PAQUETE PREVENTIVO EN II.EE.

COMPONENTE INTEGRAL

M i n i s t e r io
d e S a lu d

PER

Seguro Integral de Salud

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

A PARTIR DE LOS 3 AOS -30 AOS

SEXO: MASCULINO Y FEMENINO
TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AO

NMERO DE FORMATO

210

15

INSTITUCIN EDUCATIVA

N 50024902

CDIGO

THOMAS ALVA EDINSON

SEC.
SECCIN
3

INIC.

25687
A

PRIM.

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

RECORDAR QUE TAMBIEN EXISTEN OTROS TIPOS DE AFILIACIONES:

EMERGENCIA

TEMPORAL:

E-NUMERO CORRELATIVO (AFILIACION A TRAVES DEL SIS)

B-NUMERO APLICATIVO
MINEDU (NIOS CON ESSALUD)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ESSALUD:

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

R - 00005489(NIOS CON PADRES CON SEGURO NRUS)

INSTITUCIN
N-RUS:

NMERO

INSCRIPCION:
COD.
SEGURO

46859275

C-NUMERO APLICATIVO ARFSIS (NIOS SIN DNI/ SIN SEGURO)

APELLIDO PATERNO

SEXO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA

LOURDES

FECHA

DIA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

56823

MESTIZO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DIA

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

AO

1 1 0 7 2

15

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

S02

35

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

HOSPITALIZACIN

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN

N FUA A VINCULAR

FECHA

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

N Autorizacin

Monto S/.

Monto S/.

SEPELIO
TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

52

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

EDAD GEST

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

BCG

EDAD GEST RN
(SEM)

APGAR 1

153

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.

CONTROL
PUERP (N)

VACAM

CONSEJERIA
INTEGRAL

IMC (Kg/M2)

SR
HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

23

NO

o NO de correponder
el
VPH
caso de la verificacion del carnet de
OTRA VACUNA
IPV
vacunas.

SPR

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
MENTAL
NOR.

SI

DT ADULTO
(NSI
se
marcar
DOSIS)

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

DIAGNOSTICO OCULAR

DIAGNOSTICO GRUPO D

DIAGNOSTICO TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

DE ACUERDO AL DESCRIPTIVO

DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO

DIAGNOSTICO GRUPO A, B, C

N DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

10663010
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

N DE COLEGIATURA

ROCIO VALERIA CONDOR FLORES

1

16220
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

FIRMA

SELLO Y FIRMA DEL

PROFESIONAL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL TUTOR O

DIRECTOR QUE AUTORIZA LA
INTERVENCION
DNI DE LA RSONA QUE AUTORIZO

HUEL
LA
DIGIT

HuellaALDigital del Asegurado o

Asegur
del Apoderado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado

Grupo A

Grupo B
S02

Grupo C

Grupo D

EXAMEN PARA COMP. Y CONTROL NORMALES EN

PROGRAMA DE INV. CLINICA

Z006

Desnutricin Proteico calrica Severa, No Especificada

(Delgadez severa)

E43X

Historia personal de otros factores de riesgo, no

clasificados en otra parte (Riesgo de desnutricin).
Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso)
Obesidad, No especificada
Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin Proteico
calrica (Talla baja)
Estatura alta Constitucional (Talla alta)
TRASTORNO DE LA REFRACCIN, NO ESPECIFICADO
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL
EN AMBOS OJOS
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE
UN OJO

Z91.8

Diagnstico
excluyente con
cualquiera de los
diagnsticos del
Grupo B, C y D.

Diagnsticos
mutuamente
excluyentes.

E440
E660
E669
E45X
E344
H527
H543
H546

Registrar por lo
menos uno de los
11 diagnsticos
descritos.

Diagnsticos
mutuamente
excluyentes.
Diagnsticos
mutuamente
excluyentes.

