Bases Neurofisiolgicas

del Dolor
Dr. Juan Mondoedo Chavez
Medicina Interna
HNAAA

Objetivos Principales

Reconocer las bases neurofisiolgicas del proceso de

nocicepcion como un mecanismo articulado y complejo
de todo el Sistema Nervioso.

Identificar las bases fisiopatologicas de los conceptos

asociados relevantes en el proceso de la nocicepcin y
el dolor neuroptico.

Reconocer las intervenciones terapeticas que pueden

modificar el curso, duracion e intensidad del dolor.

Definicin del Dolor

una experiencia emocional y sensorial no
placentera asociada con dao tisular real o
potencial, o descrita en trminos del mismo

OMS
Dolor Nociceptivo!!!

El dolor como un proceso

Entre

el lugar del dao tisular y las reas

corticales de percepcin existe una serie de
eventos electroqumicos complejos.

Este proceso en forma colectiva se conocen

como nocicepcin.

Depende

de la integridad de las vas y

procesos para mantener su funcionalidad.

Nocicepcion

Definicion
Proceso por el cual el impulso doloroso
generado en receptores perifricos es
conducido y procesado hasta los niveles
ms elevadas del SNC con el fin de
convertir el estmulo nociceptivo en una
sensacin dolorosa.

Componentes Anatmicos de
Nocicepcin
1. Receptores del dolor

(nociceptores).
2. Fibras nerviosas centrpetas
(vas de transmisin de los
receptores a la mdula).
3. Mdula espinal.
4. Fibras de conduccin
ascendente (vas de
transmisin de la mdula al
crtex).
5. Centros superiores del dolor:
ncleos talmicos, hipotlamo,
sistema lmbico y crtex.

Fases de la Nocicepcin
1.

Transduccin.

2.

Transmisin.

3.

Modulacin.

4.

Percepcin.

1.-Transduccin
Es el proceso en que el estmulo nocivo es convertido en
actividad elctrica a nivel de las terminales nerviosas.

El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la

constituye, distinguindose los receptores A delta y C.

Fibras A delta

Fibras C

Son mielinizadas; de
conduccin mas rpida.

No mielinizadas; de
conduccin ms lenta.

Encuentran a nivel de la
piel y tejidos somticos
profundos.

Encuentran a nivel de la
piel y tejidos somticos
profundos, en cambio a
nivel vsceral predominan
este tipo de receptores.

Transduccin
Noxas

originan

Sustancias Alggenas

Dao
tisular

Promueve
Liberacin Local

inducen

Despolarizacin de
nociceptores:
creacin de impulso
nervioso

transmitido
Niveles superiores

Se crea un impulso nervioso que

se transmite al resto del SNC
Despolarizacin: creacin de
impulso nervioso.

Dolor Agudo

Cambios en Receptores
El

estimulo repetitivo de receptores origina

una disminucion en el umbral de
activacion: Sensibilizacion Periferica.
Los cambios originados en las neuronas
del SNC por el ingreso masivo de
estimulos: Sensibilizacion Central.
AMBAS PERPETUAN E INCREMENTAN
LA SENSIBILIDAD DOLOROSA!!

No slo tienen una funcin

receptora!!

Son capaces de liberar neurotransmisores por activacin

antidrmica.

Sustancia P (SP), el pptido relacionado con el gen de la

calcitonina (CGRP) y el glutamato.

Cerca de los vasos sanguneos de pequeo calibre e inducen

vasodilatacin y extravasacin plasmtica, con la aparicin de
edema.

2.-Transmisin.
Se refiere a la propagacin del impulso a travs del
sistema nervioso central.
Las vas de transmisin estn dadas por:
a)
b)
c)

neuronas aferentes sensoriales primarias.

neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de
la mdula hacia el tallo cerebral y el tlamo.
neuronas talamocorticales.

Caractersticas de las Neuronas

Nociceptivas de Primer Orden
A conduccin del dolor rpida,
difusa, preparando a centros
superiores para sensacin y
activacin sistemas inhibidores.
Utiliza el Glutamato.

C conduccin del dolor lento

crnico.
Utiliza la sustancia P.

Transmisin

Neurona Nociceptiva 1er

Orden

Neurona Nociceptiva 2do

Orden

Sinapsis en Laminas de Rexed

Las

fibras Ad llegan a
las laminas I y V

Las

fibras C llegan a
las laminas I (ventral),
II, III (dorsal)

Transmisin a nivel SNC

Neuronas nociceptivas de 2do orden envan sus axones a
centros supraespinales, bulbares y talmicos.

complejo medular reticular

complejo reticular mesenceflico
sustancia gris periacueductal
ncleo ventroposterolateral del tlamo.

Se transmite por vas cruzadas ascendentes, situadas en

la regin anterolateral de la mdula espinal

Fibras ascendentes
De los fascculos ascendentes que surgen de la
mdula :
- Fascculo espinotalmico.
- Fascculo espinorreticulotalmico (o
espinorreticular).
- Fascculo espinocervicotalmico.
- Fibras postsinpticas de los cordones posteriores.
- Vas propioespinales multisinpticas.

Transmisin
Vas ascendentes

Haz NEOESPINOTALMICO

CORDON
ANTEROLATERAL

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO

Sinapsis de Neuronas Nociceptivas

Especificas

Establecen conexiones a nivel medular con el sistema

simptico toracolumbar.

