HEMATOONKOLOGI

BIMBEL UKDI MANTAP

dr. Anindya K. Zahra
dr. Gandhi Anandika Febryanto
dr. Alexey Fernanda N.

RBC

Anemia?

Gejala anemia secara umum

lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunang-kunang,
pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.

Approach to Anemia: MCV!

Thalassemia

N
Sideroblastik
Mikrositik
Hipokromik

Besi Serum

MCV

Anemia

Normositik
normokromik

Retikulosit

MCV Normal

Defisiensi
folat
Makrositik

MCV

N/

Defisiensi
Besi
Penyakit
Kronik
Anemia
hemolitik
Perdarahan
Akut
Anemia
Aplastik
Leukemia, etc

Defisiensi
B12

Morfologi Darah Tepi (MDT)

Anisositosis
Mikrositik (<7 mikron)
MCV rendah

Anemia defisiensi besi

Anemia akibat penyakit
kronik
Keracunan tembaga
Anemia sideroblasik

Makrositik (>8 mikron)

MCV tinggi

Anemia megaloblastik
Anemia pernisiosa

Poikilositosis
Sferosit

Sferositosis

herediter

Elliptosis (Ovalosit)
Sel pensil

Thalassemia

Anemia defisiensi besi

Poikilositosis
Sel Target (Mexican Hat cell,
bulls eye cell)

Thalassemia
Penyakit hati kronik

Stomatosit

Stomatosis herediter
Keracunan timah
Alkoholisme akut

Poikilositosis
Sel Sabit (sickle cell;
drepanocyte; cresent cell;
menyscocyte)

Hemoglobinopati

Schystosit ( fragmented cell;

keratocytes)

Anemia hemolitik
Penyakit keganasan

Poikilositosis
Sel Spikel
Akantosit (Spurr cell)

Penyakit hati dengan

anemia hemolitik
Paska splenektomi

Echynocyte (Burr cell, Crenated

cell, sea-urchin cell)

Penyakit ginjal menahun

(uremia)
Defisiensi piruvat kinase

Anemia Mi-Hi

Anemia Mi-Hi

ADB

Angular cheilitis / stomatitis angularis

peradangan sudut mulut

Koilonychia brittle spoon-shaped nail

Papil lidah atrofi Smooth tongue

ADB Apusan Darah Tepi

ADB: Mikrositik hipokromik

(central pallor >>), Pencil cell (+)

Normal

Terapi ADB
Lini Pertama Terapi Besi Oral
Ferro sulfat mengandung 20 % besi elemental
Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental)
Ferro fumarat mengandung 33 % besi elemental
Sediaan 325 mg (107 mg besi elemental)
Ferro glukonat mengandung 12 % besi elemental
Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)

3 4x sehari dengan besi elemental 50 65 mg (3-6 mg besi

elemental/kg/hari)
Ferro sulfat 3 x 200 mg, 3 x 325 mg

Target : Hb meningkat 1 g/dL dalam 2-3 minggu

Hb terkoreksi lanjutkan terapi besi oral hingga 3-4 bulan (untuk
mengembalikan cadangan besi)

Oral Iron Therapy

Antasida
Fitat (pada sereal)
Tanin (pada teh)
Fosfat

Daging
Senyawa sitrat
Fruktosa
Asam askorbat

Efek samping Fe Gastric upset (mual, muntah) dan konstipasi

Intoleransi terutama berkaitan dengan besarnya kadar zat besi
terlarut yang ada dalam lumen usus dapat dicegah dengan
memberikan dosis awal yang rendah (misal : sulfat ferosus 3x100
mg) atau memberikan preparat besi oral bersama dengan makan

Anemia Mi-Hi

Thalassemia akan dibahas di

anemia hemolitik

Anemia Sideroblastik
Genetic (X-linked
or AD) or
acquired
(myelodysplasia
syndrome)
Sideroblast:
nucleated
erythroblast
Ring: iron in
perinuclear
mithocondria
Iron (+) but
cannot corporate
it to Hb

Bone marrow aspirate: ring sideroblast

Approach to Anemia: MCV!

