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DISECCIN

DE AORTA
Martinelli Bautista Mario Carlos

EPIDEMIOLOGIA

La diseccin aguda es la afeccin ms comn de la arta torcica de no


tratarse, tiene una mortalidad del 90% a tres meses ms de un tercio de
los pacientes mueren en la primeras 24 horas, la mitad en las siguientes
48 horas, dos tercios en la primera semana casi el 90% mueren en el
primer mes.
La mayora de las muertes por diseccin tipo A, ocurren por
taponamiento cardiaco, secundario a la ruptura abierta hacia el
pericardio; con menor frecuencia, por ruptura hacia la pleura, por
insuficiencia artica aguda con falla ventricular izquierda y por
compromiso del flujo a arterias coronarias o cerebrales.
La mayora de los pacientes con diseccin tipo B mueren por rotura hacia
la pleura y compromiso arterial de rganos vitales, en especial por
oclusin de arterias mesentricas y renales.

DISECCIN DE AORTA
La

diseccin artica se caracteriza por la creacin de


una falsa luz en la capa media de la pared artica.
Desgarro de la parte interna de la pared artica
disecada (flap intimal)
La distensin de la falsa luz puede llegar a reducir y
distorsionar la luz artica verdadera

La localizacin
La

aorta ascendente, entre 1 y 5 cm por encima del


seno de Valsalva derecho, en el 65%.
La aorta descendente proximal, debajo de la subclavia
izquierda en el 20%.
El arco artico transverso en 10% .
La aorta distal traco-abdominal en el 5%.

Dos

formas etiolgicas de diseccin artica:

- El hematoma intramural
Diseccin artica sin desgarro intimal, es hemorragia contenida
en la capa media artica, extendida hasta la adventicia, que
se produce por rotura de los vasa vasorum. Corresponde al 3-13%
- La lcera artica aterosclertica penetrante
Una lesin arteriosclertica artica que penetra en la lmina
elstica interna, formando un hematoma en la capa media de
la
aorta torcica descendente, que permanece localizado o se
extiende unos centmetros, sin formar una segunda luz.

CLASIFICACIN
Aguda

si el cuadro clnico lleva menos de 14 das de


evolucin

Crnica

si tiene 14 das o ms

Clasificacin De Bakey
Tipo

I: Compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a


la aorta descendente.

Tipo

II: La diseccin se limita a la aorta ascendente y al arco


artico.

Tipo

III: La diseccin se origina a nivel de la subclavia izquierda


y se extiende en forma distal.

Clasificacin de Stanford
Tipo

A: Proximal o ascendente, con extensin o no al arco y


aorta descendente; rene los tipos I y II de De Bakey.

Tipo

B: Distal o descendente, equivalente a la tipo III de De


Bakey.

Clasificacin A: debe someterse a ciruga de urgencia,


Clasificacin B: el tratamiento es mdico.

Clasificacin propuesta por


Svensson
Nueva clasificacin en la que se considera al hematoma intramural y a la
lcera artica como subtipos de diseccin:
Clase 1. Diseccin artica clsica con un colgajo ntimo-medial entre verdadero
y falso lumen.
Clase 2. Disrupcin medial con formacin de hematoma o hemorragia
intramural.
Clase 3. Discreta diseccin sin hematoma, de localizacin excntrica, en el sitio
de la lesin inicial.
Clase 4. Ruptura de placa que lleva a ulceracin artica penetrante sin
hematoma subyacente usualmente subadventicial.
Clase 5. Diseccin iatrognica y traumtica.

La

lesin tpica en diseccin tipo B es la degeneracin de


la musculatura lisa de la media; generalmente son
hipertensos y de edad avanzada y se cree es una
degeneracin relacionada con un proceso normal de
envejecimiento.

En

la diseccin tipo A, generalmente mas jvenes, a


menudo existen anormalidades congnitas del tejido
conjuntivo en el tejido elstico de la media artica

La diseccin artica ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada


(entre la quinta y la sptima dcadas de vida) con historia de hipertensin arterial
y asterioesclerosis generalizada; es tres veces ms frecuente en el sexo masculino.

