O CIANOSIS, HUNDIMIENTOS O
ABOMBAMIENTOS. DE RESPIRACIÓN COSTAL CON UNA FRECUENCIA DE 16/MINUTO.
MOVIMIENTOS (AMPLEXACIÓN Y AMPLEXIÓN) SIMÉTRICOS Y NO PRESENTA ALGÚN DOLOR.
A LA PALPACIÓN NO PRESENTA UNA DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD GANGLIOS O ALGÚN
PUNTO DOLOROSOS. NO SE PERCIBIÓ ALGÚN RUIDO ANORMAL. EN LA PERCUSIÓN
OBSERVAMOS RUIDO CLARO PULMONAR EN ESPACIOS INTERCOSTALES Y SONIDO DE MATIDEZ
EN LA PARTE ÓSEA DEL MISMO. A LA AUSCULTACIÓN EN LA MAYOR PARTE DEL TÓRAX EXISTE
MURMULLO VESICULAR, AUSENCIA DE RUIDOS Y ESTERTORES EN CARAS LATERALES Y

ABDOMEN
EL ABDOMEN ES DE VOLUMEN PROPORCIONADO, NO PRESENTA DEFORMACIÓN Y SUS
SUPERFICIE ES DE LA MISMA MANERA QUE EL RESTO DE LA PIEL; SIN TROFICIDAD ALGUNA .NO
PRESENTA DILATACIÓN VENOSA O ERUPCIONES. PRESENTA ALGUNAS ARRUGAS
CARACTERÍSTICAS DE LA EDAD EN AMBOS FLANCOS. NO PRESENTA DEFORMACIONES, LA
CICATRIZ UMBILICAL NO PRESENTA HERNIA .A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NO PRESENTA
DOLOR, Y A LA PALPACIÓN PROFUNDA NO HAY ABULTAMIENTO. A LA PERCUSIÓN LOS SONIDOS
SON DE CLARA DIFERENCIACIÓN DE TIMPANISMO. LOS INTESTINOS NO PRESENTAN
MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS ANORMALES NI DOLOR.

GENITALES
NO SE REALIZÓ INSPECCIÓN NI EXPLORACIÓN DEBIDO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA
REALIZACIÓN DE ESTA HISTORIA CLÍNICA.
TACTOS VAGINAL Y/O
RECTAL
NO SE REALIZÓ INSPECCIÓN NI EXPLORACIÓN DEBIDO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA
REALIZACIÓN DE ESTA HISTORIA CLÍNICA.

EXTREMIDADES
TORÁCICAS
INTEGRIDAD COMPLETA SIN TROFICIDAD. SENSIBILIDAD ADECUADA. VELLO, UÑAS Y PIEL SIN
ALTERACIONES. NO PRESENTA CICATRICES, SUS MOVIMIENTOS SON ADECUADOS Y SU
CIRCULACIÓN ES SATISFACTORIA.
MUESTRAN UNA COLORACIÓN ADECUADA PRESENTA INFLAMACIONES, PRESENTAN LA MISMA
LONGITUD, NO HAY IRREGULARIDADES.

EXTREMIDADES
PÉLVICAS
INTEGRIDAD COMPLETA, SIN TROFICIDAD DE VELLO, UÑAS O PIEL. NO PRESENTA CICATRICES
NI MANCHAS DE NINGÚN TIPO. MOVIMIENTOS Y SENSIBILIDAD ADECUADA EN EL MOMENTO, A
VECES PRESENTA TUMEFACCIÓN. CIRCULACIÓN SATISFACTORIA. MUESTRAN UNA COLORACIÓN
ADECUADA, NO HAY INFLAMACIONES, PRESENTAN LA MISMA LONGITUD, NO PRESENTA
DEFORMACIONES O IRREGULARIDADES.

COLUMNA
VERTEBRAL
CUENTA CON UNA ADECUADA INTEGRIDAD ANATÓMICA, ESTÁN PRESENTES LAS CURVATURAS
DE CIFOSIS Y LORDOSIS NORMALES, NO HAY CRECIMIENTOS ÓSEOS, CREPITACIONES, NO SE
PRESENTA LIMITACIONES EN EL MOVIMIENTO, DOLOR, ESPASMO. NO HAY LUMBALGIAS O
DORSALGIAS, SENSIBILIDAD NORMAL.

