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FICHA DE INSCRIO PAIDEX 2015


ETAPA 2 de 5 (100 KM - 19/04 - BELM - VIGIA)
:::::::::::::::::::::::::::: DADOS PESSOAIS ::::::::::::::::::::::::::::::::::
Nome: Srgio dos Santos Rodrigues
CPF: 559.315.372-87

Apelido: Rody

Data de Nascimento: 02/03/1974

Naturalidade: Paraense

:::::::::::::::::::::::::::: ENDEREO ::::::::::::::::::::::::::::::::


Rua Antnio Everdosa, 1407
Bairro: Pedreira

Cidade: Belm

Estado: PA

:::::::::::::::::::::::::::: CONTATO ::::::::::::::::::::::::::::::::::


Telefone Residencial: (091) 3233-1468

Telefone Comercial:

Celular 01: (091) 98271-9369

Celular 02:

(TIM)

()

E-mail: linux.sergio@gmail.com
::::::::::::::::::::::::: OUTRAS INFORMAES :::::::::::::::::::::::::::::::
Em caso de acidente avisar: Rosngela Rodrigues

Contatos: 91 3244-9486

Possui alguma condio mdica especial e importante?


NO.
::::::::::::::::::::::::::::::: AVISOS ::::::::::::::::::::::::::::::::::
IMPORTANTE:
Fazendo a inscrio o participante compromete-se a ler e respeitar o regulamento e regras do
evento, estar presente na reunio tcnica e lembrar que no se trata de uma competio, bastando
apenas completar o percurso proposto dentro dos tempos estabelecidos em cada posto de
controle (PC).
....................................................... destaque aqui ..............................................................
COMPROVANTE DE INSCRIO - PAIDEX 100 (BELM-VIGIA DE NAZAR)
Declaro que recebi a inscrio do Sr(a). Srgio dos Santos Rodrigues, feita na loja CICLOR, onde
na ocasio fora realizado o pagamento do valor de R$ 15,00 (quinze reais) e entregue o
regulamento do evento que o participante dever respeitar e seguir. A lista oficial de inscritos ser
divulgada no grupo do facebook em tempo hbil a recorrer caso o seu nome no esteja na listagem
publicada, em nenhum outro meio ser divulgado. (www.facebook.com/groups/bikebelem)