Establecen conexiones con las neuronas de la mdula

ventro-lateral y con la porcin caudal del ncleo del
tracto solitario (la regulacin cardiorespiratoria).

Otras proyecciones al rea lateral parabraquial del

mesencfalo y a sustancia gris ventrolateral
periaqueductal (reacciones cardiovasculares ).

Transmision Talamo cortical

La sensacin de dolor comprende dos componentes: el

discriminativo-sensorial y el afectivo.

Los elementos discriminativo-sensoriales estn

integrados a nivel del complejo ventro-basal del
tlamo y la corteza somatosensorial (reas S1 y S2).

Componente afectivo dolorosa podra estar localizado

en los ncleos talmicos mediales y zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales .

Vas ascendentes y estructuras subcorticales y corticales

implicadas en la transmisin nociceptiva.

Sustancia gris
periacueductal.
Ncleo parabraquial de la
protuberancia.
Hipotlamo.
S1, S2 (reas
somatosensoriales
corticales).
Area motor suplementaria
Amgdala
Cortex prefrontal

3.-Modulacion

Es la modificacin del impulso nociceptivo por

influencias neurales tanto a nivel perifrico, espinal y
supraespinal.

Se trata de atenuar la intensidad del impulso

nociceptivo modificando sus caractersticas.

Son vas descendentes inician su actividad al mismo

tiempo que sucede la transmisin.

Modulacion
El sistema de control
inhibitorio descendente va
desde:
Sustancia gris periacueductal,
la formacin reticular
enceflica, el bulbo rostral
ventromedial y el
tegmento pontino
dorsolateral,
Hasta las lminas
superficiales del asta
dorsal de la mdula

Sistema de Analgesia Central

Sustancia

gris peri acueductal (Silvio) +

reas periventriculares del mesencfalo.
Ncleo magno del rafe.
Complejo inhibidor del dolor en astas
posteriores de ME.
Endorfinas y Encefalinas
Da inhibicin de fibras A y C.
Probablemente en relacin a bloqueo de Ca +
+

4.-Percepcin.
Es el proceso final, donde la transduccin, la
transmisin y la modulacin interactan con la
psicologa propia del individuo para crear la
experiencia final, subjetiva y emocional del
dolor.

La corteza cerebral
-

Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las reas

somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales
parecentral e inferior.

A f e c t i v o : las regiones asociativas de los lbulos frontales,

as como las regiones cingular y orbitofrontal.

M n s i c o : su sustrato anatmico cortical es la porcin

inferointerna del lbulo temporal relacionado, con sectores
corticales parietales y frontales.

- V s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras crticotalmicas y tlamo-hipotalmicas.

Dolor Crnico
Qu modificaciones suceden en
la origen del dolor crnico?

Dolor Cronico

En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre

lesin y dolor

Estmulos nociceptivos muy intensos, prolongados o

repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando
lugar a variaciones en la intensidad y duracin de las
respuestas nociceptivas.

Aparecen cambios persistentes en la integracin de la

informacin nociceptiva y como consecuencia, se pierde
toda relacin entre lesin tisular y dolor.

El impulso repetitivo origina

cambios bioqumicos y
estructurales en la neurona,
perpetuando el dolor

Neuroplasticidad

1.
2.
3.

Capacidad de las neuronas de cambiar

su estructutra, funcin o perfil gnico.
Ocurre a todo nivel de la via de la
nocicepcin.
Sucede en tres etapas:
Activacion.
Modulacion.
Modificacion.

Dolor Cronico
Por lo tanto:
Se pierde la estrecha correlacin entre la
intensidad del estmulo y magnitud de la
respuesta (dolor), persistiendo el dolor
aun en ausencia de nueva lesin tisular.

Dolor Neuroptico
(IASP)
"iniciado o inducido por una lesin
primaria, disfuncin o perturbacin en
el sistema nervioso central o perifrico,
implicando o no una estimulacin
nociceptiva".

Dolor Neuroptico
Aparece

como resultado de una lesin y

alteracin de la transmisin de la
informacin nociceptiva.
Puede darse en los niveles del Sistema
Nervioso Perifrico (SNP) o Central
(SNC).
En este caso no existe relacin causal
entre la lesin tisular y el dolor.

Fisiopatologia

Prdida de Estabilidad en el sistema ( manifestada por descargas

y presencia de signos y sntomas espontneos anormales),
Perdida y/o Alteraciones de la transmisin y recepcin de
impulsos (representada por aparicin de sensaciones
displacenteras anormales que no se perciban normalmente)
Incapacidad de Neuromodulacin de esos impulsos anormales
Hiperexcitabilidad desencadenada.

Patrones de Neuropata Diabtica

Dolor Nociceptivo y Neuroptico

Caracterstica

Dolor nociceptivo

Dolor neuroptico

Mecanismo

Estimulacin de receptores
perifricos del dolor

Injuria del sistema nervioso

central perifrico

Caractersticas clnicas

Somtico: localizado o difuso,

persistente o intermitente

Hiperalgesia
Alodinia
Parestesias o disestesias

Respuestas a analgsicos

Usualmente responde a
analgsicos convencionales

Respuesta sobre a analgsicos,

requiere adyuvantes

Evolucin

Agudo o crnico

A menudo crnico

Ejemplo

Dolor de origen inflamatorio o

por dao del tejido: OA.

Algodistrofia
Neuralgias

Intervenciones sobre la Nocicepcion