SURAT KETERANGAN KEMATIAN

surat yang menerangkan bahwa seseorang

telah meninggal dunia

Latar belakang
Peraturan

bersama menteri dalam

negeri dan menteri kesehatan no 15
tahun 2010 nomor
62/MENKES/PB/I/2010 tentang
Pelaporan kematian dan penyebab
kematian
UU No. 23/2006 tentang Administrasi
Kependudukan: pencatatan vital
dilakukan melalui Sistem Informasi
Administrasi Kependudukan (SIAK)

Latar belakang
Mengembangkan

pelaporan
penyebab kematian yang berkualitas
sebagai bagian dari SIK yang
berkelanjutan, melalui sistem
registrasi sampel tingkat nasional
2010, regional dan provinsi tahun
2015

Mengapa perlu adanya surat

kematian?

Untuk kepentingan pemakaman jenazah

Kepentingan pengurusan asuransi

Kepentingan pengurusan warisan

Pengurusan pensiunan janda/duda

Persyaratan menikah lagi

Pengurusan hutang piutang

Untuk tujuan hukum, pengembangan kasus kematian tidak wajar

Kepentingan statistik

Dalam dunia kesehatan, pencatatan atau pembuatan surat kematian penting

dilakukan sebagai salah satu cara pengumpulan data statistik penentuan tren
penyakit dan tren penyebab kematian pada masyarakat. Hal ini perlu sebagai bagian
dari system surveillance guna menentukan tindakan dan intervensi apa yang bisa
dilakukan.

Surat Keterangan Kematian &

Formulir Keterangan Penyebab
Terdiri
dari 5 rangkap
kematian
(FKPK)(carbonized), 2 warna
putih, dan 3 berwarna merah, kuning, hijau

Lembar pertama & kedua hanya

mencantumkan identitas almarhum/ah;
digunakan untuk keperluan izin pemakaman
dan pembuatan akta kematian

Lembar ke 3 sd ke 5 mencantumkan
penyebab kematian rinci (ICD-10); digunakan
untuk statistik kematian & penyebab
kematian

Lanjutan
Tediri dari 5 lembar sbb:
Surat keterangan kematian terdiri dari 2
lembar warna putih:
Lembar 1 diberikan kpd kel alm/ah
Lembar 2 utk Balitbangkes
FKPK (formulir keterangan penyebab
kematian terdiri dari 3 rangkap:
Lembar 1 berwarna merah utk Dinkes
Lembar 2 berwarna kuning utk Balitbang
Lembar 3 berwarna hijau utk arsip di RS/PKM

Pada kasus kematian di perjalanan (DoA), paramedis IGD dan dokter jaga harus
mengisi Lembar pertama sesuai ketentuan. Namun pihak rumah sakit tidak perlu
mengisi bagian penyebab kematian berdasarkan ICD-10 pada lembar ketiga.
Keempat dan kelima. Lembar merah diserahkan kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/ kota. Selanjutnya Dinas kesehatan kabupaten/kota setempat akan
mengirimkan data tersebut ke puskesmas di wilayah almarhum/ah tinggal untuk
autopsi verbal

Pada kasus kematian bukan DoA tetapi meninggal di RS maka harus mengisi
sebab kematian pada lembar ketiga

dan seterusnya. Judul suratnya adalah

Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK). Pengisian sebab kematian ini

harus sesuai dengan ICD- 10.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Keterangan

surat

No. Surat
Bulan/Tahun Kematian
Nama RS/PKM
No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan
No Rekam Medis

SURAT KETERANGAN
KEMATIAN
Identitas

Jenazah

Nama Lengkap
No Induk Kependudukan (NIK)
Jenis Kelamin
Tempat/ Tanggal Lahir
Pendidikan almarhum/ah
Pekerjaan almarhum/ah
Alamat Sesuai KTP/KK

Status Kependudukan
Waktu Meninggal
Umur saat meninggal
Tempat Meninggal
Rencana Pemulasaran

Formulir Keterangan Penyebab Kematian

Definisi:
Formulir yang digunakan untuk mengumpulkan
informasi tentang identitas dan penyebab
kematian almarhum/ah yang mengacu pada
aturan ICD 10

Sumber Informasi
1. Rekam Medis (kematian di faskes)
2. Autopsi Verbal (kematian di
rumah)
3. Autopsi Forensik
4. Pemeriksaan Luar Jenazah
5. Surat Keterangan Lainnya

Definisi penyebab kematian

Sebab kematian: semua penyakit, keadaan sakit

atau cedera yang dapat mengakibatkan kematian
dan kecelakaan/kekerasan yang menyebabkan
cedera dan berakhir kematian

Kematian dapat disebabkan oleh 2 atau lebih

keadaan, berurutan, mungkin berhubungan atau
mungkin tidak.

