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TEMA 3

SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD


1.- INTRODUCCIN
La ansiedad es una emocin que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo. Permite
estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel ptimo de motivacin para afrontar las diferentes
situaciones. En circunstancias de peligro objetivo, un incremento de la ansiedad puede facilitar un mejor
afrontamiento de la situacin y, en consecuencia, una mejor adaptacin. El problema surge, sin embargo,
cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad y durante periodos prolongados de tiempo
y, generalmente sin que exista un peligro objetivo. En estos casos, la ansiedad es desadaptativa y se
convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitacin para la persona que la sufre, siendo
comn que demande ayuda.
Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo
stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona.
2.- TRASTORNO DE PNICO
El trastorno de pnico se ha definido habitualmente como un trastorno en el que se presenta, de forma
recurrente, el ataque de pnico. Ha sido considerado histricamente como una forma de "neurosis de
ansiedad" y, posteriormente, como un "estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una
categora con dos subcategoras:
1. Trastorno de pnico con agorafobia.
2. Trastorno de pnico sin agorafobia.
Hasta la aparicin de este manual la APA asuma que la agorafobia tena primaca sobre el pnico.
Actualmente, en cambio, cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que aqulla es secundaria a
ste. La agorafobia, sin embargo, tambin puede darse independientemente del pnico.
El diagnstico de trastorno de pnico se establece a partir de la existencia de ataques de pnico.
2.1.- El Ataque De Pnico
La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin
brusca (sbita), de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos.
Freud defini el ataque de pnico (o ataque de ansiedad) de forma muy similar a como se entiende
actualmente. Tres caractersticas principales destac Freud en el "estado de pnico":
1. Comienzo espontneo y brusco de intensa ansiedad.
2. Miedo a morir o a estar enfermo.
3. Presencia de sntomas fsicos destacados.
En el DSM-IV se define el sndrome del ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o
molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los diez minutos al menos cuatro de los
siguientes sntomas:
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco acelerado.
Sudoracin.
Temblor o sacudidas musculares.
Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.
Sensacin de asfixia.
Dolor o molestia en el pecho.
Nauseas o malestar abdominal.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia.
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
Rfagas de fro o calor.

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A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de ansiedad cuyas
manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica.
Uno de los mitos que ha sido desterrado durante la pasada dcada es que los ataques de pnico sean
siempre de naturaleza espontnea. El examen riguroso suele revelar que incluso el primer ataque,
frecuentemente ocurre en contextos de alta tensin emocional asociados a niveles elevados de ansiedad.
Otra caracterstica es su omnipresencia: La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad,
posee experiencias de ataques de pnico El pnico es un trastorno comn en todos los trastornos de
ansiedad.
Un hecho que ha llamado notablemente la atencin es que el pnico tambin es comn entre la
poblacin no clnica. Lo curioso de los trabajos sobre experiencias de pnico en poblaciones no clnicas es
que las personas que han experimentado algn tipo de ataque de pnico parecen exhibir un sndrome
caracterstico de pnico no clnico, semejante en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero
diferente en otros. Ambos tipos, clnicos (trastorno de pnico) y no clnicos (sndrome de pnico no clnico),
experimentan sintomatologa fisiolgica, ocurren durante periodos de estrs y refieren una historia familiar
similar de ataques de pnico. Difieren en:
- Los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms ataques de pnico inesperado, mientras
que los no clnicos, asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.
- Los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms cogniciones catastrofistas durante los
ataques de pnico.
En la bibliografa cientfica a veces se han confundido el ataque de pnico y el trastorno de pnico,
cuando en realidad el ataque de pnico no siempre conduce a trastorno de pnico.
2.2.- Tipos De Ataques De Pnico
En contra de lo que se ha pensado tradicionalmente, cada vez ms autores asumen que slo el primer
ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo. En los subsiguientes ataques, el poder existir
condicionamiento de seales externas y/o interoceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de
la que el sujeto puede ser ms o menos consciente.
A juicio de Barlow el pnico debera ser categorizado en base a los trminos "sealado" y "esperado",
con cuatro combinaciones posibles:
a) Sealado/esperado.
b) Sealado/no esperado.
c) No sealado/esperado.
d)
No sealado/no esperado.
Existe evidencia clnica de que no pocos pacientes con trastorno de pnico informan de tener la
expectativa de ataque de pnico en ausencia de cualquier seal identificable.
No obstante, un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a seales internas,
difcilmente identificables, con lo cual los conceptos de sealado y esperado en cierto modo podran
confundirse. Para el diagnstico del trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado. El ataque
de pnico limitado situacionalmente es caracterstico de las fobias especfica y social, y ocurre de forma casi
invariable e inmediata tras la exposicin a la seal disparadora. Finalmente, el pnico predispuesto
situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno de los dos tipos anteriores; esta modalidad de ataque
de pnico a veces ocurre asociada a alguna seal y a veces no, a veces ocurre inmediatamente a la
exposicin de la seal y a veces no; se da preferentemente en el trastorno de pnico con agorafobia, pero a
veces ocurre en las fobias especfica y social.
El DSM-IV-TR distingue tres tipos:
1. Ataque de pnico inesperado (no sealado)
- No asociado a un disparador situacional (seal)
Ocurre espontneamente.

2. Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado)


- Asociado a un disparador situacional (Seal)
- Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a
la seal, o por anticipacin a
esta.
3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente.
- Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal.
- Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal.
El diagnstico de trastorno de pnico se establece nicamente, si el tipo de ataque de pnico es
inesperado y no sealado; sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado
situacionalmente.
2.3.- El Trastorno De Pnico: Delimitacin Diagnstica
El diagnstico de trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR, requiere que existan ataques de
pnico inesperados recurrentes y, que al menos, un ataque haya estado seguido, durante un periodo
mnimo de un mes, de:
- Quejas recurrentes de tener nuevos ataques.
- Preocupacin de las implicaciones del ataque y sus consecuencias.
- Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.
Deben descartarse posibles causas biolgicas (uso de sustancias) o una condicin mdica general. El
pnico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones mdicas, como el hipertiroidismo, el prolapso
de vlvula mitral y el sndrome de intestino irritable. Asimismo, los ataques de pnico no deben ser explicados
ms adecuadamente por otros trastornos mentales, como la fobia social, la fobia especfica, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico o el trastorno de ansiedad de separacin.
Una modificacin importante con relacin al DSM III-R es la supresin del criterio relativo al
requerimiento de una frecuencia especfica mnima de ataques de pnico. (Por los menos cuatro ataques de
pnico durante un periodo de cuatro semanas)
2.4.- Trastorno De Pnico: Continuidad Vs Discontinuidad
Klein y Klein mantienen que el ataque de pnico asociado a trastorno de pnico (inesperado) es
cualitativamente diferente, del ataque de pnico que ocurre en las fobias. Como asume el DSM-IV-TR, los
ataques de pnico inesperados (espontneo) que constituye la caracterstica esencial del trastorno de pnico,
durante el curso del trastorno puede asociarse a ciertas situaciones que incrementan la posibilidad de
ocurrencia de nuevos ataques, esto es, ataques de pnico predispuestos situacionalmente. Para estos
autores este tipo de ataque de pnico es cualitativamente similar al espontneo y diferentes del ataque de
pnico limitado situacionalmente. Estos autores se basan en la evidencia farmacolgica (buena eficacia de los
psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la
agorafobia surge como fenmeno secundario al pnico inesperado). Klein y Klein mantienen que el ataque de
pnico asociado al trastorno de pnico es cualitativamente diferente del ataque de pnico que ocurre en las
fobias.
Sin embargo, segn se desprende del reciente anlisis de Craske, los ataques de pnico disparados
por estmulos especficos, bastante frecuentes por cierto en las fobias especficas, poseen sntomas muy
similares a los ataques inesperados, por lo que no parece haber razones para asumir que los ataques
correspondientes a los individuos con trastorno de pnico difieran en el perfil sintomatolgico de los relativos
a los sujetos con fobias especficas.
S parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y las
respuestas de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implique un ataque de pnico). Rapee,
Sanderson, McCauley y Di Nardo: Compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de
pnico (con agorafobia) durante el ataque de pnico, con las respuestas de las personas con otros trastornos
(fobia especfica, social y TOC). La manifestacin de palpitaciones, vrtigos-inestabilidad-mareos y temblores
parecen ser los sntomas somticos que ocurren con ms frecuencia durante los ataques de pnico (ocurren
en ms del 80 por 100 de los pacientes). Resultados:

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- Los sujetos con trastorno de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informaban con
ms probabilidad sntomas fisiolgicos, y sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales.
De tales resultados se desprende que los sntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o
volverse loco y sensacin de irrealidad, as como tambin de otros sntomas somticos, son bastante
especficos de la experiencia del ataque de pnico, y por tanto, son particularmente frecuentes en los
pacientes con trastorno de pnico.
- La manifestacin de palpitaciones, vrtigos-inestabilidad-mareos y temblores parecen ser los
sntomas somticos que ocurren con ms frecuencia durante los ataques de pnico. Sin embargo, los
sntomas somticos ms caractersticos del ataque de pnico son los vrtigos-inestabilidad-mareos,
respiracin dificultosa, desmayos y parestesias. Cuando se estudian los perfiles del ataque de pnico
en muestras de nios y adolescentes, en general se han constatado ciertas semejanzas con los del
adulto. No obstante, una diferencia que parece evidenciarse es que los nios y adolescentes tienden a
referir menor grado de sntomas cognitivos, como miedo a volverse loco, perder el control o miedo a
morir.
La experiencia del ataque de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del perfil que
ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estmulos especficos asociados a fobias u obsesincompulsin. Los autores teorizan sobre si tales diferencias reflejan diferencias cualitativas o meramente
cuantitativas. Las diferencias cuantitativas indicaran que los ataques de pnico reflejan mayor grado de
ansiedad que la producida en las reacciones a estmulos situacionales. En este caso, los sntomas deberan
ser ms intensos o comunes en los ataques de pnico que en el miedo situacional.
En resumen, parece haber diferencias claras entre las respuestas al ataque de pnico y las respuestas
a estmulos fbicos cuando la comparacin se hace entre distintos pacientes. Tal tipo de diferencias parece
ms cuestionable cuando la comparacin entre pnico y elicitacin fbica se establece con los mismos
sujetos. Que tales diferencias sean cuantitativas o cualitativas, o ambas cosas a la vez, es algo que no queda
claro a la luz de los datos actuales. Lo que por ahora s parece claro, en contra de Klein y Klein, es que, como
se concluye de la revisin de Craske, los perfiles de respuesta de miedo/ansiedad son equivalentes a travs
de los diferentes tipos de ataques de pnico.
Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de discontinuidad, mientras que las diferencias
cuantitativas favoreceran la hiptesis de continuidad. Segn esta ltima hiptesis, el pnico ocupara el
extremo de un continuo de ansiedad representado por el mximo nivel de sta. Existe actualmente evidencia
a favor de ambas hiptesis. Otra posibilidad, no obstante, es la existencia de un continuo de pnico
que se extiende a travs de todos los trastornos de ansiedad. Una prueba a favor de este supuesto
continuo es el elevado porcentaje de pacientes con ataques de pnico entre las personas con diagnstico de
trastorno de ansiedad, as como tambin las escasas diferencias en la sintomatologa entre los distintos
ataques de pnico.

2.5.- Dos Categoras De Trastorno De Pnico: Con Y Sin Agorafobia


Un fenmeno comn en pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo
ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o
"fobofobia" descrito por Goldstein y Chambless. Algunos pacientes con trastorno de pnico desarrollan esta
fobofobia como miedo anticipatorio a nuevos ataques de pnico inesperados. Otros, la mayora, asocian la
ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difcil o
embarazoso, o donde resultara imposible recibir asistencia, caso de que ocurriese un ataque de pnico
inesperado o predispuesto situacionalmente, o bien que ocurriesen sntomas tipo ataque de pnico. Estos
ltimos pacientes terminan desarrollando conductas de evitacin a dichas situaciones. Son situaciones
tpicamente agorafbicas las siguientes:
1) El estar fuera de casa,
2) Estar en lugares concurridos, en general
3) En especial, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales, e iglesias;
4) Estar en espacios cerrados,
5) Viajar en transportes pblicos,
6) Conducir en autopista,
7) Estar en un puente,
8) Hacer cola,
9) Estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquera.
Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de
casa, cuando est en situaciones poco familiares, y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin
temida. El miedo a tales estmulos acompaado de evitacin es lo que se denomina agorafobia.
Cuando se cumplen los criterios para el trastorno de pnico pero sin que exista agorafobia, se trata del
denominado trastorno de pnico sin agorafobia. Pero cuando cumplindose los criterios para el trastorno
de pnico se complica con agorafobia, entonces se establece el diagnstico de trastorno de pnico con
agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia a travs de los tres criterios siguientes:
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil, o donde
la ayuda puede resultar difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico inesperado o predispuesto
situacionalmente, o por sufrir sntomas similares a los del ataque de pnico.
B. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o con ansiedad asociada a tener
un ataque de pnico o sntomas similares, o bien se requiere la presencia de un compaero.
C. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como
la fobia social, la fobia especfica, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs
postraumtico, o el trastorno de ansiedad de separacin.
As pues, la definicin que aporta el DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno de pnico con
agorafobia incluye, adems de los criterios ya sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia, los
siguientes:
1) Presencia de agorafobia, y
2) Es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones sociales limitadas, y a estresores intensos; la
agorafobia tampoco debe confundirse con el trastorno obsesivo-compulsivo ni con el trastorno de
ansiedad de separacin.
El DSM-III-R: especificaba el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad:
1. Evitacin leve: Se da "algo" de evitacin o se toleran las situaciones con cierto malestar.
2. Evitacin moderada: Puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con
dificultades y no puede viajar solo muy lejos).
3. Evitacin grave: Impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin
compaa).
(El DSM-IV mantiene stos tres niveles, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier
trastorno).
Mientras que el trastorno de pnico sin agorafobia no suele producir excesiva perturbacin en el
paciente, suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia, en cambio, es el cuadro que produce
mayor malestar, desajuste e incapacitacin, entre los trastornos de ansiedad. Es notorio, que muchos
agorafbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes. As,
algunos utilizan animales de compaa o portan algn objeto personal cuando salen de casa.

