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VENTILAO

MECNICA

NDICE

FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM

DEFINIO...................................................................................................................3
VENTILAO MECNICA INVASIVA.............................................................5
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA................................................112
DEMAME DA VENTILAO MECNICA.......................................................135
FISIOTERAPIRA NO PACIENTE COM SUPORTE VENTILATRIO......158
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................165

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DEFINIO
A VENTILAO
MECNICA substitui
total ou parcialmente a
ventilao espontnea.
Forma no-invasiva
Forma invasiva

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Suporte ventilatrio
Mtodo de tratamento para
pacientes com insuficincia
respiratria aguda ou
crnica agudizada.

Propicia melhora nas


trocas gasosas e diminuio
do trabalho respiratrio
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DEFINIO
Forma no-invasiva

Forma invasiva

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Aplicao de qualquer forma de


suporte ventilatrio com presso
positiva por meio de mscaras
faciais ou nasais

Utilizao de prteses
endotraqueais cnulas
transglticas (naso ou
orotraqueais) ou cnulas de
traqueostomia;

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VENTILAO MECNICA

INVASIVA
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VENTILAO MECNICA INVASIVA


INDICAES

Diversas situaes em que o paciente


desenvolve uma INSUFICINCIA
RESPIRATRIA = incapacidade de manter
valores adequados de O2 e CO2 sanguneos.

Reanimao devido parada cardiorrespiratria;


Hipoventilao e apneia;
Insuficincia respiratria devido doena pulmonar intrnseca e
hipoxemia;
Falncia mecnica do aparelho respiratrio;
Preveno de complicaes respiratrias;
Reduo do trabalho muscular respiratrio e fadiga muscular;
Proteo de vias areas;
Comprometimento do estado mental;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


INDICAES

Parmetros

Normal

Considerar VM

Frequncia Respiratria

12-20

>35

Volume corrente (mL/kg)

5-8

<5

Capacidade vital (mL/kg)

65-75

<50

Volume minuto (L/min)

5-6

>10

Presso inspiratria mxima


(cmH2O)

80-120

>-25

Presso expiratria mxima


(cmH2O)

80-100

<+25

Espao morto (%)

25-40

>60

PaCO2 (mmHg)

35-45

>50

PaO2 (mmHg) (com FiO2 = 21%)

>75

<50

P(A-a)O2 (com FiO2 = 21%)

25-80

>350

PaO2/FiO2

>300

<200

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


OBJETIVOS

Manter ou modificar a troca gasosa


pulmonar
ventilao alveolar;
oxigenao arterial;

Aumentar o volume pulmonar


insuflao pulmonar inspiratria final
otimizar a capacidade residual funcional CRF;
reduzir o trabalho da musculatura respiratria;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


OBJETIVOS
Reverter a hipoxemia;
Reverter a acidose respiratria aguda;
Reduzir o desconforto respiratrio;
Prevenir ou reverter atelectasias;
Reverter a fadiga dos msculos respiratrios;
Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores
neuromusculares;
Reduzir o consumo de oxignio sistmico e miocrdico;
Reduzir a presso intracraniana;
Esstabilizar a parede torcica;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Aps a entubao do paciente:

Escolher o tipo de ventilao.

Regular os parmetros do ventilador


mecnico escolhido.

Monitorar o paciente.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


A VM se faz atravs da utilizao de aparelhos que, intermitentemente,
insuflam as vias respiratrias com volumes de ar.

O movimento do gs para dentro dos


pulmes ocorre devido gerao de um
gradiente de presso entre as vias areas
superiores e os alvolos:
Ventilao por presso negativa
diminuio da presso alveolar;
Ventilao por presso positiva aumento
da presso de vias areas proximais = maior
aplicao na prtica clnica

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Nesse ar, h algumas variveis


que se controla =
PARMETROS
VENTILATRIOS

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PARMETROS
VENTILATRIOS

Volume corrente (VT): na VM a volume


controlado, o VT mantido constante, sendo o
fator de ciclagem do ventilador. Um VT
inicial de 8-10 mL/kg geralmente o adequado.

Frao inspirada de oxignio (FiO2): recomendvel que se inicie a VM com


FiO2 de 100%. Aps 30 minutos, reduzir progressivamente esse valor para
concentraes mais seguras, objetivando uma FiO2 <40%, mas suficiente para
manter uma SpO2>90%, sem expor o paciente a risco de toxicidade pelo
oxignio.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Frequncia respiratria (FR): nos modos assistidos, deve ser ajustada de
acordo com o paciente, mas, em geral, o recomendado uma FR de 12 a 16
irpm para os pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento
de auto-PEEP com altas FR, geralmente acima de 20 irpm.

Pausa inspiratria: serve para que o gs injetado no pulmo se espalhe


homogeneamente. Pode ser determinada em unidade de tempo ou em
percentual do tempo expiratrio.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Fluxo inspiratrio: difere entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados.
Nos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade com
que o volume corrente ser ofertado, determinando, consequentemente, a
relao inspirao/expirao para aquela FR, e o pico de presso nas vias
areas. Sendo assim, para um dado ajuste no VT e FR um maior pico de fluxo
se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas
vias areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60L/min ,
em geral, suficiente, e deve ser mantido a PIP maior que 40 cmH2O.
PIP = pico de presso inspiratria

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Relao inspirao:expirao: a relao I:E durante a respirao espontnea
normal de 1:1,5 a 1:2 com TI de 0,8 a 1,2s. Durante a VM ele depender do
VT, da FR, do fluxo inspiratrio e da pausa inspiratria. Em pacientes com
obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao
I:E<1:3, a fim de aumentar o tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos,
relao I:E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvolo-capilar,
promovendo uma melhora na oxigenao.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Presso expiratria final positiva (PEEP): uma presso acima da presso
atmosfrica, aplicada no final da expirao. Quando a presso positiva
aplicada durante a ventilao, o termo PEEP mantido, mas, quando aplicada
durante a ventilao espontnea, o termo CPAP usado. O valor
recomendado seria o fisiolgico, de 3 a 5 cmH2O.

Sensibilidade: traduz o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova
inspirao assistida pelo ventilador. O ventilador pode ser sensvel ao nvel de presso
(cmH2O) ou a fluxo (L/min). O sistema de disparo a presso encontrado na maioria
dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. o sistema de
disparo a presso pode ser encontrado em aparelhos mais novos, e representa uma
melhor interao com o paciente.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Durante a entrada e a sada do ar, algumas mensuraes podem ser feitas
sobre esse movimento de ar para dentro e para fora:

Fluxo: a velocidade de
entrada do ar. Medido
em L/min.

Volume: a
quantidade de gs que
o pulmo acomoda at
o final da inspirao ou
elimina na expirao.
Medido em mL ou L.

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Presso: a tenso que


as molculas de gs
exercem dentro do
pulmo. medida em
cmH2O.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


FLUXO
O fluxo se inicia, nos modos controlados, depois de determinado
intervalo de tempo, que depende da FR e da relao TI:TE, ou
atravs de um limite de sensibilidade pr-estabelecido.