Thalassemia

N
Sideroblastik
Mikrositik
Hipokromik

Besi Serum

MCV

Anemia

Normositik
normokromik

Retikulosit

MCV Normal

Defisiensi
folat
Makrositik

MCV

N/

Defisiensi
Besi
Penyakit
Kronik
Anemia
hemolitik
Perdarahan
Akut
Anemia
Aplastik
Leukemia, etc

Defisiensi
B12

Anemia Hemolitik
Curiga anemia hemolitik:
Klinis: Anemia, Jaundice, Splenomegali
Lab: Retikulosit , Bilirubin indirek

Hemolisis

Letak

Extravascular
(90%)

Intravascular
(10%)

Reticuloendothelial (RE)
system

Penyebab

Intrinsik

Extrinsik

Membran

Autoimun

Enzim

Infeksi

Hemoglobin

Microangiopathy

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Membran

Hereditary
spherocyte

Osmotic fragility
test

Enzim

G6PD deficiency

G6PD assay

Thalassemia

Hb
elektroforesis

Hemoglobin

Sickle cell

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Membran

Hereditary
spherocyte

Osmotic fragility
test

Enzim

G6PD deficiency

G6PD assay

Thalassemia

Hb
elektroforesis

Hemoglobin

Sickle cell

Membranopathy

Hereditary Spherocytosis
MDT Spherocytes
Osmotic fragility test
Splenectomy often very effective

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Membran

Hereditary
spherocyte

Osmotic fragility
test

Enzim

G6PD deficiency

G6PD assay

Thalassemia

Hb
elektroforesis

Hemoglobin

Sickle cell

Enzymopathy
G6PD Deficiency

G6PD berfungsi untuk menyediakan jumlah glutathion tereduksi (GSH)

GSH berperan sebagai scavenger terhadap metabolit oksidatif di dalam
RBC, sebagai sumber NADPH yang melindungi sel dari stress oksidatif

Anemia Defisiensi G6PD

G6PD Deficiency

Anemia Defisiensi G6PD

Harrisons Principles of Internal Medicine 17 Edition, Part 7 Oncology & Hematology, Section 2 Hematopietic Disorders

Anemia Hemolitik: Defek Intrinsik

Intrinsik

Membran

Hereditary
spherocyte

Osmotic fragility
test

Enzim

G6PD deficiency

G6PD assay

Thalassemia

Hb
elektroforesis

Hemoglobin

Sickle cell

Hemoglobinopathy
Hemoglobin Deffect
Thalassemia
Hb elektroforesis

Thalassemia: microcytic hypochromic anemia,

anisositosis, poikilositosis, target cell

Sickle cell disease

What is Thalassemia?
Inherited disorders
Defective hemoglobin chains
The two main types:
Alpha
Beta more severe

Hb Elektroforesis HbA2 & HbF

Suspect thalassemia if:

Family history (+)

Microcytic anemia
Jaundice
Bone deformities
Splenomegaly
Appearance early in life

a Thalassemia minor: often no target cells, but an increase in the number of small erythrocytes
(shown here in comparison with a lymphocyte), so that sometimes there is no anemia.
b More advanced thalassemia minor: strong anisocytosis and poikilocytosis (1), basophilic
stippling (2), and sporadic target cells (3).

Thalassemia

Splenomegaly

Splenomegaly & Extramedullary hematopoiesis

FACIES RODENT FACIES COOLEY

Thalasemia Transfusi PRC

Indikasi
Hb < 8 g/dL
Hb > 8 g/dL, bila keadaan umum kurang baik, anoreksia, gangguan aktivitas,
gangguan pertumbuhan, adanya pembesaran limpa yang cepat, dan perubahan
pada tulang

Pemberian dan kecepatan pemberian

Diberikan sampai target Hb 12 g/dL, tidak boleh melebihi 15 g/dL
Bila Hb > 5 g/dL berikan 10-15 mL/kg/kali dalam 2 jam atau 20 mL/kg/kali dalam
3-4 jam
Bila Hb < 5 g/dL berikan 5 mL/kg/kali dengan kecepatan 2 mL/kg/jam. Beri oksigen

Pemantauan dan kontrol

Kontrol 2-4 minggu sekali bagi penderita thalasemia lama
Kadar ferritin dan besi serum diperiksa tiap 6 bulan
Fungsi organ dipantau tiap 6 bulan
Pemeriksaan marker hepatitis B dan C

Thalassemia
Chronic
hemolysis

Iron overload

Tissue damage

Mechanism
Excess iron free hydroxyl radicals ROS
Insoluble iron complexes deposited in
body tissues
Clinical sequelae of iron overload
Pituitary impaired growth
Heart
cardiomyopathy, heart failure
Liver
hepatic cirrhosis
Pancreas diabetes mellitus
Gonads hypogonadism, infertility

