DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP RSHS BANDUNG

Bacaan Jurnal: Acute Respiratory Failure and Active Bleeding Are the
Important Fatality Predictive Factors for Severe Dengue
Viral Infection
Oleh
: Citra Cesilia
Divisi
: Infeksi dan Penyakit Tropis
Pembimbing :
Prof. Azhali MS, dr.,Sp.A(K)
Prof. Herry Garna, dr.,Sp.A(K), PhD
Prof. Alex Chairulfatah, dr.,Sp.A(K)
Dr.dr.Djatnika Setiabudi, Sp.A(K), MCTM
Anggraini Alam, dr.,Sp.A(K)
Riyadi, dr.,SpA, MKes
Acute Respiratory Failure and Active Bleeding are the Important Fatality
Predictive Factors for Severe Dengue Viral Infection
Kamolwish Laoprasopwattana, Wanwipa Chaimongkol, Pornpimol
Pruekprasert, Alan Geater
ABSTRACT. Objective. To determine the outcome of severe dengue viral
infection (DVI) and the main dengue fatality risk factors. Study design: The
medical records of patients aged <15 years admitted to Songklanagarind
Hospital in southern Thailand during 19892011 were reviewed. Patients who had
dengue hemorrhagic fever (DHF) grades IIIIV, organ failure (cardiovascular,
respiratory, liver, renal or hematologic), impaired consciousness, or aspartate
aminotransferase more than 1,000 units/L, were classified as having severe DVI.
To determine the fatality risk factors of severe DVI, the classification trees were
constructed based on manual recursive partitioning. Result: Of the 238 children
with severe DVI, 30 (12.6%) died. Compared to the non-fatal DVI cases, the fatal
cases had higher rates of DHF grade IV (96.7% vs 24.5%), repeated shock
(93.3% vs 27.9%), acute respiratory failure (ARF) (100% vs 6.7%), acute liver
failure (ALF) (96.6% vs 6.3%), acute kidney injury (AKI) (79.3% vs 4.5%), and
active bleeding requiring blood transfusion (93.3% vs 5.4%), all p<0.01. The
combined risk factors of ARF and active bleeding considered together predicted
fatal outcome with sensitivity, specificity, and negative and positive predictive
values of 0.93 (0.780.99), 0.97 (0.930.99), 0.99 (0.971.00), and 0.82 (0.65
0.93), respectively. The likelihood ratios for a fatal outcome in the patients who
had and did not have this risk combination were 32.4 (14.671.7) and 0.07 (0.02
0.26), respectively. Conclusion: Severe DVI patients who have ARF and active
bleeding are at a high risk of death, while patients without these things together
should survive.
PLOS ONE/D01:10.1371/Journal.prone.0114499
2014. Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, Thailand
Pendahuluan
Pasien dengan dengue shock syndrome (DSS) dan gagal multiorgan yang
melibatkan gagal hepar akut (ALF), gagal napas akut (ARF), gagal ginjal akut
(AKI) dan/atau perdarahan aktif beresiko mengalami DHF/DSS yang mematikan.
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan faktor prediktif kematian pada anakanak dengan DVI berat.
Metode
Catatan medis semua anak (usia < 15 tahun) yang didiagnosis DVI berat dari
Januari 1989 -Desember 2011 di Rumah Sakit Songklanagarind dianalisis secara
retrospektif. DVI didiagnosis menurut kriteria WHO. DVI primer atau sekunder