O fluxo, na modalidade assistida, vai definir o TI de acordo


com o VT estabelecido.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


FLUXO

Nos modos espontneos, as


caractersticas da curva de fluxo
so determinadas pela demanda
do paciente.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


FLUXO

Formas de ondas de fluxo:

Mais utilizadas

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PRESSO
Na inspirao, durante a ventilao espontnea, devido contrao da
musculatura respiratria, ocorre uma queda da presso nas vias areas para
que seja gerado o fluxo inspiratrio.
Na ventilao assistida e em modos espontneos, a contrao da
musculatura vai depender do controle neural do paciente (drive) e vai
proporcionar a queda de presso no circuito e, de acordo com a sensibilidade
ajustada, promover o disparo, gerando u pico de fluxo inspiratrio,
aumentando progressivamente a presso no sistema respiratrio do
paciente.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PRESSO

importante notar que durante a


ventilao espontnea a presso
intratorcica negativa e inspirao e
positiva na expirao, enquanto que
durante a VM, a presso nas vias
areas se mantm positiva durante
todo o ciclo. Isto se deve ao uso da
PEEP.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


VOLUME
O grfico de volume
representa, em sua poro
ascendente, o volume
pulmonar inspirado e, em
sua curva descendente, o
volume pulmonar total
expirado.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


A ventilao mecnica realizada por meio de ciclos ventilatrios que podem
ser divididos em:

1) Fase inspiratria;
2) Mudana de fase (ciclagem);
3) Fase expiratria;
4) Mudana da fase expiratria
para a fase inspiratria
(disparo);

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


Abertura da vlvula inspiratria para a liberao do
ar

DISPARO

Na VM, uma varivel de disparo pr-determinada deve ser alcanada


para iniciar a respirao.
Com a ventilao controlada, a varivel o tempo.
Nos modos assistidos e espontneos, a inspirao comea quando se
alcana um nvel de presso ou fluxo pr-determinado.

Disparo a tempo

Disparo a presso

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Disparo a fluxo

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


DISPARO A TEMPO

Modos CONTROLADOS

O incio da inspirao determinado pelo ajuste do comando


FR.
O inicio do ciclo inspiratrio independe do esforo do
paciente.
O ajuste da FR determina a relao da inspirao com a
expirao. Para o ajuste inicial da FR, deve ser considerada uma
FR de 12 a 14 irpm. Esse FR deve ser reavaliada de acordo com a
ventilao alveolar desejada, respeitando a relao
inspirao/expirao.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


DISPARO A
PRESSO

Modos ASSISTIDOS e ESPONTNEOS

O disparo ocorre com a queda da presso nas vias areas,


gerada pela contrao dos msculos inspiratrios. Para que isso
ocorra, faz-se necessrio o ajuste do comando sensibilidade
pressrica para a abertura da vlvula inspiratria do ventilador.
O valor da sensibilidade da presso deve ser ajustada
inicialmente no mximo de 2cmH2O, mas, posteriormente,
deve ser avaliada se h autodisparo ou esforos no atendidos
pela mquina.
Depende do ajuste da
sensibilidade.
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VENTILAO MECNICA INVASIVA


DISPARO A
PRESSO

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


DISPARO A FLUXO

Modos ASSISTIDOS e ESPONTNEOS

O incio da inspirao ocorre com queda do fluxo presente no


circuito do respirador, sendo gerada pela contrao dos
msculos inspiratrios. A vlvula inspiratria aberta aps a
queda do fluxo pr-ajustado, a partir de um fluxo de base
mantido constantemente no circuito do ventilador.

Depende do ajuste da
sensibilidade.
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VENTILAO MECNICA INVASIVA


DISPARO A FLUXO

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo controlado

Um volume corrente pr-ajustado atingido obrigatoriamente ciclo


a ciclo, garantindo um volume-minuto

Fixa-se:
FR
VT
Fluxo
inspiratrio

O disparo ocorre
exclusivamente
por tempo, de
acordo com a FR
pr-estabelecida.

A ciclagem ocorre
aps a liberao do
VT pr-estabelecido
em velocidade
determinada pelo
fluxo

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Comando
sensibilidade fica
desligado.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo controlado

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA CONTNUA


COM VOLUME CONTROLADO modo assistidocontrolado

A FR pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforo


inspiratrio do paciente. Caso o paciente no atinja o valor prdeterminado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manter
ciclos ventilatrios de acordo com a FR mnima indicada pelo operador.

Fixa-se:
VT
Fluxo
inspiratrio

O disparo ocorre
exclusivamente por
tempo, de acordo com
a FR pr-estabelecida.

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A ciclagem ocorre aps a


liberao do VT prestabelecido em
velocidade determinada
pelo fluxo

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM VOLUME
CONTROLADO modo assistido-controlado

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo controlado

Uma presso pr-ajustada atingida e sustentada por toda a fase


inspiratria. O VT depende da impedncia do sistema respiratrio,do
nvel de presso pr-ajustada e do tempo que essa presso permanece no
sistema.
Fixa-se:
FR
TI ou relao
TI:TE
Limite de presso
inspiratria

O disparo ocorre
exclusivamente por
tempo, de acordo com
a FR pr-estabelecida.

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A ciclagem de acordo
com o TI ou relao
TI:TE.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo controlado

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo assistido-controlado

Os ciclos ocorrem conforme o esforo do paciente ultrapasse a


sensibilidade. O VT obtido passa a depender tambm desse esforo.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
CONTNUA COM PRESSO
CONTROLADA modo assistido-controlado

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE

O ventilador oferece ciclos mandatrios a uma FR pr-determinada,


porm permite que ciclos espontneos, isto , disparados e ciclados pelo
paciente ocorram entre eles.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)

A varivel de controle pode ser presso controlada ou volume controlado, mas o


disparo combinado, existindo um disparo a tempo pr-ajustado pela FR. O esforo do
paciente pode ser reconhecido pelo disparo a presso ou a fluxo. O tempo de ciclo
determinado pela FR pr-ajustada. Dentro de cada ciclo, no primeiro esforo muscular
do paciente, seja no incio, meio ou quase fim do ciclo atual, o paciente recebe a varivel
de controle pr-programada. Se ainda houver tempo disponvel dentro do mesmo ciclo e
ocorrer novo disparo provocado pelo esforo muscular do paciente, este espontneo,
sem nenhuma ajuda do ventilador. O prximo ciclo, aps um ciclo com esforo, aguarda
um novo disparo realizado pelo paciente; caso no ocorra, um ciclo mandatrio
enviado ao paciente no ciclo seguinte.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)

Pode ocorrer com:


volume controlado (ciclos mandatrios tem como varivel de controle o
volume, limitados a fluxo e ciclados a volume; OU
presso controlada ( varivel de controle a presso, limitados a presso e
ciclados a tempo.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Volume Controlado

Permite que o ventilador aplique ciclos mandatrios pr-determinados


em sincronia com o esforo inspiratrio do paciente.
Fixa-se:
FR
VT
Fluxo inspiratrio
Critrio de
sensibilidade

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MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Volume Controlado

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com apneia

Respirao espontnea

Apneia
Disparo do ventilador

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com Presso Controlada

Permite que o ventilador aplique ciclos mandatrios pr-determinados


em sincronia com o esforo inspiratrio do paciente.
Fixa-se:
FR
TI ou relao TI:TE
Limite de presso
inspiratrio
Critrio de sensibilidade

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com presso de suporte

Combinao das ventilaes mandatrias sincronizadas com


ventilaes espontneas assistidas atravs de presso inspiratria pr
estabelecida.

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MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV) com presso de suporte

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO ESPONTNEA
CONTNUA

Todos os ciclos so disparados e ciclados pelo paciente.

