Atlas Colorido de ANESTESIA LOCAL EM ODONTOLOGIA Fundamentos e Técnicas© homem, desde o principio, convive com um fenémeno anato- motisiolégico que, quando manifestado, é interpretado como dor. Esta sensagao representa um dos sintomas mais comuns experimentados tanto em Odontologia como em Medicina. Se para o homem a dor constitui-se num sintoma extremamente desagradavel, para a Odontologia e para Medicina 6 encarada como um mecanismo protetor, pois apenas por meio dela é possivel verificar Quando ocorre alteragao no meio, capaz de provocar agressao aos teci- dos com capacidade de reBposta © vocaibulo dor foi muito empregado pelo homem que o tem des- ctito de formas diversas, na tentativa de explicd-la. Assim, ele a classi- ficou como aguda, indistinta, latejante, ardente, pulsatil,lancinante, em queimagao etc. Em fungao do fator emocional que a ela se assoc! tentar definir cada uma dessas modalidades é uma tarefa muito dificil Concordamos, portanto, com Bennett quando afirma que: “tentar definir essa sensagao, no mi se-4 numa polémica’e, tam- bem, quando a conceituou como“uma sensagao desagradavel produzi- da por estimulos nocivos, mediadas por fibras nervosas do sistema ner- voso auténomo até o sistema nervoso central no qual é interpretada ‘como dor’. Nao obstante 0 conceito da dor, e os mecanismos envolvidos, é evidente que a transmissao do impuiso gerado por um estimulo nocivo © a interpretagao e reagao ao mesmo dependem fundamentalmente da integridade anatomofisiolégica das estruturas envolvidas. Dessa forma, Substancia-se seu aspecto dualistico: percepgao e reaco A dor. A percepeao da dor é um processo anatomofisiolégico, por meio do qual a dor é recebida e transmitida por estruturas nervosas dos or- gA0s ou receptores da dor, por meio de mecanismo de condugao e2 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas percepeao. Esta fase é idéntica para a maioria das pessoas que apre- sentam uma integridade das estruturas nervosas envolvidas no pro- cesso. Determinadas doengas ou condigdes téxicas podem afetar esta fase, por exemplo, o diabete. Por outro lado, a reagéo & dor nada mais 6 que a manifestagao da percepeao do paciente frente ao fenémeno; envolve estruturas e meca- nismos psiconeurofisiolégicos extremamente complexos enlacando no processo 0 tdlamo posterior e 0 odrtex cerebral. As reacdes frente a essa sensagao desagradavel diferem de pessoa para pessoa, e de dia para dia. Vale dizer que a experiéncia anterior do individuo frente ao fendmeno influird, também, na sua reacdo frente & dor. A intensidade da reago a dor 6 detorminada pelo limiar de rea- 40 dor do paciente que, por sua vez, sotre a influéncia de diversos fatores. PERCEPCAO DADOR Pelo fato de a percepgao da dor localizar-se no cértex cerebral, ela, de alguma forma, sempre dependerd da integridade de outras es- truturas anatémicas, como as terminagdes nervosas livres ou nocicep- tores e as fibras nervosas sensitivas aferentes, para a condugéo dos influxos nervosos desde sua origem até 0 cértex cerebral. As terminagées nervosas livres ou receptores da dor so termina- ges nervosas lisas, a maioria constituida de fibras amielinicas, ou sob a forma de algas delicadas ou de uma rede extensa de fibras. “nuas” semelhantes a pélos. Todas as estruturas aptas a perceber a dor pos- suem estas terminagdes. Dois tipos de fibras sensitivas conduzem os impulsos nervosos até o cértex: fibras A e B. Assim elas sao classifica- das tanto pelo seu tamanho, como pela velocidade com que conduzen co impulso nervoso. Enquanto as fibras A so grandes fibras mielinizadas de 3 a 20 1 de diametro que conduzem a dor inicial (aguda ou localiza- da) a uma velocidade de 100 m/s, As fibras do tipo B atingem até 3 de diametro e conduzem o impulso a uma velocidade de 3 a 14 m/s ¢ estao confinadas as fibras pré-ganglionares. Nao sao encontradas nas raizes dorsais, portanto, néio tém fungao aferente. Existe, também, um outro tipo de fibras sensitivas a do tipo C, caracterizadas como pequenas fibras nervosas amielinicas de 0,5 a 1 4. de diametro que conduzem a dor lenta e secundaria numa velocidade de 0,5 a 2 mis. Uma fibra nervosa que constitu um nervo aferente é uma via dis- tinta por onde o impulso nervoso é conduzido ao sistema nervoso cen- tral. Cada via 6 uma unidade independente, e uma colecdo de centenas de unidades constitui um tronco nervoso aferente. Estas unidades sim- ples podem ser estimuladas isoladamente ou em ntimero varidvel até ‘que todas as fibras sejam afetadas. Antes de qualquer dor 6 necessdrio que ocorra alteragao no meio, ‘em tecidos excitaveis, conhecida como estimulo. Este pode ser de na- tureza fisica (elétrica, mecdnica ou térmica) ou quimica, e deve ter in-tensidade suficiente para excitar as terminagdes nervosas livres. No momento em que a intensidade for suficiente para excitar as termina- g6es nervosas livres, origina-se o impulso ou influxo nervoso, o qual tem a propriedade de se autopropagar pela fibra nervosa com intensi- dade uniforme independentemente do grau de estimulo. Este fato é co- nhecido como a /ei do tudo ou nada, que significa que um estimulo limiar gera um impulso to potente e transmitido tao rapidamente como © produzido por um estimulo mais forte. As vezes, entretanto, este prin- cipio parece sem fundamento, principaimente quando um estimulo muito nocivo ¢ aplicado sobre um nervo que pode produzir uma reagao bem maior. Essa resposta maior reafirma a constituigéo de miltiplas fibras do nervo. O estimulo mais forte excita maior quantidade de fibras ou até mesmo todas as fibras de um nervo, enquanto o mais fraco excita ape- nas algumas fibras. CONDUGAO NERVOSA vimos, a onda de excitagao produzida por um estimulo 6 denominada de mpulso ou influxo nervoso, o qual se autopropaga as custas de energia gerada na prépria fibra nervosa e que nao depende mais do estimulo. O impulso, se ndo for bloqueado, se autopropagara ao longo de todo o percurso da fibra nervosa, sem qualquer redugo de inten- sidade ou velocidade. Esta autopropagacao é denominada de condueao nervosa e dependente de um potencial elétrico (potencial eletroquimico) gerado na membrana do nervo. Embora exista um potencial elétrico ao nivel da membrana da maioria das células, a célula nervosa, sendo ‘excitavel, possui a capacidade de conduzir impulsos. O fendmeno é desen- cadeado pelo fluxo de uma corrente através da membrana, durante a transigdo do nervo do estado de repouso para o de alividade ‘Amembrana celular 6 uma delgada camada eldstica fosfolipopro- téica (uma camada de proteina envolvida por duas camadas de lipideos), cuja estrutura molecular ainda nao é bem esclarecida, possuindo, em intervalos regulares, inumeros poros de até 4 11 de diametro, pelos quais, em condigdes apropriadas, ocorre a difusdo de fons. Normalmente, so- lug6es eletroliticas, contendo concentragdes iguais (aproximadamente 155 mEq) de nions e cétions estéo presentes em ambos os lados da membrana. Quando 0 nervo esta em repouso, os Anions (-) esto pre- sentes, em maior numero, na parte interna da membrana, enquanto um numero igual de cétions (+) estao na parte externa da membrana. As- sim, os fons de potassio (K) esto concentrados internamente, e os ions de sddio (Na) e cloretos (CI), externamente. A diferenga entre as respectivas concentracdes de fons entre as partes externa e interna gera uma diferenga de potencial elétrico entre o interior negativo (-) e 0 exterior positivo (+). O potencial, na membrana, pode ser desencadea- do por meio de difusdo ativa de fons, ou por difusdo de fons resultantes de uma diferenga de gradiente.4 _Allas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 1- Desenho esquematico do estado {de repouso da fibra nervosa, O gradiente eletroquimico entre as partes intema e externa da membrana é de aproximadamente -70 a -90 mV. Assim, podemos dizer que o nervo em repouso possui um potencial elétrico de repouso, e que, durante este periodo, a membrana encontra-se polarizada com a parte interna da célula, sendo eletricamente negativa em relagdo. Desse modo, a membrana constitui-se numa fonte potencial de energia. Opotencial de repouso do nervo é gerado e mantido pela permeabi- lidade relativa da membrana celular ao potassio e sua impermeabiidade relativa aos ions de sédio e cloretos. O potencial de repouso é mantido rincipalmente devido & bomba de sédio, que desloca o sédio da area de ‘menor concentragao (intema do nervo) para a de maior concentracao (ex- tema). Devido a maior concentracdo da parte externa (142 mEq) e menor na parte intema (10 mEq), 0 sédio tende a passar para dentro do nervo através da membrana. A bomba de sddio desloca 0 sédio da area de menor concentracao (interna) para a de maior concentracao (extema), controlando, portanto, a concentragao de sédio de ambas as partes da membrana, mantendo-a num estado de polarizaco. Quando um estimulo de intensidade suficiente para gerar um im- pulso 6 aplicado ao nervo, a membrana 6 ativada devido a uma altora- 40 em sua permeabilidade, permitindo a passagem de sédio para a Parte interna da membrana, e de potdssio e cloretos para a externa, abolindo, assim, 0 potencial de repouso e despolarizando a membrana. Na realidade, ocorre inversao de polaridade a qual gera um potencial Feverso que € 0 dobro de potencial de repouso. A alteragao da per- meabilidade da membrana se deve & aco mediadora da acetilcolina, substancia liberada no local do estimulo,Se ogee (Addl (ZZ _ Bo a mt Fig. 2a - Transmissio do impulso ner-6 _Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Nos grandes nervos mielinizados, o estimulo ocorre apenas nos nédulos de Ranvier, com o impulso sendo conduzido de nédulo para nédulo, gragas a sua propria fonte de energia. REACAOADOR Da mesma maneira que na fase da percepgao, na de reagao a dor ovorre 0 envolvimento do cértex cerebral, o qual representa a integragao e avaliacao da dor pelo sistema nervoso central. Processo psicofisiolégico ‘complexo, alicercado, em grande parte, na experiéncia anterior do indi- viduo frente ao fenémeno, varia a cada pessoa e mais a cada dia na mesma pessoa. A reacao a dor depende, portanto, do funcionamento do cértex cerebral e do talamo. Assim sendo, se por um lado uma depres- so talamica resulta numa elevacdo do limiar da dor, por outro, uma depressao cortical menor resulta numa reacao maior a dor. LIMIAR DE REAGAO ADOR O limiar de reagao a dor é comumente interpretado como inversa- mente proporcional reagao a dor. Um paciente com limiar elevado presenta uma reagdo menor a dor, a0 passo que um paciente com baixo limiar reage mais intensamente a dor. Dessa forma, quando dize- ‘mos que um paciente tem um limiar baixo ou alto de reacao a dor, nos referimos a sua reagao consciente a uma determinada reagao sensorial desagradavel. Portanto, um estimulo limiar necessério para produzir uma alteracao no meio, em tecidos excitaveis, e criar um impulso, varia- ré_em limites muito reduzidos de pessoa para pessoa. Podemos, por- tanto, afirmar que qualquer variacao da percepeao da dor em individuos normais dependerd do estimulo e das variag6es fisiologicas envolvidas. Na sua interpretagao mais absoluta, o limiar da dor no depende da sua percepeao, mas sim da reagao a dor e, portanto, qualquer alte- ragdo na capacidade do paciente em suporta-la sempre dependera dos complexos fatores morfoneuropsicofisiolégicos que governam a reagao dor. O limiar de reagao a dor varia de acordo com os seguintes fatores: teragSes emocionais abaixam o limiar fadiga: pessoas cansadas tendem a apresentar um baixo limiar; idade: pessoas mais idosas suportam melhor a dor que os mais o oo ao latino-americanos, italianos e espanhéis tém limiar de reagao mais baixo que outras ragas. Orientais apre- sentam limiar mais alto; sexo: 0 feminino apresenta limiar mais alto que o masculino; temor e apreensao: & medida que aumenta o temor e a apreen- so diminui o limiar. ooVIAS DE CONDUCAO DA DOR Embora o V par craniano ou nervo trigémeo seja o grande respon- ‘sdvel polas sensagdes, na area de atuacao do cirurgido-dentista, 0 VII, IX e X nervos cranianos, bem como 0 segundo e 0 terceiro nervos Cervicais, também desempenham um papel na mediagao da dor origi- néria na area. Fig.3 - Vias de condugao da dor:nervos ‘sensitivos da cabeca © do pescoro. Vermeho - Nervo Oftalmico ‘Amarelo - Nervo Maxilar ‘Azul - Nervo Mandibular Preto = Nervo Cervical MEDIADORES QUIMICOS DA DOR ‘Com 0 avangar da ciéncia, novos conceitos de histoquimica neuro- génica estdo sendo definidos. Assim, atualmente, jd esta provado que muitas substancias quimicas desempenham papéis importantes no me- canismo neurogénico da dor. Muitas dessas substdncias atuam como agentes algogénicos, enquanto outras atuam como verdadeiros neuro- transmissores. Existem também as que possuem ambas as capacida- des. Entre as substancias algogénicas, ou produtoras da dor, estao as Solugdes salinas hiperténicas, cloreto de potdssio, acetilcolina, 5-hidro- xitriptamina, histamina, bradicinina, serotonina e substancia P. Como resultado das pesquisas, chegou-se a conclusio de que os nociceptores da dor sao verdadeiros quimiorreceptores. Atualmente acredita-se que existam nociceptores tanto mecano como: quimioceptores. No meca-8_ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Agressao Celular nismo da dor, diferentes agentes algogénicos podem atuar indepen- dentemente um do outro. Assim, nas delgadas fibras mielinicas ou amielinicas, os transmissores quimicos da dor incluem a substancia P e oglutamato, Em seguida a agressao celular, as aminas, vasoativas, histamina, bradicinina e 5-hidroxitriptamina sao liberadas causando hiperemia, tumefagao e dor. Constituem-se em mediadores da inflamacdio e $80 importantes na indugdo da dor associada 4 inflamago. Plaquetas, mastécitos e baséfilos constituem fontes das principais aminas. Outras Células liberam bradicinina por meio da deformacao da membrana celu- lar. O sistema de coagulagao sangilinea age como ativador. A agressao celular induz & formacao da calicreina, protease que libera cininas a partir de seus precursores. As cininas também esto associadas & dor da inflamagao. Liberagao de Aminas Vasoativas Calicreinogénio Lo — v4 | iadhgtcto Calecreina Membrana Celular Nocineceptor —P a. 4 Fig. 4- Ago dos mediadores quimicos Prostaglandina Prostaglandinas: constituem um grupo de acidos gordurosos. Existem seis tipos que podem sensibilizar as terminacdes nervosas noci- ceptivas para diferentes tipos de estimulos. Elas sao necessdrias para que a bradicinina possa agir, exacerbando sua ago. Esta, por sua vez, estimula a liberagao de prostaglandinas, Bradicinina: polipeptideo endégeno, é liberada como parte de uma reagdo inflamatéria, por ser um potente vasodilatador que favorece a permeabilidade capilar. Geralmente atua como agente algogénico ca- paz de excitar todos 0s tipos de receptores da dor. Favorecem a liberagao de prostaglandinas e nao causam dor, a ndo ser em doses elevadas.Dor Serotonina: 6 monoamina liberada pelas plaquetas. Periferica- mente 6 um agente algogénico e est relacionada a sindrome de dor vascular. Centralmente é uma substéncia potenciadora na analgesia de endorfinas. ‘Substancia P: polipeptideo composto de onze aminoacidos, 6 liberada nos terminais centrais dos principais neurdnios nociceptivos. Atua mais como modulador da excitabilidade neural que como neuro- transmissor. Histamina: amina vasodepressiva, derivada do aminodcido histi- dina. Substancia vasodilatadora, aumenta a permeabilidade dos peque- nos vasos. No pulmao causa contragao dos misculos lisos. Considera- da uma substéncia algogénica age, também, como neurotransmissora do SNC. RECEPTORES OPIACEOS Em 1969, Reynolds, relatou que um grupo de células, da substan- cia cinzenta periventricular e periaquedutal do cérebro, quando estimu- lado eletricamente, produz analgesia profunda (idéntica a doses eleva- das de morfina). Estudos posteriores comprovaram que essa analgesia era bloqueada pelo antagonista narcctico naloxona. Esses achados desencadearam novas pesquisas demonstrando que muitas substanci- as quimicas endégenas, por terem agao semelhante a da morfina, fo- ram denominadas endorfinas liberadas apés exposigao ao estresse ea estimulos nocivos. Receptores para essas substancias endégenas en- contram-se localizados ao longo das vias de condugao da dor. Assim sendo, 0 sistema nociceptivo esta diretamente envolvido com um siste- ma antinociceptivo mediado por endorfina. Dessa forma, aparentemente, ao se estabelecer uma exposicao a estimulos nocivos é ativada uma seqiiéncia de eventos que tende a produzir analgesia ou indiferenga para a sensacdo. ‘As endorfinas agem no SNC por meio de suas ages sobre os receptores periaquedulais. A ativagdo desses receptores, por sua vez, ativam um mecanismo de controle descendente mediado pela 5-hidro- xitriptamina, a qual modula a dor no niicleo do trigémeo e no corpo dorsal da medula espinhal, desencadeando a liberago de endorfinas nesses locais. Esse processo ¢ conhecido como “analgesia provocada pela ativagao dos mecanismos centrais de controle descendente”. A administracao de determinadas drogas (psicossedativos) tem a propriedade, por uma agao depressora, de produzir embotamento da mente de um individuo frente a experiéncias desagradaveis. Dessa for- ma, com a aboli¢ao da tensao, ansiedade e temor, 0 limiar da dor eleva- se, desencadeando ativagao dos mecanismos centrais de controle des- cendente, Com a liberagao das endorfinas, aumenta a capacidade de suportar os estimulos nocivos. A hipnose, bem como a sugestao, elevam o limiar da dor pela liberagao de endorfinas.10 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas NEURO-HORMONIOS Muitas das substancias quimicas que atuam como neurotrans- missores desempenham, também, uma fungao neuro-hormonal no con- trole da dor. Apés sua produgo S40 conduzidos pela circulagao para ‘outras areas do corpo nas quais exercem sua aco. Quando um individuo é submetido a um estresse decorrente de ‘sua agao, ocorre liberagéio de um polipeptideo — pré-opiocortina, libera- do pela glandula pituitaria. A pré-opiocortina 6 precursor tanto do hor- ménio adenocorticotrépico (ACTH) como da B-lipotropina, um peptideo com 91 aminodcidos, que por sua vez, é precursor da maioria das endor- finas, incluindo a B-endorfina, Met-encefalina e Leu-encefalina, que pro- duzem uma gama ampla de efeitos na qual sao incluidas analgesia, euforia, alucinag6es e catatonia. Dores de diversas origens apresentam caracteristicas prdprias, a saber: Q dor neurogénica: do tipo aguda, ardente ¢ intensa, podendo ser constante ou intermitente. Q dor vascular: de natureza difusa, podendo ser reflexa e de diffcil localizacao. dor muscular: na maioria das vezes ¢ de natureza surda, limita- da a drea de origem. O movimento a aumenta. METODOS DE CONTROLE DADOR Fenémeno morfoneuropsicofisiolégico, a dor constitui-se num dos sintomas mais importantes da pratica odontolégica. Se por um lado essa sensagao desagradavel constitui-se, para o cirugiao-dentista, num sintoma importantissimo para 0 diagnéstico de inimeras doencas, por ‘outro pode ser considerada como um fator decisivo de dificuldades nas medidas terapéuticas. Seu controle na pratica odontolégica, além de ‘ser um desafio a ser vencido, é de fundamental importancia, pois apenas dominando-a poderemos ter sucesso absoluto nas condutas terapéuticas, CLASSIFICAGAO ‘Como vimos anteriormente, a dor apresenta um aspecto dualistico: percepeao e reacao a dor. Qualquer método, para seu controle, 6 ba- seado nessa caracteristica. Dessa forma, os métodos de controle da dor podem ser classificados em: 1. METODOS RELACIONADOS A PERCEPCAO DADOR Remocio da causa Sem diivida a remogao da causa seria 0 método mais desejavel de controlar a dor. Se fosse possivel ser realizada, a alteragao na area"1 envolvida seria eliminada e, conseqiientemente, nao ocorreria excita- co das terminagdes nervosas livres e nenhum impulso teria inicio. Condigao “sine qua non” para isso é a nao ocorréncia de modificagao no meio, pois caso contrario um impulso teria origem, mesmo que a causa priméria tivesse sido eliminada. Bloqueio das vias de conducao © bloqueio das vias de condugéio dos impulsos dolorosos 6 0 método de controle da dor mais amplamente utilizado em Odontologia. Por este método, uma substancia quimica com propriedades adequa- das para impedir a geragao ou condugao do impulso nervoso é deposi- tada, por injegao, nas proximidades das terminagdes nervosas livres ou junto aos feixes de fibras nervosas. 2. METODOS RELACIONADOS A REAGAO A DOR Elevacao do limiar da dor Determinadas substancias farmacolégicas, quando administradas a um paciente, possuem a propriedade de elevar o limiar de reagao & dor por uma agao sedativa ou hipnética. Dentre elas, na ultima década, destacam-se os tranqlllizantes, principalmente os benzodiazepinicos € seus derivado: Os tranqillizantes, por sua ago, além de potencializarem a ago dos anestésicos locais, s40 empregados como medicamento pré-anes- tésico em caso de anestesia geval Impedir a reagao da dor por depressao cortical © método anestésico que impede a reagao & dor por depressio cortical denomina-se anestesia geral. Nesta técnica, o agente anestési- co, a promover depress cortical, a medida que ela aumenta, abolira qualquer reagdo consciente a um estimulo doloroso. Este método sé deve ser utilizado a nivel hospitalar em {ungao da infra-estrutura necessa- ria ao cuidado do paciente. O controle da dor, na maioria das intervengdes odontolégicas, pode deve ser praticado com o uso das técnicas de anestesia local, bem ‘como com os meios disponiveis auxiliares (preparo psicolégico, admi- nistragao de drogas que elevam o limiar da dor potencializando os anes- tésicos locais etc.) Apesar disso, existem casos nos quais as interven- 6es odontoldgicas devem e podem ser realizadas, em ambiente hospi- talar, sob a agao da anestesia geral. Essa anestesia caracteriza-se pela depressao do sistema nervo- so central, com completo relaxamento muscular ¢ conseqiiente perda de relag&o com o meio. Ela é obtida pela absoreao de substancias anes- ‘tésicas introduzidas no organismo por via respiratoria, endovenosa, retal ou subeutanea.12 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas As duas primeiras so as mais empregadas e cada uma dessas vias é utilizada por meio de técnicas adequadas. A primeira consiste em fazer 0 paciente inalar os vapores anestésicos, que penetram atra- vés dos pulmdes, misturados com o ar ou oxigénio puro, usando-se para isso compressas aplicadas sobre o nariz ou mascaras ou apare- {hos especiais para inalagao. A segunda consiste em introduzir o agen- te anestésico diretamente no sangue por meio de injegdo endovenosa. Quanto as substancias empregadas por via respiratéria elas per- tencem a dois grupos: os anestésicos gasosos, como 0 protéxido de az010, etileno, ciclopropano ou tricloroetileno, e os anestésicos volateis como 0 éter, cloroférmio, a cloretila ou 0 vineteno. Por via endovenosa sao utilizados, atualmente, agentes anestési- 0s que tm grangeado grande prestigio pelas suas apreciaveis vanta- gens, por exemplo, o tiamilal ou o pentotal A anestesia endovenosa é de grande utilidade em cirurgia buco- maxilar, nao s6 pela margem de seguranga das técnicas de administra- ‘¢40, como pelo fato de a boca poder permanecer livre de mascaras ou apareihos de inalacao, faciitando a operaco. A propria entubagao intra- traqueal, to necessaria para maior seguranca da anestesia, poderd ser praticada através do nariz, nao interferindo com a boca. Indicagoes As anestesias gerais, em Odontologia, encontram suas indica- 0es nos seguintes casos: D1 _criangas rebeldes ou excepcionais, das quais geralmente nao se pode esperar cooperagao; Q pacientes psicopatas; Q _interveng6es cirdrgicas bucomaxilofaciais, de qualquer tipo; 2 pacientes excessivamente nervosos que, por razes de ordem Psiquica, insistem em ser operados com anestesia geral; __processos infecciosos ou supurativos agudos ou crénicos, que impossibilitam decisivamente a anestesia local. Atualmente, os perigos de anestesia geral esto reduzidos a um minimo, devido ao grande desenvolvimento técnico-cientifico da anes- tesiologia (aparelhos cada vez mais perfeitos, novas drogas, novos co- nhecimentos de sua farmacologia e novas técnicas de anestesia). Por essas razes, sua seguranga tem aumentado, sendo ela, nos dias atu- ais, uma importante