Intervencin en un caso de duelo y adaptacin a la prdida

Concepto de duelo
A lo largo de la vida, todos los seres humanos sufren en mayor o menor medida el duelo
por una prdida.
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2005) el duelo es una reaccin a la muerte de una persona
querida acompaada por sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor
(tristeza, insomnio, prdida del apetito), pero el estado de nimo depresivo es
considerado como normal.
De la misma forma, son varios los autores que se han interesado en analizar el duelo
para tratar de comprender sus causas, manifestaciones y su curso. Freud (1917) se
refiri a la experiencia de duelo como la reaccin frente a la prdida de una persona
amada o de una abstraccin que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal,
etc.
Montoya, J. (2003) indica que el duelo se define como una reaccin adaptativa normal ante la
prdida de un ser querido. El Duelo viene a ser un proceso omnipresente en la vida humana,
considerado como una reaccin adaptativa normal ante la prdida de alguien o algo; aun as, se
trata de un acontecimiento vital estresante de primera magnitud. En un sentido ms amplio,
duelo sera todo proceso en el que existe un dao en los recursos personales, materiales y
simblicos con los que la persona ha establecido un vnculo emocional. (Harvey 1998). La
duracin y la expresin de un duelo "normal" varan considerablemente entre los distintos
grupos culturales.

Etapas y fases del duelo

Desde la psicologa, varios autores han tratado de describir las fases dentro del proceso
del duelo, las cuales permiten describir las distintas etapas por las que atraviesa una
persona durante este proceso.
Lidemann

Parkes y Bowly

Engel

Conmocin y
Aturdimiento
Duelo agudo

Aturdimiento

Conmocin e
Incredulidad
Desarrollo de la
conciencia
Restitucin

Resolucin

Anhelo y
bsqueda
Desorganizaci
ny
desesperacin
Reorganizacin

Resolviendo la
prdida
Idealizacin
Resolucin

KblerRoss
Negacin

Rando

Neimeyer

Evitativa

Evitacin

Ira

De confrontacin

Asimilacin

Negociaci
n

De
restablecimiento

Acomodacin

Depresin
Aceptacin

Actualmente este proceso ha quedado establecido en unas seis etapas que intentan
reflejar toda la gama posible de respuestas a la prdida.

El trabajo de duelo
Este refiere al proceso en el cual la persona tiene una serie de posibilidades de las cuales
hace sus elecciones, un proceso de reconstruccin de significados, nico e irrepetible,
cuyo desarrollo depender de las mltiples variables personales, temporales,
interpersonales, familiares, sociales, culturales, etc.
Segn Worden (1997) son 4 tareas dentro del proceso de elaboracin del duelo

Aceptar la realidad de la prdida.

Experimentar el dolor de la prdida
Adaptarse a un entorno en el que falta la persona desaparecida.
Resituar emocionalmente a la persona perdida y continuar viviendo.

Factores dentro del proceso de duelo

En la resolucin normal de un duelo influyen una serie de factores:
Relacionados con la persona en duelo

Relacionados con la persona perdida

Sexo

Sexo

Edad

Edad

Grado de relacin

Grado de relacin

Personalidad previa

Circunstancias/causas de la pr

Cogniciones

Identidad y rol del fallecido

Experiencias previas de duelo

Entorno psicosocial

Cultura social

Actitud ante la muerte

Evaluacin del Duelo

Es necesario valorar si el duelo sigue un curso normal con toda la variedad de
manifestaciones posibles descritas, si stas son adecuadas en duracin e intensidad, as
como tener en cuenta que no todas las personas viven el proceso de duelo de la misma
forma.
Dentro de ello es necesario saber los sntomas ms caractersticos dentro del proceso del
duelo normal.
Sentimientos: tristeza, angustia,
apata, enfado, ira, culpa, soledad,
abandono,
impotencia,
insensibilidad,
extraeza
con
respecto a s mismo o ante el
mundo habitual.
Cogniciones:
incredulidad,
confusin,
preocupacin,
rumiaciones,
pensamientos
e
imgenes recurrentes, sentido de
presencia, alucinaciones visuales
y/o
auditivas,
dificultades
de
atencin, concentracin y memoria,

Sensaciones fsicas: vaco en el

estmago y/o boca seca, opresin en
trax/garganta, falta de aire y/o
palpitaciones,
hipersensibilidad
al
ruido, sentido de despersonalizacin,
falta de energa/debilidad.
Conductas: alteraciones del sueo
y/o
la
alimentacin,
conducta
distrada, aislamiento social, llorar y/o
suspirar, llevar o atesorar objetos,
visitar lugares que frecuentaba el
fallecido, llamar y/o hablar del difunto
o con l, hiper-hipo actividad, evitar
recordatorios del fallecido.

