PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITAS : YM. 00.03.3.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No.31 Telanaipura-Jambi 36122
Telp. (0741) 61692 ; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 03/VRJ/VD/IX/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Provinsi Jambi, Resort Kota Jambi,
Sektor Buluran Kenali, melalui suratnya tanggal 24 September 2014 No.:93/VER
/IX/2014/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Abdul Hasan, S.IK, NRP. 8280338, pangkat
Komisaris Polisi dan diterima tanggal 24 September 2014, pukul 08.00 WIB, maka dengan
ini saya dr. Williem Harvey sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan
bahwa pada tanggal 24 September 2014, pukul 09.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, telah memeriksa seorang
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, bernama Tn. Ahmad, umur 33
tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pedangan, alamat Jl. Sultan Thaha No.87 Kec.
Buluran Kenali Kota Jambi. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di
Lorong Melati Buluran Kenali Kota Jambi pada hari Rabu, tanggal 24 September 2014, pukul
06.30 WIB, diduga meninggal dunia akibat pembunuhan.------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : --------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1. Identitas umum jenazah----------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih tiga puluh tiga tahun------------------------c. Panjang badan
: Seratus enam puluh sembilan sentimeter.----------------d. Berat badan
: Enam puluh tiga kilogram.---------------------------------1

e. Warna kulit
f. Warna pelangi mata
g. Ciri Rambut
h. Kesan Gizi
2. Identitas

: Kuning langsat.----------------------------------------------: Berwarna hitam.---------------------------------------------: Rambut kepala berwarna hitam, ikal, distribusi merata,
ukuran panjang rambut lima sentimeter, tidak mudah
dicabut.-------------------------------------------------------: Cukup.--------------------------------------------------------Khusus

Jenazah---------------------------------------------------------------------a. Tato
: Terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas bagian
luar berbentuk macan, titik pusat terletak delapan
sentimeter di atas siku, panjang delapan sentimeter dan
b. Jaringan parut

lebar enam sentimeter, bewarna hitam kecoklatan. -----: Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kiri bawah
bagian dalam, titik pusat terletak dua sentimeter
dibawah lipatan siku dengan panjang tiga sentimeter
dan lebar satu sentimeter., brntuk tidak teratur, warna
lebih cerah dari kulit sekitar, pada perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat

c. Tanda lahir
d. Tahi Lalat

kelainan.-------------------------------------------------------: Tidak ada-----------------------------------------------------: Terdapat sebuah tahi lalat di pipi kanan, titik pusat
terletak lima sentimeter dibawah garis mendatar yang
melewati kedua sudut mata berbentuk bulat dengan
dameter nol koma tiga sentimeter, warna lebih gelap
dari kulit sekitar dan pada perabaan lebih menonjol
dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat

e. Cacat fisik
f. Kantong jenazah
g. Penutup Jenazah

kelainan.----------------------------------------------------: Tidak ada-----------------------------------------------------: Tidak ada-----------------------------------------------------: Terdapat sebuah kain sarung berbahan katun, motif
kotak-kotak, berwarna hijau, ukuran panjang seratus
lima puluh sentimeter, lebar seratus sentimeter, merk

gajah duduk.---------------------------------------------------h. Alas jenazah

: Tidak ada-----------------------------------------------------i. Pakaian
: ----------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah kaos lengan pendek berkerah, berbahan katun warna abuabu, motif polos, ukuran L, merk COLE, terdapat sebuah kantong di

bagian depan kiri, isi kantong kosong.------------------------------------------Terdapat sebuah celana panjang, berbahan jeans, warna biru gelap, motif
polos, ukuran tiga puluh sembilan, merk LIVES, terdapat dua buah
2

kantong pada sisi samping kanan dan kiri, pada kantong sebelah kanan
terdapat tiga buah kunci pintu, kantong sebelah kiri terdapat selembar
uang seribu rupiah, terdapat dua buah kantong di sisi belakang, isi

masing-masing kantong kosong.-------------------------------------------------Terdapat sebuah celana dalam, berbahan katun, warna putih, motif polos,

ukuran tidak ada, merk GTman.--------------------------------------------------j. Benda disekitar jenazah : Tidak ada-----------------------------------------------------k. Perhiasan
: Tidak ada-----------------------------------------------------l. Lain-lain
: Tidak ada-----------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa.------------------------------------------------------2. Lebam mayat
: Pada dada, perut, punggung, bokong, berwarna merah
keunguan, hilang dengan penekanan.-----------------------------3. Kaku mayat
: Pada kelopak mata, rahang, semua persendian kedua tangan
dan kaki, sukar dilawan.--------------------------------------------4. Pembusukan
: Tidak ada.-------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------1. Permukaan kulit tubuh-------------------------------------------------------------------------a. Kepala--------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut
: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Bentuk kepala
: Simetris, tidak ada kelainan------------------------------- Wajah
: Terdapat sebuah luka memar di dahi kiri. Titik
pusat terletak empat sentimeter diatas garis mendatar
yang melewati kedua sudut mata dan tiga sentimeter di
sebelah kiri garis tengah tubuh. Bentuk luka bulat,
ukuran berdiameter tiga sentimeter. Pada perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar, warna merah keunguan.
b.
c.
d.
e.