especialidade médica, constituida por especialis- tas de grande valor, que nao se cansam de pesquisar novas técnicas & criar novos recursos. Apesar de tudo, devemos sempre lembrar que séio muitos os ca- ‘sos em que estamos diante de uma pequena cirurgia, mas que nao existe, jamais, uma pequena anestesia geral. Os acidentes graves po- dem ocorrer durante uma anestesia das chamadas de curta duragao,13 em intervengdes simples consideradas sem importncia ou em pacien- tes mal preparados. Preparo do paciente Na hipotese da anestesia geral ser a indicada, um exame clinico geral do paciente associado a radiografias de t6rax, avaliagdo cardiold- gica (com eletrocardiograma), exames laboratoriais (sangue: coagulo- grama, glicemia, creatinina, exame de urina etc.) deverd ser feito, tendo em vista no 86 as possiveis contra-indicagdes da anestesia, como tam- bém a escolha do anestésico pelo anestesista. Cabe destacar que de- vera merecer particular interesse a condigao dos aparelhos circulatorio @ respiratorio, Deverao receber cuidados especiais pacientes pusilanimes ou retratarios, ¢ os excessivamente nervosos, por serem considerados pa- cientes dificeis. Com 0 conhecimento sobre o papel da mente na géne- se dos disturbios fisicos, sabemos que 0 medo e a ansiedade podem ser controlados ou até mesmo eliminados, Fases da anestesia Todos os fatos concernentes & narcose devem ser do conheci- mento do anestesista, que orientara as suas diversas fases de acordo com as necessidades dos atos cirtirgicos. Deverd tomar conhecimento de quais os tempos em que pode ser diminuida a sua intensidade, sin- cronizando a duragao da narcose com a duragao da operagao. ‘Ao serinalado, 0 anestésico é absorvido pelo sangue ao nivel dos capilares pulmonares e 6 levado aos centros nervosos onde se fixa fisicamente, gragas a abundancia de substancia lipdide nos tecidos ner- vosos. Ai produz modificagdes sobre o protoplasma celular, determi- nando a retragao dos prolongamentos dendriticos e conseqdente maior ‘ou menor diminuigao da condutibilidade nervosa. Os hemisférios cerebrais so os primeiros atingidos pela aco anestésica e a seguir a medula. Daf a divisdo da anestesia em fase cerebral, medular e bulbar, esta Ultima em casos excepcionais, caracte- rizando-se por sincopes cardiacas ou respiratérias. O bulbo preside os 6rgaos da vida vegetativa, tais como 0 coragao e os pulmées, e a agao anestésica nao deverd passar da medula, motivo pelo qual o anestesista deve agir prudentemente. A anestesia geral pode ser dividida em quatro fases, a saber: indugo, excitacdo, cirdrgica e paralitica. A fase de indugao, ou de inicio, vai desde 0 momento em que Paciente sente os efeitos da substancia anestésica, por um estado de analgesia, até que perca a consciéncia. O anestésico comega a infiltrar- Se nos centros nervosos e vai diminuindo a sensibilidade & dor, nao desaparecendo, todavia, a sensibilidade ao tato. Sua duragao varia com © anestésico empregado © com a maior sensibilidade do paciente para14 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos @ Técnicas com este ou aquele anestésico. Determinados pacientes, por exemplo, os alcodlatras e os dependentes de drogas, podem apresentar uma fase de indugao mais longa. A fase de excitagao, impropriamente assim chamada porque paciente esta inconsciente, é também denominada periodo delirante inicia-se com a perda do conhecimento. Caracteriza-se pela manifesta- 40 de reflexos exagerados, causada, provavelmente, pela paralisagao dos centros inibidores e nao pela acdo estimulante direta do anesté- sico. © paciente pode falar de forma incoerente, debater-se ou chorar, havendo dilatagao pupilar. Esta fase também pode variar em fungao do Paciente, do anestésico e da técnica de administragao empregada. A fase cirtirgica 6 iniciada com o término da fase precedente e com a continuagao da administracdo do anestésico. E a fase na qual se verifica a total anestesia e, durante a qual, deve ser realizada a cirurgia. Pela observacao dos sinais que 0 paciente apresenta, esta fase pode ser dividida em trés planos, os quais, por sua vez, so classifica- dos como superficial, normal e profundo. No plano anestésico superficial, os sinais esto associados com ‘a maior ou menor atividade dos reflexos, enquanto no plano profundo podem ser observados certos movimentos musculares, de aspecto es- Pasmédico ou tetanico. 0 plano normal de anestesia pode ser reconhecido pela ausén- cia de reflexos ativos ou movimentos convulsivos e pelo relativo relaxa- mento muscular generalizado. O plano anestésico é controlado pela proporcao oxigénio/anesté- sico. Durante esta fase (cirtirgica) 0 anestésico age sobre os centros cerebrais de maneira a nao afetar os centros bulbares, pois 0 compro- metimento desses centros vitais, pela anestesia, determina a supres- so tanto da vida de relagao, como da vegetativa, determinando 0 dbito. A fase paralitica corresponde a fase bulbar da anestesia e 6 a dos acidentes. A inalagao continua de um anestésico, apds a passa- ‘gem pela fase cinirgica pode acarretar uma parada cardiorrespirat6ria, que se nao for prontamente resolvida (ressuscitacao), pode determinar 0 obito. Na pratica odontolégica, muitas vezes, o dentista poderd se depa- rar com uma situacao inusitada: 0 paciente refere uma sintomatologia dolorosa numa determinada area, sem que haja correspondéncia clini- ca. Essa dor sem base organica é o que se denomina de dor psicogénica. Na maioria das vezes, essa dor 6 conseqiiéncia de uma neurose de- pressiva profunda, da qual 0 paciente nao tem consciéncia. Frente a uma situagao semelhante, o dentista deve ser muito cauteloso e fazer 0 diagnéstico desse quadro com 0 auxilio de um outro colega e, também, de um psicdlogo e/ou psiquiatra.carituLo 2 Anestésieos Locals CONCEITO Anestésicos sao substancias que, quando em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de interromper todas as modali- dades de influx nervoso. ESTRUTURA QUIMICA Varias substancias de diferentes categorias quimicas podem desenvolver atividade farmacodinémica comparavel a do anestésico lo- cal. Entretanto, para serem considerados como tal, devem possuir ca- racteristicas moleculares comuns aos agentes considerados anesté- sicos locais. Exemplifica esta afirmativa 0 que pode ser constatado com os anti-histaminicos de sintese, como a Prometazina. Estas substancias, quando injetadas, desenvolvem no local de sua aplicagao uma intensa atividade anestésica local. A semelhanga do que ocorre com a Prome- tazina, também pode ser observada com o uso do neurolitico Clorpro- mazina. Contudo, essas substancias néo podem ser encaradas, far- macologicamente, como sendo anestésicos locais, por ndo apresenta- rem as caracteristicas moleculares desses anestésicos. Os anestésicos locais apresentam uma estrutura quimica bem definida. Ela é composta de um centro lipéfilo, um centro hidréfilo e uma cadeia intermedidria que une ambos centros. O centro lipsfilo é cons- tituido de um radical aliciclico ou aromatico de natureza lipofilica, que se une aos lipidios da estrutura quimica da membrana da fibra nervosa. O centro hidréfilo é constituido de um grupo aminado (amina secunda- ria ou terciéria) que se une as proteinas que compoem a membrana da fibra nervosa. A cadeia intermediaria representa o elemento estrutural da agao anestésica e que se rompera liberando a base anestésica livre. Esta cadeia intermedidria serve de fundamento para a classificagdo dos anestésicos locais, podendo ser uma unio do tipo amida, éster ou Alcool. Os restos aromaticos que se ligam & camada lipidica respon- dem pela absorgao no tecido nervoso.16 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas cos locais. < CENTRO © LIPOFILO ©) Fig. 5 - Estrutura quimica dos anestési- * CADEIA | “SintermeniAnia™ | esr = J CENTRO » CLASSIFICACAO Os anestésicos locais podem ser clasificados de acordo com ‘sua cadeia intermedidria em: QQ Compostos alcodlicos — sao representados por dlcoois aromé- ticos que, quando injetados ou aplicados topicamente sobre su- Perficies mucosas ou pele, provocam grande irritagao local. S40 altamente t6xicos, desencadeando destruicao da estrutura celu- lar (neurdlise). Esta propriedade neurolitica dos compostos alcodlicos justifica sua aplicagao clinica diante de processos dolorosos “incoerciveis”. Por exemplo, diante de nevralgia essencial do nervo triggmeo esta indicada a alcoolizacao do ganglio de Gasser. Entre os anestésicos alcodlicos podemos citar: élcool etilico, benzdico, alcoois secundarios e terciarios, clorbutanol e fenol. Q — Compostos nitrogenados — sao representados pelos compos- tos de amida e de ésteres. GQ — Compostos de amida — estes compostos sao de sintese mais recente © tem um amplo uso clinico. Sao representados pelos xilididos, pela toluidina e quinolinaGrupo amida Nome comum | Nome comercial Lidocaina Xilocaina Xilididos Mepivacaina Carbocaina Bupivacaina Marcaina Toluidina Prilocaina Citanest Quinolina Dibucaina Nupercaina Composto de ésteres Sao ésteres de aminodlcoois e dcidos organicos. Os compostos podem ser derivados do Acido benzdico (insolliveis) e do acido p-amino- benzéico (PABA) (soluveis). Grupo éster Nome comum Nome comercial Meprilcaina Oracaina Derivados do Isobucaina Kincaina Acido benzéico Piperocaina Metyacaina Hexilcaina Cyclaina Derivados do Procaina Novocaina PABA Propoxicaina Ravocaina ABSORGAO Os anestésicos locais séo substancias amplamente absorvidas pela pele ¢ pelas mucosas. Uma vez em contato com o meio interno, por meio de difusao, atravessa todas as barreiras biolégicas, exerce sua agao junto a membrana nervosa e depois vai para o interior da microcirculagao sangilinea. A medida que se processa a absorgao au- menta a concentragao sangiiinea do anestésico. Anestésicos Locais 1718 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas A elocidade de absorgao do anestésico é regulada pela equago de Fick. onde: V=Velocidade de absoreao do agente anestésico K=Constante de difusibilidade do sal anestésico A=Area da membrana a ser atravessada C,=Concentragao no espago intersticial C,=Concentracao no nervo sensitivo Portanto, a absorgao dos anestésicos locais depende de: a- vascularizagéo da regido na qual é aplicado b- lipossolubilidade do agente anestésico ABSORGAO, c- velocidade da biotransformagao anestésica d- concentragao da solugao empregada €- capacidade de fixacdo da fibra nervosa DISTRIBUIGAO Os anestésicos locais, apés sua introduco, sao absorvidos pela corrente sangilinea e se distribuem por todos os compartimenios or- ganicos. Eles conseguem atravessar as barreiras hematoencefalica e placentaria MECANISMO DE AGAO Quando a cadeia intermedidria se rompe, hd liberagao de base anestésica livre, a qual age na membrana nervosa. Acredita-se que sua ago ocorra por meio de dois mecanismos:aumento da pressao na fase lipidica da membrana, produzindo deformidade mecanica no tamanho dos poros e dificultando a bioeletrogénese celular; a base anestésica atua ao nivel da membrana da fibra nervosa alterando sua permeabilidade, ou seja, estabilizando-a e, portan- to, impedindo a penetrac&o do fon Na para o interior da célula e a saida dos fons K e Cl para o exterior celular. a) ey /o Wes wen OO) Anestésicos Locais 19 Fig, 6- Mecanismo de agéio dos anesté- cos locals20 _Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas BIOTRANSFORMAGAO Apés sua ago, os anestésicos locais caem na microcirculagao, na qual tem inicio sua biotransformagao, de acordo com: Q os anestésicos locais derivados do grupo éster so metaboli- zados em grande parte no sangue por esterases e em parte no figado, também por esterases; Q os anestésicos locais derivados do grupo amida sao metabo- lizados no figado pelas amidases. EXCRECAO Apés sua biotransformagao, os anestésicos locais sao eliminados pelos rins. Difusibilidade dos anestésicos locai: a capacidade que o anestésico possui de se difundir ou penetrar no tecido conjuntivo de revestimento do nervo. Quanto mais difusivel o anestésico, menor o tempo de laténcia e mais intenso o bloqueio anestésico. A capacidade de difusao esta intimamente ligada a lipossolubilidade, guardando uma relagao de proporcionalidade. Outro fator que interfere na difusibilidade 6 a concentragao da solugao anestésica. A difusdo (transporte ativo) 6 diretamente proporcional ao gradiente de concentragao, ou seja, quan- to maior o gradiente, maior a penetragao. Laténcia e duragao dos efeitos: laténcia é 0 tempo decorrido desde a aplicagao do anestésico até sua acao. Poténcia do anestésico Concentragao anestésica Difusibilidade do anestésico Laténcia Duragao Distancia do local de sua acéo Velocidade de absor¢ao do anestésicoA duragao depende, também, da poténcia do sal anestésico em- pregado, estando relacionada com a afinidade do anestésico e a mem- brana celular. Reduzindo-se o fluxo sangiiineo na érea a ser anestesiada, o que € obtido pela adigao de um vasoconstritor & solugao anestésica, o tempo de ago do anestésico aumenta pela diminuicao do processo de absorgao. Eficacia dos anestésicos locais depende dos seguintes fatores: C natureza quimica do anestésict Q concentragao utilizada; Q grau de difusdo (sal e base livres); Q potenciagdo por vasoconstritores. Potenciacao dos anestésicos locais: todos os anestésicos lo- cais usuais so, farmacologicamente, vasodilatadores, 0 que aumenta sua velocidade de absorco, diminuindo, consequentemente, a duracdo da anestesia. As aminas simpaticomiméticas, em particular a adrenalina, quando associadas a anestésicos locais, diminuem estes inconvenien- tes diminuindo sua toxicidade, aumentando o tempo de ago do anesté- sico e diminuindo o sangramento cirtirgico. Embora os vasoconstritores sejam extremamente Uteis nas anestesias por infiltragdio, o mesmo nao ocorre nas anestesias t6picas. Poténcia e toxicidade: 0 aumento da poténcia do anestésico é acompanhado pelo aumento da toxicidade relativa. Entretanto, a toxici- dade relativa, isto 6, a relacdo entre a dose téxica e a dose eficaz ¢ reduzida. Esta redugdo da toxicidade deve-se ao aumento maior da eficdcia do anestésico por seu efeito terapéutico, que por seus efeitos toxicos, alargando, assim, a distancia entre a dose eficaz e a toxica. Dessa forma, muitas vezes, um anestésico mais potente é relativamen- te menos téxico, como acontece por exemplo com bupivicaina e prilo- caina. Em geral, a toxicidade de um anestésico ¢ feita em relacdo & procaina, tomada como padréo. Assim, a prilocaina, mais potente que a procaina, é 0 anestésico mais seguro por ser relativamente menos téxico, ou seja, por possuir um intervalo maior entre as doses eficaz € convulsivante (t6xica).O mesmo ocorte com a bupivicainae a prilocaina. Do ponto de vista anestesiolégico, os fatores predisponentes determinantes da toxicidade dos anestésicos locais sao: Técnicos: Clinicos: Relago poténcia-toxicidade — Condi¢ao geral do paciente Concentragao das solugdes —_Velocidade de aplicagao da injegao Potenciagao Capacidade de desintoxicagao hepatica Absorgdo Vascularizagao da drea injetada Dose total usada Anestésicos Locais 2capitulo 3 (\nestasia Logs! HISTORICO Como demonstram os registros histéricos, o homem sempre ten- tou descobrir métodos para controlar a dor. Os primeiros relatos afir- mam que Hipécrates (450 a.C.) empregava vapores de bangue (erva) Para obter narcose em seus pacientes. Admite-se que Esculépio (1200 a.C.), 0 “DEUS” da medicina, empregava a nepenta (erva) para obter insensibilidade em pacientes cirtirgicos. Os relatos, também, referem que os egipcios usavam a mandrdgora para aliviar a dor e que, na Amé- rica do Sul, os Incas mascavam a folha de coca para mitigarem a fome a aliviarem as dores. Em 21 de Novembro de 1846, Oliver Wendell Holmes, ao escrever Para Thomas Green Morton, sugeriu 0 termo “anaesthesia” (do grego an = sem e aisthetos = sensagao) para a nova descoberta. A evolugao para a descoberta da anestesia deu um passo gigan- tesco coma descoberta, por Joseph Prestley, do éxido nitroso em 1772, @ a do oxiggnio em 1774. Cinco anos mais tarde, 1799, Humpry Davy descreveu as pro- Priedades do 6xido nitroso, sugeriu seu uso, mas ndo foi levado a sério. Henry Hill Hickman demonstrou que a inalago de didxido de car. bono produzia inconsciéncia. Publicou seus resultados em 1824, mas, também, nao foi levado a sério. Em 30 de margo de 1842, Crawford Williamson Long operou um jovem de nome James Venable, para remogao de um lipoma de pes- ogo, ao qual administrou éter. A cirurgia foi realizada com completa insensibilidade. A anestesia deve muito a Horace Wells (1815-1848), cirurgido-24 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas dentista, o qual apds conhecer Thomas Green Morton, a ele se asso- ciou ao montar um consultorio em Boston. Como a sociedade nao deu certo, em novembro de 1843, Wells retornoua sua cidade natal (Hartford). Em sua cidade, certo dia, leu no jornal local que no dia 10 de dezembro de 1844, Gardner Quincy Colton faria uma apresentagao publica com éxido nitroso, o gds hilariante. Durante a demonstracéo observou que um espectador, de nome Samuel Cooley, que estava auxiliando 0 artis- ta, sofreu um ferimento na perna ao qual nao deu importancia apesar do mesmo ser de certa gravidade. Terminado 0 espetaculo, Wellls inquiriu Cooley que afirmou nada receber um trauma sem acusar sensagao alguma...2". Tinha razo para refletir, bastando consi- derar-se por um instante o que representavam as cirurgias na época. Sem dtvida elas representam um suplicio, ao ponto de levar inumeros pacientes ao suicidio ou terem enlouquecido as suas vésperas. No campo odontolégico, especialmente no tocante as exodontias, “os coitados” contavam as horas. Meios de anestesia ainda nao existiam e nem os forceps idealizados por Cyrus Fay em 1826 ainda haviam sido difundi- dos. Tudo o que era possivel se fazer na época, em termos de procedi- mento cirtirgico, podia ser traduzido por uma palavra - rapidez. Operar sentir que nada percebera. Wells refletiu: rapido e nada mais. No dia seguinte, Wells procurou Colton e pediu um pouco de gas para experimenta-lo em exodontias. Apés receber o gas, acompanhado de Colton, dirigiram-se ao consultorio de Wells. Uma vez la, Wells pediu que seu assistente John M. Riggs extraisse-Ihe um molar superior, apos prévia administragao de gas por Colton, era a tarde de 11 de novembro de 1844. Apés alguns minutos de inconsciéncia, Wells, ao acordar, ex- clamou: “uma nova era na extracao de dentes. Nada doeu como a ponta de uma agulha. E a maior descoberta realizada até hoje”. Realmente no era exagero, os novos tempos lembrariam aquele dia, como o da ‘ia sobre a dor, s6 que Wells nao gozaria desse jubilo. Isto porque todos queriam tomar parte no descobrimento. Apés tentar novas de- monstragdes, malsucedidas, em pacientes, Wells foi decaindo, termi- nando por suicidar-se na madrugada de 24 de janeiro de 1848. Apés alguns dias chegou uma carta de Paris, enviada por Brewster, que Ihe comunicava que a Sociedade Médica de Paris, em votacao na data de 12 de janeiro de 1848, 0 reconhecia como o Descobridor da vite Anestesia. Em 1851, Charles Gabriel Pravazinventou a seringa hipodérmica e, em 1853, Alexander Wood inventou a agulha hipodérmica para ad- ministrar 6pio e morfina, objetivando aliviar a dor nevralgica. Imediata- mente iniciou-se 0 emprego de outros farmacos, administrados por via parenteral, visando obter anestesia ou analgesia.CONCEITOS Anestesia é a perda dos sentidos ou sensagoes. Anestesia local é aquela em que apenas uma parte do corpo é privada de sensagées; 0 individuo continua se relacionando com o meio. Anestesia local intrabucal em que a via de acesso para executa- la 6 a bucal., Anestesia local extrabucal em que a via de acesso para executa- la 6 a extrabucal. Anestesias terminais — a agao do agente anestésico ocorrerd nas terminag6es nervosas. Elas podem ser: — superticiais: a ag¢&o do agente anestésico ocorreré por meio do Contato superficial entre agente anestésico/pele ou mucosa; ~ infitrativas:a agao do agente anestésico ocorrerd pela sua infil- tracao na intimidade dos tecidos organicos, ao nivel das terminacdes nervosas, por injegao. Anestesia por bloqueio—o agente anestésico exerce sua agao a0 nivel de um ramo ou tronco nervoso, por injegao. Elas podem ser: ~ regional: 0 agente anestésico exerce sua ago ao nivel de um tronco nervoso, promovendo anestesia na regido por ele inervada; por ex., anestesia do nervo dentario ou alveolar inferior; ~ troncular: 0 agente anestésico exerce sua ago ao nivel de um ramo nervoso, promovendo anestesia na regio por ele inervada; por ex.: anestesia do tronco mandibular do nervo trigémeo. CONDUTA BASICA DO PROCEDIMENTO SUBENTENDA-SE OS CUIDADOS PREVIOS DE ASSEPSIA E ANTI-SEPSIA PARA TODAS AS TECNICAS DE ANESTESIAS QUE PASSAREMOS A DESCREVER CLASSIFICAGAO As técnicas anestésicas locais, empregadas em Odontologia, podem ser classificadas de acordo com o seguinte esquema: Anestesia Local 2526 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas Fig. 7 - Classiticagao das técnicas de anestesias locais Terminais Intrabucal Bloqueios Anestesia Local ‘Terminais Extrabucal Bloqueios TECNICAS INTRABUCAIS DE ANESTESIA LOCAL ANESTESIAS TERMINAIS SUPERFICIAIS. O objetivo das anestesias terminais superficiais ¢ a insensibiliza- go das mucosas ou tecidos cuténeos, geralmente para se evitar sen- sagées dolorosas quando da penetraco da agulha, seja nas anestesias terminais infitrativas ou por bloqueios, ou ainda para drenagem de ab- cessos. Anestesia de dura¢ao fugaz é também denominada de anestesia INAV LNA Superficiais Infiltrativas Regionais Tronculares Superficiais Infiltrativas Regionais Tronculares tOpica. Existem quatro técnicas para sua obtengao, a saber: Compressao Esta técnica, atualmente, perdeu totalmente sua indicacao. Tem como objetivo produzir anestesia passageira, por compressao dos fi- letes nervosos periféricos, tornando mais tolerdvel a penetragdo da aguiha. Refrigeragao Esta técnica consiste na aplicagdo de substdncias quimicas ou mesmo principios fisicos, como o frio, que venham a produzir a diminui- go da temperatura no local, com conseqiiente insensibilizagao da re- gido.Anestesia Local 27 Oitaliano Marcus Aurelius Severinus empregou pela primeira vez © gelo para fins de insensibilizacéo com objetivos terapéuticos. Um sé- culo e meio apés 0 desenvolvimento inicial da utilizagao do gelo, o mé- dico Dominique Jean Larrey comegou a realizar cirurgias, em grande escala, utilizando 0 gelo como meio de anestesia. Larrey, considerado 0 criador da modema cirurgia de guerra, foi o cirurgido-chefe da “Grand Armée", introdutor da “ambulance volant’, durante a retirada da Russia, teve a oportunidade de realizar inimeras amputacdes de membros, pra- ticamente com auséncia de dor. Desde aquela época foram utilizados diversos agentes anestésicos como o éter, bromureto de etila, cloreto de efila etc. O agente mais empregado foi o cloreto de etila que, con- tudo, foi retirado do comércio. Quando em contato com os tecidos pas- sa do estado liquido para gasoso, provocando uma mudanca busca de temperatura que determina uma anestesia dos filetes nervosos termi- nais. A técnica consiste em se aplicar 0 anestésico no local da in- tervengao. Comega a se formar uma area de isquemia no ponto de aplicagao do agente; neste momento, a cirurgia pode ser iniciada. Esta técnica foi muito indicada para drenagens de abcessos por via extra- bucal. Atualmente, a drenagem de abcessos tanto por via intra como extrabucal utiliza a anestesia superticia/infiltrativa (intradérmica ou sub- mucosa), unicamente com o objetivo de anestesiar a pele ou mucosa para o momento da incisdo. Na realidade, quando da drenagem de um abcesso, 0 paciente sempre sentir dor, pois 6 sua manipulagao que estimula as terminagdes nervosas mais profundas. Frente a um proces- 80 infectoinflamatério, o pH dos tecidos organicos encontra-se alterado (pH dcido em vez de basico ), fato que impede que a cadeia intermedi- ria se rompa e, portanto, nao ocorra liberagao da base anestésica li- vre. Pulverizagao Com a atual evolugao dos agentes anestésicos, na Odontologia, emprega-se muito este tipo de anestesia como atitude prévia a uma anestesia por infiltragao. A Medicina 0 usa para exames do tipo bron- coscopia, laringoscopia, retrossigméideoscopia etc. Os anestésicos sao apresentados em forma de spray e devem ser aplicados sobre a area anatémica de interesse para se