didiagnosis jika terdapat peningkatan uji inhibisi hemaglutinasi empat kali lipat
dan titer 1: 1.280 dan 1: 1: 2.560, masing-masing. DHF didiagnosis jika
pasien memenuhi kriteria: penyakit demam akut, manifestasi hemoragik,
trombositopenia (< 100.000 trombosit/ mm3); dan bukti kebocoran plasma yang
ditandai hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20%), efusi pleura atau
abdomen atau hipoalbuminemia. DHF grade I didiagnosis jika pasien memenuhi
kriteria DHF tanpa bukti kegagalan sirkulasi. DHF grade II jika pasien memiliki
bukti gangguan perdarahan. DHF grade III atau IV (DSS) jika pasien memenuhi
semua kriteria DBD dan ada juga bukti ancaman (tekanan nadi sempit <20
mmHg) atau kegagalan sirkulasi yang jelas.
Hasil
Karakteristik dan Perjalanan Klinis DVI Berat. Dalam 22 tahun, sebanyak
3.630 pasien berusia <15 tahun didiagnosis DVI, sebanyak 238 (6,6%) pasien
didiagnosis DVI berat dan 30 (0,8%) pasien tersebut meninggal. Dari 238 pasien
yang mengalami DVI parah, 73 (30,7%) dirujuk dari rumah sakit lain, 127
(53,4%) laki-laki dengan usia rata-rata 8.53.7 tahun. DSS didiagnosis pada 228
pasien (95,8%), dan 10 pasien non-DSS (DF atau DHF grade I atau II) didiagnosis
sebagai DVI parah karena kegagalan organ pada 6 pasien, kejang pada 3 pasien
dan AST >1,000 Unit/L pada 1 pasien. Dari 6 pasien dengan gagal organ, 3
mengalami kegagalan multiorgan (2 dan 1 pasien memiliki 2 dan 3 kegagalan
organ). Tidak ada pasien non-DSS yang meninggal.
Klinis dan Hasil Akhir DSS. Dari 228 pasien DSS, DHF grade III dan IV
didiagnosis pada 148 dan 80 pasien. Durasi rata-rata dari hari pertama demam
sampai syok 4,71,4 hari. Kegagalan organ ditemukan pada 67 (29,4%) pasien
dengan 48 (21,0%) pasien mengalami kegagalan multiorgan. Dari 148 pasien
DHF grade III, kegagalan organ ditemukan pada 20 (13,5%) pasien dengan 10
(6,8%) mengalami kegagalan multiorgan. Kegagalan pernapasan, ALF, AKI, dan
perdarahan aktif ditemukan pada 8 (5,4%), 6 (4,0%), 10 (6,8%), dan 8 (5,4%)
pasien. Salah satu dari 148 pasien meninggal karena infeksi nosokomial. Dari 80
pasien DHF grade IV, kegagalan organ ditemukan pada 42 (52,5%) pasien yang
37 (46,2%) pasien mengalami kegagalan multiorgan dan 29 (37,2%) pasien ini
meninggal. ARF, ALF, AKI, dan perdarahan aktif ditemukan pada 35/80 (43,8%),
33/79 (41,8%), 26/79 (32,9%), dan 33/80 (41,3%) pasien.
Faktor Risiko Kematian pada DVI Berat. Dari 30 pasien yang meninggal,
waktu median (IQR) dari syok sampai kematian adalah 5,0 (2,0-8,3) hari; 6
(25,0%) pasien meninggal dalam waktu 24 jam pertama syok. Seluruh pasien
memiliki kegagalan pernapasan
dan kegagalan multiorgan. Dengan
menggunakan partisi rekursif, ditemukan bahwa kombinasi ARF dan pendarahan
aktif yang terjadi bersamaan merupakan risiko utama hasil yang fatal.
Hasil Pasien DVI Berat yang Selamat. Dari 208 pasien yang selamat, 43
(20,7%) memiliki kegagalan organ (35/43=81,4%) memiliki 1 atau 2 kegagalan
organ, tidak ada pasien memiliki kegagalan 4 organ). Pasien yang memiliki
kegagalan organ dirawat lebih lama. Durasi (median, IQR) intubasi pada 14
pasien yang memiliki kegagalan pernafasan adalah 5,5 (2,5-7,5) hari, durasi
rata-rata ketidaksadaran pada 13 pasien dengan ALF adalah 5 (2-16) hari, durasi
perdarahan rata-rata pada 16 pasien yang mengalami perdarahan aktif adalah 1
(1-3) hari, dan waktu rata-rata sebelum tingkat Cr kembali normal pada 16
pasien dengan AKI adalah 11 (322) hari. Semua pasien DVI berat yang selamat
dipulangkan tanpa kegagalan organ kronis.
Diskusi
Angka kematian DVI berat sebesar 12,6%. Anak dengan ARF dan perdarahan
aktif berisiko tinggi mengalami DVI berat. Penyebab utama kematian dalam
penelitian ini adalah DHF grade IV dan kegagalan multiorgan. Mencegah pasien
DVI berkembang menjadi DSS dan mencegah pasien DSS mengalami kegagalan

organ, merupakan kunci untuk meminimalkan DVI fatal. Penelitian ini adalah
retrospektif sehingga dapat saja beberapa informasi hilang dan waktu yang tepat
terjadinya kegagalan organ mungkin tidak dapat diandalkan dalam beberapa
kasus. Beberapa pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada pasien yang
meninggal di ruang gawat darurat, atau pada pasien DVI parah yang tidak
memiliki faktor risiko, atau profil klinis yang menunjukkan kegagalan organ.
Untuk mengatasi keterbatasan ini diperlukan penelitian prospektif multisenter.
Simpulan
Pasien DVI berat yang memiliki ARF dan perdarahan aktif pada analisis
retrospektif ini memiliki sensitivitas, spesifisitas, NPV, dan PPV tinggi untuk
mengidentifikasi anak berisiko meninggal, sehingga anak dalam kondisi ini harus
diberikan perhatian ekstra.