Para colocar los diagnosticos en la S02, son 03 diagnosticos, que incluyen, tamizaje de hemoglobina, diagnostico antropometrico y evaluacion ocular, se describe como
sigue:

1. TAMIZAJE DE ANEMIA
Cuando el NIO tenga un resultado:
Nios menores de 5 aos: HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 10.9mg/dl
Nios igual o mayor a 5 aos: HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 11.4mg/dl
DIAGNOSTICO SERA:
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION

D50.9

Cuando el NIO tenga un resultado:

Nios menores de 5 aos: HEMOGLOBINA MAYOR DE 10.9mg/dl
Nios igual o mayor a 5 aos: HEMOGLOBINA MAYOR DE 11.4mg/dl
DIAGNOSTICO SERA:
EXAMEN DE LABORATORIO Z01.7

2. DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO (utilizar diagnosticos deL GRUPO A, B y C)

Aqu se evaluar como se describe:
A. Nios de 6 meses a 4 aos 11meses 29 dias: se tendr encuenta el resultado de P/T (GRUPO B) y T/E (GRUPO C),
si alguno de estos diagnosticos es patologico se colocan los dos patologicos, UNO de cada grupo (B y C)
Si en algun grupo sale NORMAL, SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.
Si ambos DIAGNOSTICOS SON NORMALES, SE REGISTRARA SOLO UNA VEZ NORMAL.
B. Nios igual o mayores de 5 aos: se tendr encuenta los resultados de IMC (GRUPO B) y T/E (GRUPO C)
si alguno de estos diagnosticos es patologico se colocan los dos patologicos, UNO de cada grupo (B y C)

Si en algun grupo sale NORMAL, SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.

Si ambos DIAGNOSTICOS SON NORMALES, SE REGISTRARA SOLO UNA VEZ NORMAL.
3. TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL (utilizar diagnosticos del GRUPO D)
TRANSTORNO DE LA REFRACCION NO ESPECIFICADO
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS
DISMINUCIN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO

Cuando el resultado de OD y OI tenga el resultado mayor o igual de 20/50 (02 ojos alterados)
DIAGNOSTICO NORMAL ambos ojos: en nios menores de 5 aos, 20/20, 20/30, 20/40
DIAGNOSTICO NORMAL ambos ojos: en niosiguales o mayores de 5 aos, 20/20, 20/30
Cuando el resultado de OD o de OI tenga alguno de los resultados mayor o igual 20/50 (01 ojo alterado)

ADEMAS SE REGISTRATA EN LA PARTE DE LAS VACUNAS

TAMIZAJE (SERVICIOS PREVENTIVOS): CUANDO SE REALICE LA VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION
En la seccion de vacunas se colocar COMPLETAS PARA LA EDAD: SI O NO de corresponder el caso

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTO

CODIGO

00143
00095
00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725
00750
18155

ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO

FF
TAB
TAB

ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP

TAB

AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA

AMP

ALBENDAZOL
ALBENDAZOL

SUS

TAB
AMP
TAB

CONCENTRACION

PRES

ENTR

Dx

200 mg
500mg
0.5 mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml

AMP 50 mg/ml x 2ml
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg

AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

500 mg
SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

500 mg + 125 mg
AMP 1 g

TAB
TAB

00903 ATORVASTATINA

TAB

20 mg

00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153
01053
01203
01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884
02891
03078

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

AZITROMICINA
AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml
500mg

BECLOMETASONA
BECLOMETASONA DIPROPIONATO

AER

BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY.

BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY.

AMP

BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY.

AMP

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTO

FF

03234
18102
03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747
03758
03787

ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST.

BLIS

FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO

SOL

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

IBUPROFENO
KETOCONAZOL

TAB

400 mg
200 mg

LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI.

3,33G/5ml X 120ml
CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES.

LORATADINA

AMP

CODIGO

FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO

INY
TAB
JBE
TAB

SUS

FUROSEMIDA
FUROSEMIDA

AMP

GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

600mg
AMP 80 mg/mL x 2 mL

GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

5mg
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

TAB
TAB

SUS

DICLOXACILINA (como sal sodica)

DIMENHIDRINATO

500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL

DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO

AMP
TAB

50 mg/ml x 5 mL
50 mg

ENALAPRIL

TAB

10mg

SODIO CLORURO

INY

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

AMP

1 mg x 1 mL

05873 SODIO CLORURO

INY

03139
03182
03191
03213
03215

ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA

AMP

ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB
INY

500 mg
20 mg/ml

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

600000 UI
1200000 UI

25 g/100 mL x 120 mL
POT-CRM 50mg/100gx15g
LOC

BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO

FCO

87,33 mg/5mlx120ml
TAB 500 mg

CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL

AMP

CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA

TAB

CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.