obter, em poucos minutos, a anestesia da area. Fricgdo Consiste em se friccionar a érea de interesse com um chumago ou palinete de algodao embebido no agente anestésico, que pode ser utilizado na forma liquida ou pomada. Esta tiltima utiliza solugGes anes- tésicas que contém maiores concentragdes do agente anestésico e, Portanto, uma acdo mais rapida (menor tempo de laténcia) e mais in- tensa.28 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Contato Praticamente é a mesma técnica anterior, mas nesse caso no se fricciona, apenas se coloca 0 agente em contato intimo com a mucosa previamente secada por um jato de ar, por um ou dois minutos, obten- do-se assim a insensibilidade da area. Fig. 8 - Ampola contendo cloreto de etila utlizado para Fig. 9- Técnica intrabucal: anestesia local terminal super- ‘se obter anestesia local pela técnica extrabucal terminal ficial por pulverizagao. ‘superficial por refrigeragao. Fig. 10 - Técnica intrabucal: anestesia local terminal su- perficial por contato ou fricgao. ANESTESIAS TERMINAIS INFILTRATIVAS seringa Carpule ou tipo Luer Material e ttt intermedidrio curto agulhas curtas (descartaveis)Anestesia Local 29 injetar lentamente a solug&o, observando o paciente; Cuidados © bisel da agulha deve estar sempre voltado para 0 0850; nunca penetrar com a agulha até o intermedidrio tocar a mucosa. As anestesias terminais infiltrativas podem ser por infiltragées nos tecidos moles e duros (ossos). Segundo Monhein existem varios fato- res a serem considerados quando da selegao de uma técnica anestésica, a saber: Q drea a ser anestesiada: quando a intervengao que se pretende realizar for pequena (pequeno procedimento e, portanto, pequena rea de insensibilidade) é desnecessario recorrer a técnicas anestésicas que promovam maiores areas anestesiadas; Q _ profundidade e duragao: frente a um ato cirurgico de maior por- te, no qual se deseja anestesia mais durdvel e profunda, devemos escolher técnicas de anestesia que nos propiciem condigdes mais tranqiilas de trabalho, portanto, deveremos utilizar técnicas anes- tésicas por bloqueios regionais ou mesmo tronculares que aten- dem nossas necessidades; 1 idade: a idade do paciente também deve ser levada em conside- racéio quando da escolha de uma técnica anestésica. Nao deve- mos nos esquecer das caracteristicas anatémicas, diferenciais, entre os ossos da maxila e da mandibula. A compacta 6ssea man- dibular é muito mais espessa que a da maxila, o que dificulta a agao do agente anestésico; _ hemostasia: muitas vezes determinados atos ciriirgicos apresen- tam sangramento que, embora, seja decorrente de manobras ci- rirgicas que causam o rompimento de arteriolas e vénulas, é abun- dante e considerado normal, dificulta a agao do cirurgido. Nesses casos 0 uso de solugdes anestésicas com vasoconstritor é reco- mendado, desde que nao haja contra-indicagées por parte do pa- ciente. Anestesias terminais infiltrativas As anestesias terminais infiltrativas, como ja expusemos antes, so técnicas anestésicas pelas quais, por injegao, depositamos na pele ou mucosa (dependendo da via de acesso — intra ou extrabucal) uma certa quantidade de solugao anestésica proxima as terminagées nervo- sas livres, para obtermos a insensibilizagao de uma determinada area anatémica. Se a via utilizada for a intrabucal, ela passa a se chamar anestesia terminal infilativa submucosa; caso contrario, de anestesia terminal infiltrativa subcuténea. Quem primeiro aplicou a técnica de anestesia terminal infiltrativa foi John Jacob Posner.30 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos © Técnicas Fig. 11 - Técnica intrabucal: anestesia local terminal infitrativa submucosa. Indicagées: esta técnica é indicada, em geral, para intervengdes em tecidos moles da cavidade bucal; Descricao da técnica: consiste basicamente em puncionar a mucosa, fazendo com que a ponta da agulha passe por ela e penetre até a regio submucosa préxima a drea de intervengao. A pungao deve- rd ser feita de maneira rapida, com ou sem prévia anestesia terminal ‘superficial, com 0 objetivo de evitar a dor provocada pela penetracao da agulha. A medida que introduzimos a agulha, vamos injetando solugao anestésica, para evitarmos a possivel dor provocada pela introducdo da solugao. Esta, por possuir um pH ligeiramente dcido quando na sua forma idnica, é capaz, em determinados casos, de provocar alteragéo no meio gerando um estimulo com potencial suficientemente capaz de produzir dor. Quando aplicamos esta técnica com o objetivo de realizar- mos exérese de uma lesdo, ou quando pretendemos uma diminuigao do sangramento cirtirgico da érea da intervencao, podemos realizar varias pungdes ao redor da lesdo, fazendo o que muitos autores denominam de anestesia em botao. aA Anestesia terminal infiltrativa supraperiosteal Consiste basicamente em se puncionar a mucosa, fazendo com que a ponta da agulha penetre até a regido submucosa, junto ao periés- teo, mas sem atingi-lo ou penetré-lo. Indicagoes: esta técnica pode ser utilizada para intervengdes em qualquer dente superior, tanto em adultos como em criangas. Esta téc- nica nao deve ser utilizada para anestesia de dentes inferiores de adul- tos devido a compacta dssea ser muito espessa e, portanto, prejudicar a difusibilidade do anestésico. Pode ser utilizada na regido anterior da mandibula de criangas, devido ao fato dessa regio dssea ser mais porosa. Descrigéo da técnica: com os dedos indicador e polegar da maoAnestesia Local 31 esquerda distendemos o lébio do paciente para baixo e para fora, a fim de evidenciarmos 0 sulco do fundo de saco vestibular. Em seguida, Puncionamos a mucosa bucal no fundo de saco, na altura do dente que sofrerd a intervengao, e a introduzimos através da submucosa, de modo que 0 longo eixo do conjunto seringa-agulha esteja paralelo ao longo eixo do dente que sofrerd a intervengao. A agulha deveré penetrar até que sua ponta situe-se no mesmo nivel que o pice dentario, junto ao peridsteo, porém sem tocé-lo. O bisel da agulha deverd estar voltado ao ‘0880 para que maior quantidade de solugdo anestésica seja depositada junto ao peridsteo, portanto, junto ao tecido ésseo. Deposita-se entdo, de % a 1 tubo de anestésico ou mais, dependendo do ato planejado, tempo e condigées do paciente. Apés curto perlodo de laténcia, sobre- vém a anestesia, Para a execugdo de determinados procedimentos cirir- gicos, muitas vezes é necessario que a anestesia abranja uma area maior de tecidos, sem a necessidade de se recorrer a técnicas anesté- sicas por bloqueios regionais. Nestes casos, podemos, com uma tinica Pungo, aumentar a drea de anestesia apenas pela modificagao de in- clinagao do conjunto seringa-agulha para lateral. Apds ter-se injetado uma certa quantidade de anestésico pela técnica normal, recua-se a agulha sem tiré-la do tecido, de modo que apenas sua ponta permane- ga sob a mucosa, e entdo, mudamos a inclinago do conjunto e, agora numa nova diregao, penetramos com a agulha até introduzi-la no local. desejado. Isto feito, repetimos a manobra para o lado oposto. Com 0 objetivo de evitarmos a anestesia terminal superficial, previamente feita na tentativa de evitar a dor da pungao da agulha, po- demos, quando da apreensao do labio do paciente, exercer uma ligeira Pressdo e realizarmos um movimento “trémulo” (vaivém). No momento da puncdo, tracionamos com delicadeza e firmemente o fundo de saco em diregao & ponta da agulha, ao mesmo tempo em que a introduzimos através da mucosa. Essa manobra visa, pela press4o, gerar um esti- mulo maior que © da penetragao da agulha e, pelo movimento, distrair a atengao do paciente da manobra de penetracao da agulha. Fig. 12 - Evidenciagao do fundo de saco vestibular na Fig. 12a - Evidenciagao do fundo de saco vestibular na maxi, mandibula.32__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Tecnicas Fig. 12b - Anestesia terminal inftrativa ‘supraperiosteal: posigao da agulha no ccrnio. A penetragao da aguiha deve ser feita no fundo de saco vestibular, na altu- ra do dente a ser anestesiado. A direcao da agulha deverd ser paralela ao longo eixo do dente a ser anestesiado. Fig. 12c - Anesiesia terminal infitrativa supraperiosteal: posicao da agulha no cranio. A penetragao da agulha deve ser feita até que sua ponta esteja no mesmo nivel do apice do dente a ser anestesiado. Fig. 12d - Anestesia terminal infitrativa supraperiosteal no paciente.Anestesia terminal infiltrativa subperiosteal Nesta técnica 0 anestésico 6 depositado sob o periésteo, junto ao tecido 6sseo. Consiste basicamente em se puncionar a mucosa, fazen- do com que a ponta da agulha penetre até a regio submucosa, junto a0 apice dentrio com inclinagao tal que sua ponta atravesse 0 periésteo e atinja 0 osso, Indicagées: este procedimento pode ser utilizado para interven- es em qualquer dente da arcada superior tanto em adultos como em criancas. Pode ser aplicada tanto pelo lado vestibular, como pelo palatino. Esta técnica néio deve ser empregada para anestesia de dentes inferio- res de adultos devido & compacta éssea ser muito espessa e, portanto, a difusibilidade do anestésico ser prejudicada. Pode ser utilizada na regido anterior da mandibula de criangas, devido ao fato dessa regio 6ssea ser mais porosa. Descrigéo da técnica: com os dedos indicador e polegar da mao esquerda distendemos o labio do paciente para baixo e para fora, com a finalidade de evidenciarmos o sulco do fundo de saco vestibular. Em seguida, puncionamos a mucosa bucal no fundo de saco, na altura do dente que sofrer a intervenco, de tal modo que o longo eixo do con- junto seringa-agulha esteja em 45° em relacdo ao longo eixo do dente Que ird sofrera intervencao. A agulha deverd penetrar até que sua pon- ta atravesse 0 peridsteo, chegando até 0 osso, no mesmo nivel do épi- ce dentario. O bisel da agulha devera estar voltado para o osso a fim de Que maior quantidade de solucdo anestésica seja depositada junto a0 tecido ésseo. Deposita-se, entdo, de % a 1 tubo de anestésico ou mais dependendo do ato planejado, tempo e condicdes do paciente. Apés curto periodo de laténcia, sobrevém a anestesia Aaplicago desta técnica sempre provocard dor quando do depési- toda solugao anestésica, isto porque o peridsteo é um tecido altamente inervado e pela auséncia de espagos anatémicos entre tecido ésseo & Periésteo. Qualquer quantidade de alguma substdncia, mesmo tratan- do-se de um anestésico, por aumento de volume e compressao local, deve gerar alteracéo no meio capaz de produzir a formagaio de um esti mulo com potencial suficiente para produzir a dor. Esta técnica, por provocar muita dor quando de sua aplicagao, geralmente ¢ utilizada como técnica anestésica complementar das anestesias infitrativas supraperiosteal e mesmo da subperiosteal quan- do aplicadas nos lados supra e infraperiosteal, aplicadas no lado vesti- bular do processo alveolar, em exodontias de dentes superiores. Anestesia terminal infiltrativa intra-septal E realizada por injecdo no septo ésseo de dois dentes contiguos. A solugao injetada rapidamente passa pela estrutura 6ssea esponjosa, Anestesia Local 3334 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos ¢ Técnicas Fig. 13 - Anestesia terminal infitrativa ‘subperiosteal: posicao da agulha no cr8- nio, A penetragao da agulha deve ser feita no fundo de saco vestibular, na al- tura do dente a ser anestesiado. A diro- 80 da aguiha deverd ser em 45° em relago ao longo eixo do dente a ser anestesiado. Fig. 13a - Anestesia terminal infiltrative subperiosteal: posigao da aguiha no cra no. Aponta da aguiha deve passar pelo periésteo até que sua ponta toque na ‘tabua 6ssea ao nivel do pice do dente a ser anestesiado.8 Fig. 13b-Anestesia terminal infitrativa subperiosteal rea- lizada na maxila do paciente. Lado vestibular. Anestesia Local _ 35 Fig. 13¢~ Anestesia terminal infitrativa subperiosteal rea- lizada na maxila do paciente. Lado palatino. avanga pelos canaliculos e lacunas ésseas, anestesiando as termina- (96es nervosas livres que inervam 0 alvéolo, atingindo assim o ligamen- to periodontal. Indicagées: pode ser utilizada em todas as papilas interdentais, tanto na maxila como mandibula, tanto pelo lado vestibular como por Palatino ou lingual. Por essa raz&o encontra grande aplicagio em periodontia, (raspagem supra e subgengival), préteses unitdrias e fixas (retragao gengival para moldagens), dentistica restauradora (colocagao de matriz para restauragées de Classe Il e MOD; colocagéo de gram- os para isolamento do campo) em dentistica e endodontia. Encontra também muitas indicagdes de uso em odontopediatria. Descrigaio da técnica: consiste em se penetrar com a agulha pela papila gengival de modo que sua ponta penetre no septo dsseo entre dois dentes contiguos.36 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas 14 - Anestesia terminal infitrativa Anestesia terminal infiltrativa intra-ossea E a técnica que tem como objetivo a anestesia da maxila ou da mandibula, por meio do depésito do agente anestésico no osso medu- lar (esponjoso) entre as corticais ésseas, tanto na maxila como na man- dibula. Indicagées: segundo Avellanal as indicages para esta consistem em: exodontia de pré-molares e molares inferiores quando as anestesias por bloqueio regional estao contra-indicadas, em todos 0s casos de hiperestesia dentinaria para preparo de cavidades, em pul- pectomias imediatas. Este procedimento, em nossos dias, devido ao desenvolvimento de novas técnicas anestésicas, j4 perdeu em parte sua aplicagao. Porém, ainda muitos cirurgides a utilizam em cirurgias, maiores, como as paraendodénticas e cirurgias de dentes inclusos. quando durante o ato cirtirgico 0 paciente comega a referir dor. Descrigo da técnica: inicialmente com uma broca penetra-se no osso até alingir sua parte central esponjosa. Em seguida, introduz- se a agulha e injeta-se 0 anestésico. Deve ser praticada pouco acima do apice do dente de interesse, na sua porgao distal ou mesial, a fim de se evitar lesdes de raizes. Esta técnica foi preconizada por Herman Prinza sendo, ainda em nossos dias, muito utilizada. Consiste em depositar 0 anestésico junto s fibras do ligamento periodontal, cuja microcirculagao transporta fa- cilmente o agente anestésico até 0 dpice dentério, pelo forame até a camara pulpar. Nesse trajeto vai promovendo a insensibilizacdo das terminagdes nervosas livres.Indicagées: esta técnica encontra indicagdes em exodontias, pul- potomias, pulpectomias e preparos cavitérios. A nosso ver, quanto a esta Ultima indicagao, a injegao de qualquer substancia no ligamento periodon- tal, seja ela um anestésico ou nao, sempre dard origem a uma pericementite medicamentosa, fato que a contra-indica em preparos cavitérios. Com relagdo as demais indicagdes achamos que sao validas. Em determina- dos casos de exodontia de primeiros molares inferiores, apesar de o pa- ciente apresentar todos os sinais e sintomas de efetiva anestesia por blo- queio de nervo (alveolar inferior), muitas vezes ele refere sintomatologia quando das manobras de luxacao do dente, a qual, do ponto de vista anatémico, nao tem causa aparente. Alguns autores tentam explicar essa sintomatologia por inervago colateral ou do nervo submandibular, ou do hipoglosso, ou ainda do glossofaringeo. Frente a uma situagao acima des- crita achamos que esta técnica encontra indicacio como anestesia com- plementar. Descrigao da técnica: introduz-se a ponta da agulha entre o osso alveolar e a raiz dentaria de modo que a mesma penetre no ligamento peridental. Caso o paciente refira dor, injeta-se anestésico e, a seguir, mudamos o local de introducao da agulha de maneira a contornarmos todo o ligamento periodontal. A nao referéncia de dor pelo paciente indica 0 sucesso da técnica, Anestesia terminal infiltrativa intrapulpar Esta técnica tem como objetivo a anestesia direta da polpa dentaria. Indicagées: este procedimento encontra indicagées em endodon- tia, principalmente em casos de biopulpotomias e biopulpectomnias, cujos dentes apresentam processos de cérie, que por sua extensao, além de ja terem destruido todo tecido dentinario, também jé comprometeram 0 Anestesia Local 37 Fig. 15 - Anestesia terminal infitrativa intra-Ossea. Observar que a aguiha pe- netra no osso medular.38 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 16 - Anestesia terminal infiltrativa peridental. Aaguiha deve ser introduzida ‘no ligamento periodontal, ao redor do dente a ser anestesiado. Fig. 17 - Anestesia terminal infitrativa intrapulpar. A agulha deve ser introduzi- da de modo que sua ponta penetre na polpa dentaria e, se possivel, até a pol- pa radicular. tecido pulpar em cardter irreversivel. Pelos mesmos motivos da técnica peridental, este procedimento também encontra indicagao como comple- mentar da técnica de anestesia do nervo alveolar inferior (referénoia de dor quando de extragées). Descrigao da técnica: introduz-se a ponta da agulha dentro da polpa dentaria exposta, procurando inseri-la, se possivel, nos canais radiculares. O paciente refere, no momento da penetragao e injecao, dor aguda, porém rdpida e a insensibilizacdo advém quase que instan- taneamente.Anestesia Local 39 BLOQUEIOS REGIONAIS NA MAXILA ANESTESIA DOS NERVOS ALVEOLARES SUPERIORES POSTERIORES Esta técnica é também denominada de anestesia zigomdtica, pelo fato da aguiha, para se obter a anestesia do nervo alveolar superior poste- rior, ter de penetrar na fossa zigomaditica de tal modo que sua ponta situe- se bem junto & parede posterior da tuberosidade da maxila, Consideragées anatémicas: os nervos alveolares suporiores posteriores originam-se do nervo maxilar, antes de sua entrada no ca- nal suborbital. A partir dai dirigem-se para baixo e paraa frente, descen- do pela superficie da tuberosidade maxilar, na fossa zigomatica, até a altura dos forames alveolares superiores posteriores por onde pene- tram inervando, além do terceiro e segundo molares, as raizes distal © palatina do primeiro molar superior. A tuberosidade da maxila 6 uma estrutura 6ssea, curva, que pode apresentar variagdes anatémicas, a saber: Q localizagao distal em relagao ao primeiro molar superior em pacientes com mais ou menos 10 anos de idade; O localizagao distal em relacao ao segundo molar superior em pacientes jovens com mais ou menos 15 anos de idade; Q localizagao distal em relacdo ao terceiro molar superior em pacientes adultos. Fig. 18 - Desenho esquematico. Nervos alveolares superiores posteriores.40 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos @ Técnicas Indicagées: intervengdes no primeiro, segundo e terceiro molares, sendo que, apenas as raizes distal e palatina do primeiro molar sofrem a anestesia. Portanto, em intervengdes como exodontia e endodontia no primeiro molar superior, devemos complementar esta anestesia com uma ‘anestesia infitrativa para a raiz mesiovestibular. Esta técnica também esta indicada quando houver processos patolégicos que contra-indiquem anestesia infitrativa. Nervos anestesiados: alveolares superiores posteriores. Pontos de reparo: curva zigomatica alveolar do osso maxilar, pla- no oclusal dos molares superiores e plano sagital mediano do paciente. Descrigdo da técnica: inicialmente pedimos ao paciente que abra ligeiramente a boca. Essa manobra visa impedir que ao abrir totalmente a boca ocorra 0 deslocamento da apéfise corondide para a frente e para baixo, o que dificultaria o acesso a regido de interesse. Com o dedo indicador da mao esquerda localizamos o processo zigomatico alveolar, geralmente, situado na altura do primeiro molar superior. A seguir, mo- vimentamos 0 dedo indicador de modo que sua polpa fique voltada e em contato com a superficie péstero-inferior da curva zigomaticomaxilar ea unha voltada para a face vestibular dos molares. Em seguida abaixa- mos ligeiramente a ponta do dedo, porém, mantendo sempre sua polpa em contato com a superficie do processo. Esta manobra, além de nos mostrar 0 local da pungdo (fundo de saco vestibular ao nivel da poreao medial da unha), nos indicara a direeao do conjunto seringa-agulha, a qual devera estar posicionada paralelamente ao longo eixo do dedo indicador, de tal modo que se olharmos o paciente, em vista frontal, 0 conjunto seringa-agulha forma um angulo de 45° em relacdo ao plano sagital mediano do paciente e, em vista lateral, um Angulo de 90° em relagao ao plano oclusal dos molares superiores. A agulha deverd ser introduzida cerca de 1,2 a 1,5 cm de modo que a mesma deslize sobre a superficie da tuberosidade da maxila, de modo que sua ponta esteja 0 mais préximo possivel dos forames alveolares superiores posteriores. Caso a intervengao proposta venha a se estender até o primeiro molar, devemos complementar esta técnica com anestesia infiltrativa supra ou subperiosteal na altura da raiz mesiovestibular do dente. No caso da cirurgia proposta ser uma exodontia, além dessas anestesias devemos complementé-la com uma anestesia pelo lado palatino (anestesia infil trativa subperiosteal ou bloqueio do nervo palatina maior). Devemos lembrar que a tuberosidade da maxila é uma estrutura anatomica curva e de dificil acesso, fato que cria, portanto, condigdes que conduzem a erros quando da insereao da aguina. Dessa forma a agulha deverd ser mantida sempre junto ao tecido dsseo, respeitando- se em todas as ocasides as angulagoes preconizadas. Se a agulha, ao ser inserida, for direcionada mais para trés, provavelmente atingiremos ‘© misculo pterigéideo lateral. O depdsito do anestésico nesse local pode causar dor e trismo, além disso, nao alcangaremos 0 objetivo maiorAnestesia Local 41 Fig. 18a - Técnica intrabucal para blo- ‘queio regional dos nervos alveolares su- periores posteriores. Em vista frontal, ‘observe que a agulha deve ser introdu- Zida num angulo de 45° em retacéo 20 plano sagital mediano do paciente. Fig. 18b - Técnica intrabucal para blo- ueio regional dos nervos alveolares su- periores posteriores. Em vista lateral, ob- serve que a aguiha deve ser introduzida ‘num &ngulo de 90° em retacao ao plano ‘oclusal dos molares superiores.42 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 18e - Técnica intrabucal para bloqueio regional dos Fig. 18d - Técnica intrabucal para bloquelo regional dos nervos alveolares superiores posteriores: posig&o da agu- nervos alveolares superiores posteriores: posicao da agu- Iha no cranio (vista frontal). _ tha no erénio (vista lateral) Fig. 18e - Técnica intrabucal para bloqueio regional dos Fig. 18f - Técnica intrabucal para bloqueio regional dos nervos alveolares superiores posteriores: posicao da agu- nervos alveolares superiores posteriores: posicao da agu- |hha no paciente (vista frontal). Ilha no paciente (vista lateral). da técnica, que 6 a insensibilizagao da area cirlirgica. Pode também ocorrer a formacdio de hematoma na regido, uma vez que nessa dire- 40 a agulha pode atingir o plexo venoso pterigdideo. Os erros de insereao geralmente ocorrem pela néio observacao de uma das seguintes condigdes: O conjunte seringa-agulha num Angulo diferente dos 45° em re- lagao ao plano sagital mediano; Q conjunto seringa-agulha num Angulo diferente dos 90° em re- lago ao plano oclusal do molares superiores. OC paciente com a boca muito aberta projetando, para a frente, a apéfise corondide do ramo ascendente da mandibula.ANESTESIA DOS NERVOS ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIOR E MEDIO E DO NERVO INFRA-ORBITARIO Esta técnica, também, chamada de anestesia infra-orbitaria, tem como objetivo promover a anestesia dos nervos alveolares superiores anterior e médio e do nervo infra-orbitario, a mais ou menos 5 mm den- tro do forame de mesmo nome, no qual a ponta da agulha deve pe- netrar. Consideragées anatémicas: 0 nervo maxilar, segundo ramo do nervo trigémeo ou V par craniano, apés sua origem no ganglio de Gasser, emerge do endocranio ou neurocranio para o esplancnocranio, pelo fora- me ou buraco redondo maior, cruza a fossa esfenopalatina, penetra na fissura orbitaria inferior, segue pelo forame infra-orbitario na superficie superior da maxila, alcanga o canal infra-orbitario no qual passa a cha- mar-se de nervo infra-orbitério. Dai da origem a ramos que inervam a palpebra inferior, parte lateral do nariz e labio superior. Em seu trajeto, ainda dentro do canal infra-orbitdrio, a mais ou menos 10 mm de seu forame, da origem aos nervos alveolares superiores médios e um pou- Co mais préximo, mais ou menos 5 mm de seu forame, da origem