Daerah disekitar luka tidak terdapat kelainan.------------Leher

: Tidak ada kelainan------------------------------------------Bahu
: Tidak ada kelainan------------------------------------------Dada
: Tidak ada kelainan------------------------------------------Punggung
: -----------------------------------------------------------------Terdapat dua luka terbuka pada punggung. -------------------------------------------- Luka pertama pada punggung kiri bagian atas. Titik pusat luka terletak
lima sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua ujung
terbawah tulang belikat dan lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah
tubuh. Bentuk luka seperti memanjang miring, ukuran luka: panjang lima
belas sentimeter, lebar tiga sentimeter, kedalaman luka tujuh sentimeter.
Garis batas luka tegas, tepi rata, kedua sudut luka lancip, tebing rata,
antara kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan,. Tebing terdiri dari
3

kulit, jaringan lemak, jaringan ikat, otot dan tulang. Dasar luka tidak dapat
ditentukan karena menembus rongga dada, warna kemerahan. Bila luka
dirapatkan, luka dapat rapat sempurna, berbentuk garis lurus, panjang luka
lima belas koma lima sentimeter. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan
-

apapun.-------------------------------------------------------------------------------Luka kedua pada punggung kanan bagian bawah. Titik pusat luka terletak
lima belas sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua ujung
terbawah tulang belikat dan enam sentimeter di sebelah kanan garis
tengah tubuh. Bentuk luka seperti celah, ukuran luka: panjang empat
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, kedalaman delapan sentimeter.
Batas luka tegas, tepi rata, kedua sudut luka lancip, tebing rata, antara
kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan,. Tebing terdiri dari kulit,
jaringan lemak, jaringan ikat, dan otot. Dasar luka tidak dapat ditentukan
karena menembus rongga perut, warna kemerahan. Bila luka dirapatkan,
luka dapat rapat sempurna, berbentuk garis lurus, panjang luka empat

koma lima sentimeter. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.------f. Perut
: Tidak ada kelainan------------------------------------------g. Bokong
: --------------------------------------------------------------- Bokong kanan
: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Bokong kiri
: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Dubur
: ---------------------------------------------------------------- Lingkar dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------- Liang dubur
: Tidak ada kelainan------------------------------------------h. Anggota gerak
: --------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------- Kanan : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat, tidak
ada kelainan. ------------------------------------------------------------ Kiri
: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat, tidak
ada kelainan. ----------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat,
tidak ada kelainan. -------------------------------------------- Kiri
: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat,
tidak ada kelainan. -------------------------------------------2. Bagian tubuh tertentu----------------------------------------------------------------------------a. Mata--------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata
: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Warna hitam, tipis, ukuran panjang nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan. ------------------------------ Kiri
: Warna hitam, tipis, ukuran panjang nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan. ----------------------------- Bulu mata
: ---------------------------------------------------------------4

Kanan

: Warna hitam, lurus, ukuran panjang nol koma lima

senti meter, tidak ada kelainan------------------------------- Kiri
: Warna hitam, lurus, ukuran panjang nol koma lima
senti meter, tidak ada kelainan------------------------------ Kelopak mata
: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Tidak ada kelainan------------------------------------------- Kiri
: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput kelopak mata : ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Tampak pucat------------------------------------------------ Kiri
: Tampak pucat----------------------------------------------- Selaput biji mata
: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Tidak ada kelainan------------------------------------------- Kiri
: Tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput bening mata : ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Tampak jernih------------------------------------------------ Kiri
: Tampak jernih----------------------------------------------- Pupil mata
: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Ukuran diameter nol koma delapan sentimeter, tidak
ada kelainan. --------------------------------------------------- Kiri
: Ukuran diameter nol koma delapan sentimeter, tidak
ada kelainan. -------------------------------------------------- Pelangi mata
: ---------------------------------------------------------------- Kanan
: Berwarna hitam----------------------------------------------- Kiri
: Berwarna hitam----------------------------------------------b. Hidung
: ----------------------------------------------------------------- Bentuk hidung
: Sedang, tidak ada kelainan------------------------ Permukaan kulit hidung
: Tidak ada kelainan--------------------------------- Lubang hidung
: Tidak ada kelainan---------------------------------c. Telinga
: ----------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
: Sedang, tidak ada kelainan------------------------ Permukaan daun telinga
: Tidak ada kelainan-------------------------------- Lubang telinga
: Tidak ada kelainan---------------------------------d. Mulut
: ----------------------------------------------------------------- Bibir atas
: Tampak pucat.-------------------------------------- Bibir bawah
: Tampak pucat.-------------------------------------- Selaput lendir mulut
: Tampak pucat.-------------------------------------- Lidah
: Tampak pucat, tidak ada kelainan--------------- Rongga mulut
: Tidak ada kelainan--------------------------------- Gigi geligi
: -------------------------------------------------------- Rahang atas
: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga
-

kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan.----------------------------Rahang bawah