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Otros se acomodan en lugares apartados, no lejos de la salida, o cerca de algn telfono, cuando
asisten a teatros, cines, iglesias, etc., de forma que podran escapar fcilmente ante la inminencia de un
posible ataque de pnico.
Segn Noyes las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general y el
porcentaje de remisiones es menor.
Si bien los pacientes con trastorno de pnico y evitacin grave tienden a presentar mayor deterioro
marital, laboral y social, as como mayor abuso de alcohol, llama la atencin que estas diferencias no sean
estadsticamente significativas, as como tambin que existan diferencias respecto a la existencia de
diagnstico secundario de depresin. En concreto, el abuso de alcohol, y en particular la coexistencia de
diagnstico de depresin, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de
pnico y con un peor pronstico. Otro aspecto que llama la atencin es que tienda a haber ms pacientes con
trastorno de pnico sin evitacin fbica con notorio desajuste marital, laboral y social, y con abuso de alcohol,
que pacientes con trastorno de pnico con evitacin fbica limitada.
En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafbicos exhiben menor grado de habituacin
de respuestas de actividad electrodermal a estmulos aversivos, as como tambin mayor grado de labilidad
electrodermal, comparado con los pacientes diagnosticados de fobia especfica o fobia social. Por otra parte,
en el trabajo de Turner y cols., basado en medidas psicomtricas, se encuentra que los sujetos agorafbicos
exhiben puntuaciones en variables como niveles de ansiedad, depresin y quejas somticas, ms elevadas
que los pacientes con fobia especfica o fobia social. Asimismo, en el estudio de Sandn y Chorot se
constataron mayores niveles de gravedad clnica y sintomatologa somtica en el grupo de pacientes con
trastorno de pnico que en los diagnosticados de fobia social, aparte de otras importantes diferencias en
sucesos vitales ocurridos dos aos antes de la aparicin del trastorno. A partir de estos trabajos podra
deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y
psquica que las fobias especficas y sociales.
3.- TRASTORNOS FBICOS
La palabra FOBIA se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso, acompaado de evitacin,
inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. La caracterstica central de los
trastornos fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos. La
persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin son excesivos e irracionales; no obstante,
esta caracterstica puede estar ausente en los nios.
Muchas de las fobias aparecen con una gravedad media o baja, sin que resulten para la persona
excesivamente perturbadoras. Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de aproximacin, no son
relevantes clnicamente. Por ejemplo, la fobia a las serpientes no suele ser problemtica para las personas
que viven en una zona urbana.
Togersen clasific las fobias en las cinco categoras siguientes:
1. Fobias de separacin (estar solo, viajar).
2. Fobias a los animales.
3. Fobias de mutilacin (intervenciones quirrgicas, sangre, inyecciones).
4. Fobias sociales.
5. Fobias a la naturaleza (montaas, ocanos, lugares cerrados).
Ms recientemente Arrindel y cols establecieron cuatro dimensiones fbicas:
1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales.
2. Miedo relacionado con heridas, muerte, enfermedad, cirugas.
3. Miedo a los animales.
4. Miedos agorafbicos.
DSM-IV-TR, por su parte, separa cuatro tipos de fobias especficas:
1. Tipo animal.
2. Tipo ambiente natural.
3. Tipo sangre, inyeccin, herida.
4. Tipo situacional.
Aade un quinto tipo inespecificado (Otros tipos) para las fobias especficas que no se corresponden
con ninguna de estas categoras.

Actualmente se consideran tres formas bsicas de fobias:


a) Agorafobia sin pnico.
b) Fobia especifica.
c) Fobia social.

3.1.- Agorafobia Sin Historia De Trastorno De Pnico


Cuando se da la agorafobia sin evidencia de pnico se establece el diagnstico de Agorafobia sin
historia de trastorno de pnico. Las situaciones tpicamente agorafbicas son las mismas que las del trastorno
de pnico con agorafobia. Es decir, se trata de situaciones de las que resulta difcil o embarazoso escapar, o
donde la ayuda puede no ser factible. La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de
tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones, suele temer la aparicin de
algn sntoma que concurre durante un ataque de pnico (temen desmayarse, tener diarrea, tener vrtigo).
Para el diagnstico clnico de este trastorno, el DSM-IV-TR establece que:
- El paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, que tenga que soportarlas con excesiva
ansiedad, o que necesite la compaa de alguien.
- Adems no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico.
- Respecto a los criterios de exclusin de otros posibles trastornos, el miedo/evitacin agoravgicos no
se debern a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general.
Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especfica" si la evitacin se limita a una o muy
pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la evitacin se limita a las situaciones sociales.
El trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los constructos
clnicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pnico, es rara en las poblaciones clnicas
Esto contradice el concepto de primaca del pnico, junto con:
- La agorafobia sin pnico es muy comn en la poblacin general.
- La agorafobia posee tasas de prevalencia ms elevadas que el trastorno de pnico.
Un fenmeno que tambin apoya la idea de que la agorafobia no es un subproducto del pnico
proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad. En este sentido, se ha generado
suficiente evidencia emprica indicativa de que la agorafobia sin pnico es un fenmeno muy comn en la
poblacin general. Como sealan estas investigaciones, ms de dos tercios de todos los agorafbicos jams
han experimentado, bien estados semejantes al ataque de pnico, bien el trastorno de pnico. Por otra parte,
los estudios epidemiolgicos indican que la agorafobia posee tasas de prevalencia significativamente ms
elevadas que el trastorno de pnico. Tomados en conjunto, todos estos datos sugieren que la agorafobia es
una entidad distinta y que, en consecuencia, no debera ser subsumida por el trastorno de pnico.