Iron Chelating Agent

(Deferoxamine/Deferiprone/Deferiprox/ICL670 )

+
IRON CHELATING

TRANSFUSI PRC BERKALA

Indikasi iron chelating agent

- Ferritin >1000 mg/dL & saturasi transferrin serum >50 %
- Transfusi >5 L, transfusi >10 kali, transfusi > 1 tahun

Deferiprox = 75
mg/kg/hari, dibagi 3
dosis, per oral

Thalassemia Indikasi Splenektomi

Limpa terlalu besar (Schuffner IV-VIII atau >6
cm) risiko ruptur
Hipersplenisme dini : jika jumlah transfusi
>250 mL/kg dalam 1 tahun terakhir
Hipersplenisme lanjut : pansitopenia
Splenektomi dilakukan pada usia >5 tahun (<5
tahun, limpa masih membentuk imunitas tubuh)

Anemia Hemolitik: Defek Ekstrinsik

Warm
Autoimun
Cold

Extrinsik

Microangiopathy

Infeksi

Prosthetic
valves etc

Malaria, etc

Autoimmune Hemolytic Anemia

Warm & Cold AIHA
Warm (70 %)

Cold (30 %)

Maximally bind
RBCs at

37C

0 to 4C

Clinical

Acute and severe

Collagen disease, idiopathic

Post infectious, idiopathic

Younger age group

Older age group

Mediated by
autoandibodies

IgG

IgM (cold agglutinin) which fixes

complement (C3), antibodi DonathLandsteiner

Mechanism

IgG-coated RBCs partially

ingested by the macrophages of
the spleen microspherocytes
extravascular hemolysis

IgM + RBC activate complement

C3 coated RBC agglutination
intravascular hemolysis

Treatment

Corticosteroid
Splenectomy (if steroid isnt
adequate)

Avoidance of cold
Corticosteroid and splenectomy
wasnt effective

Transfusion therapy in AIHA is challenging, and the most compatible

red blood cells should be given

Coombs Test

Autoimmune Hemolytic Anemia

Warm AIHA:
spherocytes

Microangiopathic Anemia

Schistocytes and microspherocytes noted on the blood smear

Cause:
Microvascular disease (DIC, TTP etc)
Heart valve prostheses
Trauma / implanted devices

Anemia Defisiensi EPO

Anemia pada
chronic kidney
disease (CKD)
(mulai pada
stage III)
Anemia
normositik
normokromik

Anemia Aplastik
Pansitopenia yang disertai
hiposelularitas sumsum
tulang
Etiologi =
idiopatik (sebagian besar),
Radiasi
Obat & bahan kimia
kemoterapi, benzena, gold,
kloramfenikol,hidantoin,
carbamazepine
Infeksi virus hepatitis,
virus Ebstein-Barr, CMV,
parvovirus, HIV-1
Penyakit imun
Hemoglobinuria
paroksismal nokturnal
Kehamilan

Anemia Aplastik Manifestasi Klinis

Anemia

5 L (lemah, letih, lesu, lalai, lupa)

Pucat, pusing, jantung berdebar,
dispnea, penglihatan kabur, telinga
berdenging

Perdarahan mukosa
Trombositopenia
Perdarahan bawah kulit (memar)

Leukopenia

Rentan terhadap infeksi

Demam

Anemia Aplastik

Gambaran histologis anemia aplastik pada biopsi sumsum tulang

Gambaran hiposeluler, banyak terisi lemak

Approach to Anemia: MCV!

Thalassemia

N
Sideroblastik
Mikrositik
Hipokromik

Besi Serum

MCV

Anemia

Normositik
normokromik

Retikulosit

MCV Normal

Defisiensi
folat
Makrositik

MCV

N/

Defisiensi
Besi
Penyakit
Kronik
Anemia
hemolitik
Perdarahan
Akut
Anemia
Aplastik
Leukemia, etc

Defisiensi
B12

Megaloblastic Anemia

Anemia Megaloblastic Vitamin B12

Deficiency

Anemia Megaloblastik ukuran eritrosit

membesar dan hampir sama dengan leukosit
Tampak neutrofil dengan hipersegmentasi

Perbandingan eritrosit dan leukosit

pada keadaan normal

Tatalaksana Defisiensi Folat & B12

Defisiensi asam folat
Asam folat 1-5 mg/hari
selama 1-4 bulan
Dosis 1 mg/hari biasanya
sudah efektif