Assistida pelo
ventilador PSV

No assistida pelo
ventilador CPAP

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO COM PRESSO DE


SUPORTE - PSV

Modo de ventilao espontnea, em que o ventilador assiste


ventilao atravs da manuteno de uma presso positiva prdeterminada durante a inspirao at que o fluxo reduza-se a um nvel
crtico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratrio atingido.

o paciente quem
controla a FR e o TI.

O VT depende do esforo inspiratrio,


da presso de suporte pr-estabelecida e
da mecnica do sistema respiratrio.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

VENTILAO COM PRESSO DE


SUPORTE - PSV

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
VENTILATRIOS

PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS


VIAS AREAS - CPAP

O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porm


fornece pressurizao contnua tanto na inspirao quanto na
expirao.

O VT depende do esforo inspiratrio


e das condies mecnica respiratria
do pulmo e da parede torcica.

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MODOS
VENTILATRIOS

PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS


VIAS AREAS - CPAP

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


ASSOCIAO DE
CURVAS

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO
O suporte ventilatrio com presso positiva induz significativas
mudanas na mecnica do sistema respiratrio. A monitorizao
respiratria definida como a observao contnua e intermitente do
comportamento ou funo e deve ser realizada rotineiramente e todo
paciente submetido a suporte ventilatrio invasivo.

Inclui monitorizao da oxigenao, da


ventilao e da mecnica ventilatria.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

OXIGENAO

D-se pela anlise da gasometria arterial ou pela oximetria de pulso.


Valor de normalidade situa-se entre 91 e 98%.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

VENTILAO

A equao do espao morto de grande importncia quando se tem de


controlar a PaCO2.Quando se analisa o espao morto, deve-se pensar
em capnografia, que o registro do CO2 exalado no fim da expirao
pela absoro seletiva da radiao infravermelha.
Valor situa-se entre 1 e 3 mmHg.

EM=PaCO2 PaCO2 x VT/PaCO2.


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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

Compreende os seguintes parmetros:


Volume corrente expirado;
Presso de pico (presso inspiratria mxima);
Presso de plat ou de pausa inspiratria (na ventilao controlada);
PEEP extrnseca;
PEEP intrnseca ou auto-PEEP;
Complacncia;
Resistncia;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

A presso de plat obtida por meio


de uma pausa inspiratria de pelo
menos 2 segundos de durao. A
presso de plat a presso ao final
da pausa.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

A auto-PEEP identificada pela inspeo da curva fluxo x


tempo, na qual o fluxo expiratrio no volta a zero ao final
da expirao. Obtida com uma pausa ao
final da expirao.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

A complacncia alterao de volume que produz alterao de presso e


indica o grau de expanso pulmonar.
Complacncia esttica: medida em
situao zero de fluxo, ou seja, na
pausa inspiratria. Indica a
distensibilidade do tecido pulmonar.
Valor de normalidade entre 50 e 100
mL/cmH2O.

Cest =VT/Presso plat - PEEP

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

Complacncia dinmica: medida constantemente em aparelhos microprocessados


de ltima gerao, em que se mensura a relao entre a variao do volume
pulmonar para uma determinada variao de presso transpulmonar. Compreende a
soma de alteraes restritivas e elsticas de todo o sistema respiratrio: resistncia
area, elasticidade do parnquima pulmonar, foras viscoelsticas e heterogeneidade
da ventilao. Seu valor de normalidade est entre 100 e 200 mL/cmH2O.

Cdyn =VT/Presso inspiratria mxima PEEP


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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

Complacncia

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MONITORIZAO

MECNICA VENTILATRIA

A resistncia a oposio ao fluxo de ar devido a foras de frico na


parte interna do sistema respiratrio. medida de forma dinmica durante
o fluxo inspiratrio. Seu valor situa-se entre 2 e 5 cmH2O.

Raw=P1-P2/fluxo

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


INTERAO PACIENTEVENTILADOR

Durante a ventilao mecnica dois sistemas esto


interagindo: o PACIENTE e o VENTILADOR.
Quando o paciente e o ventilador esto atuando
em perfeita harmonia SINCRONIA.
Quando a interao entre os dois no perfeita
ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


ASSINCRONIA

Durante a VM, pode haver um desacordo de tempos entre o paciente e o


ventilador quando o padro respiratrio requerido pelo paciente entra em
desacordo com o padro imposto pelo ventilador mecnico, ou seja, as
necessidades do paciente no so atendidas pelo
ventilador, sendo vista muitas vezes como
um desconforto ou uma dispneia.

ASSINCRONIA = Incoordenao entre os esforos e as necessidades


ventilatrias do paciente em relao ao que ofertado pelo ventilador.

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ASSINCRONIA

A assincronia pode ser deletria para o paciente, porque causa


desconforto fsico e emocional, podendo resultar em:
1- distrbio nas trocas gasosas (hipoxemia e hipercapnia);
2- aumento do trabalho respiratrio;
3- aumento das presses intratoracicas, com possvel repercusso na mecnica
respiratria e hemodinmica;
4- fadiga e leso dos msculos respiratrios;
5- dificuldade e atraso no desmame;
6- prolongamento do tempo de internao e aumento dos custos;

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO

O principal fator a presena de hiperinsuflaco dinmica e PEEP


intrnseca. Se caracteriza como um esforo inefetivo do paciente
(contrao isomtrica dos msculos inspiratrios) que no permite
atingir a sensibilidade do ventilador ou por algum motivo mecnico ou
de controle eletrnico, o prprio ventilador no reconhece o esforo e no
dispara.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO

No caso de o paciente apresentar hiperinsuflao, a presso alveolar ao


final da expirao positiva em relao presso de abertura das vias
areas, fenmeno denominado auto-PEEP ou PEEP instrnseca. A
hiperinsuflao gera uma presso positiva dentro do trax e que tem que
ser negativado para que o ventilador dispare. A necessidade de gerar
presses maiores aumenta o trabalho respiratrio e, em alguns casos, o
esforo que o paciente faz no suficiente para atingir a sensibilidade
ajustada no ventilador e disparar o aparelho.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
DISPARO INEFICAZ

O esforo do paciente no suficiente para disparar o ventilador. Pode ocorrer por


ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da
musculatura respiratria, depresso do comando neural, presena de hiperinsuflao
dinmica (auto-PEEP ou TI mecnico prolongado maior que o tempo neural do
paciente).
IDENTIFICAO: Percebe-se o esforo inspiratrio do paciente tocando seu trax
ou abdmen, observando que o mesmo esforo no se acompanha de um ciclo
fornecido pelo ventilador.
RESOLUO: A sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensvel possvel,
evitando-se o auto disparo ou ainda modificar o tipo de disparo de presso para fluxo.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
DUPLO DISPARO

Ocorrem dois ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforo do paciente. O TI


mecnico menos que o TI neural do pcte.
IDENTIFICAO: percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em
um padro que pode se repetir com frequncia.
RESOLUO: Em Ventilao a volume controlado deve-se aumentar o fluxo
inspiratrio e/ou VT. Outra opo a mudana para a modalidade a presso controlada
ou PSV, nas quais fluxo inspiratrio ofertado varia conforme os esforos do paciente.
Se ocorrer na presso controlada, aumentar o TI e/ou valor da presso. Na PSV,
aumentar o nvel de presso ou reduzir o % do critrio de ciclagem.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO
AUTO-DISPARO

O ventilador disparado sem que haja esforo do paciente.