aos Nervos alveolares anteriores superiores. Ambos os nervos dirigem-se para baixo, sendo que o nervo alveolar superior médio passa entre a membrana sinusal e a parede sea, e o alveolar anterior superior ao longo da por¢ao anterior da maxila. Na base dos processos alveolares todos os nervos alveolares superiores anastomosam-se e permutam fibras constituindo, dessa forma, 0 plexo nervoso alveolar superior. Galmarini e Aprile referiram que 0 nervo alveolar superior médio 6 um Nervo que nao tém presenga anatémica freqilente. Afirmaram, ainda, que ele apresenta um indice de auséncia, respectivamente, de 10 a 20% e de 38%. Quando ausente, a inervagao da raiz mesiovestibular do primeiro molar, do pré-molar, canino e incisivos, é feita pelo nervo alveolar superior anterior. Afirmaram ainda, que quando presente, ele inerva os pré-molares e a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior. Esses nervos inervam ainda a mucosa labial, periésteo e alvéolos. correspondentes. Indicagées: este procedimento é indicado para intervengées nos incisivos, caninos e pré-molares superiores; processos patolégicos que contra-indiquem anestesia infiltrativa; @ em intervengdes em tecidos moles da hemiface superior. Nervos anestesiados: nervos alveolares superiores anterior e médio. Técnicas: destacam-se trés técnicas para o bloqueio dos nervos alveolares superiores médio e anterior e infra-orbitario, a saber: centro Pupilar/longo eixo do segundo pré-molar superior, linhas do canto inter- no do olho/fundo de saco vestibular e linha incisiva/Apice do canino. Anestesia Local 4344 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas Fig. 19 - Nervos alveolares superiores anterior e médio. Técnica canto interno do olho/fundo de saco vestibular Pontos de reparo: rebordo infra-orbitario, forame infra-orbitario e canto interno do olho. Descrigao da técnica: inicialmente tracamos uma linha imagina- ria paralela ao plano sagital mediano do paciente que passa pelo canto interno do olho. Em seguida, com o dedo indicador da mao esquerda, palpamos 0 rebordo infra-orbitario e localizamos 0 forame infra-orbitario que se situa a mais ou menos 0,5 cm sob o rebordo infra-orbitario cerca de 1 cm do canto interno do olho. Com o dedo polegar da mesma mao distendemos o ldbio para fora e para cima de modo a visualizarmos © fundo de saco vestibular, e tragamos uma nova linha imaginria sobre 0 fundo de saco vestibular, de tal forma que ela seja perpendicular & primeira linha imaginéria tragada (linha que passa sobre o canto interno do olho). Na intersecgaéo dessas duas linhas, em torno de 3 a 5 mm para fora, inserimos a agulha até que sua ponta seja introduzida no forame. Este detalhe de 3 a 5 mm é extremamente importante para evitarmos erros de inserco da agulha.Seguindo essa orientagao, passaremos com a agulha entre fei- xes musculares evitando, dessa forma, resisténcia do miisculo canino pela penetracdo muito proximo ao osso, ou resisténcia do miisculo ele- vador do labio superior pela penetracéio muito afastada do osso. A medida que inserimos a agulha vamos injetando anestésico para pro- Movermos uma penetragao indolor. O objetivo é a introdugao da agulha dentro do forame para podermos atingir os nervos alveolares que origi- nam-se a mais ou menos 5 mm dentro do canal infra-orbitdrio, aquém de sua luz, O dedo indicador que se acha apoiado sobre o forame orien- tard a penetragao da agulha e protegerd o globo ocular do paciente. Anestesia Local 45 Fig. 20 - Bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior © médio. ‘Técnica canto interno do olholfundo de ‘saco vestibular: localizacgo do forame infra-orbitaro.46 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 20a - Bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior @ médio, Técnica canto interno do olho/fundo de ‘saco vestibular no crénnio.Fig. 20b - Bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior e médio. Técnica canto interno do olha/tundo de aco vestibular: s@ a penetracao da agu- Iha for muito junta ao osso esta sujeita & interferéncia do misoulo canino, se for muito afastada, sofrera interferéncia do musculo elevador do ldbio superior. AS interferéncias musculares conduzem a um erro de técnica,48 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 20c - Bloqueio regional dos nervos. alveolares superiores anterior e médio. Técnica canto interno do olho/fundo de 'saco vestibular no paciente: observar que © dedo indicador da mao esquerda do profissional esta apoiado sobre o rebor- do infra-orbitario e protege o globo ocu- lar do paciente. Dependendo do procedimento cirtirgico a ser realizado, esta téc- nica devera ser complementada com anestesia pelo lado palatino (infil- trativa subperiosteal ou bloqueio do nervo palatino anterior). Técnica da linha incisivalapice do canino Pontos de reparo: os seguintes pontos de reparo anatémicos devem ser atentamente observados quando da execugaio desta técni- ca: rebordo e forame infra-orbitdrios, apice do canino e linha incisiva. Descri¢ao da técnica: primeiro tragamos uma linha incisiva que cruza diagonalmente o incisivo central, do lado que se pretende aneste- siar. Essa linha origina-se no Angulo incisomesial e estende-se até o Angulo distogengival. Pedimos ao paciente que olhe para o horizonte. Essa manobra visa centralizar suas pupilas. No lado que pretendemos anestesiar, tragamos uma linha imagindria que passa pelo centro pupilar @ pelo longo eixo de seu segundo pré-molar. Desse modo podemos, facilmente, localizar 0 forame infra-orbitario, que situa-se nessa linha imaginaria, a mais ou menos 6 ou 7 mm abaixo do rebordo infra-orbitrio @a 1 cmdo canto interno do olho e cuja luz se dirige, ligeiramente, para baixo e para fora (lateral). Com 0 dedo indicador da mao esquerda, primeiramente, palpamos 0 rebordo infra-orbitario e, em seguida, 0 forame infra-orbitario, o qual é marcado fortemente por uma depressao. Mantendo-se 0 dedo indicador sobre 0 forame, com o polegar afasta- mos o ldébio superior de modo a evidenciar o fundo de saco vestibular, principalmente na regiao do segundo pré-molar. Com 0 conjunto serin- ga-agulha posicionado de modo que sua diregao seja paralela a linha incisiva, devemos puncionar a mucosa alveolar a cerca de 3. a 5mm para fora do fundo de saco vestibular e, exatamente, na altura do dpice do canino (olhando-se 0 paciente em norma frontal, tem-se a sensagao de que a ponta da agulha esta orientada para o canto externo do olho). A medida que inserimos a agulha injetamos anestésico para promover- mos uma penetragao indolor. O objetivo é a introdugao da agulha den- tro do forame para podermos atingir os nervos alveolares que originam- se a mais ou menos 5 mm dentro do canal infra-orbitario, aquém de suaAnestesia Local 49 luz, © dedo indicador que se acha apoiado sobre o forame orientard a Penetracao da agulha e protegerd o globo ocular do paciente. Depen- dendo do procedimento cirtirgico a ser realizado, estd técnica deve ser complementada com anestesia pelo lado palatino (infiltrativa subperi- osteal ou bloqueio do nervo palatino anterior). Caso 0 paciente nao tenha mais dentes, deveremos considerar as posigdes relativas destes no arco dentario, ‘Técnica linha incisivalspice do canit localizagao do forame infra-orbitério,50__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 21a - Bloqueo regional dos nerves alveolares supe- Fig. 21b - Bloqueio regional dos nervos alveolares supe- riores anterior e médio. Técnica linha incisiva/apice do riores anterior e médio. Técnica linha incisiva/apice do canino, no eran. canino. Técnica centro pupilar/longo eixo do segundo pré-molar superior Pontos de reparo: os seguintes pontos de reparo anatémicos devem ser atentamente observados quando da execugo desta técni- a: rebordo e forame infra-orbitdrios, centro pupilar, longo eixo do segun- do pré-molar superior. Descri¢ao da técnica: inicialmente pedimos ao paciente que olhe para o horizonte. Essa manobra visa centralizar suas pupilas, Em se- guida, no lado que pretendemos anestesiar, tragamos uma linha imagi- néria que passa pelo centro pupilar e pelo longo eixo de seu segundo pré-molar. Desse modo podemos, facilmente, localizar o forame infra- orbitdrio que se situa nessa linha imaginaria, a mais ou menos 6 ou 7 mm abaixo do rebordo infra-orbitdrio e a 1cm do canto interno do olho @ cuja luz se dirige, ligeiramente, para baixo e para fora (lateral). Com 0 dedo indicador da mao esquerda, primeiramente, palpamos o rebordo infra-orbitdrio e, em seguida, o forame infra-orbitario, o qual 6 marcado fortemente por uma depresséo. Mantendo-se 0 dedo indicador sobre 0 forame, com 0 polegar afastamos o ldbio superior de modo a evidenciar © fundo de saco vestibular, principalmente na regio do segundo pré- molar. A seguir, puncionamos a mucosa alveolar a cerca de 3 a 5 mm para fora do fundo de saco vestibular, seguindo exatamente a linha ima- gindria tragada. Este detalhe de 3 a 5 mm 6 muito importante para evitarmos erros de insergao da agulha. Seguindo essa orientagao, pas- ‘saremos com a agulha entre feixes musculares evitando, dessa forma, a resisténcia do musculo canino, por penetragao muito préximo ao osso ou resisténcia do misculo elevador do ldbio superior pela penetracdo muito afastada do osso. A medida que inserimos a agulha, vamos injetan- do anestésico para promovermos penetracao indolor.Anestesia Local 51 Fig. 22 - Bloqueio regional dos nervos alveoiares superiores anterior e médio, ‘Técnica centro pupilarleixo do segundo pré-molar superior. Localizagao do fora- me infra-orbitaro. Fig. 22a - Bloqueio regional dos nervos, alveolares superiores anterior e médio, Técnica centro-pupilar eixo do segundo pré-molar no cranio,52__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos @ Técnicas ¢ Fig. 22b - Bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior e médio, ‘Técnica centro pupilarieixo do segundo ppré-molar. Observar que 0 dedo indica- dor da mao esquerda do profissional est apoiado sobre o rebordo infra-orbitario protegendo o olho do paciente, O objetivo é a introdugao da agulha dentro do forame para poder- mos atingir os nervos alveolares originados a mais ou menos § mm dentro do canal infra-orbitério, aquém de sua luz. dedo indicador que se acha apoiado sobre o forame orientard a penetraao da agulha e deverd proteger 0 globo ocular do paciente. Dependendo do procedi- mento cirtirgico a ser realizado, esta técnica deve ser complementada com anestesia pelo lado palatino (infiltrativa subperiosteal ou bloqueio do nervo palatino anterior). ANESTESIA DOS NERVOS NASOPALATINOS Pelo fato desta técnica ter 0 objetivo de anestesiar os nervos naso- palatinos, dentro do forame incisivo, no qual a ponta da agulha deverd penetrar quando de sua aplicagao, ela, também, é chamada de anestesia nasopalatina. Consideragées anatémicas: 0 nervo nasopalatino aparentemente tem sua origem no ganglio esfenopalatino junto aos nervos nasais pos- teriores superiores. Apés sua origem, atravessa o forame esfenopa- latino, penetra nas fossas nasais, percorrendo-as de tras para frente e de cima para baixo, enviando ramos para a mucosa do septo nasal. Atravessa o canal incisivo, atinge o palato junto com seu homélogo, do lado oposto. Os nervos nasopalatinos inervam a mucosa palatina, no seu tergo anterior. Seus ramos unem-se aos do nervo palatino maior na altura de canino, formando um plexo que inerva o periésteo, a tabua 6ssea interna e a mucosa desde a regio de incisivos até ao nivel da distal de canino. Na parte interna do canal incisivo pode se anastomosar com os nervos alveolares superiores anteriores, participando, dessa forma, da inervagdo dos incisivos superiores. forame e 0 canal incisivo, que na verdade sao formados pela jung&io de ambos os processos palatinos, geralmente, esto situados na linha mediana, a 6 ou 7 mm dos incisivos superiores, sob a papila incisiva.Indicag6es: intervengdes na fibromucosa palatina (1/3 anterior) @ como anestesia complementar de anestesias infiltrativas para dentes anteriores e da técnica de anestesia regional infra-orbitdria, Nervos anestesiados: nasopalalinos. Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos centrais superiores. Descrigao da técnica: apés o paciente abrir sua boca, localiza- mos a papila incisiva no 1/3 anterior do palato cerca de 5 a 7 mm por tras dos incisivos centrais. A pungdo deverd ser feita no centro da papila incisiva, de modo que a agulha possa penetrar dentro do forame. Para tanto, 0 conjunto seringa-agulha devera ser posicionado de tal forma que fique paralelo ao longo eixo dos incisivos centrais. ANESTESIA DOS NERVOS PALATINOS MAIORES Esta técnica também 6 conhecida como anestesia palatina poste- rior. Isto porque é aplicada na regiao posterior da boca junto aos limites do processo alveolar com ossos palatino e préximo ao limite entre os Palatos duro e mole. Consideragdes anatémicas: os nervos palatinos maiores (ante- riores) e os menores (médios e posteriores), ramos terminals do nervo estenopalatino, tém sua origem aparente no ganglio esfenopalatino e dai dirigem-se para baixo penetrando no canal palatino maior, do qual emergem, pelo seu forame, no palato. Imediatamente apés sua saida dividem-se em varios ramos que inervam a mucosa. Um ramo dirige- se para a frente indo se anastomosar com ramos do nervo nasopa- latino que inerva a mucosa palatina em seu 1/3 anterior. Ramos dos nervos palatinos menores dirigem-se para a orofaringe, inervando a mucosa. O forame palatino maior esta localizado no angulo péstero-lateral do palato duro, no limite entre os ossos palatinos e a base dos proces- Sos alveolares da maxila e a 1 om do hamulo pterigdideo. Na auséncia do terceiro molar superior, devemos tomar como referéneia o limite en- tre os palatos duro e mole. A visualizagao desse limite 6 facil, basta pedir ao paciente para que diga “A”. Pela movimentago do palato mole evidencia-se o limite. Sempre deveremos ter em mente que o forame Palatino maior pode apresentar uma variag&o de posic&o em funcaio da idade do paciente. Assim, em criangas ele se encontra ao nivel da face distal do segundo molar deciduo, em pacientes néo possuem o ter- Ceiro molar, 0 forame encontra-se ao nivel da face distal do segundo molar. Indicagées: intervenoes na fibromucosa palatina, na regiéo de pré-molares e molares e como anestesia complementar. Anestesia Local 5354__Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 23 - Nervo nasopalatino ~ corte sagital. Nervos anestesiados: palatinos maiores (anteriores) e menores (médios e posteriores) Pontos de reparo: limite dos palatos duro e mole, rafe mediana e limite processo alveolar/ossos palatinos e dentes molares. La ee es teAnestesia Local 55 Descrigdo da técnica: apés a localizagao do ponto de insergo da agulha (ponto de localizacao do forame palatino maior), tomando-se como via de acesso 0 lado oposto, direcionamos 0 conjunto seringa- agulha, de modo a apresentar uma diregao de baixo para cima e de dentro para fora. A seguir punciona-se o local eleito de forma que a agulha penetre no maximo 0,5 cm na parte interna da fibra mucosa. Fig. 23a - Bloqueio regional: nervo naso- palatino: corte sagital mostrando a agu- tha dentro do forame. ke56 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos @ Técnicas Fig. 23b - Bioqueio regional: nervo nasopalatino — corte Fig, 23¢ - Bloqueio regional: nervo nasopalatno — apica- sagital mostrando a penetragao da agulha no cranio. ¢80 da técnica no paciente, BLOQUEIOS REGIONAIS NA MANDIBULA Os primeiros ensaios de anestesia por bloqueio regional em Odon- tologia foram realizados por Raymond e Halstead, em 1885, quando utiizaram uma solugdo de cocaina a 4%, para reduzir uma fratura man- dibular. Entretanto, foram os estudos de Braun que serviram de base &queles que se dedicaram ao estudo da matéria. Algumas modifica- goes foram introduzidas por Nogué, Ficher, Nevin e Putherbauh. Foi Nevin, em 1921, quem primeiro iniciou publicagoes sobre anes- tesia, Ressalta-se que a técnica indireta foi a primeira a surgir (1923) e, um ano mais tarde (1924), Boris Lewitt introduziu a técnica direta. A seguir, inumeros autores apresentaram sugestdes de modificagaio das técnicas, objetivando suas melhorias e contribuindo para a grandeza da Odontologia. O habito fez com que a maioria dos dentistas denominasse toda anestesia, cujo ponto de pungao da agulha é na regio pterigomandibu- lar e que tem por objetivo anestesiar os nervos alveolar inferior, lingual e bucal, independentemente da técnica utilizada, de anestesia pterigo- mandibular. Consideragées anatémicas: o conhecimento anatémico dos ner- vos que sensibilizam a regiéo mandibular e das estruturas que os ro- deiam, e que por eles sao inervadas, é fundamental na aplicagao de técnicas de bloqueio regional. A mandibula, unico osso mével da face, estruturalmente 6 constituida de camadas de osso esponjoso 0 qual Por sua vez, é revestido por uma camada éssea mais compacta, que apresenta tendéncia de maior calcificacao com o avangar da idade. O conhecimento da sua anatomia e da relagao topografica com as estru- turas adjacentes é muito importante para o desenvolvimento da técnica de anestesia.Fig. 24a - Bloqueio regional dos nervos palatinos maiores e menores: posico de penetrago da agulha no cranio. Observe a localizagao do forame em relagao aos mola- res. Anestesia Local 57 Fig. 24 Nervos palatinos maiores e me- nores. Fig. 24b -Bloqueio regional dos nervos palatinos maiores ‘e menores: aplicagao da técnica no paciente. Observe o ponto de penetracéo da aguiha em relagao aos pontos ‘anatémicos referencias: molares, limite dos palatos duro! palato mole e rafe median58__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas © nervo mandibular, o mais volumoso ¢ externo dos trés ramos do nervo trigémeo, tem sua origem a partir do ganglio de Gasser. Emer- ge do crdnio pelo forame oval, dai segue uma direcao para baixo e para fora em direcao & fossa zigomatica, atravessando-a, na qual ocorre sua divisdo terminal. Dentre os ramos de interesse, destacam-se: Nervo alveolar ou dentario inferior: nasce 4 ou 5 mm abaixo do forame oval e, a partir dai, dirige-se para baixo em diréedo a fossa zigomatica, atravessando-a. Dirige-se para baixo passando sob o muis- culo pterig6ideo medial, e por trés e por fora do nervo lingual. Passa entre a face interna do ramo ascendente e o ligamento esfenomandidu- lar dirigindo-se para o forame dentario inferior. Atravessa toda a exten- so do canal mandibular ou dentadrio inferior, desde sua origem, até a regido de pré-molares na qual bifurca-se dando origem aos nervos inci- sivo e mentoniano. O primeiro continua pelo osso mandibular indo inervar 0 dentes canino e incisive, bem como o osso mandibular adjacente a esses dentes. 0 segundo exterioriza-se, pelo forame mentoniano, inervando os tecidos subjacentes, a mucosa alveolar, parte da mucosa jugal e parte do labio inferior. Quando ainda dentro do canal mandibular, © nervo alveolar inferior emite ramos nervosos que inervam os dentes molares. E um nervo misto, ou seja, sensitivo e motor. Nervo lingual: ramo terminal do nervo mandibular, a partir de sua origem toma uma diregéio descendente, para baixo e para a frente, & frente e por dentro do nervo alveolar. Descrevendo uma curva, dirige- se para 0 lado interno da cavidade bucal, atingindo a lingua na regiao do terceiro molar inferior. Na parte interna da lingua dirige-se para sua Ponta na qual anastomosa-se com seu homélogo. Inerva os 2/3 anteri- ores da lingua. Em seu trajeto emite ramos sensitivos para a face inter- na da gengiva e assoalho bucal (regido sublingual), parte anterior da lingua (extremidade), tace inferior, dorsal e bordas laterais da lingua. & um nervo exclusivamente sensitivo. Nervo bucal: ramo descendente do nervo mandibular, dirige-se para baixo e para fora do feixe inferior do missculo pterigdideo lateral ¢ por sobre a face profunda do tendao do musculo temporal. Passa entre a fascia profunda do misculo masseter e a bola adiposa de Bichat e face superficial do musculo bucinador. Emite filetes cutaneos para a pele da bochecha, comissura labial e parte externa dos labios. O ramo “ mucoso ou interno atravessa o musculo bucinador ao nivel da borda alveolar inferior, inervando a mucosa geniana, capa glandular subja- cente e 0 tecido gengival que reveste a parede externa do processo alveolar, na regido de molares. forame mandibular situa-se na face interna do ramo ascenden- te da mandibula, a mais ou menos 4 cm de sua borda inferior e num Ponto tal que fica equidistante das bordas anterior e posterior do ramo ascendente. Topograficamente situa-se alguns milimetros acima do plano oclusal dos molares inferiores. Apesar disso ndo devemos esquecerdas possiveis variagdes anatémicas de sua localizagao. Gabe ressal- tar, também, as possiveis variacdes anatomicas de angulagao entre o ramo ascendente mandibular e o plano sagital mediano do paciente em fungao de seu bidtipo: Indicagées: as anestesias por bloqueio regionais na mandibula encontram indicagao em intervengées em todos os dentes inferiores do hemiarco anestesiado: em tecidos moles da regiao, no assoalho bucal e borda lateral e extremidade da lingua no hemilado e na regiao da comissura labial correspondente. Nervos anestesiados: alveolar ou dentario inferior, nervos fin gual, mentoniano, incisive ¢ bucal. Anestesia do nervo dentério inferior Existem indmeras técnicas intrabucais para se anestesiar os ner- vos que atuam na mandibula. Entre elas destacam-se, por sua simpli- cidade de execucao, as técnicas direta, indireta ou das trés posigoes © a da boca fechada. ‘Como sabemos, a Odontologia exige daqueles que a ela se dedi: cam destreza e habilidade manual, de ambas as maos, muito desenvol- vidas. Baseado nesse argumento, @ no que tange as anestesias por bloqueio do nervo alveolar inferior, a nosso ver, estas devem ser feitas utilizando-se a mao esquerda para se anestesiar 0 lado esquerdo e a direita para o lado direito (atitude ambidestra). Na hipdtese do cirurgiao- dentista ser destro ou canhoto, o desenvolvimento da técnica podera ser feito pelo cruzamento das maos. Esta atitude, se considerarmos o lado (lado direito), dificulta a aplicagao da técnica. TECNICA DIRETA Pontos de reparo: pré-molares do lado oposto, plano oclusal de molares inferiores, depressao formada internamente pelo ligamento pterigomandibular e externamente pela linha obliqua externa e vértice do trigono retromolar. Descric¢éo da técnica: inicialmente posicionamos a cabeca do paciente de forma que ele, ao abrir a boca, apresente o plano oclusal de dentes molares, paralelo ao solo ou a linha de horizonte. Apés identifi- carmos todos os pontos de referéncia, introduzimos 0 dedo indicador da mao esquerda de modo que sua polpa deslize sobre a superficie oclusal dos dentes molares, do lado a ser anestesiado, até que sua ponta atinja 0 vértice do trigono retromolar. Esta manobra facilita a vi sualizagéio do ponto exato da punedo (depressao formada pela linha obliqua externa e pelo ligamento ptorigomandibular), porque, alem de distender ligeiramente a mucosa facilitando a evidenciagao da depres- 840, ola nos indica a altura de 1 cm, na depressao— ponto da pungao. A Anestesia Local sa60 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas Fig. 25- Nervos alveolar inferior, lingual, ‘bucal, incisivo e mentoniano, seguir tomamos como ponto de apoio os pré-molares do lado oposto, de tal modo que 0 conjunto seringa-agulha seja colocado no sentido Antero-posterior, ou seja, em diregao a regio posterior da boca e man- tendo uma distancia de 1 om acima do plano oclusal de molares inferio- res. O ponto de pungao sera exatamente o centro da depressao forma- da, internamente, pelo ligamento pterigomandibular e, externamente, pela linha obliqua externa. A agulha deverd ser introduzida até que sua ponta atinja o tecido ésseo (a medida que a agulha esta sendo introdu- zida injetamos lentamente o anestésico para aliviar a possivel dor de Sua penetracao). Em seguida, recuamos um pouco a agulha, afastan- do-a de 1 a 3 mm do tecido dsseo e injetamos o restante dos 3/4 deAnestesia Local 61 volume, do anestésico existente no anestubo. Esta manobra visa a anestesia dd,nervo alveolar ou dentario inferior! Em continuidade, reti- ramos mais ainda a agulha, de modo a deixar apenas mais ou menos 1 cm dela ainda dentro do tecido subjacente. Neste ponto injetamos o restante do volume (%4)do anestésico e, a seguir, retiramos a agulha. Esta manobra visa anestesiar onervo lingual, Passados alguns minutos sobrevém os sinais classicos de anestesia do nervo lingual (formiga- mento da borda lateral da lingua e de sua extremidade) e do nervo alveolar inferior (formigamento do hemilabio inferior correspondent, sen- sagao de peso e de dureza nos dentes inferiores, na hemimandibula correspondente). Como esta técnica/ndo anestesia 0 nervo bucal} deveremos, sem- pre, complementd-la com a técnica de anestesia do nervo bucal. Esta complementac&o sé doverd ser feita apés os sinais classicos de anes- tesia decorrentes da técnica direta. Consideragées: como em criangas, a mandibula ainda esta em desenvolvimento, 0 conjunto seringa-agulha nao deve ser posicionado paralelo ao plano oclusal dos molares inferiores deciduos, mas de tal forma que se estabeleca um Angulo de inclinagao, de mais ou menos 5°, no sentido antero-posterior, entre o conjunto seringa-agulha e o pla- no oclusal de molares inferiores. Essa modificagao encontra justificati- va no fato de que, como a mandibula ainda esté em desenvolvimento, 0 forame dentério inferior ainda nao se encontra na sua posicdo final, ou seja, ela ainda esta ligeiramente mais baixa que 0 plano oclusal dos molares deciduos, ou no mesmo nivel, nunca 1 em acima como no adulto. No que concerne ao tamanho da agulha, com relagao & anestesia do nervo alveolar inferior, qualquer que seja a técnica utilizada, preferi- mos langar mao das chamadas “agulhas longas”, pela seguranga que elas nos da. Devido ao seu calibre ser ligeiramente maior, nao sofrera desvios, por manobras intempestivas do paciente, e devido ao seu ta- manho, sempre teremos a certeza de atingir a drea de interesse, em pacientes obeso e do tipo dolicocefalico. 