: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga

kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan.----------------------------e. Alat kelamin
: ------------------------------------------------------- Pelir
: Sudah disunat, tidak ada kelainan--------------- Kantung buah pelir
: Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan-5

Rambut kelamin

3. Tulang-tulang
a. Tulang tengkorak
b. Tulang wajah
c. Tulang hidung
d. Tulang belakang
e. Tulang-tulang dada
f. Tulang-tulang punggung
g. Tulang-tulang panggul
h. Tulang anggota gerak

: Berwarna hitam, ukuran panjang empat

sentimeter, tidak ada kelainan. --------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------: Tidak ada kelainan--------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------1. Rongga kepala

: -------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam
: Terdapat resapan darah pada kulit dahi
bagian kiri.------------------------------------------b. Tulang atap tengkorak
: Tidak ada kelainan-------------------------------c. Tulang dasar tengkorak
: Tidak ada kelainan-------------------------------d. Selaput keras otak
: Tidak ada kelainan-------------------------------e. Selaput lunak otak
: Tidak ada kelainan-------------------------------f. Otak besar
: Berat seribu tiga ratus gram, panjang tiga puluh
satu sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal
sembilan
g. Otak kecil

pada

pengirisan

penampang tidak ada kelainan. ------------------: Berat seratus lima puluh gram, panjang sepuluh
sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter,
tebal

h. Batang otak

sentimeter,

dua

sentimeter,

pada

pengirisan

penampang tidak ada kelainan-------------------: Berat lima puluh gram, panjang enam
sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal tiga
sentimeter, pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan------------------------------------------

2. Leher dan lidah bagian dalam------------------------------------------------------------------a. Lidah

: Tampak pucat, Tidak ada kelainan--------------b. Kulit leher bagian dalam
: Tidak ada kelainan---------------------------------c. Otot leher bagian dalam
: Tidak ada kelainan---------------------------------d. Tenggorokan
: Tidak ada kelainan---------------------------------e. Kerongkongan
: Tidak ada kelainan---------------------------------f. Tulang rawan lidah
: Tidak ada kelainan-------------------------------g. Tulang rawan gondok
: Tidak ada kelainan-------------------------------h. Kelenjar gondok
: Tidak ada kelainan-------------------------------i. Kelenjar gondok
: Tidak ada kelainan-------------------------------j. Tulang rawan cincin
: Tidak ada kelainan--------------------------------

3. Rongga dada---------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada

: Terdapat genangan darah sebanyak enam raus
mililiter, tidak ada perlengketan antara dinding dada dengan organ------------------b. Otot dinding dada
: Tidak ada kelainan---------------------------------c. Tulang-tulang dada
: Tidak ada kelainan---------------------------------d. Paru
: ------------------------------------------------------- Paru kanan
: Terdiri dari tiga baga, berat tiga ratus gram
ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar
dua belas sentimeter, tebal

lima sentimeter,

warna merah pucat, perabaan seperti spons,

pada pengirisan penampang tidak ada kelainan: - Terdiri dari dua baga, berat dua ratus dua
puluh gram ukuran panjang delapan belas

Paru kiri

sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal

tiga sentimeter, warna merah pucat, perabaan
seperti spons, pada pengirisan penampang
-

tidak ada kelainan--------------------------------Terdapat sebuah luka terletak di paru kiri

bagian belakang. Bentuk luka celah, ukuran
luka panjang tiga sentimeter dan lebar nol
koma dua sentimeter, kedalaman nol koma
dua sentimeter, diantara tebing luka terdapat
darah. Batas luka tegas, tepi rata, kedua sudut

e. Jantung

luka lancip.----------------------------------------: Jantung terletak diantara kedua paru-paru,

ukuran sebesar kepalan tangan kanan jenazah,
berat tiga ratus lima puluh gram, panjang lima
belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter,
tebal

tujuh

sentimeter,

permukaan

licin,

perabaan kenyal.------------------------------------: di dalam dinding jantung terdapat cairan

Kandung jantung

berwarma kuning sebanyak sepuluh mililiter, tidak ada kelainan---------------Jantung kanan