CAUSAS: ajuste excessivamente sensvel do ventilador, vazamento do sistema,
presena de condensao no circuito gerando alteraes de fluxo, deteco dos
batimentos cardacos e de grandes variaes da presso torcica pela ejeo do volume
sistlico.
IDENTIFICAO: FR maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de
indicadores de esforo do paciente.
RESOLUO: Descartadas ou corrigidas as presenas de vazamentos ou condensao,
deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto-disparos
desaparea.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE DE
DISPARO

A) Disparo ineficaz ; B) Duplo disparo; C) Auto-disparo

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE FLUXO

FLUXO INSPIRATRIO INEFICIENTE


O fluxo recebido pelo paciente inferior sua demanda ventilatria, ocorrendo quando
o fluxo ajustado pelo operador e no pode ser aumentado pelos esforos do paciente
(volume controlado). Pode ocorrer tambm nas modalidades presso controlada e PSV,
se os ajustes de presso forem insuficientes em relao ao equilbrio entre demanda e
capacidade ventilatria do paciente.
IDENTIFICAO: paciente encontra-se desconfortvel, com utilizao da
musculatura acessria.
RESOLUO: Corrigir as causas de aumento da demanda ventilatria, tais como febre,
dor, ansiedade, acidose, aumentar o fluxo inspiratrio na modalidade a volume
controlado, mudana de modo para presso controlada ou PSV que tem fluxo livre,
ajuste do rise time.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE FLUXO

FLUXO INSPIRATRIO EXCESSIVO


Pode ocorrer em volume controlado quando o fluxo ajustado acima do
desejado pelo paciente, ou em presso controlada ou PSV, pelo ajuste de
presses elevadas ou de um rise-time mais rpido.
IDENTIFICAO: na volume controlado: curvas de presso x tempo
mostrar pico de presso sendo alcanada precocemente; na PSV ou presso
controlada: a presso nas vias areas ultrapassa o nvel ajustado.

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ASSINCRONIA

Rise time ou Slope = tempo


decorrente do disparo at
atingir o limite de presso
ajustado.

ASSINCRONIA DE FLUXO

Overshoot de
presso= extrapolao
do pico de presso
acima da presso prajustada pelo tempo
de subida muito
rpido ou excesso de
fluxo.

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Undershoot de
presso= se o esforo
do paciente for
excessivo para um
tempo de subida da
presso muito lento,
ocasionando falta de
fluxo.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE FLUXO

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE CICLAGEM

A finalizao da fase de inspiratria tem que estar em fase, ou seja,


coincidir com a finalizao do esforo do paciente, para que esse tambm
no gaste energia tentando abortar o perodo de insuflao mecnica ou
conduza hiperinsuflao dinmica. O critrio de finalizao pode
determinar assincronia quando h desencontro entre a finalizao do TI
neural do paciente e o TI mecnico do prprio ventilador.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE CICLAGEM

Se o TI mecnico do ventilador for maior que o TI neural do paciente,


este frequentemente contrair a musculatura abdominal elevando a
presso proximal no final da insuflao para forar a ciclagem. Essa
ativao dos msculos no final da fase inspirao aumenta o esforo e
provoca assincronia, tanto na finalizao quanto no disparo subsequente
em razo de hiperinsuflao dinmica. Por outro lado, se o TI neural do
paciente continuar aps ter atingido o critrio de finalizao do ciclo
respiratrio na PSV podero ocorrer mltiplos disparos, ocasionando
tambm aumento do trabalho e desconforto para o paciente.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE CICLAGEM

CICLAGEM PREMATURA
O ventilador interrompe o fluxo inspiratrio antes do desejado pelo paciente,
ou seja, o TI mecnico do ventilador menor que o tempo neural o paciente.
RESOLUO: Em volume controlado, diminuir o fluxo inspiratrio e/ou VT,
mudar para presso controlada ou PSV. Caso a ciclagem prematura ocorra na
presso controlada, deve-se aumentar o TI e/ou o valor da presso. Na PSV,
aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE CICLAGEM

CICLAGEM TARDIA
O TI mecnico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja,
maior que o TI neural do paciente. Em volume controlado, ocorre quando se
prolonga o TI pelo ajuste de VT alto, fluxo inspiratrio baixo e/ou uso de
pausa inspiratria de forma inadequada. Na presso controlada, ocorre de o TI
for ajustado alm do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas
doenas obstrutivas: alta resistncia e complacncia do sistema respiratrio
levam a desacelerao do fluxo inspiratrio lenta, prolongando o TI,
RESOLUO: Diminuir o TI; em PSV elevar a % de critrio de ciclagem.

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA DE CICLAGEM

Ciclagem prematura

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Ciclagem tardia

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ASSINCRONIA

ASSINCRONIA NA FASE
EXPIRATRIA

dependente do desenho da vlvula exalatria e do controle da PEEP


pelo ventilador, determinando maior eficincia e mnima resistncia
exalao do paciente. Uma vlvula com alta resistncia expiratria pode
determinar maior ocorrncia de auto-PEEP.

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ASSINCRONIA

INDENTIFICAO

Pela visualizao grfica das curvas dos sinais de presso, fluxo e


volume presentes na maioria dos ventiladores atuais, os traados de
presso, fluxo e volume so de grande utilidade na deteco de
assincronia e permitem um melhor ajuste dos modos ventilatrios.

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ASSINCRONIA

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INDENTIFICAO

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ASSINCRONIA

INDENTIFICAO - grfico

rea 1: presena de overshooting no final da curva de presso, indicando


ativao dos msculos abdominais ainda na fase inspiratria do ventilador.
Alm disso, observa-se ainda no incio da curva da presso uma deflexo
negativa, abaixo da linha de base, indicando sensibilidade inadequada e a
presena de uma grande rea de undershooting, o que indica um slope lento.

rea 2: Fluxo no chegou a zero no final da curva, indicando a ocorrncia de


auto-PEEP.
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ASSINCRONIA

INDENTIFICAO - grfico

rea 3: Ajuste da PSV muito prximo do formato da curva da PSV ideal, em


que o slope rpido e a ciclagem termina junto com a contrao do
diafragmtica, sem a ocorrncia de undershooting na curva de presso e
ativao dos msculos expiratrios.
rea 4: presena de ciclagem prematura, na qual o ventilador finalizou a fase
inspiratria e ocorreu novo disparo subsequente (disparo duplo) devido
continuao do esforo. Ainda, nota-se a presena de auto-PEEP pelo volume
exalado.

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ASSINCRONIA

INDENTIFICAO
Pelo exame fsico

Por palpao ou inspeo torcica: pequenos atrasos entre o incio do esforo


do paciente e o momento em que o ventilador dispara = problemas na fase de
disparo (sensibilidade baixa ou tempo de resposta de abertura da vlvula
inspiratria lento) ou da fase de pr-disparo (presena de auto-PEEPi). AutoPEEP tambm pode ser detectada pela ausculta pulmonar em que o paciente
inicia o esforo antes de completar o esvaziamento pulmonar.

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Quando os problemas nas fases de pr-disparo e disparo so mais graves
podem determinar esforos perdidos = esforo do paciente sem disparo do
aparelho. Sinal mais confivel da assincronia.
O autodisparo pode acontecer na presena de problemas cm a sensibilidade,
sendo observado o disparo do ventilador subitamente sem o mnimo esforo
do paciente.

Por palpao ou inspeo torcica pode-se observar a lentido entre o


momento do disparo e a velocidade de pressurizao pelo ventilador, podendo
ocorrer movimento paradoxal do trax no incio ou at no final da insuflao.