Duelo Patolgico o Complejo

Elduelo no se considera como un trastorno psquico, sino como una reaccin normal
ante una situacin de prdida (Lindeman, 1944; Macas et al., 1996; Allu, 1998). En
este sentido, no sera normal la ausencia de esta respuesta. La diferencia entre unduelo
normal y uno patolgico estriba en la intensidad y duracin de las reacciones
emocionales (Pancrazzi, 1993; Filgueira, 1995).
Los trastornos de adaptacin se pueden diagnosticar despus de la muerte de un ser
querido, cuando la intensidad, la calidad o la persistencia de las reacciones de duelo
superan lo que normalmente cabra esperar, teniendo en cuenta las normas
culturales/religiosas o apropiadas para la edad.
El DSM IV nos propone:
El objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida. Como
parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas
caractersticos de un episodio de depresin mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y
sntomas asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso). La persona con duelo

valora el estado de nimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda
profesional para aliviar los sntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La
duracin y la expresin de un duelo "normal" varan considerablemente entre los
diferentes grupos culturales. El diagnstico de trastorno depresivo mayor no est
indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 meses despus de la prdida. Sin
embargo, la presencia de ciertos sntomas que no son caractersticos de una reaccin de
duelo "normal" puede ser til para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor.

Entre aquellos se incluyen:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

La culpa por las cosas, ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el
superviviente en el momento de morir la persona querida.
Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el
superviviente debera haber muerto con la persona fallecida.
preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad.
Inhibicin psicomotora acusada.
Deterioro funcional acusado y prolongado.
Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen
fugaz de la persona fallecida.

Tcnicas teraputicas en tratamiento del Duelo

El tratamiento del duelo requiere del terapeuta una gran capacidad de empata y
escucha. La primera tarea consiste en establecer una adecuada relacin profesional,
autntica y genuina, en un tiempo, un espacio y con unos objetivos previamente
acordados. Las tcnicas ms habituales en el tratamiento del duelo son:

Tcnicas de Escucha Activa.

Narracin repetitiva de la experiencia: Contar
Reestructuracin Cognitiva.
Metforas y cuentos.
Toma de decisiones y solucin de Problemas.
Adquisicin de habilidades Sociales
Tcnicas de respiracin, relajacin y visualizacin.
Anticipacin de fechas y situaciones.
Prescripcin de tareas y rituales.
Escribir.
Dibujar.
Biblioterapia

Caso Clnico

Carmen 30 aos, diplomada en enfermera, actualmente trabaja en una tienda de ropas,

como dependienta. Es la menor de 3 hermanos, mantiene una buena relacin con el
hermano mayor, sin embargo no se ven a menudo. La relacin que mantiene con la
hermana a quien le sigue es estrecha, pues es amiga, confidente y hermana mayor.
Carmen vive en casa de sus padres.
La relacin con sus padres es buena, sin embargo reprocha el hecho de que no hayan
podido compartir ms tiempo junto debido al trabajo tan saturado que presentaban los
padres de Carmen. Reprocha no haber sido ms felices.
Motivo de Consulta
Hace siete meses que muri su novio. No pude dormir, ya no llora tanto, pero apenas
tiene fuerzas para ir a trabajar. No tiene ganas de comer, ha adelgazado mucho, y
aunque eso no le desagrada porque estaba un poco gordita, siente que pierde fuerzas da
a da. Tiene ahogos, nuseas, mareos, palpitaciones, opresin en la garganta, el pecho,
nudo el estmago, dolor de cabeza, etc. Quiere estar bien; ha conocido a un chico hace
unos dos meses, pero ahora sus sentimientos estn todava ms confusos, no sabe cmo
salir de ah, no pude estar bien, no sabe qu hacer con este chico ni con su propia vida.
Perfil de Duelo:
Datos generales y antecedentes personales
Carmen tena novio desde los 22 aos, lo conoci en una fiesta, cuenta Carmen que fue
un flechazo. l estudiaba oposiciones y ella enfermera, sin embargo no lleg a probar
el curso, por lo cual se dedic a conseguir trabajos espontneos, hasta que una empresa
cercana a su poblacin le ofreci un buen puesto de trabajo. Luego de ello empezaron a
formalizar su relacin comprando un piso para ambos, que compartiran los fines de
semana durante ocho aos, tiempo que dur su relacin, fueron construyendo los
cimientos de lo que iba a ser su vida en comn. Ella termin sus estudios y se puso a
trabajar inmediatamente en una cadena de tiendas de ropa.
Carmen no presenta una historia traumtica previa, no padeca ninguna enfermedad y su
salud era buena.
Datos sociofamiliares
Buenas relaciones familiares, aunque el vnculo ms fuerte pareca tenerlo con su
hermana mayor, la actitud frente a los padre era ms de respeto y cuidado.
Econmicamente no presentaba problemas, pero era necesario ahorrar para su boda.