En pacientes jvenes, puede ser debida a hipertensin esencial y, con frecuencia,


se asocia con vlvula artica bicspide y coartacin artica.

Los que no tienen hipertensin pueden tener defectos hereditarios del tejido
conectivo como los sndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Noonan o Turner.

Durante el tercer trimestre del embarazo, se puede presentar la diseccin por


razones que no son claras.

Existen causas iatrognicas, como cateterizacin artica, colocacin de baln de


contrapulsacin, canalizacin femoral. Estas disecciones iatrognicas pueden ser
severas y muy extensas o limitada

Existen

dos teoras sobre el evento inicial de la diseccin de


la ntima:

-Es un desgarro primario de la ntima;


-Es una hemorragia de los vasa vasorum que debilita la pared y
rompe la ntima.
Finalmente en el caso del tipo B, puede ser la rotura de una
placa arterioesclertica ulcerada en el arco de la aorta
descendente torcica la que inicie la diseccin, aunque es un
mecanismo infrecuente.

Una vez iniciada la diseccin, sus consecuencias


se pueden dividir en tres grupos:
a)Compromiso arterial.
Las complicaciones vasculares perifricas cuando la diseccin disminuye el flujo hacia varias
ramas; el mecanismo ms frecuente, es la compresin de la luz verdadera por la falsa, y con
menor frecuencia por obstruccin de la salida del vaso por el flap de la intima.
b) Insuficiencia artica.
60% de casos existe diseccin retrgrada, dando lugar a insuficiencia artica; que es
secundaria a la dilatacin de la raz artica. Esta situacin es especialmente grave en
pacientes hipertensos con cierto grado de hipertrofia de ventrculo izquierdo, que no es
capaz de adaptarse a la sobrecarga diastlica aguda.
c) Ruptura artica.
Con mayor frecuencia a pericardio o pleura, y en menor medida, a retroperitoneo.

FACTORES PREDISPONENTES

La hipertensin arterial es el factor ms frecuentemente asociado a la


diseccin artica;
70 al 90 % de los pacientes, asociada con mayor
frecuencia a diseccin tipo B.
La hipertensin arterial acelera el proceso degenerativo normal de la capa
media.
Otros factores anormalidades del tejido conectivo, la presencia de aorta
bicspide y de coartacin artica.
La arterioesclerosis a menudo coexiste con la diseccin tipo B.
Predomina en varones con una razn de 3 a 1, pero existe una asociacin con
la gestacin; la mitad de las disecciones de aorta en la mujer, ocurren en el
curso de un embarazo, en el tercer trimestre de la gestacin.
Otras asociaciones menos frecuentes son el sndrome de Turner, de Noonan y
la vasculitis de clulas gigantes.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El 90 % presenta dolor agudo, lancinante, de intensidad mxima al


inicio y que generalmente se inicia en regin interescapular y que
migra a medida que avanza la diseccin.
Entre las manifestaciones neurolgicas (6-19%) puede ocurrir
accidente cerebrovascular en el 3-6% (la arteria innominada o
cartida comn)
Menos frecuencia coma, parapleja y paraparesia.
Se presenta sncope en ruptura a pericardio con taponamiento
cardiaco. La presencia de falla ventricular izquierda agudo casi
invariablemente supone la presencia de insuficiencia artica aguda,
que est presente en dos tercios de todas las disecciones tipo A.

En ocasiones estn ausentes casi por completo.


Signos de mala perfusin perifrica, pese a que la hipertensin arterial es la
norma en la mayora de los casos.
La presencia de hipotensin arterial, generalmente es secundaria a ruptura
de la diseccin, ms frecuente en paciente con diseccin tipo A.
En algunos casos las medidas de presin arterial son falsamente bajas a
consecuencia de la afectacin de arterias subclavias; siempre es
recomendable medir la presin arterial en ambos brazos, aunque es posible
la afectacin bilateral.
La disminucin o ausencia de pulsos, es un hallazgo gua en la diseccin
artica: est presente en el 50% de las disecciones proximales y en 15% de
las distales.
La insuficiencia artica es un signo importante de la diseccin aortica
proximal (50-66%) con soplo en el borde esternal derecho e intensidad
dependiente de la presin arterial.