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Por palpao ou inspeo dos msculos inspiratrios (acessrios ou retrao da
frcula esternal pode-se obervar o final do TI neural e se o ventilador termina
a insuflao junto com o paciente (TI mec = TI neural), ou ainda a presena
da ativao da musculatura abdominal enquanto o ventilador ainda insufla o
pulmo. Isso indica TI mec invadindo o TE neural devido a problemas de
ciclagem

A ocorrncia de trminos prematuros de ciclagem pode ser obsevada pela


inspeo ou palpao torcica, em que o esforo do paciente continua aps o
ventilador j ter ciclado, determinando, frequentemente, disparos
subsequentes com duplos disparos. Isso indica problemas de esforo intenso
e/ou longo.
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ASSINCRONIA

CORREO

O principio do tratamento da assincronia baseia-se no reconhecimento do


problema. Localizando o problema, deve-se tratar o paciente e ajustar o
ventilador de acordo com as suas necessidades.

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ASSINCRONIA

CORREO

Assincronia no disparo:
Hiperinsuflao: diminuir o broncoespasmo, diminuir o volume-minuto,
aumentar o fluxo inspiratrio, acrescentar PEEP externo;
Baixa sensibilidade do aparelho: aumentar a sensibildiade do ventilador;
Baixo estmulo ventilatrio: diminuir a sedao;
Fraqueza muscular: corrigir eletrlitos, se alterados;
Grande resistncia do tubo traqueal: trocar tubo traqueal;

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ASSINCRONIA

CORREO

Assincronia no ps-disparo:
Volume-minuto baixo: aumentar o volume-minuto, diminuir a produo de
CO2 (tratar febre, sepse, evitar hiperalimentao, etc);
Volume corrente baixo: aumentar VT, diminuir a produo de CO2;
Baixo fluxo inspiratrio: aumentar fluxo inspiratrio;

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ASSINCRONIA

CORREO

Assincronia na ciclagem:
TI mec > TI neural: diminuir presso inspiratria em PSV, alterar critrio de
trmino, aumentar slope, se em PSV mudar para volume ou presso
controlado e diminuir TI;
TI neural > TI mec: diminuir fluxo inspiratrio ou aumentar o VT no modo
volume controlado, aumentar TI em presso controlada, alterar critrio de
trmino;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


REGULAGEM INICIAL
Modo: assistido-controlado;
FiO2: suficiente para manter SaO2 entre 93 e 97%;
VT: 6 mL/kg de peso;
FR: controlada entre 12 e 16 irpm;
Relao TI:TE: 1:2, 1:3;
Sensibilidade: no valor mais sensvel para evitar auto-disparo;
PEEP: 3 a 5 cmH2O;
Alarme de presso mxima nas vias areas de 40cmH2O, para evitar
barotrauma.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


COMPLICAES

Infeces nasocomiais;
Diminuir os mecanismos de tosse e depurao mucociliar;
Aumenta o risco de aspirao de alimentos;
Quando associada com sedao macia ou curarizao pode levar ocorrncia
de miopatia generalizada;
Leso larngea ou traqueal;
Desenvolvimento de vias areas falsas, estenose e granulomatoma;
Atrofia diafragmtica seletiva;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
AVANADOS
VAF - VENTILAO DE ALTA
FREQUNCIA
A ventilao de alta frequncia (VAF) uma forma radical de ventilao,
diferente da ventilao pulmonar convencional. Durante a ventilao com
alta frequncia, trabalha-se com frequncias acima de 2 Hz ( 2 a 100 Hz) e
volumes muito inferiores aos do espao morto anatmico Alm disso,
utiliza um padro oscilatrio usando frequncia respiratria para manter
troca gasosa
adequada.

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MODOS
AVANADOS
PRVC VOLUME CONTROLADO COM
PRESSO CONTROLADA
Modo ventilatrio ciclado a tempo e limitado a presso. A cada ciclo o
ventilador reajusta o limite de presso, baseado no VT obtido no ciclo
prvio at alcanar o VT alvo ajustado pelo operador. Indicar quando se
almeja controle do volume corrente com presso limitada, visando ajustes
automticos da presso inspiratria se a mecnica do sistema respiratrio
se modificar.

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MODOS
AVANADOS

APRV VENTILAO COM


LIBERAO DE PRESSO NAS VIAS
AREAS

um modo limitado a presso e ciclado a tempo, sendo considerado um


modo espontneo. O operador ajusta a presso superior (PEEP high) e a
presso inferior (PEEP low) e a relao PEEPhigh : PEEPlow, bem como a
frequncia de alternncia entre os dois nveis de PEEP. Utilizar quando
houver necessidade de manuteno da ventilao espontnea, do
recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e reduo
do espao morto e da assincronia.

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MODOS
AVANADOS
BIPAP VENTILAO COM PRESSO
POSITIVA BIFSICA

usa dois nveis de PEEP, porm com tempo de PEEPlow mais longo que o
PEEPhigh. O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer
um dos nveis de presso.

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MODOS
AVANADOS
PAV VENTILAO ASSISTIDA
PROPORCIONAL
Modo espontneo que utiliza a equao do movimento para oferecer
presso inspiratria proporcional ao esforo do paciente. Caso o esforo do
paciente se reduza, a ajuda do ventilador tambm ir se reduzir. Indicado
para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia
significativa em modo espontneo, em especial PSV.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
AVANADOS
ATC COMPENSAO AUTOMTICA
DO TUBO

Modo espontneo com objetivo de diminuir o trabalho restritivo


imposto ao paciente pela presena da via area artificial.

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MODOS
AVANADOS
NAVA VENTILAO ASSISTIDA
AJUSTADA NEURALMENTE
Modo ventilatrio que captura a atividade eltrica do diafragma e a utiliza
como critrio para disparar o ventilador, oferecendo suporte inspiratrio
proporcional atividade eltrica do diafragma. Para funcionar, um cateter
esofgico com sensores posicionados no 1/3 distal do esfago deve ser
posicionado, capazes de captar a atividade eltrica do diafragma. Indicado
para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia
significativa em modo espontneo, em especial nos esforos perdidos em
PSV, como nos pacientes com auto PEEP.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


MODOS
AVANADOS
ASV VENTILAO DE SUPORTE
ADAPTATIVA
Utiliza um algoritmo para escolher a combinao entre volume corrente e
a FR visando atingir o volume minuto regulado pelo cuidador, atravs de
ciclos espontneos e controlados, com a mnima presso de via area
possvel. Para pacientes com insuficincia respiratria grave, para os quais
busca-se reduo do trabalho respiratrio e estmulo para respiraes
espontneas.