Defisiensi vitamin B12

Vitamin B12 parenteral (IM
atau SC) 1 mg/hari selama 1
minggu
Dilanjutkan dengan 1
mg/minggu selama 4 minggu,
lalu 1 mg/bulan
Sediaan oral sama efektif,
tetapi membutuhkan
kompliansi pasien (1-2
mg/hari)
Sediaan oral kurang efektif
apabila terdapat gangguan
absorpsi vitamin B12 di
gastrointestinal

18

Komponen Darah
Whole
Blood
Komponen lengkap

Perdarahan masif
atau hipovolemik

Packed Red
Cell (PRC)

Washed
Red Cell

Eritrosit yang
dipisahkan dari
plasma

PRC dicuci NaCl

fisiologis,
menghilangkan
antibodi yang
menempel di plasma

Anemia tanpa
penurunan
komponen darah lain

Penderita transfusi
berulang atau
mengalami demam
pada transfusi
sebelumnya

18

Komponen Darah
Platelet
Concentrate

Fresh Frozen
Plasma

Cryoprecipitate

Trombosit

All coagulation
factor

Fibrinogen, von
Willebrand factor,
factor VIII, factor XIII
and fibronectin.

Trombositopenia,
profilaksis (operasi),

Multiple coagulation
factor deficiency,
DIC

Haemophilia A, Von
Willebrands
disease,
Hipofibrinogenemia

Hemogram Differential Leukocytes Count

Mulai dengan sel basofil / eosinofil / neutrofil
batang / neutrofil segmen / limfosit / monosit
Nilai normal hitung jenis pada dewasa
- Basofil
:0-1%
- Eosinofil
:13%
- Neutrofil Batang
:26%
- Neutrofil Segmen
: 50 70 %
- Limfosit
: 20 40 %
- Monosit
:28%

Stab
Neutrophil

Bleeding time menilai

fungsi hemostasis primer
(aktivitas platelet)

Clotting time menilai fungsi

hemostasis sekunder (aktivitas
faktor koagulasi)

coagulation
cascade
waterfall

PT
APTT

TT

Fibrinolysis system

20

ITP

ITP Manifestasi Klinis

Terapi ITP
ITP: antiplatelet antibody platelet destruction
Kortikosteroid
Indikasi : AT < 20.000 atau perdarahan
Prednisone 1 mg/kg/hari (2 minggu)

IvIg
Indikasi : severe, life-threatening bleeding, atau anak dengan AT
<20.000 dengan perdarahan minor
Platelet
Not indicated unless there is significant bleeding. In ITP transfusion
increments are usually poor and platelet survival is short

Pathophysiology of DIC (Disseminated

Intravascular Coagulation)

Clinical manifestation of DIC

Lab diagnosis of DIC

DIC
Screening : bleeding time (>>) , PT (>>), APTT
(>>) , platelet count (<<), fibrinogen (<<)
Diagnosis: Fibrin degradation product (FDP)
(>>), D-dimer (>>), AT III (<<)

Evans Syndrome
Definisi
AIHA (direct Coombs test +) dan immune-mediated
thrombocytopenia tanpa adanya penyebab yang mendasari

Manifestasi Klinis
Trombositopenia (76%), anemia (67%), neutropenia (24%),
pansitopenia (14%), hemolitik

Manajemen
Stabilisasi fungsi kardiovaskular dan respirasi
Transfusi PRC
Prednison (first line), IvIg

Henoch-Schonlein Purpura
Definisi
Gangguan imun akut yang diperantarai oleh IgA vaskulitis general yang melibatkan
pembuluh darah kulit, GI tract, ginjal, sendi, dan paru / CNS (jarang)

Manifestasi Klinis
Gejala prodromal : sakit kepala, anorexia, demam
Ruam (95-100% kasus), terutama melibatkan tungkai. Lesi urtikaria atau macula
eritematosa, berkembang menjadi papul pucat lalu purpura
Nyeri perut dan muntah
Nyeri sendi, terutama di tungkai bawah dan ankle
Edema subkutan, edema skrotum
Feses berdarah

Manajemen
Suportif, analgetik, corticosteroid

Henoch-Schonlein Purpura

Characteristic rash of Henoch-Schnlein purpura.