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En principio, pues, los estudios comunitarios informan que las personas con agorafobia no suelen
evidenciar trastorno de pnico. Por su parte, los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir,
que la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico.
Esta discrepancia permite, en principio, varias interpretaciones. Una posible explicacin es que
sencillamente los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica que los que, adems,
poseen alguna forma de ataques de pnico. Tal argumentacin est apoyada por el hecho de que entre los
sujetos clnicos no es frecuente la agorafobia sin pnico. Una formulacin alternativa, sugerida por algunos
autores, se ha basado en la suposicin de que los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros
sntomas de ataque de pnico los sntomas funcionalmente equivalentes a los ataques de pnico, critican la
sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico para detectar los casos de pnico. Horwarth y cols. en
concreto han indicado que las discrepancias clnico-epidemiolgicas se deben en parte a los instrumentos de
diagnstico empleados en los estudios comunitarios.
3.2.- Fobia Especfica
En la fobia especfica el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin (animal,
dentista, viajes en avin). La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede producirse
tambin ataque de pnico (limitado o predispuesto situacionalmente). En los nios, el miedo puede ser
expresado en forma de llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico.
Se trata, pues, de fobias restringidas a un tipo de estmulo como, por ejemplo, las fobias a los
animales, a los truenos, a los reptiles, al dentista, a viajas en avin, etc. Como criterios de exclusin, el DSMIV-TR establece que la ansiedad, los ataques de pnico o la evitacin asociados al objeto o situacin
especficos no debern ser mejor justificados por otro trastorno mental.
Generalmente las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o
perturbacin de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente
relevantes, ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos
elicitadores, por lo que, en tales casos, no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que
la fobia especfica sea relevante clnicamente debe interferir su actividad habitual o ser fuente de elevado
malestar o sufrimiento. Bastantes fobias especficas que se inician en las edades infantiles posteriormente
desaparecen espontneamente; las que persisten en la edad adulta suelen requerir tratamiento si la persona
tiene que afrontar con frecuencia el estmulo fbico.
De los cuatro tipos de fobias especificas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyeccin y
heridas", exhiben un patrn fisiolgico caracterstico. Es un patrn difsico: incremento inicial de la presin
sangunea y tasa cardaca, seguido por un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente,
conduce al desmayo del paciente si ste permanece en la situacin. Este tipo de reaccin, esto es, reduccin
de la presin sangunea y frecuencia cardaca, que es de naturaleza opuesta a la que se produce en otros
tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente a los que se emplean habitualmente con otras
fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardaca y la presin sistlica de los pacientes
ante los estmulos fbicos.

A.
B.

C.
D.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA ESPECFICA


(Segn el DSM-IV-TR)
Miedo excesivo o irracional persistente. Miedo acusado y persistente, que es
excesivo o irracional, ante la presencia o anticipacin de un objeto o situacin
especficos (Por ejemplo, volar en avin, los animales, ver la sangres, etc.)
Respuesta asociada inmediata de ansiedad. La exposicin al estmulo fbico
provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, la cual puede
consistir en un ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En
los nios la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilizacin
(quedarse congelado/a) o excesivo apego fsico (por ejemplo, aferrndose al
vestido de la madre).
Conciencia subjetiva del problema. La persona reconoce que el miedo es excesivo
o irracional (esta caracterstica no es necesaria para los nios)
Evitacin o tolerancia con sufrimiento. La situacin fbica es evitada, o bien se
aguanta con intensa ansiedad o malestar.

E.

F.
G.

Nivel significativo de interferencia o malestar. La evitacin, anticipacin de la


ansiedad o distress (malestar) asociados a la situacin interfieren
significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas laborales o
acadmicas o con sus actividades o relaciones sociales, o bien existe un intenso
distress asociado a la fobia.
Para las personas menores de 18 aos, la duracin de los sntomas debe ser de al
menos 6 meses.
La ansiedad, los ataques de pnico o las conductas de evitacin fbica asociados a
los objetos o situaciones especficos no deben explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental, como por ejemplo un trastorno obsesivo-compulsivo, un
trastorno de estrs postraumtico, un trastorno de ansiedad de separacin, una
fobia social, un trastorno de pnico, o agorafobia sin historia de trastorno de
pnico.

3.3.- FOBIA SOCIAL (Trastorno de ansiedad social)


En la Fobia social el miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta
a desconocidos o a una evaluacin y escrutinio de los dems. El individuo teme sufrir una situacin
embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con
iguales, no en interacciones con adultos. La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce
respuestas de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en alguna de las dos formas
indicadas para la fobia especfica (limitado o predispuesto situacionalmente). En el nio, la ansiedad puede
ser expresada mediante llanto, rabietas, inmovilizacin o recogimiento tras la exposicin a situaciones
sociales con extraos.
Suele acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. Es habitual su
inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento
cuando interfiere mucho con la vida personal, acadmica o profesional.
Existen varias formas de fobias sociales:
1. Circunscritas a situaciones especficas (hablar o comer en pblico, relacionarse con el sexo
opuesto).
2. Generalizadas a situaciones difusas: pueden implicar casi todas las situaciones fuera del
contexto familiar.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitacin.
Heimberg y cols han destacado diferencias demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en
funcin del tipo de fobia social. Estos autores, asimismo, han aislado tres dimensiones y un conjunto
residual de situaciones socio-fbico-relevantes:
1. Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): Dos sub-grupos: Ser observado por otros y
hablar en pblico.
2. Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): Situaciones de interaccin con
desconocidos y fiestas.
3. Interaccin asertiva: Expresin de desacuerdo o desagrado.
Finalmente, comer o beber en pblico se agrupa separadamente, sugiriendo que podran compartir
similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL
(Segn el DSM-IV-TR)
A. Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las
que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por los dems. La persona tiene miedo a actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sean humillante o embarazoso. En los nios es necesario haber demostrado que
sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contexto con iguales, y no slo en las
interacciones con los adultos.
B. La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente una respuesta inmediata
de ansiedad, que puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. En los nios la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibicin o
retraimiento en situaciones sociales con personas fuera del mbito familiar.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 9

C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En los nios esta caracterstica
puede estar ausente.
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan
con ansiedad o malestar intensos.
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar asociado a la situacin social o actuacin en
pblico temidas interfiere significativamente en la rutina normal de la persona, en el
funcionamiento laboral (acadmico) o en las actividades o relaciones sociales, o bien producen
un malestar clnicamente significativo.
F. En menores de 18 aos, la duracin de los sntomas es de al menos 6 meses.
G. El miedo o la evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica, y no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de pnico con o sin agorafobia,
trastorno de ansiedad de separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del
desarrollo, o trastorno de personalidad esquizoide).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe
estar relacionado con ello (por ejemplo, el miedo no es debido al tartamudeo, al temblor de la
enfermedad de Parkinson, o a la exhibicin de conducta alimentaria anormal de la anorexia
nerviosa).
4.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
En el TAG: La ansiedad no se limita a ninguna situacin particular, sino que ocurre de forma crnica,
sin que la persona sea capaz de discriminar que situaciones producen exactamente sus sntomas. En el TAG
el paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy
sutiles y de amplio rango de contenidos.
En trabajos llevados a cabo durante la ltima dcada se vio que el trastorno de ansiedad generalizada
poda conceptuarse como una entidad propia e independiente del resto de los sndromes de ansiedad. Lo que
realmente pareca caracterizar a los pacientes con TAG, es decir, lo que puede constituir la sintomatologa
primaria, es la expectativa de aprensin o preocupacin. Pero esta preocupacin no coincida con la
ansiedad anticipatoria que acontece en el trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos de
ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples
circunstancias de la vida.
Otro aspecto importante que se ha venido constatando durante estos ltimos aos es que este tipo de
pacientes, as como las personas con preocupacin crnica subclnica, presentan reacciones de activacin
autnoma mucho ms modestas que el resto de los pacientes con ansiedad. En los pacientes con diagnstico
TAG parecen predominar los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y
vigilancia.
Borkovec y cols, han referido que, ms que los temas de preocupacin, lo que diferencia al TAG es el
poseer excesiva preocupacin no controlable. Otro desarrollo importante de este grupo de investigacin ha
sido la elaboracin del Penn State Worry Questionnaire (PSWQ). El PSWQ evala la tendencia individual
hacia la preocupacin excesiva. El cuestionario parece ser un buen instrumento de autoinforme para
diferenciar los pacientes con TAG de los pacientes con otros trastornos de ansiedad, as como tambin de la
poblacin no clnica.
DSM-IV mejora los criterios diagnsticos del TAG. En sus dos primeros criterios establece que deben
darse:
1. Ansiedad y preocupacin excesivos al menos durante 6 meses.
2.
Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL TAG