El infarto de miocardio ocurre en 2% : compromete principalmente la cara inferior,


por afectacin del ostium de la coronaria derecha por el flap.
Arterias importantes se afectan, presentando isquemia mesentrica (3 al 5%) o
infarto del miocardio en menor proporcin.
La circulacin a uno o ambos riones puede verse comprometida (5-8%), lo cual
generalmente desencadena hipertensin arterial, por aumento de liberacin de
renina.
Otras manifestaciones clnicas pueden ser hemotrax, hemoptisis y hematemesis,
por roturas en el espacio pleural, bronquios o esfago.
Se han descrito roturas en la aurcula derecha o izquierda y en el ventrculo derecho
con falla cardiaca.
El hematoma intramural es indistinguible de la diseccin artica aguda. edad similar,
con historia de hipertensin arterial y arteriosclerosis artica extensa, con dolor
torcico y dorsal, con insuficiencia artica y dficit de pulsos. El 50% presenta
derrame pleural izquierdo, al cabo de unos das de evolucin. El derrame pericrdico
puede aparecer cuando la aorta ascendente est afectada
Los pacientes con lcera penetrante son igualmente de edad avanzada, con historia
de HTA y arteriosclerosis cardiovascular, con dolor torcico dorsal pero sin dficit de
pulsos, insuficiencia artica ni dficit neurolgicos.

DIAGNSTICO

El sntoma primordial es el dolor: este es de comienzo sbito y muy severo desde su


inicio.
Su localizacin depende del sitio de la diseccin; puede ocupar el rea precordial, el
abdomen o el rea interescapular.
Este dolor severo suele ir acompaado de sntomas vegetativos como diaforesis y
sncope;
La diseccin artica indolora se puede ver en los pacientes con trastornos del tejido
conectivo
El dolor pleurtico indica la inminencia de ruptura a la cavidad pleural.
La hemoptisis puede sealar la ruptura al bronquio fuente izquierdo.
Puede existir sndrome de Horner por compresin de los ganglios simpticos
cervicales, o disfona por compromiso del nervio larngeo recurrente .
El diagnstico diferencial debe hacerse con infarto agudo de miocardio, insuficiencia
artica aguda, pericarditis, pleuritis, perforacin de vscera hueca y dolor de origen
musculoesqueltico.
En todo paciente con dolor severo de pecho, de espalda o dolor abdominal, debe
pensarse siempre en diseccin artica, y ms an si el paciente es hipertenso y con un
electrocardiograma sin evidencia de isquemia miocrdica.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de Trax.
Precisin diagnstica, es menos del 30% de pacientes
Los signos radiogrficos :
Borramiento o ensanchamiento del botn artico
Derrame pleural (generalmente izquierdo)
Desviacin de la trquea
Distancia mayor de 6 mm entre una calcificacin intimal y el contorno externo de la
pared artica
Ensanchamiento mediastnico
Ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente
Ensanchamiento de la lnea paraespinal.
La separacin entre la calcificacin intimal y el contorno externo artico, signo muy
referido en la literatura, es muy poco especfico.

Exmenes de laboratorio.
No presenta alteraciones en los exmenes rutinarios; algunos presentan
leucocitosis. Puede existir anemia severa si ha ocurrido ruptura artica. La funcin
renal se puede alterar si existe oclusin de las arterias renales o por shock
hipovolmico.

Electrocardiograma.
El electrocardiograma es normal en la mayora de los casos. En pacientes
hipertensos, puede poner de manifiesto signos de hipertrofia ventricular izquierda.

Ecocardiograma.
Es una tcnica no invasiva, disponible en la mayora de los centros, que no necesita
medio de contraste intravenoso y es desplazable a la cabecera del paciente. Usada
en combinacin con ultrasonido doppler e imgenes de flujo a color, da informacin
sobre la existencia y grado de regurgitacin artica.