: Serambi kanan, katup terdiri dari tiga katup,
ukuran panjang lingkar ketiga katup dua belas sentimeter. Bilik kanan, tebal
otot jantung kanan satu koma tujuh sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri
dari tiga katup, ukuran panjang ketiga katup lima sentimeter, katup tidak ada
kelainan. -------------------------------------------------------------------------------7

Jantung kiri

: Serambi kiri, katup terdiri dari dua katup,

ukuran panjang lingkar kedua katup dua belas sentimeter. Bilik kiri, tebal
otot jantung kiri dua koma empat sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri
dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup tujuh sentimeter, katup
tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------f. Pembuluh nadi besar dada
: Terdapat luka robek, ukuran panjang satu
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------4. Rongga perut
: -------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam
: Tidak ada kelainan-------------------------------b. Rongga perut
: Terdapat genangan darah sebanyak tujuh ratus
mililiter, tidak ada perlekatan antara dinding perut dengan organ.-------------c. Tirai usus
: Tampak menutupi sebagian besar usus, tidak
ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------d. Lambung
: Ukuran panjang lengkung besar dua puluh dua
sentimeter, panjang lengkung kecil tiga belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter,
tebal lima sentimeter, berat bersama isi tiga ratus empat puluh gram, warna merah
pucat permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, dinding dalam lambung licin
dan tidak rata, lambung berisi cairan, tidak terdapat makanan. -----------------------e. Usus halus dan usus besar
: Tidak ada kelainan.--------------------------------f. Hati
: Berwarna merah kecoklatan, permukaannya
rata, tepinya tajam, pada perabaan kenyal. Ukuran panjang dua puluh tiga
sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal lima koma tujuh sentimeter, berat seribu
empat ratus gram. ----------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka terbuka pada hati, terletak pada hati baga kanan bawah
bagian belakang sisi dalam. Bentuk celah, ukuran luka: panjang satu koma
delapan sentimeter, lebar nol koma emapat sentimeter, kedalaman satu sentimeter,
di antara tebing luka terdapat darah. Batas luka tegas, tepi rata, kedua sudut luka
lancip. -----------------------------------------------------------------------------------------g. Kantung empedu
: Ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar lima
sentimeter, terdapat cairan berwarna hijau sebanyak tiga puluh tiga mililiter,
saluran empedu tidak menunjukkan penyumbatan, tidak ada kelainan---------------h. Pankreas
: Ukuran panjang lima puluh empat sentimeter,
lebar enam sentimeter, tebal satu koma dua sentimeter, perabaan kenyal, pada
pengirisan penampang tidak ada kelainan------------------------------------------------i. Limpa
: Bentuk melisut, berwarna pucat, permukaan
tidak rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu dua ratus gram, panjang

sebelas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------j. Ginjal
: ------------------------------------------------------- Selaput pembungkus ginjal kanan dan kiri tidak ada kelainan------------------- Ginjal kanan
: Berwarna merah kehitaman, ukuran panjang
dua belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tebal tiga sentimeter, berat
seratus tiga puluh gram, permukaan rata dan licin, pada pengirisan

penampang tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Ginjal kiri

: Berwarna merah kehitaman, ukuran panjang
sebelas sentimeter, lebar delapan koma lima sentimeter, tebal tiga sentimeter,
berat seratus dua puluh gram, permukaan rata dan licin, pada pengirisan

penampang tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------k. Pembuluh nadi besar perut

: Terdapat luka robek, ukuran panjang dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------5. Rongga panggul
: -------------------------------------------------------a. Kandung kencing
: Berisi cairan berwarna kuning sebanyak tiga
puluh tiga mililiter, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan------------------b. Prostat
: Terdapat lima bagian, , ukuran panjang lima
sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua sentimeter, berat dua puluh tujuh
gram, perabaan kenyal, permukaan rata, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------Selain fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil sampel
berupa : --------------------------------------------------------------------------------------------------1. Darah sebanyak tiga mililiter untuk tes golongan darah-------------------------------2. Urine sebanyak tiga mililiter untuk tes narkoba-----------------------------------------Hasil dari pemeriksaan laboratorium : -----------------------------------------------------------------1. Golongan darah : A. -----------------------------------------------------------------------2. Tidak ditemukan narkoba. -----------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh tiga
tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tumpul pada dahi bagian kiri dan ditemukan tandatanda kekerasan benda tajam berupa luka robek pada punggung kiri bagian atas dan
punggung kanan bagian bawah, luka robek pada paru-paru kiri bagian belakang dan luka
9

robek di hati baga kanan atas, serta luka robek pada pembuluh darah besar pada dada dan
perut, ditemukan tanda-tanda perdarahan hebat. Sebab kematian adalah perdarahan hebat
akibat luka robek pada pembuluh darah dada dan perut.---------------------------------------------PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. ------------------------------------------------

Jambi, 24 September 2014

Dokter yang memeriksa,

dr. Williem Harvey

NIP. G1A214008

10