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DECLARAO DE RESPONSABILIDADE DO TITULAR DOS CHEQUES

Eu____________________________________________________________________________________
CPF N___________________________

RG N__________________________________________

End. Residncial:___________________________________________________________________________________
Bairro: _________________________

Cidade:_______________________ CEP:___________________________

Telefone Fixo:______________________________

Telefone Celular: _________________________________

Entrego os cheques abaixo indicados, em forma de pagamento pela aquisio do Tratamento referente a
paciente ________________________________________________________________________________:
Responsabilizo-me integralmente pela quitao dos mesmos, bem assim, AUTORIZO desde j a empresa
PERIODENT ODONTOLOGIA LTDA-ME a receber os cheques abaixo como seu credito. Tais cheques sero
creditados nas datas definidas abaixo.
Declaro que, fao tal pagamento, de livre e espontnea vontade e ainda, estou ciente de multas previstas
em contrato em caso de atraso.
Nome do Titular

N do CH

Banco

Agencia

Valor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Grau de parentesco: ( ) pai ( ) me ( ) irmo ( ) filho ( ) outros ____________________.

Braslia-DF, ___ de ________________de 2016.

________________________________________
Titular do Cheque

________________________________________
Paciente

________________________________________
Dep. Financeiro

Data