STATUS PASIEN SARAF

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat tanggal lahir
Usia
Jenis kelamin
Alamat

:Bpk. HA
:Yogyakarta, 03 Januari 1958
:58 tahun
:laki-laki
:Dipowitan RT 13/RW 03, Keparakan, Mergangsan,

Yogyakarta
ANAMNESA
A. Keluhan utama
Leher terasa nyeri disertai kedua tangan dan kaki terasa lemah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Leher terutama di derah tengkuk terasa nyeri dan kaku sejak 2 minggu yang
lalu, terus menerus, dan semakin nyeri jika posisi leher digerakkan. Nyeri
leher tidak disertai dengan pusing dan hanya berkisar di daerah tengkuk
belakang. Pasien menyangkal adanya trauma ataupun salah posisi tidur.
Di samping itu, kedua tangan dan kaki terasa lemas dan berat saat digerakkan.
Pada tahun 2015, pasien pernah mengalami serangan stroke. Saat itu pasien
susah untuk berbicara (pelo), dan mengeluhkan rasa lemah di tangan dan kaki
kanan. Setelah dilakukan pengobatan, keluhan tersebut semakin berkurang.
Pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya walaupun sedikit
mengalami keterbatasan. Bulan Desember tahun 2015 pasien tiba-tiba
mengeluhkan kedua kaki terasa lemas, dan sejak saat itu pasien tidak dapat
berjalan ataupun beraktifitas seperti biasanya. Nafsu makan pasien berkurang,
dan terasa lemas untuk melakukan aktivitas.
Demam sebelumnya (-) mual muntah (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes >10 tahun yang lalu
Stroke (2015)
Penyakit jantung (disangkal) Hiperkolesterolemia (-) Demam (-) Trauma
kepala (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus (+) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Hiperkolesterolemia
(-)
E. Riwayat Pengobatan
Di Boyolali dilakukan pengobatan rutin (suntikan) setiap 2 minggu
F. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap suhu, debu, makanan,
dan obat-obatan.

G. Riwayat Gaya Hidup

- Pasien merokok sejak 1976 (40 tahun), berhenti merokok 5thn yll
- Pasien tidak melakukan olahraga.
- Pasien tidak mengkomsumsi napza.
PEMERIKSAAN FISIK (23 Maret 2016)
1. Deskripsi umum
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,70C
Napas
: 20x / menit
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), bibir kering (+),
lidah kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
Terpasang Nasogastric tube
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
4.

5.

6.
7.
8.
III.

peningkatan jugular venous pressure (-)

Thorax
Paru
Inspeksi
: ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-) krepitasi (-)
Perkusi
: perkusi sonor
Auskultasi
: vesikuler (+/+), ronchi (-) wheezing (-)
Jantung
Inspeksi
: ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC IV
Perkusi
: redup
Auskultasi
: suara S1 dan S2 reguler, bising (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi
: peristaltik usus (+) dalam batas normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Ekstremitas
Akral hangat, nadi kuat regular, CRT < 2 detik, oedem (-)
Genitalia
Terpasang DCath.
Pemeriksaan tambahan
Nyeri ketok ginjal (-)

STATUS FISIK
1. Cara berpikir
2. Tingkah laku
3. Kecerdasan
4. Perasaan hati

: baik
: kooperatif
: baik
: euthimic

5. Ingatan
IV.

: baik

STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk
: normocephali
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Lesi (-)
b. Leher
Pergerakan
: terbatas
Nyeri
: nyeri (+)
Valsava
: tidak dilakukan
Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : Brudzinski III : Brudzinski IV : Kernig sign : A. Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. N. Olfaktorius

Subjektif
Objektif

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Kanan
Normal
3 mm
+
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
3 mm
+
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Normal
Isokor
3 mm
+
+

Kiri
Normal
Normal
Isokor
3 mm
+
+

2. N. Opticus

Subjektif
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Lapangan pandang
Melihat warna (subjektif)
Fundus Oculi

3. N. Oculomotorius

Sela mata
Ptosis
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Bentuk pupil
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Refleks konversi

Refleks konsensual
Diplopia

+
-

+
-

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
-

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
Lemah
Lemah
+
+

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
-

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
-

4. N. Throclearis

Pergerakan mata ke bawah

Sikap bulbus
Diplopia
5. N. Trigeminus

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka
6. N. Abduscent

Pergerakan mata ke lateral

Sikap bulbus
Diplopia
7. N. Fascialis

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul

8. N. Vestibulokoklearis

Detik arloji
Suara berbisik
Weber
Rinne
9. N. Glossofaringeus

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Perasaan lidah depan

Sensibilitas
Faring

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Lebih tertarik ke kanan

10. N. Vagus

Arcus faring
Bicara
Menelan
Nadi

Kiri lemah
Disartria
Disfagia
Reguler

11. N. Accessorius

Mengangkat bahu
Memalingkan wajah

Kanan
+ (lemah)
Normal

Kiri
Normal

12. N. Hypoglosus

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Deviasi ke kiri
+
Tidak jelas