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

INDICAES

PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%;


PaCO2 > 55mmHg nas primeiras 72hs;
Acidose grave persistente;
Piora gasomtricas mesmo com CPAP;
Apnias recorrentes;
Apnias com bradicardia;
Fadiga ou falncia da musculatura respiratria;
Parada CArdiorrespiratria;
Doena Neuromuscular;
Alterao de sensrio;

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1
VENTILAO MECNICA
INVASIVA
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

INDICAES
ABSOLUTAS

Pausas ventilatrias prolongadas;


PaO2 < que 50mmHg com FiO2 > 80%;
Alteraes metablicas persistentes;
Incapacidade para conseguir CPAP ideal;
Anestesia geral;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

INDICAES
RELATIVAS

Pausas ventilatrias frequentes;


Instituio precoce do tratamento quando h alterao na
hematose;
Fadiga e dificuldade respiratria;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

PARMETROS

FR:
RN: 40 60 irpm;
Lactentes: 20 30 irpm;
Crianas e adolescentes: 12 20 irpm;
Relao TI:TE: 1:2;
TI: 0,4 0,8s;
FiO2: suficiente para manter PaO2> 60 mmHg e/ou SaO2 >90%, porm
menor que 50%;

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VENTILAO MECNICA INVASIVA


PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

PARMETROS

Fluxo inspiratrio:
RN: 6 8 L/min;
Pediatria: 8 15 L/min;
Presso Inspiratria Mxima:
RN: 15 20 cmH2O;
Pediatria: 20 25 cmH2O;
PEEP:
RN: 3 cmH2O;
Pediatria: 5 cmH2O;
Modo: controlado, ciclado a tempo e limitado a presso;

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VENTILAO
MECNICA

INVASIVA

PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

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VENTILAO
MECNICA

INVASIVA

PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

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VENTILAO MECNICA

NO-INVASIVA
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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


Refere-se liberao de ventilao pulmonar mecnica utilizando
tcnicas que no requerem uma via area, promovendo maior
flexibilidade na instituio e remoo da ventilao artificial.
Dispensam o uso de um tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia

Mscara Facial

Mscara Nasal

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Mscara Total

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


INTERFACES

Mscara Nasal
Mscara Facial

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Mscara Total

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


OBJETIVOS
Aumentar a ventilao alveolar;
Melhorar as trocas gasosas pulmonares;
Diminuir o trabalho respiratrio;
Repouso parcial da musculatura acessria;
Manuteno e melhora dos volumes pulmonares;
Diminuio da dispneia;
Adequada sincronia paciente-ventilador;
Eliminao da necessidade de entubao
orotraqueal;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


INDICAES

pH < 7,35
PaCO2 > 45 mmHg
Dispneia moderada a grave
Uso de musculatura acessria
Assincronia traco-abdominal
Anormalidade nas trocas
gasosas

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


INDICAES
Insuficincia respiratria aguda e
crnica;
Edema agudo de pulmo
cardiognico;
DPOC;
Doena neuromuscular;
Doenas deformantes de trax;
PO de cirurgias tracoabdominais

Insuficincia respiratria ps
extubao e no auxlio do
desmame;
Apneia do sono obstrutiva;
Pneumonias intersticiais;
Hipoventilao pulmonar;
Ventilao domiciliar;
Evitar atelectasias;
Asma grave;
Falncia diafragmtica;
Leso pulmonar aguda;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CONTRAINDICAES
ABSOLUTAS
Parada cardiorrespiratria;
Necessidade imediata de entubao traqueal;
Hipoteno com necessidade de drogas
vasopressoras;
Obstruo mecnica das vias areas superiores;
Arritmias descontroladas;
Isquemia miocrdia;
Presena de leo;
Trauma facial;
Instabilidade hemodinmica;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CONTRAINDICAES
ABSOLUTAS
Inabilidade de eliminar secrees ou deglutir;
Rebaixamento do nvel de conscincia;
Sangramento gastrointestinal ativo;
Pneumoencfalo;
Pneumotrax no drenado;
Hemoptise e epistaxe macia;
Paciente neurolgico com perda de reflexo de deglutio;
Instabilidade clnica com falncia de mais de 2 rgos;
Paciente pouco colaborativo ou que no se adapte
mascara;
Queimaduras de face;
Cirurgia facial;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CONTRAINDICAES
RELATIVAS

Ansiedade extrema;
Obesidade mrbida;
Secreo abundante;
SARA com hipoxemia grave;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


COMPLICAES

Necrose facial;
Distenso abdominal;
Aspirao do contedo gstrico;
Hipoxemia transitria;
Ressecamento nasal, oral e de
conjuntiva;
Barotrauma;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


VANTAGENS
Evita a entubao;
Preserva as vias areas superiores
Flexibilidade para conectar e
desconectar a interface;
Minimiza as complicaes
relacionadas VM;
Diminui o rico de infeco
pulmonar;
Menor chance de causar hipotenso;
Menor necessidade de sedao;

DESVANTAGENS

Exige experincia e dedicao da


equipe;
Consumo maior de tempo junto
ao paciente;
Risco de vmitos e aspirao do
contedo gstrico;
Risco de distenso abdominal;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CRITRIOS DE
INTERRUPO
Instabilidade hemodinmica;
Alterao do nvel de conscincia;
Necessidade de Entubao orotraqueal;
Aspirao de contedo gstrico;
No adaptao do paciente VNI;
Ocorrncia de complicaes, como leses de
pele ou conjuntiva;
Critrios especficos de cada equipe das UTIs;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


MODOS
A VNI utiliza uma presso inspiratria para ventilar o paciente
atravs da interface nasofacial (presso inspiratria positiva -IPAP e
ou presso de suporte - PSV)) e uma presso positiva expiratria para
manter as vias areas e os alvolos abertos para melhorar a oxigenao
(presso expiratria positiva EPAP ou presso expiratria final
positiva - PEEP).

CPAP
continuous positive airway
pressure

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BIPAP
bilevel positive airway pressure

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


MODOS
CPAP

constituda um nico nvel de presso, que permanece nos pulmes


independentemente da fase do ciclo respiratrio do paciente. Nesse modo, temse apenas um aumento na capacidade residual funcional, sem aumento
significativo do volume corente.
Utilizar apenas em pctes que apresentem um
prejuzo quanto oxigenao, seja pela reduo da
CRF (atelectasias) ou pelo auemtno da espessura da
membrana resp (edema agudo de pulmo).

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CPAP

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


MODOS
BIPAP = IPAP + EPAP
BIPAP
constitudo de dois nveis de presso nas vias areas, em que o nvel IPAP
puramente inspiratrio e o EPAP produzido na fase expiratria do ciclo
respiratrio, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressrico varivel
nas duas fases do ciclo respiratrio. Devido a essa variao de presso,
possvel alterar o volume corrente e consequentemente o volume minuto, os
nveis e CO2 e corrigir nveis de hipercapnia.

Indicado para pacientes com quadros isolados de hipoxemia


(atelectasias ou edema agudo de pulmo) como para aqueles que
apresentem alteraes nos nveis de CO2 ocasionados por reduo
da ventilao alveolar minuto.

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MODOS
BIPAP

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


VNI EM PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


INDICAES

Insuficincia respiratria aguda (ps extubao, pneumonia, bronquiolite,


paralisia/paresia frnjica ps-cirrgica, leso pulmonar aguda) e crnica (sndromes,
doenas do sistema nervoso central, tumores cerebrais, hidrocefalia);
Alteraes na medula espinal;
Doenas neuromusculares;
Alteraes na caixa torcica;
Apneia do sono;
Pneumopatias crnicas (fibrose cstica);

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


CONTRAINDICAES

Coma grave;
Alteraes no drive respiratrio;
Vmitos incoercveis;
Hipersecreo pulmonar;
Doenas terminais;
Trauma ou cirurgia da face;

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Obstruo total de vias areas


superiores;
Ausncia de reflexo de proteo
da via area;
Alto risco de broncoaspirao;
Pneumotrax no drenado;
Pouca tolerncia ao tratamento
por parte do paciente;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


INTERFACES

Mscara Facial
Crianas
Mscara Nasal
Recm - nascidos

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Prongas nasais

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


MODOS
Efeitos:
CPAP

Indicaes:
Doena da membrana hialina;
Apneia da prematuridade;
Sindrome da aspirao de
mecnio;
Desmame do ventilador;

Aumento da presso transpulmonar;


Aumento do volume residual;
Aumento da capacidade residual
funcional;
Preveno do colapso alveolar;
Aumento da complacncia pulmonar;
Diminuio do shunt intrapulmonar;
Aumento do dimetro das vias areas;
Conservao do surfactante;
Estabilizao das vias areas;
Estabilizao do diafragma;

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VENTILAO MECNICA NO-INVASIVA


MODOS
BIPAP
Indicaes:
Doena pulmonar crnica da infncia;
Doenas neuromusculares;
Asma ou bronquiolite;
Pneumonia;
Desmame;
Hipoventilao central;

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DESMAME

DA VENTILAO MECNICA
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DESMAME
o processo de transio rpida ou gradual
da ventilao mecnica para a ventilao
espontnea.