(Segn el DSM-IV-TR)
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectativa aprensiva) durante la mayor parte de los das
en al menos un perodo de 6 meses, sobre diversos tipos de sucesos y actividades (como el
rendimiento laboral o escolar).
B. Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian al menos en 3 (1 en los nios) de los 6 sntomas
siguientes (algunos sntomas han estado presentes en la mayor parte de los das durante los
ltimos 6 meses):
a. Inquietud o sensacin de excitacin
b. Fatiga fcil
c. Dificultad para concentrarse (mente en blanco)
d. Irritabilidad
e. Tensin muscular, y
f. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar el sueo o, al despertarse, sensacin de sueo no
reparador).
D. El foco de la ansiedad y la preocupacin ansiosa no se limita a las caractersticas de algn otro
trastorno, como las preocupaciones por sufrir un ataque de pnico (caracterstico del trastorno de pnico),
sufrir una situacin embarazosa en pblico (tpico en la fobia social), contagiarse de una enfermedad
(trastorno obsesivo-compulsivo), estar fuera de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad de
separacin), engordar (caracterstico en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos
(somatizacin) o por padecer una enfermedad grave (Hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no
ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno de estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo), y no aparecen
exclusivamente en el trascurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico, o un trastorno
generalizado del desarrollo.
5.- TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS
En el DSM-IV-TR se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos:
1. Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general.
2. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a una elevada ansiedad, ataques de
pnico, obsesiones o compulsiones. As, ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es
preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pnico, o con sntomas obsesivocompulsivos. Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiologa. El primero porque la historia mdica
del paciente refleja una condicin mdica general que justifica (causa) el cuadro de ansiedad. El segundo
porque la sintomatologa de ansiedad se desarrolla durante la intoxicacin o retirada de la sustancia. Entre las
sustancias que se citan como prototpicas se encuentran el alcohol, las anfetaminas, la cafena, el cannabis,
la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes, hipnticos y ansiolticos)
6.- SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
En Psicopatologa ha predominado la asuncin de que los trastornos de ansiedad de la infancia o
adolescencia no difieren esencialmente de los que se describen para las edades adultas. No obstante, el
DSM-III especifica los criterios de diagnstico para tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia
denominados:
1. Trastorno de ansiedad por separacin (TAS).
2. Trastorno de evitacin.
3. Trastorno de hiperansiedad.
El DSM-IV y DSM-IV-TR, slo mantiene el TAS en el grupo general de trastornos diagnosticados
usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado al TAG,
y el trastorno de evitacin a la fobia social.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 11

La caracterstica esencial del TAS, segn establece el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva,
e inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al
nio. El nio puede presentar diversos tipos de sntomas que reflejan la anormal ansiedad de separacin
respecto a las personas con las que se vincula afectivamente. Existen, por una parte, manifestaciones
cognitivas como lo denotan las preocupaciones excesivas de prdida-separacin, y el miedo o malestar ante
la separacin. Tambin existen sntomas de tipo psicosomtico. Finalmente son frecuentes las
manifestaciones conductuales de resistencia, rechazo o evitacin a todas aquellas circunstancias que
suponen separacin de las figuras-vnculo o del hogar. En este sentido, es frecuente que el nio evite
quedarse solo en casa, asistir al colegio, ir de camping o irse a dormir solo a su habitacin.
La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 aos. Tambin indica que si
surge antes de los 6 aos es de comienzo temprano. Pero lo que se especifica es a partir de qu momento,
antes de los 6 aos, debe considerarse anormal la ansiedad de separacin, de tal forma que deba
diagnosticarse el TAS.
El TAS puede ser ms o menos grave clnicamente. Las formas ms graves pueden producir notable
deterioro del desarrollo personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias especficas. En las formas ms
graves suelen producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de sta. Son tambin muy
comunes los problemas relacionados con el sueo, tales como las pesadillas o los derivados del rechazo de
irse a dormir.
Finalmente, un aspecto controvertido, se refiere al supuesto de que el TAS precede o es un primer
factor de riesgo, del trastorno del pnico y de la agorafabia.
S parece que el TAS sea un factor de riesgo para padecer otros trastornos de ansiedad, no
nicamente de pnico-agorafobia. Posiblemente, ciertas formas clnicas del TAS, bien por las caractersticas
cualitativas o bien por la gravedad, podran constituir un factor particular de riesgo para el trastorno de pnico.
Sin embargo, no es menor la evidencia que indica que otros trastornos de ansiedad en la infancia, como por
ejemplo la fobia social, pueden actuar igualmente como precursores de trastornos agorafbicos en edades
ms avanzadas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TAS
(Segn El DSM-IV-TR)
A.
Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo del individuo, relacionada con la separacin del
hogar y de las personas vinculadas al nio, manifestada al menos por tres de los sntomas siguientes:
a. Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separacin.
b.
Preocupacin excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al
nio o de que les pase algo.
c.
Preocupacin excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura
principal vinculada al nio.
d.
Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo
de la separacin.
e.
Miedo o resistencia persistente a estar slo en el hogar.
f.
Miedo a irse a dormir si no est la figura principal o a dormir fuera de casa.
g.
Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separacin.
h.
Quejas repetidas de sntomas fsicos, cuando la separacin ocurre o es anticipada.
B.
La duracin de la alteracin es de al menos 4 semanas.
C.
Comienzo antes de los 18 aos (Antes de los 6 aos se considera de comienzo temprano).
D.
La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico o en
otras reas importantes de funcionamiento.
E.
No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico, y, en adolescentes y adultos, la perturbacin no est justificada por
el trastorno de pnico con agorafobia.
7.- ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Suele asumirse que son los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la poblacin, y los ms
frecuentes dentro de los contextos clnicos; aparte de su implicacin en otros problemas psicolgicos y en
mltiples facetas de la salud.