Evolucin del duelo

La muerte de su novio se dio por accidente de trfico, noticia que fue recibida mientras
ella laboraba en su centro de trabajo. El accidente se haba dado mientras su novio

regresaba a casa despus del trabajo. Nunca le informaron bien de como haba ocurrido
realmente el accidente.
Las prximas horas fueron duras para ella, trat de mantenerse entera durante el
entierro, no venirse abajo. La familia de l estaba destrozada sobre todo la madre, ella
trataba de consolarla sin embargo eso pareca causarle ms dolor. Despus del entierro
se ha visto con los familiares del difunto slo para las gestiones econmicas y nada ms.
Se ha sentido muy sola, es como si quieran borrarla de sus vidas junto a su hijo. Solo la
hermana menor del fallecido la llamo das despus, interesndose por ella.
Todo lo que formaba parte de su vida cotidiana se desvaneci con l en menos de dos
meses. Cuenta llorando que intent sobrevivir y adaptarse a un mundo sin l y sin todo
lo que a l acompaaba, mostrndose furiosa, llena de rabia, con mucha pena, burlada
por el destino y que ahora se siente cansada y confusa.
Hace unos meses conoci a un chico; ella cree que eso le hace bien, se preocupa por
ella. Menciona que el chico le gusta, pero que nunca podr querer a nadie como quiso a
su novio.
Evaluacin Inicial
Es necesario saber lo que a uno le pasa para la recuperacin. Se genera la lnea base,
para poder iniciar el tratamiento. Luego se plantea el primer objetivo: devolver al
paciente el control sobre sus emociones, sentimientos, pensamientos y
comportamientos.
Instrumentos utilizados y sus respectivos resultados
Inventario de estilos de personalidad de Million
Se hace descripcin de los principales resultados dentro de la prueba tomada.
Expansin: 0, indica pesimismo respecto a las posibilidades futura y una falta de
motivacin para buscar refuerzo positivo.
Perseveracin: 98, que sugiere que esta persona centra su atencin en los problemas y
los agudiza.
Extraversin: 4, indica que la persona apenas recurre a los dems para encontrar
estmulo y nimo.
Intraversin: 94, preferencia por utilizar los pensamientos y sentimientos propios,
sintindose ms cmodo al distanciarse de los dems.
Retraimiento: 97, no demuestra sus emociones por su indiferencia social, tendiendo a
ser tranquilos, pasivos, etc.
Sociabilidad: 1, indica que la persona apenas busca la atencin, el entusiasmo o el
estmulo social.
Indecisin: 100, se trata de una persona cohibida, tmida y nerviosa en contextos
sociales, que desea fervientemente gustar y ser aceptada por los dems.
Decisin: 3, expresa la nula tendencia de esta persona a pensar que puede ser ms
competente o tener ms talento que los que le rodean.
Modos de Afrontamiento

El modo predominante de afrontamiento es la huida-evitacin mediante la puesta en

marcha de estrategias de afrontamientos centradas en la emocin, como la supresin
cognitiva ante sus pensamientos intrusos, la evitacin y el distanciamiento
Test de Rorschach. Sistema Comprehensivo
Procesamiento de la Informacin: Estilo perceptivo abierto y flexible. Muy motivada a
resolver situaciones complejas e intentar tareas ambiciosas. Fuerte orientacin al logro.
La calidad de sus esfuerzos por enfocar su atencin con precisin y eficacia est ahora
por debajo de la mayora de personas.
Mediacin cognitiva: Deterior sustancial de su habilidad para formar impresiones
exactas de ella mis y de los dems.
Ideacin: Parece estar experimentado una cantidad considerable de ideacin intrusa.
Tiende a enfrentar a las situaciones con una actitud escapista.
Capacidad e control y Tolerancia: Parece tener menos recursos disponibles que la
mayora de las personas para cubrir las demandas cognitivas y emocionales del da a
da. Hay indicaciones de tensin.
Percepcin de s mismo: tiende a rumiar aspectos sobre ella y sus acciones que
considera indeseables, reprochables o inadecuadas. Autocrtica crnica. Podra reflejar
una imagen frgil y vulnerable.
Percepcin Interpersonal: Estilo pasivo dentro de sus relaciones, tiende a abstenerse de
tomar decisiones. Parece tener limitada su capacidad de establecer vnculos cercanos e
ntimos.
Afectos: Gran tensin emocional, culpa y remordimiento, sentimientos de enojo y
resentimiento, marcada inhibicin emocional.
Escala de Apoyo Social
Esta persona parece disponer de apoyo social suficiente, pero el grados satisfaccin que
obtiene es muy bajo.
Inventario de Depresin de Beck
Estado de nimo deprimido de leve a moderado.