26 - Técnica direta. Distancia entre © plano oclusal de molares inferiores @ © forame dentario inferior.62__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas Fig. 26a - Técnica direta. Aplicacao da técnica no eranio. Fig. 26b - Técnica deta: 1. Linha obliqua externa, 2. Liga 26c - Bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, ‘mento pterigomandibular. 3. Depressdo formada pelo liga lingual, incsivo e mentoniano. Aplicagdo da técnica direta mento e linia obliqua extera. Observe que o ponto de no paciente. enetragao da aguiha situa-se nessa depresséo a mais, ‘ou menos 1 cm acima do plano oclusal dos molares infe- fiores. Fig. 26d - Posicao do forame dentario em relacao ao plano oclusal de molares in- feriores em criangas.Anestesia Local 63 Fig. 26e - Técnica direta em criangas: observe que 0 Fig. 26f - Técnica direta em criangas: aplicagao da téc- Conjunto seringa-agulha, no momento da pungo, deve rica em paciente. Observe o angullo de penetracdo da sofrer umd inclinagaio de mais ou menos 5°, no sentido agulha em torno de 5°. ntero-posterior (em criangas, o forame ainda encontra- se abaixo do plano oclusal dos molares inferiores mandibula ainda esta em desenvolvimento). TECNICA INDIRETA OU DAS TRES POSICOES Esta técnica, caracterizada pela mudanga de posigao do conjunto seringa-agulha, foi desenvolvida por Braun e se diferencia da técnica direta por nao precisar de anestesia complementar (anestesia do nervo bucal), uma vez que numa Unica pungao, em trés diferentes posigdes, conseguimos anestesiar os trés nervos que inervam a mandibula (alveo- lar inferior, lingual e bucal). Pontos de reparo: superficie oclusal dos molares inferiores, bor- da anterior do ramo ascendente, pré-molares do lado oposto, linhas obliquas externa e interna e vértice do trigono retromolar. Descrigao da técnica: inicialmente, posicionamos a cabega do paciente de tal forma que ele, ao abrir a boca, apresente seu plano oclusal de dentes molares, paralelo ao solo ou a linha de horizonte. Apés identificarmos todos os pontos de referéncia, deslizamos 0 dedo indicador da mao esquerda sobre as superficies oclusais dos molares inferiores, do lado que queremos anestesiar, até que sua ponta atinja o vértice do trigono. Em seguida, mantendo a ponta do dedo nessa area, © giramos, de tal modo que a unha do operador fique voltada para 0 plano sagital (interior da cavidade bucal). O conjunto seringa-agulha devera ser posicionado paralelamente ao longo eixo do dedo, de forma que o ponto exato da puncao estar situado a 1 cm adiante dele e sobre um plano imaginério que passa pela porgaio medial da unha do opera- dor. Feita a pungdo, introduz-se a agulha a cerca de 5 a 6 mm para anestesia do nervo bucal (primeira posicao). Em seguida, continuamos a introduzir a agulha até penetragao de mais ou menos 10 mm (1 cm) para anestesiarmos 0 nervo lingual (se- gunda posigao).64 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas A medida que a agulha esta sendo introduzida, injetamos lenta- mente a solugo, até completar 1/4 do volume de tubete. Finalmente, retiramos a agulha de modo a deixar apenas sua ponta na intimidade dos tecidos (essa manobra visa permitir 0 deslocamento do conjunto para o lado oposto para a execugao da terceira posigao) e giramos o conjunto seringa-agulha até os pré-molares do lado oposto. Nessa nova, posigao aprofundamos a penetracao da aguiha até que sua ponta atinja ‘0 osso (& medida que a agulha esta sendo introduzida podemos injetar lentamente o anestésico para aliviar a possivel dor de sua penetracao). Apés tocarmos 0 osso, recuamos um pouco (1 a 3 mm) e injetamos os restantes 3/4 de volume do anestésico. Esta terceira posi¢ao visa anestesiar o nervo alveolar ou dentario inferior. Consideragées: para esta técnica sao validas as mesmas consi- deragdes da técnica descrita anteriormente (técnica direta). Finalmen- te, ainda, cabe ressaltar 0 que achamos ser o grande inconveniente desta técnica que é 0 risco de nao se anestesiar corretamente 0 nervo alveolar inferior. E exatamente nesse ponto que a técnica direta tem a grande vantagem sobre a indireta — jamais ir mascarar um erro de execucaio. Condicao que, fatalmente, levard o paciente a sentir dor. Isso 6 possivel, pois a anestesia do nervo bucal na técnica direta s0 ¢ feita apés 0s sinais cldssicos de anestesia do nervo alveolar e lingual, en- quanto na indireta o nervo alveolar inferior s6 6 anestesiado apés a anestesia dos nervos bucal e lingual - dai a possibilidade de mascara- mento dos sinais de anestesia. Fig. 27 - Técnica indireta. Apés desiizar sobre a super Fig. 27a- Técnica indirota. Aspecto da Figura 27 vista no Cie oclusal dos molares, a polpa do dedo deve tocar no paciente. onto de maior depressao da borda anterior da mandi- ula,Fig. 27b - Técnica indireta. Mantendo a polpa do dedo na depressio localizada conforme a Figura 27, giramos este de modo que sua unha fique voltada para o piano sagital, tocando sua porcao mais anterior junto @ linha obliqua intera Fig. 27¢- Técnica indireta. Aspecto da Figura 27b vista no paciente, Fig. 27d - Técnica indireta. Primeira posigao no cranio: 0 Cconjunto seringa-aguina devera ser posicionado paralela- ‘mente a uma linha que passe pelo longo eixo do dedo na ua pore:do mais medial. O prolongamento dessa linha dard © ponto de penetragao da aguiha. Bloqueio do nervo bu- cal, Fig. 27e - Técnica indireta: primeira posigao no peciente. ‘Anestesia por bioqueio do nervo bucal. Anestesia Local 6566 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 27f - Técnica indireta: segunda posi¢ao no crénio. Nas mesmas condigdes da Figura 27d. Aprofunda-se a agulha cerca de 5 a 6 mm para promover o bloqueio do rrervo lingual Fig. 27g - Técnica indireta: segunda posicao no paciente. Anestesia por bloqueio do nervo lingual Fig. 27h - Técnica increta: terceira posi¢go no cranio. Apés 1 execugdo da segunda posicdo (Fig. 27), recua-se a agulha e mudamos a posico do conjunto seringa-agulha ‘de modo que este fique apoiado nos pré-molares do lado. ‘posto, Em seguida, aprofundamos a agulha até que sua pponta encontre resisténcia 6ssea; recuamos de 1a2mm © depositamos a solueao anestésica, A ponta do dedo indicador deve ser mantida na posi¢&o correta. 271 - Técnica incireta: terceira posi¢ao no paciente, ‘Anestesia por bloqueio regional do nerve alveolar inferior, ‘mentoniano e incisivo.Anestesia Local _67 TECNICA DA BOCA FECHADA Se por um lado esta técnica é mais dificil de ser executada, por outro representa um grande recurso para o cirurgido-dentista frente a algumas situagdes peculiares a sua profissao. Criangas rebeldes, em Odontopediatria, constituem um sério problema. Muitas vezes o odon- topediatra tem suas intengdes de tratamento podadas, simplesmente Porque a crianga recusa-se a abrir a boca. Por essa razéio, uma sim- ples restauragao ou um procedimento mais sério, como uma urgéncia odontolégica, é impossivel de ser executado. Esta técnica permite que seja feita a anestesia do nervo alveolar inferior, mesmo que a crianga no abra a boca. Por outro lado, esta técnica também permite que se anestesie 0 nervo dentario inferior durante um pos-operatorio de cirur- gia bucal, no qual ocorreu alveolite e “trismo”. Portanto, em determina- das situagbes, 0 uso desta técnica de anestesia possibilta a tomada de decisdes que se fazem necessérias para o tratamento de acidentes complicagdes decorrentes de uma cirurgia bucal. Pontos de reparo: borda anterior do ramo ascendente, plano oclusal de molares inferiores e borda livre da gengiva marginal dos den- tes superiores. Descrigao da técnica: com o dedo indicador da mao esquerda tracionamos © conjunto labio-bochecha para fora, de modo que ocorra maxima visualizagao da regio. Em seguida, identificamos os pontos de referéncias e posicionamos 0 conjunto seringa-agulha paralelo a uma linha imaginaria que passa tangenciando a superficie das bordas livres da gengiva marginal dos dentes superiores. Na seqUéncia puncionamos a mucosa, exatamente no local em que o prolongamento desta linha imagindria toca a mucosa. Feita a pungao, a agulha ¢ introduzida a mais ou menos 1,5 a 2 cm, de forma que sua ponta fique o mais proxi- mo possivel do forame dentario inferior. A medida que vamos introdu- Zindo a agulha vamos injetando, lentamente, a solueao anestésica. Desse modo, com uma unica pungao anestesiamos os nervos bucal, lingual ¢ alveolar inferior. ANESTESIA DO NERVO BUCAL Indicagées: como complementar da pterigomandibular e para in- tervengdes em tecidos moles da regido. Nervos anestesiados: nervo bucal. Pontos de reparo: linhas obliquas interna e externa, vértice do trigono retromolar. Descrigdo da técnica: apés a identificagao dos pontos anatémicos de referéncia, a pungao devera ser feita na confluéncia das linhas obli-68 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas quas externa e interna, ou seja no vértice do trigono retromolar. aces- so para a pungao deverd ser feito pelo lado vestibular. A agulha penetra no maximo de 2 a 5mm. Consideragées: caso haja infecgao na area de aplicagao da anes- tesia, a pungao deverd ser feita, seguindo a orientagao da técnica da boca fechada, apenas para se obter a anestesia do nervo bucal. Fig. 28 - Técnica da boca fechada: posigéo do conjunto Fig. 28a- Técnica da boca fechada. Anestesia do nervo seringa-agulha no créno. bbucal no crénio: a penetrago da agulha 6 feita sobre a linha obliqua externa, na distal do terceiro molar inferior. Fig. 29 - Técnica da boca fechada no paciente: observe Fig. 29a -Aplicagao da técni «que oconjunto seringa aguiha é posicionado paralelamente cal, em pacientes. ‘@ uma linha imaginéria que tangencia a superficie das papilas gengivais dos molares superiores. de anestesia do nervo bu-Anestesia Local 69 ANESTESIA DO NERVO MENTONIANO Consideragées anatémicas: ainda dentro do canal mandibular, a mais ou menos de 8 a 5 mm aquém do forame mentoniano, o nervo alveolar inferior divide-se em dois ramos terminais, os nervos incisivo e mentoniano. O primeiro dirige-se para a regido de incisivos e caninos, pelo osso mandibular, e 0 segundo exterioriza-se pelo forame mentoniano e divide-se em trés ramos: um dirige-se para a frente e para baixo iner- vando a pele e o mento, os outros dois seguem um trajeto para cima e para a frente em diregdo ao labio inferior no qual inervam pele, mucosas labial e da regido anterior da mandibula. O forame mentoniano, geralmente, em adultos jovens, localiza-se num ponto eqliidistante entre a borda inferior da mandibula ea crista do processo alveolar € ao nivel dos apices dos pré-molares inferiores. Nor- malmente é um orificio Unico, cuja luz esta voltada ligeiramente para tras e para cima. Eventualmente pode ter um ou dois canais acess6- rios. Em individuos adultos, nos quais jd se verificou a perda dos den- tes, devido a reabsorcao do processo alveolar, o forame pode vir a si- tuar-se mais superiormente em relagao & crista alveolar, principalmente numa mandibula senil. Indicagées: intervengGes cirtirgicas em tecidos moles da regio; intervengées nos primeiros pré-molares, caninos e incisivos inferiores; quando houver processo patolégico que contra-indique anestesia intil- trativa. Fig. 30 - Nervo mentoniano.70 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Nervos anestesiados: mentoniano e incisivo. Pontos de reparo: pré-molares inferiores, borda inferior do corpo mandibular e borda superior dos processos alveolares inferiores. HA que se considerar a idade do paciente. Descrigao da técnica: a agulha deverd penetrar num Angulo de 45° em relagao ao corpo da mandibula, no fundo de saco vestibular, na altura da raiz mesial do primeiro molar inferior, de maneira que sua ponta, ao chegar ao nivel ésseo, esteja num ponto eqiiidistante entre as bordas inferior do corpo mandibular e superior do processo alveolar, exatamente ao nivel do Apice do primeiro pré-molar inferior. O conjunto seringa-agulha deverd ser posicionado de tal forma que sua direcao tenha um sentido de cima para baixo, de tras para a frente, de modo que a ponta da agulha possa atingir a luz do forame. A ponta da agulha deverd penetrar dentro do forame cerca de 3 a 6 mm, Variagées anatémicas: devemos ter sempre em mente as pos- siveis variagdes anatémicas que podem ocorrer no forame mentoniano em relagao a sua posi¢ao, a presenga de forame ou forames acess6- rios, a presenga ou auséncia dos pré-molares, a sua localizagao em relago a borda inferior da mandibula em fungao da idade do paciente e finalmente, a sua localizagaio em relagdo aos dpices dos primeiro e so- gundo pré-molares inferiores. Fig. 31 - Localizagao do forame mentoniano em paciente Fig. 31 a Localizagao do forame mentoniano em pacien- adullo Jovem, Observe que sua luz dirige-se para tras © le senil. Observe que devido a reabsoreao do processo para cima, alveolar, o forame localiza-se na crista dssea.Anestesia Local 71 Fig. 31h - Técnica de anestesia do nervo mentoniano: a Fig. 31¢- Aplicagao da técnica de anestesia para bloqueio aguiha deverd penetrar de cima para baixo, de trés para do nervo mentoniano no paciente. frente e de fora para dentro, num angulo de 45° em rela- 80 & face vestibular da mandibula TECNICAS EXTRABUCAIS Na pratica odontolégica as técnicas anestésicas por via extrabucal ‘so muito pouco empregadas, uma vez que as por via intrabucal, quan- do corretamente empregadas, suprem todas as necessidades de anes- tesias. Apesar disso, elas ainda encontram aplicagao em alguns proce- dimentos da pratica odontol6gica, tendo sua maior indicacéio em cirur- gias, principalmente em traumatologia bucomaxilofacial. Fig. 31d - Variacdes anatOmicas do fo- ame mentoniano. Sua localizago geral- mente é entre os pré-molares inferiores, mas, também, pode localizar-se na altu- +a do pice do primeiro pré-molar inferior. A existéncia de um forame acessério no 6 t&o raro como se imagina72__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas ANESTESIAS INFILTRATIVAS seringa Carpule ou tipo Luer Material e Instrumental intermediario curto aguihas curtas (descartaveis) injetar lentamente a solugdo, observando o paciente Cuidados <= aspirar antes de injetar para evitar injegdo intravasal A anestesia terminal infiltrativa 6 aquela que, por meio de injeg&o através da pele, depositamos certa quantidade de solucao anestésica préximo as terminagdes nervosas livres, para obtermos a insensibilizagao de uma determinada area anatmica Indicagées: esta técnica é indicada, em geral, para intervengdes em tecidos moles de qualquer area da superficie do corpo. Particular- mente, para o cirurgiao bucomaxilofacial, subentenda-se & area de sua atuaco, ou seja a face. Esta técnica é muito utilizada para sutura de ferimentos, excisdo de fistulas, drenagem de abcessos e, ultimamente, foi empregada, algumas vezes, com sucesso na redugao de fraturas simples do arco zigomatico. Descri¢ao da técnica: consiste basicamente em se puncionar a pele, fazendo com que a ponta da agulha passe através dela e penetre até a regido intradérmica, ou subcutanea, préximo a area de interven- g80. Quando aplicamos esta técnica com o objetivo de realizarmos exérese de uma lesdo ou quando queremos diminuir 0 sangramento cirdrgico da area de intervengao, podemos realizar varias pungdes ao redor da lesao, fazendo o que muitos autores denominam de anestesia em botao. A solugao anestésica podera conter ou nao vasoconstritor em sua formula. Em dreas corporais, cuja irrigagao seja do tipo termi- nal, jamais deveremos utilizar solugdes anestésicas que contenham vasoconstritor. Isto se justifica pela ado do vasoconstritor que ao de- terminar a diminuigo da irrigagéo da area anestesiada pode, em con- sequiéncia, provocar necrose dos tecidos. Na area de atuacao do cirur- giéo bucomaxilofacial,, o pavilhao auditivo externo bem como a ponta do nariz so zonas, cuja circulagao sangilinea periférica é do tipo terminal.Anestesia Local_73 Fig. 32 - Técnica extrabucal. Anestesia terminal infitrativa subcuténea BLOQUEIOS REGIONAIS seringa tipo Luer Material e Instrumental agulhas de tamanho variével (descartaveis) injetar lentamente a solugao, observando o paciente Cuidados aspirar antes de injetar para evitar injegdo intravasal Anestesia do nervo supra-orbitario Consideragées anatémicas: ramo terminal do nervo oftalmico, © nervo frontal divide-se, na drbita, em um ramo interno e outro externa, Os quais emergem do tecido dsseo pelo forame supra-orbitério que se localiza no rebordo supra-orbitdrio, a mais ou menos 2,5 cm para fora da linha mediana. Apds suas emergéncias, dirigem-se para cima nas. regides frontal e coronal. Indicagdes: intervengSes cirtirgicas na regio frontal. Em Odonto- logia seu emprego tem grande indicagao para se estabelecer o diagnés- tico diferencial ou ainda uma localizagao da zona de disparo de nevral- gias faciais. Nervo anestesiado: frontal externo. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha de 3 cm. Pontos de reparo: canto interno do olho, rebordo supra-orbitario @ plano sagital mediano,74 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Deseri¢do da técnica: inicialmente definimos o plano sagital me- diano do paciente. A seguir tragamos uma linha imagindria e paralela a0 plano sagital mediano, que passa a mais ou menos 2.om do canto inter- no do olho. Com 0 dedo indicador da mao esquerda, sobre o rebordo supra-orbitario, palpamos o local onde ocorre a intersecgao da linha imaginaria com o rebordo. Nesse ponto é palpavel uma pequena de- pressao (luz do forame). Definido 0 ponto de pungao (na depress4o palpada), penetramos com a ponta da agulha através da pele, de modo que ela atinja a luz do forame. Apés prévia aspiragao injetamos, aproxi- madamente, de 1 a 2 ml de solugao anestésica. Fig. 33 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig, 33a - Técnica extrabucal para anestesia do nervo supra-orbitério: observe a diregdo da agulha (de cima supra-orbitario: aplicagao da técnica no paciente. para baixo e de fora para dentro) no eréiio. Anestesia do nervo infra-orbitario ‘Ao contrario do que acontece com a técnica por via intrabucal, com a extrabucal poderemos, facilmente, introduzir a agulha de modo que sua ponta penetre com facilidade na luz do forame infra-orbitario, para que possam ser anestesiados os nervos alveolares superiores anterior e médio e 0 infra-orbitario. Apesar de ser uma técnica muito pouco empregada, 6 mais racional e mais segura que a intrabucal. No que concerne as cirurgias na regido anterior da maxila, principalmente em intervengdes no proceso alveolar e nos dentes, achamos que as anestesias infiltrativas intrabucais fornecem excelente suporte Consideragées anatémicas: o nervo maxilar, apés sua origem no ganglio de Gasser, emerge do endocranio, através do forame ou buraco redondo maior, cruza a fossa esfenopalatina, penetra na fissura orbitaria inferior, segue pelo rebordo infra-orbitario na superficie supe- rior da maxila, alcanga o canal infra-orbitario no qual passa a se chamar de nervo infra-orbitario. Daf da origem a ramos que inervam a palpebra inferior, parte lateral do nariz ¢ ldbio superior. Em seu trajeto, aindaAnestesia Local 75 dentro do canal infra-orbitario, a mais ou menos 10 mm de seu forame, a origem aos nervos alveolares superiores médios e um pouco mais préximo, a cerca de 5 mm de seu forame, da origem aos nervos alveo- lares anteriores superiores. Ambos os nervos dirigem-se para baixo, sendo que 0 alveolar superior médio entre a membrana sinusal ¢ a parede dssea, e o alveolar anterior superior ao longo da porcao ante- rior da maxila, Na base dos processos alveolares, todos os nervos alveolares superiores anastomosam-se e permutam fibras constituindo dessa for- ma o plexo nervoso alveolar superior. Gaimarinie Aprile referiram que 0 nervo alveolar superior médio é um nervo que no tém presenca ana- t6mica frequente. Afirmaram ainda que apresenta um indice de auséncia, tespectivamente, de 10 a 20% e de 38%. Quando nao esta presente a inervagao da raiz mesiovestibular do primeiro molar, do pré-molar, cani- No € incisivos, é feita pelo nervo alveolar superior anterior. Afirmaram ainda que, quando presente, enerva os pré-molares e a raiz mesioves- tibular do primeiro molar superior. Esses nervos inervam, ainda, a mucosa labial, 0 peridsteo e os alvéolos correspondentes. Indicagées: é indicada para intervengdes nos incisivos, caninos € pré-molares superiores; processos patoldgicos que contra-indiquem anestesia infiltrativa @ em intervengées em tecidos moles da hemiface superior. Ela também é muito empregada para realizar o diagndstico diferencial. Muitas vezes, ao realizar redugdes de fraturas simples do arco zigomatico, associamos esta técnica a técnica de anestesia infitrativa extrabucal. Nervos anestesiados: infra-orbitario e alveolares superiores an- terior e médio. