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ANAMNESE

E DESCRIO DE EXAME FSICO NORMAL Paula Novais



ANAMNESE
IDENTIFICAO: abreviao do nome e sobrenome, idade, sexo, cor, estado
civil, profisso, naturalidade, residncia.

QP
Usar queixa principal (O que trouxe o senhor aqui?) com as palavras do
paciente (colocar entre aspas)

HDA
Para facilitar e direcionar a histria; iniciar com a pergunta; o senhor estava
bem at quando?

Comear a histria da seguinte maneira: paciente relata que h cerca de
anos/meses/ dias iniciou quadro de ...
(ento comea a descrever e dar todas as caractersticas de todos os
sintomas, em ordem cronolgica)

Evoluiu com... at o dia atual.

atualmente apresentando ainda mesmas queixas...ou
melhora do quadro ou sintoma tal aps inicio de .... em uso de:....
(descrever medicaes em uso pelo paciente no
Momento. Lembrar de dar preferncia aos nomes das substncias e no aos
nomes comerciais)

OBS: Se o paciente for portador de doena crnica pode comear a histria
Dizendo EX: paciente de tantos anos portador de diabetes mellitus
diagnosticado h cerca de 15 anos relata quadro de inicio h cerca de 1 semana
de febre vespertina (no aferida), tosse produtiva com expectorao
amarelada e queda do estado geral.

Na descrio de cada sintoma no esquecer de: tempo de instalao,
graduao de intensidade (se dor pedir para graduar em uma escala de 0-10),
horrios preferenciais (ex: vespertino? Noturno?), fatores desencadeantes,
fatores atenuantes e evoluo...


No final: Colocar todos os negas pertinentes
EX: se a queixa tosse tem que negar febre, dispnia, contato com pacientes
com tuberculose...

ANAMNESE DIRIGIDA
Perguntas gerais sobre todos os sistemas:
dficits visuais ou auditivos
queixas urinrias ou ginecolgicas
hbito intestinal

OBS: Se houver alguma queixa que pode ter haver com a HDA vai l em cima
no na AD

H. PATOLGICA PREGRESSA (ou histria da pessoa)
Perguntar sobre as doenas e intercorrncias mdicas comuns:
DCI, HAS, DM, Internaes, Cirurgias, DST, Transfuso sanguinea, alergias

Se houver algum dado positivo colocar em ordem cronolgica.
Os negas vem no final

H. FISIOLGICA
Parto que nasceu, crescimento e desenvolvimento. Sexarca
No caso das mulheres: menarca, ciclos menstruais, menopausa.
Gesta e Para (G? / P? / A? ) se aborto colocar se foi espntaneo ou provocado.
(se aborto espontneo perguntarem que trimestre)
Vacinao

H. SOCIAL
Hbitos sexuais, Hbitos alimentares, tabagismo, etilismo, drogas, saneamento
bsico, hbitos de higiene, gua potvel, relao com familiares, nvel de stress
no trabalho e pessoal.

H. FAMILIAR
Perguntar sobre as doenas crnicas e neoplasias
Perguntar especificamente sobre os pais, irmo e filhos.
HAS, DM, neoplasias, dislipidemia, doena coronariana, AVC no pode faltar


Perguntar se tem algum na famlia ou que mora junto (em caso de doenas
possivelmente infecciosas) que apresenta os mesmos sintomas


ECTOSCOPIA
Lcido e orientado no tempo e no espao. Ativo e colaborativo. Postura atpica.
Corado, hidratado, eupnico, aciantico, anictrico e apirtico.
Bom estado geral e nutricional.
Fascies atpica/ enchimento capilar satisfatrio