Jika merupakan suatu rangkaian, penting

menentukan underlying cause of death
(penyebab dasar kematian)

FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB

KEMATIAN
surat idem
Identitas Jenazah
Keterangan

Idem

Penyebab

Kematian berdasarkan icd-10

Kematian Umur 7 (tujuh) Hari Ke Atas

Kematian Umur 0-6 Hari Termasuk Lahir
Mati

Untuk kematian umur 7 hari keatas, ICD-10

menganjurkan penulisan penyebab kematian
sebagai berikut:
Penyebab Langsung adalah penyakit yang
secara langsung menyebabkan kematian
Penyebab Antara penyakit yang menyebabkan
atau mengakibatkan terjadinya penyakit yang
disebutkan diatas
Penyebab dasar adalah penyakit yang
merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit
menuju kematian atau keadaan kecelakaan atau
kekerasan yang menyebabkan cedera dan

Contoh kasus kematian > 7 hari dan penulisan

penyebab kematiannya.
Pasien dewasa dengan hematemesis melena ec sirosis
hepatis dan diketahuiterinfeksi virus
hepatitis B sejak
beberapa tahun lalu.
Pasien anak dengan gastroenteritis dehidrasi
Pasien anak pneumoni ec morbili
No Langsung
Antara
Dasar
Keterangan
Pasien
post
KLL
dengan
hipovolemik
1
Hematemesis
Sirosis Hepatis
Hepatitis B
Data hepatitis Bshock
inilah yang diperlukan kesmas. Namun
melena
2

GED

pencatatan tetap dianjurkan lengkap tidak hanya

underlying cause agar optimal.
Hanya GED saja boleh karena dia
termasuk direct dan underlying cause-nya.
RS butuh data : GE dengan Dehidrasi, mengapa dehidrasi
tidak tertolong? Apa penanganan tenaga medis terlambat,
atau ada fasilitas RS yang kurang? dsb

Pneumonia

Morbili

Hanya data pneumonia saja yang mungkin dibutuhkan RS,

tapi data morbili ini penting dan diperlukan kesmas untuk
evaluasi, apakah imunisasi telah optimal?

Hipovolemik
shock

Fr multiple
tungkai dan
panggul

Pejalan kaki
tertabrak truk

Lengkapi keterangan kematian, jangan hanya pasien post

KLL

Di bawah keterangan penyebab kematian ini, ada butir

penting yang harus diisi yaituFinal UCoD(Final
Underlying Cause of Death), namun yang mengisi
adalah petugas rekam medis terlatih, yang akan
mencocokkan data dengan kode ICD. Final UcoD inilah
yang sebenarnya dibutuhkan oleh Balitbangkes untuk
data dasar.
Langsung
Hematemesis
melena
Pneumonia
Hipovol shock

Antara
Dasar
Sirosis Hepatis Hepatitis B

Final UcoD
Hepatitis B

Fr multiple
tungkai dan
panggul

Morbili
KLL pejalan kaki tertabrak truk (ada
rinciannya di ICD 10). Bila hanya ditulis KLL,
data tidak bermanfaat karena tidak bisa
diolah utk data preventif. Misal diketahui brp
banyak yang ditabrak truk mungkin ada
kebijakan dari dinas perhubungan tkait aturan
jam lalu lintas truk.

Morbili
Pjalan kaki
tertabrak
truk

FORMULIR KETERANGAN
PENYEBAB KEMATIAN
Kematian

Umur 0-6 Hari Termasuk

Lahir Mati
Penyebab Utama Bayi
Penyebab Lain Bayi
:
Penyebab Utama Ibu :
Penyebab Lain Ibu
:

Peraturan diagnosis kematian

perinatal

Penyebab utama bayi (major infant cause):

Keadaan patologis pada janin yang mempunyai
kontribusi terbesar terhadap kematian janin tersebut
Penyebab utama ibu (main mother cause):
Penyakit atau keadaan ibu yang paling besar
pengaruhnya terhadap janin/bayi
Kode penyakit Bab XVI dan XVII (kelainan kongenital)

Aturan Pemilihan Penulisan

Penyebab Kematian Perinatal
kondisi

tdk jelas, tulis penyebab kematian

lain

Henti jantung/gagal jantung

Asphyxia,
Anoxia

Contoh :
Penyebab utama janin: Birth
asfiksia
2. Penyebab lain janin: Prematur dan
LBW
1.