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha de 3 om. Pontos de reparo: cantos externo e interno do olho, rebordo infra- orbitario, centro pupilar e plano sagital mediano. Descrigao da técnica: inicialmente localizamos o forame infra-orbit- rio, © qual deve ser feito como na técnica intrabucal ou de acordo com 0 que preconizam Novick e Sanghirian. Traga-se duas linhas: uma vertical, paralela ao plano sagital mediano, que passa pelo centro pupilar e a 1 cm para fora do canto interno do olho, outra obliqua que parte do canto exter- no do olho em diregao a linha mediana até a espinha nasal anterior. O Ponto de interseceao dessas duas linhas corresponde ao forame infra- orbitario. A pung&o deveré ser feita nesse ponto, com uma agulha fina, que deveré penetrar 1 cm na luz do forame. A diregao sera a mesma da linha obliqua tragada para a localizagao. Uma agulha, bem fina e curta (2 cm), devera ser introduzida para tras e distalmente para cima, de ma- neira a formar com o plano da face um Angulo de 45°; ao penetrar no forame, injeta-se 2 ml de solucdo.76 _ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 34 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 34a - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo infra-orbitério: apés a localizacao do forame (métedo de infra-orbitario: aplicagao da técnica no paciente. Observe localizagao igual ao método empregado na técnica que a protegao do globo ocular ¢ dada pelo dedo indica~ intrabucal), a pungao deve ser feita de modo que aguiha dor da mao esquerda do profissional tenha uma diregao de baixo para cima e de fora para dentro ¢ de frente para tras. Anestesia do nervo nasopalatino Consideragées anatémicas: o nervo nasopalatino aparentemen- le tem sua origem no ganglio esfenopalatino junto aos nervos nasais Posteriores superiores. Apés sua origem, atravessa o forame esfeno- palatino, penetra nas fossas nasais, percorrendo-as de tras para a frente e de cima para baixo, enviando ramos para a mucosa do septo nasal. Atravessa 0 canal incisivo e atinge o palato junto com seu homélogo, do lado oposto. Os nervos nasopalatinos inervam a mucosa palatina no seu tergo anterior. Seus ramos unem-se com os do nervo palatino maior na altura de canino, formando um plexo que inerva o peridsteo, a tébua 6ssea interna e a mucosa desde a regido de incisivos até ao nivel da distal de canino, Na parte interna do canal incisivo pode se anastomo- sar com 0s nervos alveolares superiores anteriores, participando dessa forma, da inervagao dos incisivos superiores. © forame ¢ 0 canal incisivo, que na verdade sao formados pela jung&o dos dois processos palatinos, geralmente, esto situados na linha mediana, a 6 ou 7 mm dos incisivos superiores, sob a papila incisiva. A parede superior do canal incisivo, na sua poreao anterior, atrds da columela nasal, 6 papirdcea e apresenta uma depressao anatémica chamada de recesso nasopalatino de Shwalbe. Gragas a delgacidade do osso nessa regio 6 possivel realizar, por via extrabucal, a anestesia do nervo naso- palatino, Indicagées: intervengdes na fibromucosa palatina (1/3 anterior) e como anestesia complementar de anestesias infiltrativas para dentes anteriores e da técnica de anestesia regional infra-orbitéria. Esta técni- ca 6 muito pouco utilizada, pela facilidade da aplicagao da técnica intrabucal. Pode ser empregada em pacientes cuja abertura da boca n&o seja suticiente para permitir a técnica intrabucal. Algumas vezes,ela pode ser aplicada durante um ato cirirgico de remogéio de um cani- no incluso, em que ja foi feito o descolamento do retalho e 0 paciente comece a sentir dor porque a anestesia nao foi satisfatéria. Nervos anestesiados: nasopalatinos. Material: seringa tipo Luer de 5 mle agulha de 3 cm. Pontos de reparo: columela nasal e recesso nasopalatino de Schwalbe. Descri¢ao da técnica: esta técnica foi preconizada por Palazzi Inicialmente com 0 dedo indicador da mao esquerda levantamos a pon- ta do nariz, para cima e para trés, de forma que a distensdo dos tecidos permita a visualizaco da fossa nasal. A seguir faz-se a puncao, da mucosa nasal, atrés da columela, na pequena fosseta, denominada re- cesso nasopalatino de Schwalbe, forcando a agulha de encontro ao 0880, no qual depositamos, aproximadamente, 1 ml de solugao anesté- sica. A anestesia advém em cerca de 10 minutos. Nao é uma técnica muito recomendavel. Anestesia Local 7 Fig. 35 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 38a - Técnica extrabucal para anestesia do nervo nasopalatiino: a ponta da agulha deve tocar no sso que ‘nasopalatino: aplicacéo da técnica no paciente. A ponta forma o assoalho nasal, atras da espinha nasal anterior, do nariz deve ser distendida para cima e para tras a fim mais precisamente no centro do recesso nasopalatino de facilitar 0 posicionamento da agulha, de modo que de Schwalbe. sua ponta atinja o centro do recesso nasopalatino de Schwalbe, Anestesia do nervo masseterino A técnica que descreveremos foi preconizada por Bercher. Consideragées anatémicas: 0 nervo masseterino é um ramo do nervo mandibular que, junto com nos nervos motores do musculo tem- poral, cruza a parte posterior da chanfradura sigmdide. Apés sua ori- gem, desce por sobre a face superior do miisculo pterigdideo lateral, atinge a chanfradura sigméide, por tras das fibras do muisculo temporal78__ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas e na frente da cabega da mandibula, cruzando-a, de onde penetra no musculo masseter, sobre o qual tem atividade motora. Indicagées: esta técnica encontra indicagao eletiva nos casos de trismo, uma vez que a infiltragao anestésica propicia o relaxamento do missculo masseter. Pacientes portadores de trismo, e que necessitam de procedimentos pés-operatérios locais, podem ser submetidos a es- ses procedimentos desde que, com infiltragao anestésica, obtenhamos 0 relaxamento muscular, condigao que permite que o paciente possa abrir a boca. Condigao importante para sua execugo é a auséncia de processos inflamatérios nas proximidades da chanfradura sigmdide e da articulagao temporomandibular. Nervo anestesiado: masseterino. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha de 3 cm. Pontos de reparo: borda inferior do arco zigomatico, cabega da mandibula e apéfise corondide. Descri¢o da técnica: inicialmente identificamos, com a polpa do dedo indicador da mao esquerda, os pontos de reparo. A pungao devera ser feita na pele, na regido pré-condiliana, ao nivel da borda inferior do arco zigomatico. O conjunto seringa-agulha deve ser posicio- nado de maneira a formar um angulo de 90° em relagao superficie cutdnea da regio. Apds a pungao, a agulha deve ser introduzida a mais ‘ou menos de 2 a 2,5 om, até que sua ponta toque a chanfradura, na qual injetamos 2 mi de anestésico. Obsevagao: com esta técnica ainda podemos promover a anes- tesia dos nervos alveolar inferior e lingual. Para tanto, basta que no momento da introdugao da agulha mudemos ligeiramente sua direcao, realizando uma ligeira inclinacao no sentido vertical de forma a permitir que a agulha ultrapasse a chanfradura sigméide, e a aprofundemos aproximadamente 1cm. Em seguida depositamos, nessa area, cerca de 2 ml de solugao. Dessa forma, com uma tinica pungao, poderemos promover a insensibilizaco tanto do nervo masseterino como dos ner- vos alveolar inferior ¢ lingual. Nesta técnica sempre ocorrerd a anes- tesia de filetes nervosos do nervo facial, causando paralisia temporaria. Anestesia do nervo alveolar inferior Consideragées anatémicas: 6 fundamental o conhecimento anatomotopogréfico dos nervos que sensibilizam a regiaio mandibular e das estruturas que os rodeiam, e que por eles sao inervadas. O nervo mandibular, o mais volumoso e externo dos trés ramos do nervo trigémeo, tem sua origem a partir do ganglio de Gasser. Emerge do cranio atra- vés do forame oval, seguindo uma diregao para baixo e para fora em direco & fossa zigomatica, atravessando-a, na qual verifica-se sua di- visdo terminal. Dentre os ramos de interesse, destacam-se:Anestesia Local 79 Fig. 36 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 36a - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo ‘masseterino. Observe que a ponta da agulha esta sobre masseterino. Aplicagao da técnica no paciente. Apos a a chanfradura sigméide. localizagéo da chanfradura, ¢ feita a pungo de modo que ela tenha uma diregdo de baixo para cima e de fora para dentro. Nervo alveolar ou dentario inferior: nasce 4 ou 5 mm abaixo do forame oval e, a partir dal, dirige-se para baixo em diregao a fossa zigo- matica, atravessando-a. Dirige-se para baixo passando sob o musculo Pterigdideo medial e por tras e por fora do nervo lingual. Passa entre a face interna do ramo ascendente e o ligamento esfenomandidular, diri- gindo-se para o forame dentério inferior. Atravessa toda a extensao do canal mandibular, ou dentario inferior, desde sua origem alé a regio dos pré-molares na qual bifurca-se dando origem aos nervos incisivo e mentoniano. O primeiro continua pelo osso mandibular inervando 0 ca- nino e incisivo, bem como 0 osso mandibular adjacente a esses dentes. O segundo exterioriza-se pelo forame mentoniano, inervando os teci- dos subjacentes, a mucosa alveolar, parte da mucosa jugal e parte do bio inferior. Quando ainda dentro do canal mandibular, o nervo alveolar inferior emite ramos nervosos que inervam os molares. E um nervo isto, ou seja, sensitivo e motor. Nervo lingual: ramo terminal do nervo mandibular, a partir de sua origem toma uma diregéio descendente, para baixo e para a frente, a frente e por dentro do nervo alveolar. Descrevendo uma curva, dirige- se para. lado interno da cavidade bucal, atingindo a lingua na regido do terceiro molar inferior. No interior da lingua dirige-se para sua extre- midade onde anastomosa-se com seu homélogo. Inerva os 2/3 anterio- res da lingua. Em seu trajeto emite ramos sensitivos para a face interna da gengiva e assoalho bucal (regido sublingual), parte anterior da lin- gua (extremidade), face inferior, dorsal e bordas laterais da lingua. E um Nervo exclusivamente sensitivo. O forame mandibular situa-se na face interna do ramo ascenden- te da mandibula, a mais ou menos 4 cm de sua borda inferior e num Ponto tal que fica eqdidistante das bordas anterior e posterior do ramo80 __ Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas ascendente. Topograficamente situa-se a alguns milimetros acima do plano oclusal dos molares inferiores. Apesar disso néio devemos esque- cer das possiveis variagdes anatémicas de sua localizacao. Indicagées: é de grande utilidade nos casos nos quais o paciente estd, temporariamente, impossibilitado de abrir a boca, como nas constri- ges dos maxilares e nos “trismos’, muito frequentes nas complicagdes inflamat6rias dos molares e nos acidentes da erupcao do terceiro molar inferior. Também 6 indicada nos casos em que a extrema septidez da cavidade bucal contra-indica uma técnica intrabucal, como por exemplo Nos casos de cirurgias extrabucais, cujos cuidados de assepsia nao per- mite quaisquer contaminagao com tempos cinirgicos intrabucais. Nervos anestesiados: alveolares inferiores e lingual. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha de 6 om. Pontos de reparo: angulo da mandibula, bordas inferior do corpo mandibular e anterior e posterior do ramo mandibular ascendente. Descrigao da técnica: apés a identificacao, por palpagao, dos pon- tos anatémicos de referéncia, puncionamos a pele do paciente sob a bor- da inferior do corpo mandibular, porém, num ponto equidistante entre as bordas anterior e posterior do ramo ascendente. O conjunto seringa-agu- lha deve ser posicionado de maneira que fique paralelo e eqliidistante das bordas anterior posterior do ramo ascendente. Apés a pungo, introdu- zimos a agulha a mais ou menos de 4 a 4,5 cm de maneira que penetre entre a tébua éssea interna do ramo ascendente, paralela ao mesmo, e sempre eqiiidistante de suas bordas anterior e posterior. Apds a pene- tragao de cerca de 4 a 4,5 cm, sua ponta ficard ao mesmo nivel do forame dentario inferior. Injeta-se entdo, lentamente e apés ligeira aspirago, 23 mide anestésico. A seringa utiizada deve ser do tipo Luer com uma agu- tha de comprimento de no minimo 6 cm. Com esta técnica obteremos os mesmos resultados da técnica intrabucal, ou seja, o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual. Fig. 37 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 37a - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo alveolar inferior: visdo interna do ramo ascendente da alveolar inferior: observe que @ introdugéo da aguiha & mandibula, mostrando a posiggo final da agulha apds feita num ponto eqiicistante entre as bordas anterior & ‘ua inlrodugo. Observe que sua ponta esta sobre a hiz posterior do ramo ascendente e por dentro da borda infe- do forame dentario. rior do corpo da mandibula,Anestesia do nervo mentoniano Esta técnica possibilita ou facilita a penetragéo da agulha através do forame mentoniano, permitindo obter-se a anestesia tanto do nervo mentoniano como do incisive. Apesar disso, tem pouca indicagao, dian- te da facilidade e simplicidade das técnicas de bloqueio do nervo alveolar inferior. Consideragées anatémicas: ainda dentro do canal mandibular, mais ou menos de 3 a 5 mm aquém do forame mentoniano, o nervo alveolar inferior divide-se em dois ramos terminais, 0 nervo incisivo e o mentoniano. O primeiro dirigi-se, para a regido de incisivos e caninos, através do osso mandibular, e 0 segundo exterioriza-se, através do forame mentoniano e divide-se em trés ramos: um dirige-se para a fren. te @ para baixo inervando a pele e o mento; os outros dois seguem um trajeto para cima e para a frente em direcao ao lébio inferior, no qual iner- vam a pele, mucosa labial e mucosa da regio anterior da mandibula, Devemos sempre ter em mente que o forame mentoniano, em adultos jovens, localiza-se num ponto eqiidistante entre a borda inferior da mandibula, a crista do processo alveolar e a0 nivel dos apices dos Pré-molares inferiores. Normalmente é um orificio Unico, cuja luz esta voltada ligeiramente para trés e para cima. Eventualmente, podem ser verificadas variagées anatomicas, com a ocorréncia de um ou dois ca nals acessérios. Em individuos adultos em que jd se verificou a perda dos dentes, devido reabsorgao do proceso alveolar, 0 forame pode vir a se situar mais superiormente até o nivel da crista alveolar, princi- palmente numa mandibula seni IndicagSes: intervengoes cirtirgicas em tecidos moles da regia Nos primeiros pré-molares, caninos ¢ incisivos inferiores; quando hou. ver um proceso patolégico que contra-indique uma anestesia infiltrativa, Nervos anestesiados: mentoniano e incisivo. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha de 3 cm. Anestesia Local 84 Fig. 37b - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo alveolar inferior: apl- ago da técnica no paciente. Observe que a agulha é introduzida sob a borda inferior da mandibula, Sua diregao deve ser paralela as bordas anterior e poste- rior do ramo ascendente da mandibula,82 __Allas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Pontos de reparo: comissura labial com o ldbio em repouso. Descricao da técnica: primeiramente marcamos, sobre a pele, um ponto imagindrio que se situa a 2 cm para tras e para baixo da comissura labial. A pungao da agulha sera feita exata- mente nesse ponto. O conjunto seringa-agulha devera ser posi- cionado de tal forma que apresente numa visao lateral, uma dire- ao de cima para baixo, de trés para a frente e de fora para dentro. Apés a pungdo introduzimos a agulha até que sua ponta atinja 0 forame, penetrando-o. Injetamos de 1 a 2 ml de solugdo anestési- ca. Graziani recomenda que apés a injegao seja feita uma mas- sagem para facilitar a penetracao e difusao do anestésico. Fig. 38 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 38a - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo ‘mentoniano: a penetracdo da agulha deve ser feita de ‘mentoniano. Aplicagao da técnica no paciente. Observe ‘modo que ela tenha uma dirego de trés para frente, de que © ponto de penetragao da agulha situa-se a 2 cm cima para baixo e de fora para dentro num angulo apro- para tras € para baixo da comissura labial ximado de 45° em relacdo a tabua dssea externa do cor- po mandibular, TECNICAS EXTRABUCAIS PARA BLOQUEIOS TRONCULARES Anestesia por bloqueio troncular, como o proprio nome diz, 6 & que tem por objetivo anestesiar um tronco nervoso. No caso especifico da Odontologia, a anestesia por bloqueio troncular pode ser empregada para se promover a insensibilizagao de dois tron- cos nervosos: maxilar e mandibular. A execucdio dessas técnicas, embora seja relativamente facil, s6 deverd ser executada por profis- sionais que tenham profundos conhecimentos anatomotopogra- ficos da regiao da fossa pterigomandibular. Anestesia do nervo maxilar superior O objetivo desta técnica anestésica 6 promover a anestesia do tronco nervoso maxilar do nervo trigémeo, logo apés sua saidado cranio pelo forame redondo maior dentro da fossa esfenomaxilar. Varias técnicas foram preconizadas, mas nenhuma delas se iguala, em simplicidade e eficiéncia, a que vamos descrever. Indicag6es: a técnica extrabucal de anestesia da maxila é indicada Para todas as cirurgias na maxila, desde extragdes miltiplas até inter- vengoes no seio maxilar, ou ressecgdes de osso, tumores, fraturas etc., ou ainda na impossibilidade de execugao de técnicas infiltrativas e de bloqueios por via intrabucal. Nervo anestesiado: ramo maxilar do nervo trigemeo. Material: seringa tipo Luer de 5 ml e agulha longa de 8 cm. Pontos de reparo: bordas anterior da apofise corondide e an- tero-inferior do osso malar. Descricao da técnica: a técnica consiste na introdugao da agu- Iha através da superficie cutanea, por baixo da borda antero-inferior do sso malar, ponto no qual possa passar rente a borda anterior da apéfise corondide, de tal forma que sua ponta fique o mais préximo possivel do forame redondo maior, porém sem atingi-lo. O ponto de penetracdio da agulha esta situado no vértice de um Angulo imagindrio formado pelas bordas inferior do malar e anterior da apéfise corondide. E facil pesquisar com 0 dedo o lugar exato para a introdugao da agulha, procurando a corondide com 0 dedo, mandando o paciente abrir e fechar a boca e tentando sentir com a ponta do dedo uma depressao dos tecidos mo- les, na zona compreendida entre esses dois bordos dsseos que utiliza- mos como referéncia. Deve ser usada uma agulha de 7 ou 8 cm e, apés @ pungaio, a mesma 6 impelida de fora para dentro, ligeiramente da frente para tras e de baixo para cima, até encontrar a fossa, que se acha a 6 cm de profundidade. Atingindo-se o alvo, injeta-se lentamente 3 ml da solugao anestésica; quantidade suficiente para se obter a in- sensibilidade de toda a regido inervada pelo segundo ramo do nervo trigémeo. Se a ponta da agulha atinge o nervo, o paciente sente uma sensagéio dolorosa nos dentes superiores, semelhante a um choque elétrico, sinal esse comprovante do éxito da técnica empregada. Na hipétese de se atingir um vaso, o liquido anestésico, pela penetragao de sangue através da agulha, logo se turva. Como a injegdio intravasal 6 um acidente que sempre deve ser evitado, deveremos fazer uma ligeira aspiraco, antes de injetar-se o liquido, para se ter a certeza de que nenhum vaso foi atingido. Se bem que a técnica permite certa preciso, pode ser que a agulha ndo atinja diretamente a,fossa, encontrando-se freqdentemente com dois obstaculos, segunda.a sua dirego seja muito para a frente ou muito para trds. Esses obstdcullos sao: tuberosidade ou tuber maxilar © a apéfise pterigdide. Como sabemos, a fossa esfenomaxilar é a regio mais profunda da face e é limitada, anteriormente, pelo tuber maxilar e, Posteriormente, pela face anterior da apéfise pterigdide. Se a agulha, Anestesia Local 8384 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas depois de penetrar alguns centimetros, bate na tuberosidade do maxi- lar, obstdculo esse que pode ser contornado dando-se a agulha uma diregao antero-posterior mais acentuada. Caso, ao introduzirmos mais a agulha, sua ponta encontre novo obstaculo (asa maior da apdfise pterigdide do osso esfendide), devemos recua-la um pouco e a reintro- duzimos, desta vez um pouco mais para a frente. Fig. 39 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 39a - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo ‘maxilar. Localizacdo, no crénio, do ponto de penetracao maxilar. Localizacao, no paciente, do ponto de penetra- da agulha. Observa-se que a ponta do dedo encontra-se 980 da agulha. Observe que a ponta do dedo encontra: entre os pontos anatémicos de referéncia, se sobre a pele e entre os pontos anatémicos de refe- réncia, Fig. 39b - Técnica extrabucal para a anestesia do Fig. 39¢ - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo rnervo maxilar. No créinio, ponto de insercao da agu- maxilar, No paciente, ponto de inserco da agulha e dire. tha e direcdo desta, em vista lateral, co desta, em vista frontal.Anestesia Local 85 Fig. 39d - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 39e - Técnica extrabucal para a anestesia do nero maxilar, No crénio, ponto de inseroo da agulha e dire- maxilar. No paciente, ponto de insergao da agulha e di- 940 desta, em vista lateral, Fegdo desta, em vista lateral Fig. 39f - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo Fig. 399 - Técnica extrabucal para a anestesia do nervo ‘maxilar. No crénio, posigo e diregéo da aguiha quando maxilar. Aproximagéio da Figura 39f. Observe que os Ii- Sua ponta atinge a fossa esfenomaxilar. mites da fossa esfomaxilar sd determinados pela tube. rosidade maxitar e pela apéfise pterigdide do estendide, Anestesia do nervo mandibular E 0 método mais aconselhavel, sendo o mais seguro, sobretudo No que diz respeito a assepsia necessaria, Consideracdes anatémicas: nervo mandibular, terceiro ramo do nervo trigémeo, emerge do endocranio pelo forame oval. E um nervo mis- {© @ 0 mais volumoso do ramo do trigémeo, Nasce de duas raizes, uma Sensitiva da protuberancia e outra motora do ganglio de Gasser. Apés sua emergéncia do forame oval divide-se em dois ramos: um anterior formado. elos nervos bucal, temporal profundo médio e massetérico, e outro poste “or formado pelos nervos pterigsideo intemo, alveolar inferior (aps per.86 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas correr 0 conduto dentario da mandibula, na porgdo terminal deste, ou seja na altura do forame mentoniano, divide-se em dois ramos terminais: ner- vos incisivo e mentoniano) ¢ lingual. Indicagées: grandes intervenges cirirgicas na regio mandi- bular. Nervo anestesiado: mandibular. Dentre as intimeras técnicas de anestesia, por via extrabucal, para bloqueio do nervo mandibular, merecem destaque a técnica preconiza- da por Hartel e a chamada técnica tranzigomatica, pela simplicidade do método e facilidade de execugao. Técnica de Hartel Pontos de reparo: comissura labial, centro pupilar e cabega da mandibula. Descrigao da técnica: inicialmente marcamos com um lapis dermogréfico um ponto situado a 3 cm para fora da comissura labial, po- rém no mesmo nivel desta. Em seguida, na pele, marcamos duas linhas: uma que une esse ponto até o centro pupilar do mesmo lado e outra que une o referido ponto até a cabega da mandibula do mesmo lado. A pungao deverd ser feita no ponto marcado, que corresponde na superficie cutanea um ponto situado precisamente & altura do rebordo alveolar do segundo molar superior. A penetragao deverd ser feita de maneira a seguir uma diregao tal que, se olharmos o paciente numa vista frontal, a agulha segue a diregao da linha que vai & pupila (Fig. 40) e se o olharmos numa vista lateral, a agulha segue a diregao da linha que vai ao céndilo. Para que a ponta da agulha possa atingir o forame oval, desta deverd penetrar 5 ou 6 cm na parte interna da fossa até a base do cranio. Para esta técnica utilizamos uma agulha de 10 cm. A quantidade de solugao anestésica a ser depositada é de mais ou menos 3 a 5 mi. Fig. 40 - Anestesia extrabucal donervo mandibular. Téc- Fig. 40a -Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téc- nica de Hartel. Localizagao do ponto de insergéo da agu- nica de Hartel. Observe a ponta da agulha penetrando tha, 0 qual situa-se 3 om para fora e para trés, porém no 1no forame oval apés sua insercao no ponto determinado mesmo nivel da comissura labial. As linhas pontihadas na Figura 40. mostram a direcdo da agulha,Anestesia Local 87 Fig. 40b- Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téc- Fig. 40c - Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téc- nica de Hartel. Vista lateral mostrando o ponto de penetra- nica de Hartel. Vista basal do cranio mostrando que, apés. ‘¢do da agulha e sua dirego, observada no orénio, @ penetracao da agulha, sua ponta encontra-se exata- mente sobre a luz do forame. Fig. 40d - Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téo- Fig. 40e - Anestesia extrabucal do nerve mandibular. Téc- nica de Hartel. Introdugao da aguiha no ponte determina- nica de Hartel. do pelo método conforme Figura 40. Técnica tranzigomatica Pontos de reparo: borda inferior do arco zigomatico e chanfradura sigméide. Descrigdio da técnica: as técnicas tranzigomaticas sao assim cha- madas porque a agulha atravessa, para atingir 0 forame oval, a regiao da fossa zigomatica. Sao praticadas geralmente por injegdes ao nivel da bor- da inferior do arco zigomatico e, por esse motivo, sao também chamadas técnicas subzigomaticas. Foram estudadas e preconizadas por diversos autores, todos ensinando a realizagao da injegao tranzigomatica com li- geiras modificagdes. Entre esses autores podemos citar Braum, Smith, Nivard e outros, cujas técnicas sao muito parecidas, diferindo-se apenas88 __Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas em pequenos detalhes. A técnica que adotamos é, praticamente, a mes- ma @ nos parece bastante pratica, mesmo exigindo, por parte do opera- dor, experiéncia e bons conhecimentos de anatomia. A técnica tranzigo- matica pode ser assim descrita: fazendo o paciente abrir e fechar a boca, por meio de