PIEL Y FANERAS
PRESENTAN COLORACIÓN NORMAL, SIN PALIDEZ, NO PRESENTA MANCHAS, RONCHAS,
COSTRAS, NI PRURITO Y SIN ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD.
NEUROLÓGICO
DE EXPRESIONES LIBREMENTE ESCOGIDAS, HABLA CONTINUA SIN TARTAMUDEO O MAL
EMPLEO DE PALABRAS, ESTADO CONSCIENTE. TODOS LOS REFLEJOS SE ENCUENTRAN
APARENTEMENTE NORMALES. HAY CIERTA CONTRACCIÓN CUANDO SE ESTIMULA. AL CAMINAR
NO PRESENTA MAREOS Y SU MARCHA ES ININTERRUMPIDA CON UNA VELOCIDAD CONSTANTE
Y SUS MOVIMIENTOS NO SON TEMBLOROSOS, CON SENSIBILIDAD ADECUADA Y AL FLEXIONAR
DIVERSAS PARTES DEL CUERPO NO PRESENTA RESISTENCIA O QUEJA ALGUNA.

DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
SU ORIGEN ES POCO PRECISO, JUEGA UN PAPEL PREDISPONERTE EN SU DESARROLLO LOS
RUIDOS, ESTÍMULOS LUMINOSOS, PRISAS Y TENSIONES, ASÍ COMO EL CONSUMO EXCESIVO DE
ESTIMULANTES COMO NICOTINA Y CAFÉ. LAS FORMAS SECUNDARIAS PROVIENEN DE
ENFERMEDADES RENALES, ENFERMEDADES DE LOS VASOS, TUMORES EN GLÁNDULAS
INTERNAS, SOBRE TODO EN LAS SUPRARRENALES. OTRA POSIBLE CAUSA ES LESIÓN EN LAS
VÁLVULAS CARDIACAS.

PATOGÉNICO
LA HIPERTENSIÓN SE VE FAVORECIDA POR LAS TENSIONES, CANSANCIO CRÓNICO, INGERIR
CAFÉ, SEDENTARISMO, TABAQUISMO Y RELACIONES HUMANAS DIFÍCILES.

ANATOMOPATOLÓGICO
EL AUMENTO DE LA TENSIÓN ARTERIAL PUEDE PRODUCIR VASODILATACIÓN AL IGUAL QUE
CONTRACCIÓN MUSCULAR, EN ESTE CASO AISLADA A UN SOLO LADO DEL CRÁNEO COMO
POSIBLE CAUSA DE LA CEFALEA.

FISIOPATOLÓGICO
EL AUMENTO DE LA TENSIÓN ARTERIAL PUEDE INCIDIR DIRECTAMENTE EN LA PRESIÓN DEL
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO PRODUCIENDO CEFALEA LOCALIZADA.

SINDRÓMÁTICO
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

NOSOLÓGICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA

INTEGRAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA. SU ORIGEN ES POCO PRECISO, JUEGA UN PAPEL
PREDISPONERTE EN SU DESARROLLO LOS RUIDOS, ESTÍMULOS LUMINOSOS, PRISAS Y
TENSIONES ASÍ COMO EL CONSUMO EXCESIVO DE ESTIMULANTES COMO NICOTINA Y CAFÉ. SE
VE FAVORECIDA POR LAS TENSIONES, CANSANCIO CRÓNICO, INGERIR CAFÉ Y RELACIONES
HUMANAS DIFÍCILES. EN OCASIONES PUEDE ENCONTRARSE AISLADA A UNA RAMA ARTERIAL,
EN ESTE CASO PROBABLEMENTE AISLADA AL CRÁNEO. EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
EN ESTA ZONA INCIDE DIRECTAMENTE EN LA PRESIÓN EL LCR PRODUCIENDO CEFALEA
LOCALIZADA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD DE ADDISON, HIPERTENSIÓN MODERADA, INSUFICIENCIA CARDIACA,
NEUROPATÍAS CRÓNICAS,
PLANES TERAPÉUTICOS
REALIZAR EJERCICIO CARDIOVASCULAR, MANTENER UNA DIETA SALUDABLE BAJA EN SODIO.
COMO MEDICINA ALTERNATIVA SE RECOMIENDAN PREPARADOS DE RAUWOLFIA, PLANTA DE
BAJO COSTO, ALTA DISPONIBILIDAD Y CON EFECTOS TERAPÉUTICOS CONOCIDOS CONTRA HTA.

PRONÓSTICOS
EL PRONÓSTICO ES BUENO PARA EL PACIENTE, CON LA ADECUADA ATENCIÓN Y LA
COOPERACIÓN DE ÉL, DEBERÁ RECUPERARSE SIN PROBLEMAS.
GERARDO ALBERTO CANUL
REYES EM2º
NOMBRE Y GRADO DE QUIEN ELABORA