Ecografa transtorcica.
Tiene baja sensibilidad y especificidad (inferior al 60%),
Sus mayores limitaciones son la incapacidad para visualizar la totalidad de la aorta
torcica, mala calidad de imagen en un 10% de pacientes (enfisematosos, obesos,
ventilacin mecnica) y no es capaz de visualizar las arterias coronarias.

Ecografa transesofgica (ETE).


Es una tcnica segura, con alta sensibilidad y especificidad (99% y 97%
respectivamente) la visualizacin de la totalidad de la aorta torcica.
primera eleccin en pacientes con sospecha de diseccin artica.
Cumple plenamente los tres principios bsicos: establece el diagnstico, determina la
afectacin de aorta ascendente y define la existencia de anatoma anormal.
Da informacin sobre caractersticas intracardiacas, incluyendo el pericardio, la
funcin sistlica y da informacin semicuantitativa sobre la existencia o no de
afectacin valvular. Permite el manejo intraoperatorio en caso necesario, identificando
factores de riesgo que afectan la supervivencia a largo plazo, como son: existencia de
una falsa luz con persistencia de flujo y la extravasacin a pericardio o pleura.

Ultrasonido intravascular.
La sonda es introducida por va arteria femoral y se avanza por va retrgrada, visualizando la totalidad de
la aorta abdominal y torcica. Da informacin complementaria como son la localizacin, extensin y
caractersticas del sptum que separa ambas luces y demostrar cual de las luces es la responsable de la
irrigacin de ramas articas importantes como la mesentrica, renales o ilacas comunes.
utilidad un correcto planteamiento quirrgico y para control de procedimientos de fenestracin y
colocacin de prtesis endoluminales (stents)

Tomografa axial computadorizada (TC).


Se aprecia muy bien las calcificaciones de la ntima: su desplazamiento medial es diagnstico de diseccin
artica. Tiene mayor especificidad que la aortografa para detectar el colgajo de ntima y las luces
verdadera y falsa.
Tambin puede mostrar la existencia de lquido en pericardio o en cavidad pleural, o el compromiso de las
ramas de la aorta por la diseccin.

Resonancia nuclear magntica (RM).


El contraste natural que existe entre el flujo sanguneo y las estructuras que lo rodean permiten hacer
fcilmente el diagnstico de diseccin artica, sin necesidad de medio de contraste, lo cual representa una
gran ventaja, si el paciente es alrgico o tiene comprometida su funcin renal. Es el examen que mejor
visualiza el colgajo de ntima y con el que se diferencia ms fcilmente el tipo A del tipo B. Permite
identificar mejor las dos luces en virtud de su capacidad para mostrar el flujo rpido en la luz verdadera, y
el flujo ms lento en la luz falsa.

Aortografa.
Sus ventajas son: demuestra la existencia de insuficiencia valvular
artica, el mapa coronario y el sitio de entrada del medio a la falsa luz
y la reentrada a la luz verdadera as como la fraccin de eyeccin.
Desventajas: es un mtodo invasivo y requiere la inyeccin de una
cantidad importante de medio yodado.. La nica indicacin
insustituble es si el cirujano definitivamente desee conocer el estado
de las arterias coronarias antes de la intervencin.

La ecocardiografa combinada (transesofgica con doppler) es la


tcnica de eleccin para realizar diagnstico, planear tratamiento
quirrgico y para el seguimiento posterior del paciente con
diseccin artica

TRATAMIENTO MDICO.

Todo paciente en quien se sospeche diseccin artica debe ser admitido en una
unidad de cuidados intensivos. All se le debe monitorizar la tensin arterial, el ritmo
cardiaco, la presin venosa central, la diuresis horaria, y cuando lo amerite, la
presin capilar pulmonar y gasto el cardiaco.
La terapia inicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presin arterial
sistlica entre 100 y 120 mmHg.
El medicamento de eleccin para bajar la presin arterial es el nitroprusiato de
sodio en infusin endovenosa continua, dada su corta vida media y el rpido inicio
de accin; debido a su fotosensibilidad, el nitroprusiato debe protegerse de la luz.
Se inicia con 3 a 5 mcg/kg/min y la dosis mxima debe ser inferior a 10 mcg/kg/min.
Para evitar el aumento de las catecolaminas circulantes inducido por el nitroprusiato,
se puede suministrar un betabloqueador como labetalol u otros ms cardioselectivos
como atenolol o el metoprolol. Este manejo mdico se inicia en todos los pacientes
con diseccin artica, sean o no llevados luego a ciruga y sin importar la
localizacin de la diseccin.