tato, e observando o movimento da cabega da mandfbula, palpamos a chanfradura sigmdide, a qual, como sabemos, est situada entre 0 céndilo e a apétise corondide, e também a borda inferior do arco Zigomatico. E entre esses dois reparos anatémicos que deverd ser locali- zado 0 ponto de insergo da agulha. Como esta técnica encontra sua maior indicacao em pacientes que estao impossibilitados de abrir a boca, como nos casos de trismo, constrigées, fraturas etc., a localizago dos referidos reparos anatémicos deverd ser feita, evidentemente, sem o auxi- lio do movimento mandibular. Este fato, apesar de dificultar um pouco, nao impede a perfeita localizago das estruturas anatOmicas referenciais. Feita a identificagao dos pontos de reparos anatémicos, para maior facilidade e exatidao, devemos marca-los sobre a pele da regiao, com mercurio cromo ou azul-de-metileno. O resultado é uma figura parecida com um transferidor, na qual a parte curva corresponde a chanfradura sigméide, ¢ a reta a borda inferior do arco zigomatico. O centro do espaco limitado por essas linhas 6 0 ponto de inser- do da agulha. Devemos utilizar uma agulha de 7 a 9 cm de comprimen- to. A pele devera ser puncionada num Angulo de 90°, de modo que o conjunto seringa-agulha sempre apresente uma ditecao perpendicular a superficie cutanea. Apés a pungao, a agulha devera ser aprofundada até que penetre aproximadamente 4 a 5 cm na intimidade da fossa, até sua ponta tocar um ponto de reparo ésseo, que é a raiz da asa externa da apéfise pterigdide. Afasta-se ent&o a agulha, cerca de 1 cm, tornando a impulsioné-la, desta vez ligeiramente para tras. Esta manobra per- mite maior preciséio na localizagao do forame oval uma vez que ele esta situado, aproximadamente a 0,5 cm para tras da base da asa externa da apéfise pterigdide. A seguir injetamos 3 ml da solucao anestésica, apés prévia aspiracao para verificar se nao foi atingido um vaso. Como nao encontrarmos maiores vantagens nas demais técnicas © pela simplicidade do método, esta é a técnica recomendada. Esse procedimento de bloqueio pode ser utilizado sempre que necessitamos intervir na mandibula em casos de cirurgias extensas, por exemplo, ressecg6es de tumores, fraturas mtltiplas ou complicadas, infecgdes agudas ou crénicas, como certas osteomielites, e que esteja a anestesia geral contra-indicada.Anestesia Local 89 Fig. 41 - Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téo- nica tranzigomética. Marcagao no cranio dos pontos anatémicos de referéncia (borda inferior do arco zigomé tico e chanfradura sigméide). Observe que, apés a mar- cago, obtém-se a figura de um transferidor, cujo centro 0 ponto no qual devera ser feita a introdugao da agulha, Fig. 41a -Anestesia extrabucal donervo mandibular. Téc- nica tranzigomatica. Marcagao na pele dos pontos ana- tOmicos de referéncia (borda inferior do arco zigomético © chanfradura sigméide). Observe que, apés a marca. $0, obtém-se a figura de um “transferidor’, cujo centro €0ponto no qual deverd ser feita a introdugdio da agulha, Fig. 4b -Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téc- nica tranzigomética. Aplicacao da técnica no paciente, Observe que a aguina penetra no centro do “transfer. dor" @ com diregao perpendicular. Fig. 4c - Anestesia extrabucal do nervo mandibular. Téc- nica tranzigomatica. Vista basal do cranio mostrando que, ‘ap6s a introducao da aguina, sua ponta localiza-se sobre a luz do forame oval.capituLo & Gomplicagdes clas Anastesias Locals Pode-se definir uma “complicagao anestésica’ como qualquer desvio do padrao normal esperado durante ou apés a obtengao de anal- gesia regional. Quando uma agulha é inserida nos tecidos e injetada uma solugdo anestésica, 0 resultado é a abolicdo da sensago dolorosa na Area inervada pelos nervos envolvidos. Nao deve haver efeitos Colaterais devido a solugao anestésica ou a insereao da agulha. Quan. do ocorre qualquer desvio do padrao esperado, nao importa em que intensidade, supomos estar diante de uma complicagao anestésica. Q conhecimento de sinais e sintomas decorrentes de eventuais alteragdes que se manifestam diante do uso dessas drogas, assim como qual a agao mais conveniente para o controle e restabelecimento da normalidade, em cada situagao, é de extrema importancia. Primeiramente, devemos evitar a ocorréncia de efeitos secundari- 08 adversos. Isto 6 passivel de ser feito pela acurada observacao do Paciente, andlise de seu perfil psicolégico e de sua condig&o geral de satide. Estes dados sao obtidos de maneira simples, no primeiro conta to, durante a anamnese. Por outro lado, boa parte das complicagées ligadas a utilizagaio da anestesia local esto diretamente associados a variagdo da pressao sangiiinea. Manter a presséo sanguinea em niveis de normalidade du- ante e apés a injecdo anestésica é facil; basta adotar um adequado Posicionamento do paciente, mantendo-o quase deitado. Os modernos equipamentos odontolégicos possuem formato anatémico muito propi- cio & obtengao da posi¢ao ideal, ja que, ao reclinar a cadeira, os mem- bros inferiores so elevados, ficando nivelados com a cabega, a qual esta, praticamente, no mesmo plano horizontal do coragao.92 Allas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Desta forma, alteragdes de pressao significativas dificilmente tem lugar. Isto corresponde a forma funcional de prevencao contra a instala- 0 de hipoxia, responsavel pela maioria dos desmaios e perdas de consciéncia conseqiiente & abrupta queda de pressao. Apesar dos cuidados anteriormente referidos que devem ser adota- dos em todos os casos, mesmo assim, efeitos adversos podem ter |u- gar, sendo valido classifica-los em: complicagdes psicogénicas © n&o psicogénicas. COMPLICACOES PSICOGENICAS O fato de saber que terd necessidade de se submeter a um trata- mento odontolégico constitui, para alguns pacientes, em uma sobrecar- ga muito grande, condig&o geradora de elevado indice de ansiedade. A soma da ansiedade decorrente da vida urbana, com a acumulada expec- tativa e a da consulta propriamente dita, podem ser desencadeadas somatoriamente no momento do atendimento, e talvez, ser suficiente para induzir, no paciente, uma reagao psicogénica de origem vasomotora Estes quadros sao genericamente denominados de sincope e, talvez, sejam a complicagao mais freqiiente, associada a anestesia lo- cal, no consultério dentario. Significa uma transitéria a subita perda de consciéncia habitualmente derivada de isquemia cerebral secundaria, decorrente de diminuigao na irrigagao cefalica. Estando o paciente na posigao sentada, seu cérebro est numa posieao superior o que o torna mais suscetivel a uma redugao de volume sangilineo. A nomenclatura para este tipo de ocorréncia é variada encontrando-se sob titulos diversos como: sincopes vasodepressora, vasovagal, neurogénica e psicoldgica. Na maioria das vezes o fator desencadeante dessas reagoes é realmente a excessiva carga emocional. Embora extremamente raros, outros fatores podem ser responsaveis por sua ocorréncia. Assim pode se manifestar diante de hipoglicemia cerebral, hiperventilagao, tosse excessiva, hipotensao postural, doencas cardiovasculares sérias, insu- ficiéncia alimentar transitéria ou permanente e exaustao fisica. O desmaio nem sempre esta associado a perda de consciéncia, porque uma pessoa pode sentir-se lnguida e nauseada e, ainda as- sim, manter-se em relacao com 0 meio ambiente. Na maioria dos casos 6 possivel notar uma modificagao na aparéncia do paciente, como a palidez; o paciente pode queixar-se de uma sensagao diferente ou estra- nha. Qualquer intervengao que estiver sendo executada deve ser sus- pensa, e 0 encosto da cadeira abaixado, enquanto os membros inferio- res ficam ligeiramente elevados, colocando-se o paciente numa posi- 940 semi-reclinada. Esta posigao auxilia o retorno venoso dos mem- bros inferiores, como acontece na posigao convencional de Trendelen- burg (com a cabega mais baixa). Além disso, as visceras nao fazem peso sobre o diafragma, dificultando a respiracdo. Se o paciente esta consciente, deve-se instrui-lo a respirar profundamente, Esta manobraComplicapées das Anestesias Locais auxila 0 retorno venoso enquanto se providencia oxigenagéo adequa- da. Este simples tratamento, em geral basta e o paciente readquire a sensacao de normalidade ou de consciéncia; contudo, deve ser reava- liado antes de se prosseguir qualquer tratamento que estava sendo rea- lizado. Deve-se também estar atento para que as vias respiratérias fi- quem completamente livres. Com estas providéncias, em geral,, o retor- no & normalidade se faz de maneira rapida Aperda de consciéncia é uma manifestagao de isquemia cerebral mais intensa, suficiente para interferir com a fungdo cortical. A qualquer momento em que o paciente perca a consciéncia, inesperadamente, o Pulso, a respiragao, sua cor, bem como a cor de suas mucosas devem ser analisados, para se avaliar a gravidade da condigao. Se a respira- G0 6 satisfat6ria quanto ao tipo, ritmo e volume, se 0 pulso esta per- ceptivel com volume suficiente e freqiiéncia em limites razodveis e nao so notadas arritmias (a nao ser as presentes antes), estando a cor dentro de limites razoaveis, conclui-se que nao ocorreu qualquer aci- dente sério, Nestes casos, é importante colocar o paciente em posigzio apropriada e assegurar-the ventilagdo adequada. Quando ocorrer qualquer alteracao significativa no padrao de Tespiragao, acompanhada de cianose ou palidez acentuada, assim como taqui e bradicardia acentuadas, ou outras arritmias antes nao percebi- das, sendo 0 pulso nao palpavel, pode-se ter certeza de que ocorreu algo muito mais sério que uma sincope. A respiragaio deste paciente deve ser mantida com ventilagao artificial e realizada a manutengao da circulagao. Outra situagao anormal ligada ao momento da anestesia localé a hiperventilagao. Este quadro pode ter origem diversa. Intensa sensa- $40 dolorosa, acidose metabélica, intoxicagao por drogas, hipercapnia, cirrose e alteragdes do sistema nervoso central podem eventualmente estar associados ao estabelecimento de hiperventilagao, porém esta Surge com freqiiéncia quase absoluta também como resposta a condi- bes de extrema ansiedade. A hiperventilagao pode ser entendida como 0 excesso de capta- $40 de oxigénio e principalmente, de eliminagao de CO, que, suplantan- do as necessidades do momento, induzem o desequilibrio entre as pro- Poreées de O, e CO, sangilineos. Esta situagao resulta tanto do au- Mento do volume, quanto da freqiiéncia respiratoria ou mesmo da com- binagao de ambos. Dificilmente este quadro leva a perda de conscién- cia, porém produz marcante tonteamento do paciente e sensacao de fraqueza acompanhada ou nao de escurecimento da visdo. Podem even- tualmente acompanhar este quadro a palidez e a sudorese. Clinicamente o aspecto marcante da hiperventilagao 6 a respira- $40 ansiosa e por vezes desordenada que acomete o paciente. A respi- fago assume semelhanga aquela de um individuo, que tendo se sub- metido a violentos exercicios fisicos, chegou préximo aos limites de sua capacidade fisica, sentindo extrema necessidade em repor o oxigénio dispendido pelo trabalho intenso que forgou o organismo. 9394 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Oatendimento de urgéncia para estes casos consiste em cobrir 0 nariz e a boca do paciente com um saco de papel ao plastico e solicitar- Ihe que respire no interior da embalagem. A cada inspiraco, o indivi- duo estaré aspirando ar que anteriormente expirou, servindo-se dessa forma de uma mistura rica em diéxido de carbono, obtendo assim rapi- damente o reequilibrio O/CO, a nivel sangilineo. Est claro que nesta situag&o qualquer manobra que vise maior oxigenagao estaré comple- tamente contra-indicada. COMPLICAGOES NAO PSICOGENICAS Estas complicagdes podem ser classificadas como: Q _ atribuidas a insergéio da agulha ou resultantes da técnica; Q devidas as solugdes anestésicas. 1. Complicacées atribuidas a insercao da agulha ou resultantes da técnica Estas sdo conseqiléncias de erros de insergao da agulha ou de dificuldades técnicas. Na maioria das vezes estes problemas sao representados por ferimentos na mucosa e pequenas hemorragias. As injegdes demasia- damente rapidas ou em grandes quantidades podem também provocar rompimento dos tecidos dada a excessiva pressao, provocando em con- seqiiéncia, areas inflamadas e foco de necrose tecidual. ‘Também cabe considerar que toda a regiao da boca onde o cirur- gido-dentista atua, 6 constituida de estruturas nobres e ricamente vascu- larizadas exigindo extremo cuidado na sua manipulagao, uma vez que qualquer descuido pode provocar o rompimento de algum tecido gerando conseqtiéncias locais. Dentre os acidentes e complicagdes devido a insergo da agulha destacam-se: TRISMO MUSCULAR E uma complicagao muito comum da analgesia ou anestesia re- gional, especialmente, apés o bloqueio do nervo alveolar inferior. Como 0 vocdbulo trismo, atualmente, nao é aplicado em sua inter- pretagao estrita, seu uso indiscriminado tem levado sua aceitagao para estes casos particulares. Conseqiientemente, qualquer sensibilidade muscular ou limitagao de movimento é referida como trismo e, por essa razo, apresenta-se em varidveis graus. O trauma muscular, durante a insergo da agulha, constitui a causa mais comum de trismo, porém solugées irritantes, hemorragia ou infecges pouco intensas no muscu- lo também podem causar graus variaveis de trismo.Complicacées das Anestesias Locais 95 Os sintomas s&o muito claros e no necessitam de discussao. Em todos os casos, o proprio paciente faz 0 diagnéstico. O profissional deve simplesmente apurar a causa e prescrever o tratamento que de- pende da causa do trismo. A condicao, conseqiiéncia do trauma, ne- cessita apenas de exercicios leves e medicamentos para alivio da dor, quando intensa. trismo pode ser evitado pelo uso de agulhas afiadas, estéreis, de modo que qualquer trauma ou infec¢ao leve sejam facilmente evita. dos. O local de insercdo deve ser adequadamente limpo e pincelado com solugao anti-séptica apropriada. Deve-se tomar cuidado para inse- rir a agulha da forma mais atraumatica possivel, sem penetrar, desne- cessariamente, em misculos. A reciclagem na execucdo de técnicas anestésicas, o conhecimento anatomotopografico da regio a ser anes- tesiada, bem como execucdo cuidadosa das técnicas, so fatores fun- damentais de sucesso. DOR, HIPERESTESIA OU HIPERALGESIA A dor durante ou apés a administragao de anestesia regional 6 muito mais comum do que deveria ser e, em muitos casos, é resultante de atitudes intempestivas ou mesmo displicentes. Devemos agir com prudéncia e bom senso para tomar as manobras associadas a obten- 40 da anestesia a mais indolor possivel. Devemos sempre utilizar agulhas descartaveis, de pontas silico- nizadas e, na area de pungao, podemos aplicar anestésico tépico. A insergao da agulha deve ser a mais atraumatica possivel; como afirma- mos, anteriormente, devemos evitar muiltiplas pungdes numa mesma area. As infeccdes de baixa intensidade constituem a causa comum de dor apés 0 uso de anestesia ou analgesia regional. Os cuidados de assepsia e anti-sepsia deverdo ser rigorosamente observados. As solugdes devem ser estéreis, compativeis com os tecidos ¢ injetadas lentamente nestes, com a menor pressao possivel evitando- se 0 depésito de grandes volumes de anestésicos. Além de deverem possuir concentragées racionais de vasoconstritores, as solugdes tam- bém devem estar 0 mais préximo possivel da temperatura corporal. Como os tecidos suportam ampla variagao de temperatura, geralmen- to, nao ocorrem problemas relacionados as temperaturas das solugdes que, estando muito quentes, parecem causar mais disturbios que as excessivamente frias. EDEMA © edema, ou tumefagao dos tecidos, é um sintoma e raramente uma entidade auténoma. Trauma, infecgao, alergia, hemorragia e outros fatores podem produzir edema. Suas causas devem ser consideradas, em sua classificagao, no que diz respeito & prevencdo ¢ tratamento.96 _Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas Fig. 42 - Hematoma decorrente de blo- quelo intrabucal dos nervos alveolares anterior e médio. HEMATOMA © hematoma é uma complicagao relativamente comum da anal- gesia regional intrabucal. E mais comumente associada com bloqueios dos nervos zigomatico e infra-orbitario. Ele representa efusdo sanguinea nos tecidos, conseqiiente ao rompimento de vasos. A pungao atrauma- tica de uma veia nao produz hematoma. Alguns autores acreditam que ‘0s hematomas ocorrem mais comumente apds pungdes de artérias ou Tupturas de veias, ou secundérios a problemas envolvendo fatores de coagulacao ou sangramento. A maioria dos hematomas resulta de téc- nicas inadequadas. Em geral, os hematomas, apés a insercao da agu- ha, nao tém conseqléncias graves além do desconforto para o pacien- te e embarago para o dentista. Com o tempo, todos os hematomas so absorvidos praticamente sem nenhuma conseqiiéncia além das man- chas na pele, que podem persistir por alguns dias. O paciente devera ser informado do que ocorreu e orientado quanto a auséncia de gravi- dade da condigao. O tratamento, basicamente, consiste na aplicagao local de calor para promover vasodilatagao e facilitar sua reabsoreao. O risco maior de hematoma 6 sua contaminagdo e possivel conseqilente infeccao. Na prevengéo de contaminagao do hematoma, resultante de anestesia utilizada para tratamento de um processo infeccioso, deve-se langar mo, preventivamente, de antibioticoterapia. INFECGAO. A infeccdo, como fator capaz de produzir dor, nao necessita de maior abordagem. Cuidados de assepsia e anti-sepsia deverdo ser to- mados antes da aplicagéo de qualquer técnica anestésica, Jamais de- veremos realizar pungdes em areas infectadas. Ocorrendo infeccaoComplicagdes das Anestesias Locais 97 resultante de uma técnica anestésica 0 profissional devera trata-la com 0s recursos da antibioticoterapia. PARESTESIAS ‘A maioria dos casos de anestesia prolongada tem como causa a ‘contaminagao da solugao anestésica por alcool ou outros meios de este- rilizagao. Contudo, nem todos os casos de anestesia prolongada po- dem ser atribufdos as solugdes usadas. A causa mais comumente associada a insergao da agulha 6 a hemorragia na bainha do nervo, gerando pressdo e subseqtiente anes- tesia. A hemorragia resultante é reabsorvida muito lentamente devido & pobreza de circulagao na érea e a pressao prolongada pode levar, muitas vezes, & degeneragao das fibras nervosas. O trauma e subseqiiente tumefaco nas proximidades de um nervo podem acarretar alteragdes que levam a uma reducao na sensibilidade de percepedo das terminagées nervosas. Poucas fibras podem ser afetadas com apenas ligeiras alteragdes sensitivas. Na maioria dos casos, a agres- sao da prdpria agulha resulta em hiperalgesia e nao anestesia PARALISIA FACIAL TEMPORARIA Aparalisia facial temporaria é um acidente relativamente comum na pratita odontolégica, decorrente da ndo observancia dos preceitos das técnicas de anestesia por bloqueio regional, por via intrabucal, do nervo alveolar inferior. Geralmente ocorre quando da introdugdo da agulha. 0 Conjunto seringa-agulha encontra-se mal posicionado e apresenta um Angulo de penetracdo muito aberto, fazendo com que a agulha penetre muito anteriormente, antes da borda anterior do ramo ascendente. Esta condigao faz com que a ponta da agutha atinja as proximidades nas quais Passa 0 nervo facial e 0 depésito de anestésico na area promovera a anestesia do nervo causando paralisia temporaria, jé que o nervo facial 6 motor. O paciente apresenta, na hermiface correspondent, patalisia mus- cular, como se ele tivesse sofrido um acidente vasoulocerebral. Frente a um acidente desse porte nada ha a ser feito a ndo ser orientar o paciente ara 0 fato, dizendo-lhe que a paralisia nao é grave, porém passageira e que acabard assim que a solugao anestésica for absorvida. Fig, 43 - Paralisia facial tempordria por erro de insergao da agulha na tentativa de bloqueio do nervo alveolar inferior.98 Alas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 44 - Aguiha fraturada apés a ten- tativa de anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar inferior. XEROSTOMIA Axerostomia é um acidente que pode ocorrer quando da anestesia por bloqueio, via intrabucal, do nervo alveolar inferior. Geralmente ocor- Te quando o profissional comete um erro de inserco da agulha, fazen- do com que esta, ao penetrar na intimidade dos tecidos, o faga de modo que sua ponta penetre anteriormente a borda anterior do ramo ascen- dente da mandibula e projete-se para a parte interna da glandula parétida, junto ao local por onde passa o nervo facial. Com a anestesia do nervo facial a glandula deixa de produzir saliva, caracterizando um quadro clinico de xerostomia. Nada deve ser feito, a nao ser esperar que se processe 0 ciclo bioquimico do anestésico quando, entao, cesar a xerostomia, NAUSEAS E VOMITOS Nauseas e vomitos constituem um acidente desagradavel, porém sem maiores conseqliéncias. Da mesma forma que a xerostomia, esse sintoma desaparece quando cessa 0 efeito do anestésico. Esse aciden- te, em geral, ocorre por erro de insergao da agulha quando da tentativa, de anestesia, por técnica intrabucal, dos nervos palatinos maiores (an- teriores) ¢ menores (médios e posteriores) e ramos terminais do nervo estenopalatino. RUPTURA DE AGULHAS ‘Ao mesmo tempo em que a ruptura de agulhas 6 uma das compli- cagdes indesejaveis da anestesia regional 6, também, uma das mais faceis de se evitar. Sua ocorréncia é cada vez mais rara devido a introdugao das agu- has de aco inoxidavel descartaveis. Mesmo assim, estas agulhas nao so inquebraveis e os dentistas ndo devem violar os principios funda- mentais quando as usa. Os principios, a seguir, quando observados, previnem a possibili- dade de ruptura de uma agulha. Sao eles:Complicagées das Anestesias Locais 99 no tentar forgar a agulha contra qualquer resistencia. As agulhas nao foram feitas para serem forgadas contra o osso. Mesmo a mais leve resisténcia deve ser considerada como um aviso para parar de inseri-las; 2 no tentar mudar a diregao da aguiha quando esta estiver dentro dos tecidos. Retira-la sempre e redirigi-la para a nova posi¢ao desejada; 1 nao se deve usar uma agulha muito fina para bloquelos regionais. Sua flexibilidade pode favorecer erros de inserco e, portanto, nao causar a insensibilizagao de uma determinada area anatmica, ob- jetivo maior de emprego de uma técnica de anestesia; nao usar aguihas reesterilizadas. © melhor meio de assegurar a esterilidade e a ponta afilada das agulhas é usar as descartaveis. As agulhas que foram usadas e reesterilizadas ficam pouco afiadas © a haste pode quebrar facilmente; Q nao tentar aplicar técnicas anestésicas se nao tiver amplos conhe- cimentos da anatomia topogratica da area de interesse ou pleno dominio da técnica a ser utilizada; no inserir demais a agulha a ponto de perdé-la de vista no interior dos tecidos. A regra 6 sempre ter pelo menos um terco da agulha Sob vis, © que possibilita ao operador remové-la, quando de sua Tuptura, pegando a parte remanescente visivel. Na maioria das ve- Zes, as quebras acidentais ocorrem no meio da agulha, ou junto ao intermediario; nao surpreender o paciente com a inseredo stbita e inesperada da agulha. © paciente informado é sempre o melhor paciente, mostran- do-se muito mais cooperador. Lembre-se de que os pacientes nao gostam de surpresas, SINTOMAS NEUROLOGICOS aTiPICoS Em raras ocasides, inexplicdveis sintomas neurolégicos podem ser evidenciados apés a insergao da agulha e 0 depésito de solugdo anestésica numa determinada area anatomica. Os pacientes podem exibir fraqueza muscular, cegueira tempordria © muitas outras compli cages inesperadas. Como jé dissemos, constituem-se em ocorréncias raras. Sao diagnosticadas de acordo com os sintomas manifestados e, Quando consultamos a literatura, vemos que alguém ja descreveu uma complicacao neurolégica aparentemente impossivel. O melhor método para evitar essas complicagées 6, além de seguir Tigidamente as técnicas anestésicas accitas e todos seus conceitos basi- £08, possuir profundos conhecimentos anatomotopograticos das regides de interesse ¢ executar as técnicas com muita meticulosidade. IDIOSSINCRASIA Qualquer reagao a um anestésico local, que nao pode ser classi- ficada como efeito téxico ou alérgico, 6 denominada idiossincrasia.100 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos @ Técnicas Emergéncias resultantes de idiossincrasia do paciente aos anestésicos locais sao dificeis de enumerar ou explicar. Aquilatar 0 desempenho de fatores emocionais na produgao de idiossincrasia 6 muito dificil, contu- do, 6 muito importante que o cirurgiao-dentista esteja apto a reconhe- cer as diferencas que existem quando ocorre reagao téxica ou alérgica, e que seja capaz de distinguir estas entidades dos casos nebulosos de idiossincrasia. Sintomas estranhos ou bizarros, que nao se relacionam com toxi- cidade ou alergia e que, também, nao se relacionam com a farmacolo- gia da droga, podendo variar em grau de dia para dia, no mesmo paci- ente, a nosso ver podem resultar de interaco emocional O tratamento para as emergéncias idiossincrdsicas so impos- siveis de serem descritas antecipadamente, pois dependem dos sinto- mas apresentados, porém algumas medidas deverdo ser tomadas, ou seja: prover oxigenagao adequada ao paciente, adotar medidas de ava- liag&o e manutengo da circulagéo com medicamentos ou fluidos por via parenteral, quando necessario. Devemos, ainda, adotar certas atitu- des para a autoprotegao do paciente para protegé-lo de auto-agressao resultante de crises convulsivas, perda da consciéncia ou reagdes simi- lares. Cabe ressaltar a importancia que uma anamnese bem feita tem para 0 cirurgido-dentista, porque em muitos casos as emergéncias idios- sincrasicas podem ser eliminadas ou minimizadas, sabendo-se que determinados pacientes tém mais tendéncia. A avaliagdo e acompanha- mento psicolégico e/ou psicoterapico, quando indicados, podem reduzir © papel desempenhado pelos fatores emocionais nestas reagdes. O pré-medicamento apropriado da mesma forma traz algum beneficio para estes pacientes. 