Penyebab utama ibu: Eklampsia

4. Penyebab lain ibu: Anemia
3.

International classification of diseases

International Classification of Diseases (ICD)
adalah suatu sistem pengelompokan
penyakit berbasis multiaksial yang
dikembangkan oleh WHO. Tujuan dari ICD
ini adalah untuk standardisasi
pengelompokkan dan pengkodean penyakit
dalam sistem pencatatan, analisis, dan
pelaporan, sehingga dapat dibandingkan
baik antar waktu maupun antar tempat.

Diagnosis dan Pengkodean menurut

ICD-10

Yang berhak menandatangani surat kematian adalah

dokter yang merawat, dokter jaga ruangan atau dokter
IGD. Jika dokter yang merawat tidak berada di tempat
pada saat kejadian kematian maka surat kematian
lembar pertama bisa diisi dan ditandatangani oleh dokter
jaga

Diagnosis atau penyebab kematian dituliskan oleh dokter

yang merawat/mengobati pasien, karena ia yang paling
mengetahui keadaan kesehatan dan perjalanan penyakit
pasien.

Pengkodean penyakit/kecelakaan/cedera penyebab

kematian diisi oleh petugas rekam medik dengan
menggunakan tabel Medical Mortality Date System
(MMDS)

BAB
Bab I
Bab II
Bab III
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab
Bab

IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII

Bab XVIII
Bab XIX
Bab XX
Bab XXI
Bab XXII

KELOMPOK PENYAKIT

RENTANG
KATEGORI 3
KARAKTER

Penyakit infeksi dan parasit tertentu

Neoplasma
Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan penyakit
tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan
Penyakit endokrin, gizi dan penyakit metabolik
Gangguan mental dan perilaku
Penyakit sistem syaraf
Penyakit mata dan jaringan mata
Penyakit telinga dan prosesus mastoideus
Penyakit sistem sirkulasi
Penyakit sistem respirasi
Penyakit sistem pencernaan
Penyakit kulit dan jaringan subkutan
Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat
Penyakit sistem genitourinaria
Kehamilan, melahirkan dan nifas
Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal
Malformasi, deformasi, abnormalitas kromosom
kongenital
Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium abnormal,
yang tidak dapat diklasifikasikan
Cedera, keracunan dan akibat tertentu lainnya dari
penyebab luar
Penyebab luar kesakitan dan kematian
Faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak
dengan pelayanan kesehatan.
Kode untuk tujuan khusus (Codes for special purpose)

A00-B99
C00-D48
D50-D89
E00-E90
F00-F99
G00-G99
H00-H99
H60-H95
I00-I99
J00-J99
K00-K93
L00-L99
M00-M99
N00-N99
O00-O99
P00-P96
Q00-Q99
R00-R99
S00-T98
V01-Y98
Z00-Z99
U00-U99

Selang waktu
Selang

waktu mulai terjadinya penyakit

sampai meninggal dihitung dari:
terjadinya penyakit penyebab kematian
sampai meninggal

Kolom

waktu yang disediakan adalah

tahun, bulan, hari, jam
Penyakit kronik umumnya terisi kolom
bulan dan tahun
Penyakit akut umumnya terisi kolom
jam dan hari

Contoh 1:

Perdarahan otak
disebabkan oleh
Hipertensi
disebabkan oleh
Pyelonephritis kronik
disebabkan oleh
Adenoma pada prostat (U C o

---- 1 hari
---- 2 thn
---- 4 thn
D) ---- 7 thn

 Contoh

kasus:

Pejalan kaki menabrak truk tronton sehingga

mengalami patah di kedua tulang tungkai
bawah dan panggul. Korban meninggal di
RSAL setelah hari ke 3 perawatan intensif.

Contoh 2:
Traumatik shock (T79) 3 jam
disebabkan oleh
Fraktur multiple pada tungkai
bawah(S72) dan panggul 3 hari
disebabkan oleh
Pejalan kaki ditabrak oleh truk
(V04)(U C o D) -- 3 hari

Terima kasih