Adems de la elevada prevalencia de estos trastornos, se conocen algunas cosas con bastante
exactitud:
Las mujeres son mucho ms propensas a sufrir problemas de ansiedad que los hombres:
Diferencias particularmente importantes en las fobias y el pnico, seguidos del TAS y del TAG.
No diferencias en el TOC y fobia social.
Tambin se conoce que mientras unos trastornos tienden a aparecer en edades ms bien
tempranas del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan ms frecuentemente en
edades ms avanzadas.
7.1.- Edades de Comienzo.Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar:
1. Curso crnico (TAG).
2. Curso agudo (fobia especfica).
3. Curso intermedio (trastorno de pnico con agorafobia).
Se conoce que el sexo femenino posee en general mucho ms riesgo para sufrir trastornos de
ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables diferencias segn el trastorno que se trate. Las
diferencias son particularmente grandes en las fobias (especficas y agorafobia) y pnico. El TAS y el TAG
tambin se asocian significativamente al sexo femenino.
Las fobias especficas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia y
adolescencia). El pico de aparicin de las fobias sociales, no obstante, suele ocurrir en un perodo un poco,
ms tardo; se ha sugerido que la edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 aos de edad, por otra parte, en
la que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones sociales. El TAS tiene un periodo de
mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos.
Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen ms tardamente,
aunque despus de los cuarenta son pocos los trastornos de estas categoras que surgen por primera vez.
De acuerdo con el reciente estudio del Nacional Comorbidity Servey, en trminos generales los trastornos de
ansiedad son problemas psicolgicos de aparicin temprana; la mayor parte de los trastornos de ansiedad
aparecen entre los 6 y 21 aos de edad.
El TEP tiene edades de comienzo variables. Ciertas edades pueden ser ms susceptibles a eventos
de violacin (la juventud=a eventos blicos) (la edad de servicio militar en la poblacin civil). Otras veces, en
cambio, no existen condicionantes de edad (por ejemplo, ante situaciones de catstrofes naturales).
Los trastornos de ansiedad pueden ser ms o menos crnicos o recurrentes. De tal forma que es
posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesar de que suelen originarse en
edades de juventud. Por ejemplo, en el estudio ECA se ha observado que las fobias son ms comunes a
edades en torno a los 65 aos que entre los 30 y 50.
EDAD DE COMIENZO EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de pnico sin agorafobia 20-35
Agorafobia (+/- pnico) 20-30
Fobia especfica Infancia/adolescencia
Fobia social Infancia/adolescencia
Trastorno de ansiedad generalizada Cualquiera (15-20)
Trastorno obsesivo-compulsivo Adolescencia/Juventud
Trastorno de estrs postraumtico Cualquiera
Trastorno de ansiedad de separacin 6-11
Trastorno de hiperansiedad 12-18
Cualquier trastorno de ansiedad 15

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 13

7.2.- Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad.Est totalmente demostrado que los trastornos de ansiedad son los trastornos psicolgicos ms
prevalentes tanto en la poblacin general como en los contextos psiquitricos. Ms del 28% de la poblacin
ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida.
Los trastornos ms frecuentes son las fobias especficas (con un rango entre el 7,2 y el 12,5% para
la prevalencia vital) y las fobias sociales.
Otro aspecto que puede determinar la prevalencia diferencial de los miedos y fobias podra
relacionarse con los perodos evolutivos del individuo. Los miedos son ms frecuentes durante la infancia
que en la edad adulta. Se ha sugerido, en base a estudios epidemiolgicos, que aproximadamente un 43% de
nios, entre los 6 y 12 aos, muestra evidencia de numeroso miedo subclnico. Este miedo tienden a declinar
con el curso del desarrollo evolutivo.
El segundo trastorno ms frecuente es el TAG.
Al margen del trastorno de estrs postraumtico, cuya prevalencia es variable segn el contexto
geogrfico-ambiental-temporal, el trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia.
7.3.- Factores Sociodemogrficos.Los factores sociodemogrficos de riesgo para la ansiedad no han sido tan investigados como en otros
trastornos como, por ejemplo, la depresin. Sin embargo, recientemente se han llevado a cabo estudios
basados en el programa ECA que ponen de relieve la importancia que tienen respecto a la ansiedad factores
como el sexo, el estatus marital, la educacin, el estatus de empleo, el estatus socieconmico, y la etnia.
Uno de los factores ms claramente delimitados es el sexo. Se conoce que el sexo femenino posee en
general mucho ms riesgo para sugerir trastornos de ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables
diferencias segn el trastorno de que se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias y
pnico. El trastorno de ansiedad de separacin y el de ansiedad generalizada tambin se asocian
significativamente al sexo femenino. Es curioso, no obstante, que en algunos trastornos no se han constatado
diferencias relevantes, como en la fobia social y en el trastorno Obsesivo- Compulsivo (TOC); las mujeres
predominan cuando las compulsiones se relacionan con la limpieza, mientras que los hombre superan a las