2. Complicagdes devidas as solugées anestésicas Além das complicagées atribuidas a insergao da agulha, ou de dificuldades técnicas, podem surgir outras durante a anestesia local as quais sao devidas as solugdes anestésicas. Estas complicagées ainda podem, com fins didaticos, ser separa- das em dois grupos: reagées locais e sistémicas. O primeiro grupo com- preende as infecgdes causadas por solugdes contaminadas e as irri- tagées localizadas ou reagées teciduais causadas pela solugao anes- tésica. O segundo compreende a toxicidade, alergia e reagées anafilac- toides. Reacées locais O alto padrao de assepsia adotado pelos laboratérios fabricantes de anestésicos fez com que se tornassem raras as infeccées devidas a solugdes anestésicas contaminadas. Quando da aquisicao de solugdes anestésicas, o cirurgiao-dentista deverd levar em conta a qualidade do produto, o laboratorio, a data de fabricagao e a validade do anestésico,Complicages das Anestesias Locais 101 Pois 0 uso de anestésicos locais de baixo custo ¢ inferiores, pode-se constituir numa aventura muito cara. Pelos padrdes de qualidade, com que sao fabricados os anestési- Cos, néio ha duivida de que eles chegam aos dentistas como ampolas estéreis. Esses tubetes devem ser de uso individual, no devendo ser reutilizado em outro paciente devido o risco de infecgao cruzada. Os cartuchos devem ser guardados da maneira a mais asséptica Possivel, ¢ as extremidades de metal e borracha devem ser protegidas da contaminacao. Um certo nimero de cartuchos pode ser imerso numa solugao esterilizante colorida, para manter as extremidades dos Cartuchos anestésicos esterilizadas. A solugdo esterilizante deve ser colorida, porque assim qualquer defeito de tamponamento no proprio cartucho pode ser facilmente detectado; isto impede a possibilidade de se injetar uma solugao contaminada pelo agente esterilizante e produ- zit, deste modo, irritagdo local ou escarificacdo. Em muitos casos as reagées e irritagdes teciduais locais sao cau- sadas quando a solugao esterilizante, no momento da anestesia, ¢ intro- duzida nos tecidos, e podem resultar da penetracdo da soluco esterili- zante para dentro do cartucho. As solugoes isotonicas estéreis usadas em Odontologia nao cau- sam, normalmente, queimaduras ou irritaco. Caso os pacientes se queixem de queimaduras ou irritagao durante ou imediatamente apos a injegdo, é aconsethavel uma investigagao da solugao anestésica, junto ao seu fabricante. Deve-se evitar injegdes rapidas da solugao anestésica, uma vez que esse ato causa agresso tecidual. Devem ser evitados também volumes excessivos, para prevenir reagdes teciduais locais resultantes da press gerada. A anestesia prolongada pode ser uma complicagao resultante da injegao de outras solugdes que nao os anestésicos locais, como alcool, solugdes de uso endodéntico, solugées esterilizantes ou outras. Ocirurgiao-dentista deve se familiarizar com as marcas de iden- tificagao dos cartuchos, para néo cometer enganos sobre a verdadeira identidade do anestésico local que venha a utlizar. Reagées sistémicas Alergias e reacdes anafilactoides Considerando os efeitos secundarios indesejaveis de origem nao psicogénica, possiveis de ocorrer diante da utilizago de anestésicos 'ocais, o mais conhecido, embora de baixa frequéncia, é a alergia medi- camentosa definida como hipersensibilidade especifica a um medica- mento ou agente quimico. Pele, mucosas e vasos sangilineos podem ser as areas afetadas. Essa manifestacao pode ocorrer de varias for- mas, desde as mais brandas, como reacées cutaneas tipo eczematosas,402 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia — Fundamentos e Técnicas passando por bronquite asmatica, rinite, edema angioneurético, até as mais severas, como 0 choque anafilético. Este quando nao tratado a tempo e de maneira adequada pode ser fatal. Embora muito estudadas, as reagées alérgicas aos anestésicos locais so muito raras. Calcula-se que apenas cerca de 1% de todas as reages que ocorrem durante a anestesia local é de fundo alérgico. Estatisticamente, a incidéncia de reagdes alérgicas 6 maior com 0s compostos do dcido paraminobenzéico (procaina e propoxicaina).. Sabe-se, entretanto, que individuos sensiveis a esses compostos ge- ralmente nao 0 sao aos do tipo amina (lidocaina e prilocaina), 0 que dé ao profissional alguma alternativa para tratamento. Alids, as solu- gGes anestésicas do tipo amida, desde sua introdugao em 1948, tem a seu favor raros relatos isolados de reagdes do tipo alérgico. Verdadeiras reacdes alérgicas com efeitos locais ou gerais, imedi- atos ou tardios nao séo comuns. Com relativa frequéncia encontram-se pacientes que relatam histérias relacionadas a hipersensibilidade du- rante o tratamento dentario. Aresposta alérgica envolve uma reagao do tipo antigeno-anticorpo, portanto, o paciente, ao exibir uma resposta alérgica, 6 porque ja teve contato prévio com uma droga, tendo recebido uma dose sensibilizante. Aalergia a drogas pode ser definida como um tipo especifico de hiper- sensibilidade a uma droga ou composto quimico, resultante de altera- 0 na reagao do organismo a uma substancia antigénica. No momen- to, acredita-se que, quando uma droga (mais provavelmente contendo proteina) é injetada, os anticorpos sao produzidos por estimulo do sis- tema reticuloendotelial. Normalmente os anticorpos formados destro- em ou neutralizam a substancia injetada (antigenos) que determinou sua formagao. Entretanto, em um numero reduzido de casos, os anti- corpos circulantes deixam de destruir ou neutralizar os antigenos e 0 resultado 6 que o antigeno pode se unir a um anticorpo fixo, provocan- do a liberagao de histamina ou substancia semelhante. Ao ser liberada, a histamina, ou substancia similar, atua sobre os capilares da area afe- tada, aumentando-Ihes a permeabilidade e permitindo um extravasa- mento de plasma para os tecidos circunvizinhos, produzindo urticaria ‘ou edema angioneurético. Ela também pode provocar espasmo da mus- culatura lisa dos bronquiolos dando origem a um quadro asmatiforme. Uma terceira conseqtiéncia pode ser vasodilatagao da microcirculagao (comumente arteriolas), possibilitando 0 aciimulo de sangue nas areas envolvidas. Quando um paciente manifesta alergia a uma droga especifica, permanece alérgico a esta por periodo indefinido. A perda espontanea de sensibilidade ou dessensibilidade pode ocorrer, porém ¢ dificil preci- sar quando se deu ou prever quando se dara. Quando se esta conside- rando esta possibilidade em relacao a uma determinada droga que te- nha previamente causado reacao alérgica, deve-se ouvir o conselho de um médico competente, de preferéncia um alergista. Havendo, porém, durante a anamnese, suspeita da possibilidadeComplicagdes das Anestesias Locais 103 de reages alérgicas, deve-se solicitar a um alergista testes de sensibi- lidade a fim de assegurar trangiilidade ao paciente e ao dentista, no Curso do tratamento. Eventuais reagdes localizadas, tipo eritematosa, edema e prurido devem servir de alerta ao profissional. Basicamente, o tratamento de uma resposta alérgica deve acom- Panhar 0 tipo de reacao apresentada. Na hipétese de ocorrer reacdo alérgica leve (reagdes localizadas tipo eritematosa, edema e prurido), que dispensa maiores cuidados, esté indicado, quando muito, o empre- go de anti-histaminicos por via oral. Nos casos mais graves, envolvendo ou no a arvore traqueobronquial, o paciente devera ser removido a um hospital para atendimento adequado. Como medida de emergéncia de- vem ser administrados oxigénio além de anti-histaminicos (fenergan, corticoesterdides) por via endovenosa ou intramuscular. O cloridrato de epinefrina (Adrenalina a 1:1.000) pode ser administrado em doses de 0,3 a 0,5 mi, por via intramuscular ou subouténea. © uso de solugao anestésica em dosagens acima dos limites considerados como seguro pode determinar complicagées t6xicas e alte- ragOes a nivel do sistema nervoso central ou cardiovascular, porém a probabilidade de ocorréneia de situacdes dessa natureza em clinica odontoldégica é pequena, uma vez que as doses utilizadas no curso de trabalho profissional ficam, inclusive nas situagdes mais complexas, den- tro dos limites de seguranga. Uma das mais urgentes emergéncias médicas possiveis de ocor- rer 6 a chamada reagao anafilactéide. Embora seja uma reagao rara a um anestésico local, é assustadora. Caracteriza-se pela rapidez de seu inicio, durante ou imediatamente apés a administragao de uma droga ou de um anestésico local. Constitui uma situacéio gravissima que tra- duz uma forma de alergia com envolvimento cardiorrespiratério tipo bron- coconstrigao, edema de glote, hipotensao e outros sinais ou sintomas caracterizadores de urgéncia, como a stibita perda do ténus vasomotor, e conseqtiente aumento da rede vascular, pulso fraco ou imperceptivel. O paciente apresenta rapidamente uma coloragao cianética e o dbito 6 iminente. Neste casos deve ser instituido um tratamento répido preciso; porém, ainda assim, sem garantias de sucesso. A respiracao deve ser imediatamente fornecida por ventilacao artificial. A circulagéo deve ser mantida e a hipotenséio debelada pelo emprego intravenoso de vaso- pressores e corticosterdides, Em tal situagao, o emprego intramuscular dos medicamentos é contra-indicado, porque sua absoreao pela cor- Tente sangiinea nao é suficientemente rdpida para produzir o efeito desejado. Otratamento exige, de forma absolutamente necessaria, uma pron- ta aco frente o surgimento de uma reacdo anafilactéide. Os primeiros segundos devem ser despendidos na avaliagdo cardiovascular e 0 tra- tamento imediatamente iniciado. O paciente devera ser colocado na Posigao supina, com os membros inferiores elevados. Enquanto se pro- videncia socorro médico adequado, medidas de ressuscitagao car-104 Allas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas diorrespiratorias deverdo ser tomadas. A ventilagao do paciente deverd ser mantida com oxigénio a 100%. Na hipétese de nao existir oxigénio disponivel, a respiracao deverd ser feita manualmente com o aparelho de Ambu ou ainda boca a boca ou boca a nariz. Deve-se puncionar uma veia ¢ manter 0 paciente em vendolise, para administrago de injegoes (vassopressores, corticosterédes etc.). Quando o pulso nao é percep- tivel e outras evidéncias (pressdo, cor etc.) sugerem circulagdo inade- quada ou mesmo ausente, deverd ser executada a massagem cardiaca externa. A seguranga terapéutica em anestesia local foi devidamente esta- belecida. Contudo, deve-se empregar as menores doses possiveis € observar cuidadosamente os principios fundamentais de anestesia lo- cal, Como toda e qualquer terapéutica, o cirurgiao-dentista deve estar preparado para 0 tratamento de urgéncia ou emergéncia que possa advir, em virtude de superdosagem, idiossincrasia ou de erros técnicos, tais como injegao intravascular. O tipo de reacdo toxica 6 imprevisivel e depende da dose empregada, via de administragao e condigao geral do paciente. O objetivo fundamental do atendimento de emergéncia, nes- tes casos, visa manter uma ventilacao pulmonar e circulacao sangilinea adequadas as necessidades vitais do intoxicado. E também da respon- sabilidade profissional do cirurgiao-dentista preservar por todos os meios a vida dos seus pacientes (Lei Federal n® 5.081 — 24/08/1966) Toxicidade Os sintomas que se manifestam em conseqiiéncia da administra- cao de uma dose excessiva de um medicamento sao denominados de toxicidade ou dose excessivamente t6xica. Portanto, a toxicidade de- pende de uma concentragao adequada da droga na corrente sangilinea, afetando adversamente o sistema nervoso central, respiratorio ou cir- culatorio. Esse nivel sangiiineo necessario para produzir efeito toxico pode variar de paciente para paciente e, no mesmo paciente, de dia para dia. Para que uma droga injetada atinja, a nivel sangiineo, uma con: centragaio suficiente capaz de afetar os rgaos mais sensiveis ao medi: camento, ela deve ser absorvida num ritmo maior que aquele em que sofre biotransformagao ou excregao. Nos pacientes em que o medica- mento 6, de modo acidental, intravascularmente injetado, 0 efeito'é tao rapido que dificilmente a biotransformagao e excrec¢do podem neutra- lizé-lo. Deve existir equilibrio na concentrago do anestésico local no plas- ma, de modo a haver relacéo adequada entre as quantidades absorvi- das e as difundidas. Quando este equilibrio sofre alteragaéo, os meca- nismos de degradago nao sao capazes de controlar eficientemente as drogas absorvidas, gerando um estado de toxicidade sistémica. A au- ‘séncia de colinesterase plasmatica suficiente para hidrolisar a droga, muitas vezes, pode produzir um nivel sangiiineo toxico elevado.Complicagées das Anestesias Locais 105 O nivel sangilineo necessiirio para desencadear uma dose t6xica 6 varidvel e depende de alguns fatores, a saber: Condiigdo fisica do paciente no momento da injecéio; estado emocional do paciente; dose muito elevada do anestésico local; via de administracao (por ex., injegao intravascular aci- dental); rapidez da injegao; biotransformacao excessivamente lenta @ excregao lenta. COO oooa Uma boa regra 6 usar 0 menor volume e concentragao Possiveis, Recesséirios para assegurar uma anestesia satisfat6ria. O volume deve fare etade muito lentamente, porque a velocidade da injegao 6 um fator na rapidez da absorgao do medicamento e reagdes toxiene subse- gitentes. E primordial que o cirurgiao-dentista tenha amplos conhecimen- {os anatémicos da érea na qual injetard uma solugdo anestésica 6 saiby A quantidade de droga que podera administrar com seguranga. Cabe ressaltar que quanto mais vascularizada for a érea, mais répida sera a absoreao e, portanto, maior a possibilidade de efeito toxico Os primeiros sintomas de dose t6xica aparecem precocemente ¢ S40, basicamente, aqueles de estimulo do sistema nervoso central © Paciente torna-se muito falante, apreensivo e excitado, além de apre- Porcional de depressao deste. Quanto maior for o estimulo, maior sora & depressao que, com as conseqientes convulsées, serd sempre so, Guida por profunda depressao, acarretando queda da pressao sanguii- cai bulse rapido e fraco ou, em alguns casos, bradicardia, apnéia ou Sulras variagGes no padrao respiratorio. Uma depressao profunda do Sistema nervoso central determina, invariavelmente, a perda de conse Encia. O dbito, geralmente, é conseqiéncia da depressao respira- toria, hipoxia e suas seqiielas sobre. mecanismo de funcionameno cardfaco. Os sintomas de doses téxicas devem ser prontamente reconheci- dls. Isto significa que o paciente deve ser observado cuidadosamento Gurante @ algum tempo aps a injectio da solugao anestésiea ve om galguer momento surgirem sintomas indesojéveis, deve-se suspender a injegao e retirar a aguiha. Constitui um erro inserir rapidamente 4 aguiha, injotar a solugao anestésica e atastar-se do paciente demande, 0 fora de observagao e controle. Quanto mais cedo os sintomas forem reconhecidos @ 0 tratamento instituido, maiores serao as chances de um resultado favoravel. Para se prevenir o desencadeamento de reagdes, dever ser obe- decidos os seguintes aspectos fundamentais:106 Atlas Colorido de Anestesia Local em Odontologia - Fundamentos e Técnicas avaliagao prévia das condigdes do paciente; empregar solugdes anestésicas, com vasoconstritor, quando nao houver contra-indicacées: usar a menor quantidade possivel de anestésico; empregar a menor concantracdo de anestésico possivel; fazer a injegao lentamente; aspirar antes da injecdo e; selecionar cuidadosamente a substancia anestésica. ooooo oo COMPLICAGOES PROVOCADAS POR VASOCONSTRITORES Os vasoconstritores constituem um grupo de substancias quimi- cas de grande utilidade nas anestesias locais, principalmente nas de uso odontolégico. Constituem-se em valioso componente das solugées anestésicas, uma vez que retardam sua absorgao e, por conseguinte, reduzem sua toxicidade. Além disso, pelo fato de prolongarem a acao do anestésico aumentam sua eficacia, possibilitado, também, 0 uso de volumes menores. Quando analisamos as reagées téxicas aos anestésicos locais, precisamos, inicialmente diferenciar a reacdio ao vasoconstritor da ver- dadeira reacao toxica sistémica ou alérgica ao anestésico. As reagdes ao vasoconstritor sao freqiientes quando se utiliza solugdes com eleva- das concentragées de vasoconstritor. As concentragdes adrenérgicas de 1:200.000 sao tao eficazes como as 1:100.000, 1:75.000 ou 1:50.000. Além disso, essas concentragdes mais elevadas aumentam substanci- almente as oportunidades de surgirem reagdes sistémicas a adrenalina. Os vasosconstritores também podem estimular os receptores cardia- 0s B,, provocando aumento da freqiéncia dos batimentos cardiacos. A reagao ao vasoconstrictor manifesta-se principalmente sob a forma de sensagGes subjetivas. O tratamento deste tipo de reacao ba- seia-se em repouso e administragao de tranqiilizantes como os benzo- diazepinicos.Ressuscitacao captruro 5 Garchorrespiratéria Nunca devemos confiar que o paciente esteja respirando, a me- Nos que Se possa observar os movimentos normais do torax e ouvir 6 sentir a entrada e sada de ar (livremente) dos pulmées. A manutengao da Vida depende da troca adequada de gases a nivel pulmonar, fato que forna a. passagem livre do ar um dos pontos mais importantes da ressuscitacao cardiorrespiratéria. A primeira providéncia 6 garantir a passagem do ar (remogéo de compos estranhos, aparelhos protéticos etc). Para tanto, a cabega do Paciente deve ser inclinada o maximo possivel para tras, com o mento Para cima. Na maioria dos casos, esta posigo assegura uma passa. Sem livre do ar, que pode ser constatada pelos movimentos do torax quando os pulmdes se enchem e se esvaziam. Quando estes movi menos nao se veriticam ritmicamente a cada enchimento ¢ esvazia. mento, deve-se supor que o ar ou oxigénio néo esta atingindo os pul- mOes. A inclinagao da cabega deve ser acentuada mais ainda ea lingua Puxada para fora, para assegurar a troca suficiente de gases. O ar ou oxigénio pode, ainda, ser foreado para os pulmdes do paciente por res. Pirago boca a boca, nariz a boca, por ressuscitador ou por uma maqui- na para anestesia. Na hipotese de obstrucdo, deve-se providenciar uma Passagem por meio de traqueostomia, pois a ventilagao pulmonar deve Ser prontamente iniciada. Na respirago boca a boca, a cabera do paciente é inclinada para tras, para assegurar a livre passagem de ar e o nariz 6 apertado entre Polegar € 0 indicador, para evitar a saida do ar. O operador abre ampla- atingindo os pulmoes do paciente, observa-se a elevago e abaixamento de sua parede tordcica. Quando 0 operador reluta em fazer contato direto. com a boca do paciente, deve colocar um pedago do gaze ou um lengo, Em alguns casos, um tubo ou uma eénula pode ser usado para facilicr essa operagao.108 Alas Colorido de Anestesia Local em Odontologia ~ Fundamentos e Técnicas Fig. 45 - Ressuscitacao cardiorrespi- ratsria —apareiho de Ambu. Fig, 45a - Ressuscitagdo cardiorrespi- ratéria - aplicagao do ressuscitador no pacient. A respiragao boca a nariz é uma modificagao do método boca a boca e pode ser usada quando as condi¢ées a permite. E possivel que poucas manobras possam ser utilizadas para se obter o maximo suces- so em todos os pacientes. Contudo, qualquer que seja o método usado, © operador deve estar seguro de que ha passagem livre para o ar e que os pulm@es do paciente estdo sendo adequadamente inflados. Os si- nais vitais devem ser controlados em intervalos frequentes durante a ressuscitago pulmonar. Arespiragao boca a boca ou boca a nariz deve continuar até que © paciente readquira sua respiragao normal ou até que seja instituido um método melhor por uma pessoa mais experiente. Nao se deve per- der tempo na tentaliva de inserir um tubo endotraqueal, a menos que isto possa ser feito de maneira muito precisa e répida Todo consultério deve estar equipado com algum tipo de ressusci- tador manual. O dentista e todo o pessoal auxiliar devem estar bem familiarizados com a maneira de usa-lo. O saco respirador de Ambu 6 conveniente, pois pode ser usado com ou sem oxigénio. A respiracao boca a boca ou boca a nariz sé deve ser usada na auséncia de algum ‘outro método mais eficaz. Quando, além da auséncia de ventilacéo pulmonar, o pulso tam- bém é imperceptivel, é necessério executar a massagem cardiaca ex-Ressuscitacao Cardiorrespiratoria 109 tera. A ventilagao pulmonar é feita como a descrevemos, com exce- go do tempo, enquanto a massagem cardiaca externa é feita de acor- do com 0 método preconizado por Kouwenhoven, cujo objetivo é com- primir 0 coragdo por meio de press4o exercida sobre o esqueleto to! cico. Isso proporciona suficiente circulacdo para nutrir o sistema nervo- so central e manter o t6nus cardiaco. coragao situa-se entre 0 esterno e a coluna vertebral. Quando 0 esqueleto tordcico é abaixado por forte pressao, 0 coracao 6 compri- mido de encontro a coluna vertebral e o sangue é forgado para o siste- ma circulatorio. Quando a pressao é relaxada, 0 térax se dilata e 0 corago reenche. Isso assegura a circulacao sanglinea quando a pres- so 6 aplicada de forma ritmada. Na técnica de ressuscitacao cardiorrespiratéria, os pulmées de- vem ser ventilados rapidamente trés vezes seguidas. O ideal é usar oxigénio, porém, se nao for possivel, deve-se usar o ar ambiente, pelo saco de Ambu, respiracdo boca a boca ou ainda boca a nariz. Imedia- tamente apés as trés ventilagdes, o térax deve ser comprimido cinco vezes em cerca de 12 a 14 segundos e, assim por diante, até que o paciente seja convenientemente atendido. Para a compressao cardiaca externa, deve-se manter a palma de uma das maos sobre a metade inferior do esterno e a palma da outra mao sobre a primeira. Com os bracos distendidos, as maos devem ser forgadas para baixo, sobre o estemno, de modo a desloca-lo de 3,5 a 5,0 cm. A pressao deve ser suficiente para produzir pulsacao carotidea ou femoral e prolongar-se até que um ritmo de uma por segundo se estabeleca. A postura menos cansativa e também mais conveniente para o operador é colocar-se em posicao mais elevada que o paciente, de maneira a poder permanecer com os membros superiores rigidos e usar parte do peso de seu corpo para aplicar pressao. Ao iniciar uma ressuscitagao cardiorrespiratoria, deve-se colocar © paciente em dectibito dorsal sobre uma superficie firme, com os mem- bros superiores ligeiramente elevados, de modo a, respectivamente, tornar a compressao cardiaca externa eficaz @ auxiliar 0 retorno veno- so. As medidas de ressuscitagao devem prosseguir até que o paciente seja removido a um hospital Fig. 46 - Massagem cardiaca externa.