Escala de gravedad de sntomas del trastorno de estrs postraumtico

Situacin altamente desadaptativa que no corresponden con un estrs postraumtico.
Autoinformes
Nos permiten un registro del cuadro clnico completo a nivel psicofisiolgico,
emocional y comportamental para iniciar el tratamiento.
Anlisis Funcional

Antecedentes: La estructura de personalidad nos habla de un sujeto con un componente

introspectivo y una organizacin de relaciones de tipo evitativo.
Consecuentes: Ante el grave acontecimiento traumtico, este sujeto desarrolla en
primer trmino toda la serie de conductas emocionales propias de la reaccin de duelo.
No obstante pasado un cierto tiempo, estas conductas no se mitigan, si no que persisten
con intensidad perturbadora.
Hiptesis explicativa: este sujeto ante el advenimiento de una crisis de duelo motivada
por una prdida afectiva fundamental en su vida, despliega una reaccin emocional y
cognitiva en primer trmino normal, pero que se sostiene ms all de lo esperable
debido a la congruencia de las actitudes y conductas desatadas con su percepcin de s y
del mundo, con sus rasgos y estilos de personalidad y con la posibilidad que le da de un
desbordamiento emocional autosostenido sin castigo social. Pero las demandas han
cambiado: aparece en escena la posibilidad de una nueva relacin sentimental y el
futuro se abre de nuevo a su expectativa vital, con lo que el mantenimiento de las
conductas problema empieza a ser molesto.
Tratamiento:
Objetivos
Abrir canales de comunicacin para todas las emociones, tanto negativas como
positivas.
Reconstruir un concepto positivo de s mismo, tanto en el mbito fsico como en
el psquico.
Mejorar las hbilidades sociales y sus dificultades interpersonales responsables de
su retraimiento a traes del desarrollo de competencias sociales adecuadas en
cada situacin de relacin.
Establecer nuevos objetivos ms optimistas y basados en una nueva percepcin
ms real del futuro.
Crear rituales significativos que le permitan elaborar la prdida y finalizar el
duelo.
Planificacin
4 meses de tratamiento, con una sesin semanal
Duracin de las sesiones: 60 minutos
1 Ao de seguimiento con visitas que pueden ir de una o dos veces al mes.
Total: 2 sesiones iniciales de evaluacin y diagnstico, 14 sesiones de tratamiento y dos
de seguimiento, incluyendo la evaluacin final.
Procedimiento
1. Establecimiento del contrato teraputico.
2. Construccin de la alianza relacional.
Empata
Congruencia
La aceptacin positiva
3. Identificacin de sentimientos y control emocional y conductual: es en esta fase
cuando los recuerdos del fallecido hacen patente el intenso sufrimiento de la
paciente.

 Narracin oral y/o escrito de recuerdos positivos del fallecido.

Narracin oral y/o escrito de recuerdos traumticos sobre el fallecimiento
y las experiencias posteriores a la prdida.
Role-playing
Expresin verbal y grfica de las vivencias.
Tcnicas de autocontrol y reduccin de ansiedad.
Tcnicas de respiracin y control emocional.
Relajacion y desensibilizacin sistemtica.
Autoobservacin
4. Introspeccin, identificacin de las necesidades interpersonales y reorganizacin
Anlisis comunicativo
Reestructuracin cognitiva
Sobregeneralizaciones
Inferencias causales arbitrarias no basadas en la experiencia
Minimizacin de algunas experiencias, coherente con sus
recursos de afrontamiento evitativos.
Personalizacin o tendencia a atribuirse fenmenos externos sin
evidencia real de tal conexin.
Pensamiento absolutista que selecciona categoras externas.
Cambios de Conducta y aprendizaje de habilidades sociales
Crear Rituales significativos que le permitan elaborar la prdida,
encontrarle sentido y continuar viviendo sin l.
Resultados
A lo largo del proceso de diagnstico y tratamiento, la paciente ha podido ir
completando el proceso de duelo intermedio, que perturbaba de forma importante su
actualizacin y posibilidades personales
La intervencin practicada ha permitido alcanzar los siguientes reultados:
- La identificacin y toma de conciencia de los sntomas, conductas problema, los
procesos psicofisiolgicos en marcha, la intrusin cognitiva, las caractersticas
de personalidad y las interacciones complejas de todos estos factores en el
contexto de la situacin ambiental en que entraban en accin.
- Expresin adecuada y completa de las emocionalidad asociada a la prdida.
- El trabajo de reestructuracin de las cogniciones negativas y deformadas,
presentes en la paciente, ha permitido una reinterpretacin de su imagen de s y
de su papel en el mundo, una reelaboracin de sus proyectos vitales en ausencia
de su pareja fallecida, la toma de conciencia de las limitaciones propias de su
personalidad, un aprendizaje de nuevas habilidades sociales y de desconocidos
recursos de afrontamiento y en general una reevaluacin de s misma.