Tratamiento quirrgico.

Cuando se diagnostica diseccin artica, se debe determinar en primer lugar, si la lesin


se inici en la aorta ascendente o en la descendente
La que se inicia en la aorta ascendente, compromete seriamente la vida del paciente
debido al riesgo de ruptura al pericardio y el correspondiente taponamiento cardiaco. Por
esta razn, este tipo de diseccin es considerado una emergencia quirrgica.
La diseccin de la aorta descendente permite estabilizar primero al paciente, ya que la
ruptura es menos probable; sin embargo, existen centros mdicos con experiencia en el
manejo quirrgico de estos casos, por lo que lo indican durante la hospitalizacin inicial.
El paciente con diseccin artica tipo B, necesariamente debe someterse a ciruga si
presenta una de las siguientes complicaciones: progresin de la diseccin y a pesar de la
terapia mdica, signos de oclusin de las ramas mayores de la aorta, oliguria o anuria
por compromiso de arterias renales y signos inminentes de ruptura como sangre en
cavidad pleural o hemoptisis.
Como la mayora de los pacientes con diseccin tipo B responde adecuadamente al
manejo mdico, muchos otros centros contraindican la ciruga si no se presentan las
complicaciones mencionadas, por el riesgo alto de paraplejia y de insuficiencia renal,
complicaciones que pueden ocurrir independientemente de la tcnica quirrgica
utilizada.

Tcnica quirrgica.

La resolucin quirrgica de la diseccin es paliativa, ya que es imposible remover todo el segmento


disecado.
El objetivo principal es prevenir la ruptura del segmento comprometido, que es la principal causa de
mortalidad.
Un pequeo nmero de pacientes se puede curar, si la diseccin compromete un segmento artico corto,
y si se logra colocar el injerto sobre la regin de la aorta no comprometida por el proceso de diseccin.
El abordaje de la diseccin proximal, se realiza por una esternotoma media.
Bajo circulacin extracorprea e hipotermia profunda, se induce arresto circulatorio total y se abre la aorta
ascendente; se fijan las dos luces a nivel del arco artico y se coloca el injerto.
Si adems existe dao de la vlvula artica, se reemplaza y se fijan los ostia de las arterias coronarias al
injerto.
Si la vlvula est indemne, se puede practicar la sutura proximal por encima de los senos de Valsalva. La
parte distal de la diseccin no se toca en este procedimiento, puesto que al ceder la presin sobre ella, no
va a sufrir ninguna alteracin
El tratamiento quirrgico de la diseccin de la aorta descendente se realiza por una toracotoma
posterolateral izquierda. Para proteger la circulacin visceral y de la mdula se toma la precaucin de
colocar cnulas en arteria y vena femorales y de usar circulacin extracorporea para que cuando se
coloque la pinza en la aorta distal, se mantenga la circulacin de los rganos abdominales. Otra tcnica
consiste en interponer un tubo entre la aorta proximal y la distal: se procede a pinzar la aorta por encima
y por debajo del segmento disecado, se realiza una incisin, se coloca un injerto (prtesis) que luego se
cubre con la misma pared de la aorta.

Tratamiento Endovascular.

Las finalidades del tratamiento endovascular en el tratamiento


de la diseccin de la aorta torcica descendente son la
prevencin o tratamiento de la ruptura, evitar la extensin
proximal o la extensin distal (si hay una sola ruptura de entrada
de la diseccin) y evitar su evolucin a aneurisma crnico. A
pesar que esta tcnica se aplica con mayor frecuencia para el
tratamiento de la diseccin de aorta abdominal, queda mucho
por clarificar sus indicaciones ms apropiadas, la oportunidad de
su realizacin y la tcnica del procedimiento. Por lo tanto, deber
evaluarse otros resultados teraputicos a mediano y largo plazo.

Gracias