B. Badan dan Anggota Gerak

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut
Refleks cremaster

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim

Kanan
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

Kiri
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

Perasaan lokalis

+ (normal)

+ (normal)

Kanan
Terbatas
4

Kiri
Terbatas
2

C. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan

Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Refleks
Bisep
Trisep
Radius
Ulna
Mayer
Hofman tromner

+
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

+
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

Kanan
+++
+++
+++
+++
+

Kiri
+++
+++
+++
+++
+

Kanan
Terbatas
2
+
+
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

Kiri
Terbatas
1
+
+
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)
+ (normal)

Kanan
+++
+++
+
-

Kiri
+++
+++
+
-

Kanan

Kiri

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Refleks
Patella
Achiles
Babinski
Chaddok
Rossolimo
Mendel backthrew
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
E. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan

Laseque
O connel
Patrick
Kontra patrick
Femoral state test
Schoeber Test
F. Tes Koordinasi
Cara berjalan
Romberg test
Ataxia
Disdiadokokinesis
Rebound phenomenon
Dismetric

V.

VI.

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

G. Gerakan abnormal
Tremor
:Athetose
:Myoclonik
:Gerakan chorea
:H. Alat Vegetatif
Miksi
: Terpasang DCath
Defekasi
: Tidak ada keluhan
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang dengan keluhan nyeri dan kaku di
daerah leher belakang terutama di daerah tengkuk sejak 2 minggu yang lalu
disertai dengan kelemahan anggota gerak atas dan bawah. Pasien mempunyai
riwayat penyakit dahulu diabetes mellitus dan serangan stroke.
Pada pemeriksaan kepala nampak konjungtiva anemis dan bibir kering, terdapat
keterbatasan gerak pada daerah leher, dan terasa nyeri saat ditekan. Pada
pemeriksaan nervus cranialis didapatkan kelemahan pada nervus trigeminus (CN
V), nervus abduscent (CN VI) kiri, nervus facialis (CN VII), nervus
glossofaringeus (CN IX), nervus vagus (CN X), dan nervus hypoglossus (CN
XII).
Terdapat kelemahan anggota gerak bawah dan atas sebelah kiri. Pada pemeriksaan
kekuatan otot, didapatkan kekuatan ekstremitas bawah lebih lemah dibandingkan
kekuatan ekstremitas atas. Didapatkan hiperrefleks pada pemeriksaan reflex
fisiologis, dengan reflex patologi positif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah (22/2/2016)
Hemoglobin
: 11,3 g/dL (L)
Lekosit
: 11,24 rb/mmk
Hitung jenis
Eosinofil
: 2,5 %
Basofil
: 0,5 %
Segmen netrofil
: 73,3 % (H)
Limfosit
: 17,8 % (L)
Monosit
: 4,9 %

Hematokrit
: 32,1 % (L)
Eritrosit
: 4,80 juta/mmk
RDW
: 12,7 %
MCV
: 87,7 fL
MCH
: 30,9 pg
MCHC
: 35,2 g/dL
Trombosit
: 418 ribu/mmk
GDS
: 228 mg/dL (H)
Natrium
: 134,7 g/dL (L)
Chlorida
: 97,8 mg/dL
Kalium
: 3,82 g/dL
Calsium
: 8,4 mg/dL
Albumin
: 3,2 mg/dL
GLobulin
: 2,7 mg/dL
Head CT- Scan (22/2/2016)
Head MSCT Scan non kontras, slice axial 5mm:
Soft tissue extra cranial tampak tenang
Alignment tabula dan petrosum baik
Deferensiasi parenkimal cukup tegas
Sulci cortex dalam batas normal
Sistema ventrikel lateral tidak prominen
Struktur mediana tidak deviasi
Lesi hiperdens intra sisterna dan pons, lm. 511
Kalsifikasi pineal body
Cisterna: hiperdens
KESAN: Non kontras MSCT:
CVA dengan cisterna pons hematom (vol. 3,03cc)
Pemeriksaan EMG
Nampak NCV memendek pada n tib post peroneus bilateral ncv memendek,
amplitude menurun, juga nervus ulnaris nampak fibrilasi dan fasikulasi pada
musculus abd pol brevis dan tib anterior
Kesan polineuropati dan kemungkinan ALS
VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Disarthria, Paraese N.Cranialis V,VI,VII, IX ,X, XII,
Polineuropati
Hemiparase sinistra
Diagnosis Topik
Iskemia pada hemisphere sinistra
Radiks
Sindrom kombinasi kornu anterius dan traktus piramidalis
Diagnosis Etiologi
CVA Non-Hemorrhagik
Polineuropati e.c diabetes mellitus
ALS

VIII. TERAPI
1. Farmakoterapi
- B complex 3x1 tab
- Metformin
- Methylcobalamin
- Alinamin F
- Ceftriaxone 2x1 gram
2. Non Farmakoterapi
- Speech terapi
- Mobilisasi pasif
- Chest fisioterapi
IX.
PLANNING
Rujuk dokter spesialis saraf untuk planning selanjutnya dan fisioterapi yang
lebih komprehensif