Polisitemia

Polisitemia Vera
Kelainan neoplastik yang ditandai dengan peningkatan eritorosit (disertai
dengan leukositosis dan trombositosis)
Sering tidak bergejala (asimptomatik)
Peningkatan volume dan viskositas eritrosit sakit kepala, malaise,
dyspnea, fatigue, gangguan penglihatan
Peningkatan turnover sel darah hiperurisemia risiko gout dan batu
saluran kemih
Hiperviskositas trombosis stroke, TIA, DVT, infark miokard, oklusi
arteri vena retina

Polisitemia

Kriteria PV oleh PVSG

KATEGORI A
1.
2.
3.

KATEGORI B

Total volume RBC 36 ml/kg pada

pria, 32 ml/kg pada pria
SaO2 > 92%
Splenomegali

1. Trombositosis >400.000/mm3
2. Leukositosis >12.000/mm3 (tanpa
demam/infeksi)
3. Leukocyte alkaline phosphatase score
>100
4. Serum vitamin B12 >900 pg/ml atau
serum UB12BC >2.200 pg/ml

KRITERIA DIAGNOSIS PV

A1 + A2+ A3 atau A1 + A2 + 2 kategori B

KEGANASAN HEMATOLOGI

Leukemia
CBC

Hb
AL
AT

Acute

Chronic

(anemia

(anemia)

(leukositosis)

(leukositosis)

(trombositopenia)

- N/
- in CML blast crisis

Diff count blast cells (nucleoli (+))

immature granulocytes (all

stage of maturation)

Myeloid (AML)

Lymphoid (ALL)

Myeloid
(CML)

80-90% case
Adult & children
Myeloblast >20%
Auer rod (+)

Adults
Children>>
Philadelphia
Limfoblast >20% chromosom

*Pansitopenia may present in the early sign of leukemia

Lymphoid CLL

>55 yo
Limfositosis
>50rb

AML M1:
AML without
maturation

Myeloblast > 80-90%

Auer rod
nucleoli

AML-M3
promyelocytes

Multiple Auer rod

Hypergranular: consist of procoagulant

(promote coagulation activity) induce DIC

ALL-L1: small uniform cells

ALL-L1: uniform cell, small blast cell

with scanty cytoplasm

ALL-L2: varied cell, large blast cells

with prominent nucleoli & cytoplasm
and with more heterogeneity

ALL-L3: large varied cells with

strongly basophilic cytoplasm &
vacuoles (bubble-like features)

Chronic
phase

several years

Blast
transformation

Accelerated
phase
triphasic
biphasic

several years

Fase:
Kronik: blast <5%
Accelerated: blast >15%
Acute/Blast crisis: blast >30% (mirip AML)

Chronic Myeloid Leukemia

90% of patients with CML have a chromosome
abnormality known as Philadelphia( Ph)
chromosome in the leukaemic blasts. It results
from translocation between 9 and 22
chromosomes t( 9,22). This translocation can
be detected by cytogenetics or polymerase
chain reaction (PCR)

Chronic Lymphoid Leukemia

Leucocytic count is 50-200x109/L or higher,
the absolute lymphocyte is > 5x109/L and
may be up to 300x109/L. Between 70-99% of
white cells in the blood film appear as small
lymphocytes

Lymphoma Maligna : Hodgkin & NonHodgkin(85%)

B symptoms (+) in Hodgkin.

NHL B symptoms (+) in
advance & late stage

Lymphoma Hodgkin VS Non-Hodgkin

Lymphoma Hodgkin

Lymphoma Non-Hodgkin

Dijumpai gambaran sel B neoplastik

raksasa (Reed Sternberg)
Gambaran klinis tampak lebih jelas dan
bermanifestasi sistemik
Pola penyebaran teratur ke jaringan
sekitar

Penyebarannya difus (tidak teratur)

Jarang mengenai limfonodi mesenterium

dan cincin Walldeyer

Sering mengenai limfonodi mesenterium

dan cincin Walldeyer

Jarang mengenai sistem di luar kelenjar

getah bening

Sering ekstranodal

Terlokalisasi dan sering mengenai 1

kelenjar getah bening

Mengenai banyak kelenjar getah bening

Hodgkin Lymphoma
Owls Eyes
Reed Stenberg cell (+)

Hodgkin Lymphoma

TERIMA KASIH