mujeres en el TOC cuando se trata de compulsiones de chequeo. Las diferencias parece que se deban a
procesos asociados a la diferenciacin sexual del cerebro.
En algunos trastornos de ansiedad, ciertos factores asociados al estatus marital parecen significar
cierto grado de riesgo. Por ejemplo, las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser
ms comunes entres las personas separadas, viudas y divorciadas, en comparacin con las personas casada
o solteras; en cambio, no existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital.
La educacin ha sido sugerida tambin como posible factor relevante. En general, en varios trabajos
se ha referido que los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos bajos. Las tasas
de pnico, fobias y TOC se han encontrado ms elevados en personas con mayores niveles educativos.
El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de
constatarse tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y
desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. Tambin se ha referido que los
trabajos de menor especializacin se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad.
Los niveles socieconmicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de
ansiedad, tales como el trastorno de ansiedad generalizada o el pnico. En ocasiones, no obstante, los datos
han sido poco consistentes, con notables diferencias en funcin del sexo. Las personas con dificultades
financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastorno de pnico.
Los trastornos de ansiedad en base a diferencias tnicas, de forma global, los datos tienden a indicar
que la raza negra es ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos, pero no a otros tipos de
alteraciones de ansiedad. Estas diferencias suelen mantenerse incluso cuando se controlan otros factores
sociodemogrficos. No obstante, las diferencias tnicas es preciso considerarlas con las adecuadas
precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a las diferencias de raza (cultura,
ecologa, etc.).
TERMINOS CLAVE
Agorafobia (=Miedo a los lugares pblicos.- Se trata de una categora de fobia, cuyo miedo/evitacin se
asocia a situaciones donde resulta difcil escapar o es embarazoso, o donde resultara difcil recibir asistencia
caso de que le ocurriese un ataque de pnico o sntomas tipo pnico. Estas situaciones tienden a configurar
un conjunto particular de estmulos comnmente denominados agorafbicos, tales como salir solo de casa,
los restaurantes, cines, teatros, supermercados, la silla de la peluquera, cruzar un puente, etc. Se da en el
trastorno de pnico con agorafobia y en el trastorno de agorafobia sin historia de trastorno de pnico.
Ansiedad de evitacin.- Excesiva conducta de evitacin de mantener contacto con personas desconocidas,
que contrasta con claro deseo de relacionarse con personas conocidas como familiares o amigos. Cuando,
dndose en edades tempranas del desarrollo, interfera de forma significativa en la vida del individuo, se
diagnostica como trastorno de evitacin de la infancia/adolescencia. Actualmente se considera una forma de
fobia social (o trastorno de ansiedad social).
De separacin (trastorno de).- Trastorno especfico de la infancia o adolescencia, consistente en ansiedad
excesiva e inapropiada para la edad como respuesta a la separacin del hogar o de las personas ligadas
afectivamente al nio. Es el nico trastorno de ansiedad que se considera especfico de la
infancia/adolescencia.
Ansiedad generalizada (trastorno de).- Trastorno de ansiedad caracterizado por manifestar un estado
crnico o difuso de ansiedad (ansiedad no focalizad), asociado a preocupacin excesiva e incontrolable.
Fobia (=Miedo, pavor).- Reacciones de intenso miedo a situaciones u objetos no justificadas por la amenaza
real de stos, siendo dichas respuestas desadaptativas y consideradas irracionales por el propio sujeto.
Fobia especfica.- Trastorno fbico en el que las reacciones de ansiedad se asocian a un objeto o situacin.
Existen cuatro tipos: animal, natural/ambiental, sangre/inyeccin/herida y situacional.
Fobia social.- Trastorno fbico generado por miedo a situaciones sociales donde la persona es expuesta la
evaluacin y enjuiciamiento de los dems. El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse
nervioso o ser humillado.
Hiperansiedad (trastorno de).- Trastorno consistente en ansiedad o preocupacin excesiva o no realista. Se
diagnosticaba como trastorno especfico de la infancia y adolescencia. Actualmente no se identifica como
entidad diagnstica diferencia, ya que se identifica con el trastorno de ansiedad generalizada.
Pnico inesperado.- Modalidad de ataque de pnica que, al menos tericamente, ocurre de forma
totalmente espontnea (como llovido del cielo), por lo que no est asociado a ningn tipo de situacin
(Seal) disparadora.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 15

Pnico limitado situacionalmente.- Tipo de ataque de pnico que siempre ocurre asociado a una situacin
(seal) disparadora. Tras la exposicin a la seal suele ocurrir de forma casi invariable el ataque de
pnico.
Pnico predispuesto situacionalmente.- Tipo de ataque de pnico intermedio entre limitado
situacionalmente y el inesperado. Se asocia a varias situaciones en las que habitualmente ocurre, pero no
siempre se produce el ataque tras la exposicin a las situaciones.
Trastorno de pnico.- Trastorno de ansiedad producido por la existencia de ataques de pnico recurrentes e
inesperados, acompaados de malestar, preocupacin o cambios comportamentales relacionados con los
ataques (pasados o futuros):

PREGUNTAS DE EXAMEN
1.- La eficacia del tratamiento psicofarmacolgico en el ataque de pnico inesperado (espontneo) y el
predispuesto situacionalmente, ha sido tomada como un apoyo (Klein y Klein, 1989)) para la hiptesis (sobre
el trastorno de pnico) de
a) continuidad
b) mixta
c) discontinuidad
2.- En el sndrome del ataque de pnico predominan los sntomas de tipo
a) somtico
b) cognitivo
c) conductual.
3.- Indique cul de los siguientes sntomas no conforma el sndrome del ataque de pnico:
a) dolor o molestias en el pecho
b) miedo a morir
c) irritabilidad.
4.- Indique cul de los siguientes sntomas NO corresponde al ataque de pnico
a) miedo a morir
b) taquicardia
c) irritabilidad
5- Indique cual de los siguientes sntomas se incluye en el sndrome del ataque de pnico (DSM-IV):
a) dolor o molestias en el pecho
b) inquietud
c) tener la mente en blanco
6.- Seale cul de los siguientes sntomas no pertenece al sndrome del ataque de pnico:
a) irritabilidad
b) sudoracin
c) temblor.
7- Seale cul de los siguientes sntomas no pertenece al sndrome del ataque de pnico:
a) nerviosismo
b) sudoracin
c) temblor.
8.- Un sntoma del ataque de pnico es la presencia de:
a) miedo a morir
b) alta preocupacin
c) irritabilidad.
9- Un sntoma ms frecuente durante el ataque de pnico que en otras reacciones de ansiedad es
a) Las palpitaciones
b) El miedo a morir
c) La sudoracin
10.- El ataque de pnico es un fenmeno:
a) muy infrecuente entre la poblacin no clnica
b) no diferenciado entre sujetos clnicos y no clnicos
c) diferenciado entre clnicos y no clnicos.
11.- Una caracterstica del ataque de pnico consiste en que ste:
a) es especfico del trastorno de pnico
b) puede darse en cualquier trastorno de ansiedad
c)
implica necesariamente conducta de evitacin.

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 17

12- El ataque de pnico inesperado (espontneo) es caracterstico en:


a) fobia social
b) estrs postraumtico
c) trastorno de pnico.
13.- El ataque de pnico inesperado es condicin necesaria para el diagnstico de:
a) trastorno de pnico
b) fobia especfica
c) no es condicin necesaria para ningn diagnstico.
14.- El ataque de pnico 'limitado situacionalmente' ocurre en:
a) fobias especficas
b) trastorno de pnico sin agorafobia
c) trastorno de pnico con agorafobia.
15- El ataque de pnico predispuesto situacionalmente (DSM-IV):
a) no est asociado a un disparador situacional
b) ocurre casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal
c) puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal.
16.- El ataque de pnico predispuesto situacionalmente es ms propio de:
a) la fobia especfica
b) la fobia simple
c) el trastorno de pnico con agorafobia.
17.- El ataque de pnico situacional (sealado) suele ser frecuente en
a) trastorno de pnico
b) Agorafobia
c) Fobia social
18.- El diagnstico del trastorno de pnico requiere la presencia de ataques de pnico
a) situacionales (sealados)
b) inesperados
c) traumticos
19.- En el DSM-IV, para el diagnstico de trastorno de pnico con agorafobia es preciso que exista(n):
a) miedo/evitacin a situaciones especficas
b) ataques de pnico inesperados recurrentes
c) ataques de pnico limitados situacionalmente.
20.- Hay un tipo de ataque de pnico que no suele darse en el trastorno de pnico.
Indquelo:
a) inesperado
b) limitado situacionalmente (sealado)
c) predispuesto situacionalmente.
21.- Para establecer el diagnstico de trastorno de pnico no es necesaria la presencia de
a) ataques de pnico inesperados
b) ataques de pnico predispuestos situacionalmente
c) preocupacin por las consecuencias del ataque de pnico.
22.- Segn el DSM-IV, para el diagnstico de 'trastorno de pnico' debe existir ataque de pnico:
a) inesperado
b) sealado
c)
no recurrente.

