ANEXO 5

ACTA DE CONSTANCIA
ESTUDIO ACUSTICO

Conste por la presente documento que en Fecha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , cuando se realizaba

el monitoreo de ruido para el Estudio Acstico de la Actividad : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Propietario del inmueble en la Colindancia Norte de la Actividad
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, nos permiti el ingreso a su domicilio, el da . . . . . . . . . . . . . . . .para el
monitoreo de ruido sin actividad y con actividad.
Nombre Completo y Firma
C:I: . . . . . . . . . . . . .
El Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Propietario del inmueble en la Colindancia Sur de la
Actividad : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, nos permiti el ingreso a su domicilio, el
da . . . . . . . . . . . . . . . .para el monitoreo de ruido sin actividad y con actividad.
Nombre Completo y Firma
C:I: . . . . . . . . . . . . .
El Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Propietario del inmueble en la Colindancia Este de la
Actividad : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, nos permiti el ingreso a su domicilio, el
da . . . . . . . . . . . . . . . .para el monitoreo de ruido sin actividad y con actividad.
Nombre Completo y Firma
C:I: . . . . . . . . . . . . .
El Sr/a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Propietario del inmueble en la Colindancia Oeste de la Actividad
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, nos permiti el ingreso a su domicilio, los dias . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
.para el monitoreo de ruido sin actividad y con actividad.
Nombre Completo y Firma
C:I: . . . . . . . . . . . . .
El monitoreo de ruido de la Actividad se realizo el da . . . . . . . . . . . , con la ejecucin de msica en
vivo del Grupo y/ amplificacin . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre Completo y Firma
C:I: . . . . . . . . . . . . .
En constancia de estas circunstancias firman al pie del presente, el Representante Legal de la
Actividad, . . . . . . . . . . . . . . . . . , El Responsable Tcnico, atestigua estos hechos el Sr/a . . . . . . . . .
............................

La Paz, . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombres y Firma
C.I. . . . . . . . . .. . .
Testigo

Nombres y Firma
C.I. . . . . . . . . . . .
Representante Legal

Nombres y Firma
C.I. . . . . . . . . . . .
Responsable Tcnico