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DESMAME
A entubao endotraqueal com instituio de ventilao mecnica e o uso de circuitos
ventilatrios so considerados fatores de risco muito importantes, associados com o
desenvolvimento de pneumonia nasocomial em pacientes hospitalizados. Esse risco
proporcional durao do suporte ventilatrio.

Incidncia acumulativa de
pneumonia:
8,5% nos primeiros trs dias;
21,1% no 7 dia;
32,4% no 14 dia;
45,6% por mais de 14 dias;

Por isso, crucial a descontinuao do


suporte ventilatrio e da extubao nos
primeiros momentos em que o paciente
consegue sustentar ventilao espontnea de
forma segura.

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DESMAME
Alm disso, a descontinuao ou retirada precoce da ventilao mecnica passa a ser
interessante para prevenir as complicaes relacionadas a ela, como toxicidade do
oxignio, leso pulmonar induzida pela VM, barotrauma e alteraes hemodinmicas,
leses orotraqueais, sinusite e pneumonias.
O mais rpido
quanto

clinicamente
possvel
A partir da resoluo ou do controle de um evento que necessite da instituio da VM, a
descontinuao do suporte ventilatrio e a extubao devem ser preconizadas. essencial que os
profissionais envolvidos nesse processo estejam aptos a distinguir pacientes que possam sustentar
prontamente a ventilao espontnea imediata daqueles que precisam de uma remoo gradual da
VM.

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DESMAME
NDICES PREDITIVOS
DE SUCESSO

Diferenciar entre os pacientes capazes de manter a


ventilao espontnea sem suporte ventilatrio e aqueles
que no esto aptos, evitando, assim, a descontinuao
prematura.

Presso inspiratria mxima: menor que 30cmH2O. Para medir em pacientes


que utilizam prtese ventilatria e que so pouco colaborativos deve-se realizar a
conexo
com o manovacuometro na via area com uma vlvula unidirecional e oclu-la
por aproximadamente 20 segundos, permitindo somente a inspirao do paciente,
quando ser medida a PImax.

FR: um parmetro sensvel porem pouco especfico. Pode interferir na fadiga


muscular quando ocorre taquipneia, respirao paradoxal, irregularidade da resp. A
correlao FR/VT exprime a condio respiratria do pcte. Quando aferidos valores de
FR menores que 35 irpm com VT maior que 5 mL/kg, as chances de conseguir manter a
respirao espontnea e obter sucesso no desmame so grandes.

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DESMAME
Volume minuto e ventilao voluntaria mxima: essas medidas auxiliam na
avaliao da resistncia dos msculos respiratria. A VVM o volume total de ar
inspirado e expirado durante um minuto sob mximo esforo, sendo valor de
normalidade entre 50 e 250 L/min. O VM o produto do volume corrente x FR. Para
essa medio, ser conectado o ventilmetro na prtese ventilatria e realizada a verificao do
VC, do VM e, se possvel, da capacidade vital.

ndice de CROP: avalia um conjunto de variveis fisiolgicas como


complacncia pulmonar dinmica, FR, oxigenao (paO2 e PAO2) e PI
Max.
CROP= Cdyn x PImax x [(PaO2/PAO2/FR)]
O valor de referncia que prediz o sucesso maior de 13ml/irpm/min.

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DESMAME
Presso de ocluso das vias areas: mede o estmulo neural nos primeiros 100
milissegundos da inspirao. O valor de normalidade menor de 2cmH2O.
Essa medida requer aparato tcnico, com a necessidade de instalao de um balo
esofgico conectado a um transdutor de presso que transformar em nmeros os
dados obtidos pela contrao do diafragma.

ndice de respirao rpida e superficial/Tobin: avaliada pela relao da


FR/VT, maior que 105 irpm/L. Necessrio um ventilmetro ligado
prtese. identificado como o preditor que obtm mais sucesso na
descontinuao da ventilao.

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DESMAME
CRITRIOS PARA
INCIO DO DESMAME

O desmame ventilatrio deve ser iniciado aps a


estabilizao do quadro clnico do paciente e alguns
critrios devem ser verificados para a utilizao de um
teste de respirao espontnea mais eficiente:

Oxigenao adequada com PaO2 maior


ou igual a 60mmHg;
Frao inspirada de oxignio menor ou
igual a 40%;
PEEP menor ou igual a 5-10 mmHg;
Relao PaO2/FiO2 maior ou igual a 150300;
Acidose respiratria no significante;
Nvel de conscincia adequado (desperto
sem a utilizao de sedativos);

Ausncia de distrbios hidroeletrolticos;


Tosse eficaz;
Resoluo ou controle da fase aguda da
doena em questo;
Presena de estmulo respiratrio;
pH entre 7,30 e 7,50;
Hemodinmica estvel e boa perfuso
tecidual;
Balano hdrico negativo nas ltimas 24h;

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DESMAME
TESTE DE
AUTONOMIA
RESPIRATRIA - TRE
O paciente deve ser colocado em tubo T ou PSV de 5-7cmH2O durante 30-120
minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de
insucesso. considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padro
respiratrio, troca gasosa, estabilidade hemodinmica e conforto adequados

til para selecionar


pacientes aptos para a
extubao.

Sinais de intolerncia ao TRE:


FR > 35 irpm;
SaO2 < 90%;
FC > 140 bpm;
PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg;
Sinais e sintomas de agitao, sudorese,
alterao do nvel de conscincia;

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DESMAME
FORMAS DE REALIZAR
O DESMAME
Ventilao Mandatria
Intermitente Sincronizada
- SIMV

Tubo T

Presso de Suporte

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Ventilao
Mecnica NoInvasiva - VNI

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DESMAME
TUBO T
Utiliza-se uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida
de O2 e a outra a um conector com 3 sadas (tubo T), que acoplado prtese
ventilatria do paciente. Ento o paciente inicia a respirao espontnea sem
auxilio de nenhum tipo de presso positiva.
Tempo: 30 a 120 minutos.

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DESMAME
TUBO T

Falncia no tubo T:
Desconforto respiratrio;
Agitao;
Alteraes hemodinmicas importantes:
FC > 120;
PAS > 180;
PAD < 70;
Variao maior que 20% desde o incio do
processo;

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DESMAME
Presso de Suporte

A PSV associada a PEEP auxilia na fase inspiratria, j que a FR, o VT e o fluxo


inspiratrio so determinados pelo esforo do paciente, pelo nvel de presso de
suporte, pela resistncia e complacncia pulmonar.

til para compensar o trabalho


respiratrio extra imposto pelo tubo
endotraqueal. O nvel de presso
necessrio para diminuir esse trabalho
, em mdia, 7 a 8 cmH2O.

Sucesso: valor de PS de 7 cmH2O com o


paciente mantendo estabilidade clinica
sem desconforto respiratrio, sem
alteraes hemodinmicas.

