12/03/2016

ODiariodeumEnfermeiro:Aprendacomofazerumaanotaodeenfermagem

EstaumaanotaodeTecdeenfermagem
Voulhemostrarumasequncia,comeandopor,

1.Sinaissubjetivos(eoqueopacienterelata,oqueelefalaparaoprofissional)
2.Sinaisobjetivos(eoquevocv.Ex,edema,feridas,etc...)
3.Oquefoifeito(oscuidadosprestadosporvoc)
4.Dieta,alimentao(quetipodedietaopacienteestafazendo)
5.Eliminao(anoteovolumeurinrio,aspectodasfezes)
6.Sinaisvitais(PA,TAX,FC,FR)

Dentrodessasequenciadevehaver.

Deveabranger:
Nveldeconscinciacoma,sonolento,orientadooudesorientado.
Locomooacamado,deambulando.
Mantendojejumsimounoqualomotivo
Dreno,cateter,casohouver
Abdmengloboso,distendido
Sondasfechadaouaberta
Vencliseedispositivodeinfusolocal,tipo,perifrica.
Eliminaesurinriasefecaisausente,presente,quantosdias
Queixasnuseas,dor,etc.

Exemplodeanotaodeadmisso.

PacienteJoo,deuentradanestehospitalsequeixandodefortesdoresabominais.Apresentase
acordado,lcido,corado,hidratado,ictrico,aciantico.PA120x70TAX38.5FR20FC90.Aceitoubema
dieta,foirealizadobanhonoleito.Respiraoespontnea,emusodesondavesicalfluindobem,acesso
perifricoemMSE,abdomegloboso,funesvesicointestinaispresentes,MMIIsemanormalidades.OBS
pacienteapresentouepisdiosemticosas10hs.fechacomassinatura

Exemplodeanotaodepacienteinternado.

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07:00hsPacientelcido,desorientado,emseu4diadeinternaoporITU(infecodotratourinrio),
cooperativo,deambulandosobauxilioda
enfermagem,hidratado,febril(37.8C),normocardico,eupneico,normotenso,comacessoperifricoem
MSDemregiodefacedorsaldamo,semsinaisflogsticos.Sondavesicalfluindobem.Encaminhadoao
banhodeasperso,realizadaatrocaderoupadecama.Aceitoubemadietaoferecida.Eliminaes
vesicointestinaispresente..........Assinatura.

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