23.- De los siguientes trastornos de ansiedad, reviste una mayor gravedad clnica:
a) la fobia social
b) la fobia especfica
c) el trastorno agorafbico.
24.- El ataque de pnico tipo inesperado est implicado en el trastorno:
a) agorafobia
b) fobia especfica
c) fobia social.
25.- El concepto de agorafobia significa:
a) miedo a los lugares pblicos
b) miedo a los lugares abiertos
c) miedo al miedo.
26.- El trastorno de ansiedad que suele producir mayor grado de perturbacin (malestar, desajuste, etc.) es el
trastorno:
a) de pnico con agorafobia
b) de ansiedad generalizada
c) fobia social.
27.- La incontrolabilidad e impredecibilidad se asocian preferentemente con la etiologa del trastorno de:
a) ansiedad generalizada
b) fobia social
c) pnico sin agorafobia.
28.- Los agorafbicos evitan estar solos en ciertas situaciones por temor a:
a) agresiones por extraos
b) sntomas de pnico o semejantes
c) ser raptado.
29.- No es tpicamente agorafobica la situacin de:
a) hablar a una muchedumbre
b) estar en un puente
c) estar en un restaurante.
30.- Seale cul de las siguientes situaciones es la ms tpicamente agorafbica:
a) estar solo fuera de casa
b) conducir
c) el mar.
31.- Una situacin tpicamente agorafbica es:
a) estar sentado en la silla de la peluquera
b) usar los lavabos pblicos
c) estar solo en casa
32.- En el trastorno de pnico con agorafobia, la evitacin grave se asocia a un incremento en:
a) depresin secundaria
b) deterioro marital
c) gravedad clnica general.
33.- En la fobia social, las situaciones sociales temidas son las que implican:
a) sentirse solo
b) ser evaluado por otros
c) el riesgo psicosomtico potencial.
34.- En la fobia social, las situaciones sociales temidas son las que implican:
a) sentirse solo
b) ser evaluado por otros
c) ser agredido

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 19

35.- Los datos epidemiolgicos indican que la agorafobia


a) Es frecuente sin ataques de pnico
b) No existe sin ataques de pnico
c)
Deriva de los ataques de pnico previos
36.- Qu trastorno suele iniciarse durante la adolescencia?
a) trastorno de ansiedad generalizada
b) fobia social
c) trastorno de pnico.
37.- En qu tipo de fobia hay descenso de la frecuencia cardiaca y presin sangunea ante el estmulo
fbico?:
a) claustrofobia
b) agorafobia
c) sangre-inyeccin.dao.
38.- En que tipo de fobia se produce reduccin de la presin sangunea?
a) fobia a los perros
b) fobia a la sangre
c) fobia a las alturas
39.- Cul de los siguientes trastornos se asocia a reduccin de la presin sangunea y la tasa cardiaca
a) fobia social
b) fobia a la sangre
c) agorafobia sin pnico.
40.- El descenso de la presin sangunea suele darse asociado a las fobias de tipo
a) Social
b) Sangre inyecciones dao
c) Situacional
41.- En que tipo de fobia se produce reduccin de la presin sangunea?
a) fobia a la sangre
b) fobia a las alturas
c) fobia a los insectos.
42.- La diferenciacin del tipo de fobias sangre-inyeccin-herida es propuesta por:
a) DSM-IV
b) DSM-III-R
c) CIE-10.
43.- El trastorno de ansiedad en que la preocupacin constituye un sntoma central es el trastorno:
a) de pnico con agorafobia
b) de ansiedad generalizada
c) obsesivo-compulsivo
44.- El trastorno de ansiedad generalizada posee como caracterstica distintiva:
a) miedo a morir
b) preocupacin excesiva
c) sentimiento de vergenza.
45.- En el trastorno de ansiedad generalizada el miedo o ansiedad est:
a) claramente delimitada por un objeto o situacin
b) generada por situaciones sociales
c) no se limita a ninguna situacin particular.
46.- Indique para que trastorno es fundamental la presencia de alarmas interoceptivas:
a) trastorno de pnico
b) fobia especfica
c) trastorno de ansiedad generalizada.

47.- Una caracterstica central del trastorno de ansiedad generalizada es la ocurrencia de:
a) ataques de pnico inesperados
b) miedos de diferentes tipos
c) elevada preocupacin.
48.- El trastorno de ansiedad generalizada se asocia a:
a) hiperactivacin autnoma
b) hiperactivacin somtica
c) baja preocupacin.
49.- Seale cul de los siguientes cuestionarios suele ser til para discriminar los pacientes con trastornos de
ansiedad generalizada:
a) PSWQ
b) PANAS
c) CASI.
50.- Si en un paciente predominan los sntomas somticos de irritabilidad, tensin muscular, fatiga e
inquietud, debe sospecharse de un trastorno de:
a) pnico sin agorafobia
b) pnico con agorafobia
c) ansiedad generalizada.
51.- Un componente bsico para el diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada es la existencia de:
a) mltiples fobias
b) ataques de pnico recurrentes
c) preocupacin excesiva.
52.- Cul de los siguientes trastornos es codificado por el DSM-IV como especfico de la infancia y
adolescencia:
a) trastorno de ansiedad de separacin
b) trastorno de evitacin
c) trastorno de hiperansiedad.
53.- El trastorno de ansiedad de separacin (TAS):
a) es equivalente a la fobia social
b) incluye sntomas heterogneos
c) puede diagnosticarse despus de los 30 aos (APA).
54.- Para el diagnstico (DSM-IV) del trastorno de ansiedad de separacin es preciso que los sntomas:
a) comiencen despus de los 6 aos
b) se inicien antes de los 18 aos
c) al menos duren 4 meses.
55.- El trastorno de ansiedad que tiene un perodo de mximo riesgo entre los 6 y 11 aos es:
a) la fobia social
b) el trastorno de ansiedad de separacin
c) la agorafobia.
56.- Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en la poblacin general son:
a) las fobias especficas y el TAG
b) el trastorno obsesivo-compulsivo
c) trastorno de pnico sin agorafobia.
57.- En general, y considerados en su conjunto, los trastornos de ansiedad:
a) aparecen ms en la mujer
b) aparecen ms en el hombre
c) no existen diferencias en funcin del sexo.
58.- No suele existir diferencias entre varones y mujeres en la prevalencia de
a) fobia especfica
b) trastorno de pnico
c) fobia social

TSCAR MARTNEZ SNCHEZ 21

SOLUCIONES
1C/2A/ 3C/ 4C/ 5A/ 6A/ 7A/ 8A/ 9A/ 10C/ 11B/ 12C/ 13A/ 14A/ 15C/ 16C/ 17C/ 1/B/ 19B/ 20B/ 21B/ 22A/ 23C/
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