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DESMAME
SIMV
Nesse mtodo, a FR controlado do ventilador mecnico ser reduzida
gradativamente, transferindo a maior parte do trabalho respiratrio para o
paciente que pode estar recebendo ou no auxilio da presso de suporte. A SIMV
poder manter o volume minuto necessrio pra o paciente sem comprometer sua
troca gasosa.
A utilizao do mtodo de desmame com
SIMV, em relao PSV e ao teste com
tubo T, tem sido evidenciada por
resultar em um tempo de VM maior do
que os outros mtodos.

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DESMAME
VNI
A utilizao de VNI como uma tcnica de desmame aumenta a probabilidade de
xito no desmame e diminui a durao da VM e da estadia na UTI. Ela capaz de
neutralizar alguns dos mecanismos fisiolgicos associados a falhas ou dificuldades
de desmame, j que reduz o esforo respiratrio, reduz um declnio nas deflexes
negativas da presso intratorcica, e melhora a hipoxemia e hipercapnia
secundrias ao padro respiratrio mais lento e mais profundo.
A utilizao de presso positiva continua nas vias areas
(CPAP), preferencialmente em fluxo continuo, pode reduzir a
sobrecarga ventilatria principalmente em pacientes com
obstruo de vias areas superiores. Pode ser realizado por meio
de gerador de fluxo conectado traqueostomia ou, aps a
extubao, por meio de mscara facial ou nasal.

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DESMAME
VNI

* VNI FACILITADORA Desmame precoce: recomenda-se o uso de VNI como


facilitador da retirada da VM de forma precoce em pacientes portadores de
DPOC.
* VNI PREVENTIVA Prevenir a falha de extubao: fazer uso imediatamente
aps a extubao, de forma preventiva, em pacientes selecionados como de maior
risco, especialmente hipercpnicos.
* VNI CURATIVA Na falncia respiratria aps a extubao: evitar o uso de VNI
aps nova falncia respiratria se apresentar em pacientes extubados at 48h.

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DESMAME

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DESMAME
CRITRIOS DE
INTERRUPO
Taquicardia (FC> 140 bpm ou aumento sustentado da FC maior que 20% da
basal);
Bradicardia (diminuio sustentada da FC menor do que 20% da basal);
Hipertenso (PAS>180mmHg);
Hipotenso (PAS<90mmHg);
Taquipneia (FR>=35irpm por mais de 5 minutos);
Hipoxemia (SpO2<90%);
Temperatura acima de 30C;
Agitao, sudorese excessiva ou ansiedade;

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DESMAME
Problemas como:
Desequilbrio da mecnica ventilatria;
Trabalho respiratrio aumentado por imposio de
resistncia ao fluxo areo;
Diminuio da capacidade de sustentao de fora e
endurance;
Troca gasosa inadequada;
Intolerncia cardaca frente ao aumento do trabalho
respiratrio;
Podem causar dependncia da utilizao da respirao
artificial e devem ser corrigidos antes de nova tentativa de
extubao.

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DESMAME

Identificar pacientes elegveis para um


TRE, aps interrupo diria da sedao
Avaliao e identificao de melhora
clnica de pacientes antes do incio do
TRE.
TRE com PSV (7cmH2O) ou tubo T,
ambos por 30 minutos.

Grau de
recomendao: A

Utilizao de ndices preditivos de


sucesso e insucesso no desmame e na
extubao.

Grau de
recomendao: B

Falha no TRE
Repouso da musculatura em modo
ventilatrio confortvel por 24h e, a
seguir, novo teste.

Grau de
recomendao: B
Grau de
recomendao: A

Sucesso no TRE
Extubao e avaliao intensiva nas
48h seguintes.

Grau de
recomendao: A

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DESMAME
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA
O processo de retirada da VM pode geralmente ser iniciado logo que o
paciente possua capacidade de iniciar um esforo respiratrio e quando o
nvel de conscincia permita alguma comunicao. Em neonatos, muito
mais importante considerar o estado de alerta a responsividade do que a
capacidade de comunicao.

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DESMAME
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

CRITRIOS DE INCIO

Resoluo do evento inicial;


Presena de drive respiratrio;
Estabilidade cardiovascular com mnima ou nenhuma dose de drogas
inotrpicas;
Oxigenao adequada: PaO2>60 mmHg ou SpO2>90% (RN: PaO2>50 mmHg
e SpO2>88%) com FiO2<50%;
Ventilao adequada: PaCO2<45 mmHg (prematuro <55mHg) ou pH entre
7,30 e 7,40;
Concentrao de hemoglobina adequada: hb >8 a 10 g/dL (RN >12 g/dL);

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DESMAME
PEDIATRIA E
NEONATOLOGIA

TCNICAS DE
DESCONTINUAO

Tubo T;
Ventilao Mandatria Intermitente;
Ventilao com Presso de Suporte;
Ventilao No-Invasiva;

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FISIOTERAPIA
NO PACIENTE COM SUPORTE
VENTILATRIO
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FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM

Pacientes internados na UTI podem apresentar disfunes


respiratrias e musculares, e ao longo do tempo, desenvolver
fraqueza neuromuscular e complicaes do imobilismo, o que pode
dificultar a retirada da VM. A imobilidade prolongada leva perda
das funes motoras e da qualidade de vida, podendo ser
minimizadas com a instituio de mobilizao precoce e cuidados
respiratrios. A fisioterapia atua no sentido de manter E/ou
restabelecer a funcionalidade do paciente atravs da preveno de
alteraes osteomioarticulares e de complicaes respiratrias.

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FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM


Terapia de higiene brnquica (posicionamento, insuflao manual,

vibrao e compresso torcica) em pacientes com aumento da resistncia da


VA por presena de secreo causando assincronia da ventilao mecnica
e/ou queda da oxigenao.

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FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM


Tcnicas de expanso pulmonar na presena de colabamento pulmonar

com reduo da complacncia e oxigenao.

Treinamento muscular inspiratrio em pacientes com fraqueza muscular

inspiratria e VM prolongada para melhorar a fora muscular.

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FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM


A mobilizao precoce deve ser iniciada em menos de 72h do incio da

VM, pois vivel, segura e resulta em benefcios funcionais significantes.

Estimulao eltrica neuromuscular e cicloergmetro pode ser


considerados como complemento do programa de mobilizao precoce.

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FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EM VM


O treinamento de

transferncia de sedestao
para ortostase pode ser
includo no plano teraputico
e preceder deambulao,
considerando a correlao
com a limitao funcional.

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AINDA COM
DVIDAS???

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Produo e organizao do material: Carolina Hoffmann de Mattos Acadmica
de Fisioterapia
-BARBAS, C. V.; ISOLA, A. M.; FARIAS, A. M. Diretrizes brasileiras de ventilao mecnica.
2013. Associao de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,
2013.
- CONSENSO, Ventilao Mecnica No Invasiva-III. Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 33, n. Supl 25, 2007
-SARMENTO, George Jerre Vieira. Princpios e prticas de ventilao mecnica em pediatria e
neonatologia. Barueri, SP: Manole, 2011.
-SARMENTO, George Jerre Vieira . FISIOTERAPIA respiratria no paciente crtico: rotinas
clnicas. 3. ed., rev. ampl. Barueri, SP: Manole, 2010.
-SARMENTO, George Jerre Vieira (Org.). Princpios e prticas de ventilao mecnica. Barueri, SP:
Manole, 2010.

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