SINAIS VITAIS
PA/ FC/ FR/ Tax/ Peso/ Altura/ IMC

EXAME FSICO CABEA E PESCOO:
Crnio normocfalo. Ausncia de movimentos involuntrios
Ausncia de retraes, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo.
Cabelos com implantao normal e sem infestaes parasitrias.
Implantao das sobrancelhas normal.
Face simtrica com mmica preservada. Ausncia de leses de pele.
Implantao de olhos, nariz e orelhas normais.
Ausncia de alteraes em globo ocular. Movimentos oculares preservados.
Abertura palpebral normal. Pupilas isocricas e fotoreagentes. Reflexo
fotomotor direto e consensual preservados.
Pavilho auricular e conduto auditivo externo sem leses ou secrees.
Narinas e vestbulo nasal sem alteraes
Lbios, lngua, gengiva e mucosa jugal sem alteraes.
Dentes em bom estado de conservao.
Pescoo com mobilidade ativa e passiva normais.
Ausncia de leses ou linfadenomegalias.
Tireide de tamanho normal, indolor, sem ndulos, mvel deglutio e sem
sopros.
Mobilidade da traquia normal.
Ausncia de sopros carotdeos ou TJP.


EXAME FSICO DO AP.RESPIRATRIO

Trax atpico, eupnico, sem esforo respiratrio (tiragens ou uso de


musculatura acessria)
Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpvel
bilateralmente.
Som claro atimpnico percusso.
Mrmurio vesicular universalmente audvel s/ rudos adventicios (MVUA s/
RA).

EXAME FSICO DO AP. CARDIOVASCULAR
Precrdio normodinmico.
Ictus de VE invisvel, plpavel em em 5 EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas
digitais, no propulsivo. Ausncia de atritos.
RCR 2T c/ BNF. Ausncia de sopros ou extrassstoles.
Ausncia de turgnia de jungular patolgica (TJP)
Pulsos arteriais perifricos simtricos, sincrnicos e com boa amplitude.

EXAME FSICO DO ABDOME
Abdome plano, sem leses de pele, cicatrizes, circulao colateral ou
hrniaes.
Pulsaes arteriais e peristalse no identificveis inspeo.
Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausncia de sopros em
focos arteriais abdominais.
Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito).
Traube livre. Ausncia de hipertimpanismo difuso ou macicez em
flancos.
Fgado e bao impalpveis. Abdome indolor palpao superficial e
profunda (colocar: sem sinais de irritao peritoneal em casos de queixas
agudas importantes) Ausncia de massas.

EXAME FSICO DO AP. OSTEOARTICULAR
Mobilidade ativa e passiva das articulaes preservadas, sem dor ou
crepitaes.
Ausncia de sinais flogsticos ou deformidades articulares.

EXAME FSICO DOS MEMBROS
Ausncia de edema, leses de pele, sinais de insuficincia venosa ou arterial.
Panturrilhas livres.

Pulsos perifricos palpveis simtricos e amplos.



EXAME FSICO NEUROLGICO
Lcido e orientado no tempo e no espao. Ausncia de dficits cognitivos.

Marcha atpica.
Esttica sem anormalidades. Sinal de Romberg ausente.
Fora muscular preservada e simtrica em todos os grupos musculares (grau 5).
Manobras de Mingazzini e Barr sem alteraes

Tnus preservado sem alteraes avaliados com manobras de extenso, flexo
e rolamento. Ausncia de miofasciculaes.

Ausncia de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores s
manobras de coordenao.

Reflexos profundos e superficiais presentes sem alteraes (++/4). Babinski
ausente.

Sensibilidade trmica, dolorosa, ttil, vibratria e proprioceptiva presente em
todos os dermtomos. Capacidade de Palestesia, discriminao entre dois
pontos, estereognosia e grafestesia preservada.

Exame dos pares cranianos sem alteraes.
I: boa distino de odores caractersticos em ambas as narinas
II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem
alteraes aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual
normais.
III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual)
preservados
V: sensibilidade na face preservada nos trs ramos.
Musculatura de Pterigides, masseter e temporal normais palpao e
movimentao. Reflexo do vmito preservado
VII: Mmica facial normal. Gustao posterior da lngua preservada.
Reflexo crneo-palpebral presente.
VIII: Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinner e Weber sem alteraes
indicativas de dficit de conduo sensorial ou auditiva

IX vula e palato centrados. Gustao anterior da lngua preservada.


X: Ausncia de disfonia. vula e palato centrados. . Reflexo do vmito
preservado.
XI: Fora grau 5 em musculatura do ECOM e de trapazio.
XII: movimentos da lngua preservados

Ausncia de sinais de irritao menngea.