CIPROFLOXACINO

AMP

100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB

CLINDAMICINA
CLINDAMICINA

1g
TAB 500mg

AMP
TAB

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CLORANFENICOL

200 mg
500 mg

600 mg x 4 mL
300 mg

CREM 50mg/100g
TAB

500 mg

CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g

CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO

AMP

CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL

4 mg
SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL

CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL

SUS

JBE

10 mg/mL x 1 mL
2 mg/5 mL x 120 mL

TAB

POT-CRM 1

g/100 g x 20 g
OVU 500 mg

DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO

500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM

AMP

NOMBRE

CODIGO

TAB
JBE

INY

15 mg/5 mL x 120 mL
5 mg/mL x 2 mL
5 mg
25 mg/ml_3ml

250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB

UND

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

16657
11370
11368

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

29448
16570

84703

TAB
FCO

MEBENDAZOL
MEDROXIPROGESTERONA

TAB

METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO

AMP

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

METRONIDAZOL
METRONIDAZOL

SUS

INY
TAB
TAB

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg

250 mg/5 mL x 120 mL

TAB 500 mg
MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg
TAB 500 mg
NAPROXENO

IND

EJE

DX

COLESTEROL
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA (Hb)

CODIGO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TAB

PREDNISONA
RANITIDINA

TAB

RANITIDINA
RANITIDINA

TAB

SALBUTAMOL (como sulfato)

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL

SOL
PLV

5mg/ml x 15ml
20.5g/L

SODIO CLORURO
SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

CODIGO

20 g/100 mL(20%)x20 mL

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

94664

AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

97010
D1351
D1225
99209
99207
59400

APLICACIN DE AGENTES FISICOS

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

AMP

OXITOCINA
PARACETAMOL

AMP

PARACETAMOL
PARACETAMOL

JBE

100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml

60mg
AMP 1 g
SOL
TAB

10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg

20 g/100 mL x 10 mL
FCO 5mg/5ml x 120 mL
TAB
INY
TAB

NOMBRE

CODIGO

20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg

100 ug/DOSISx200 d
SOL 5mg/ml x 10ml

UND

x1L

IND

EJE

DX

RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

UND

UND

CEPILLO ADULTO

UND

UND

22675

PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g

UND

15852

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

TJ001

DESTARTRAJE

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

58120
93000

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o
terapeutico
ELECTROCARDIOGRAMA

99411

ESTIMULACION TEMPRANA

99401
96100
99255
87220
69200
65205
41708

EVALUACION ANTROPOMETRICA

D7180

EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

10060
90780

INCISION Y DRENAJE de abscesos

90784
90782
57505

INYECCION INTRAVENOSA

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409
D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
90806
92015
12002
12001
99173
88141
41720

PARTO VAGINAL solamente

EXAMEN DE ORINA (completo)

GLUCOSA BASAL
HEMOGRAMA COMPLETO
TRIGLICERIDOS

IND

EJE

IND

EJE

DX

RESULTADO

GLUCOSA BASAL
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL HEPATICO

RESULTADO

HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.

NOMBRE

CODIGO

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

82947 GLUCOSA BASAL

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

15779 CEPILLO NIO

99255 EXAMEN BUCAL

85018 HEMOGLOBINA (Hb)

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)
86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO.

26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g

UND

IND

EJE

DX

UND

UND

OBSERVACIONES
OD:__20/20_____

OI:__20/30_____

EVALUACION PSICOLOGICA
EXAMEN BUCAL
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

EXTRAC. CUERPO EXTRAO (CAE)

SELLO
Y FIRMA DEL PERSONAL QUE
EXTRAC. CPO EXTRAO Conjuntival
REALIZA
PROCEDIMIENTO
EXTRACCION
DENTALEL
SIMPLE

VIH (HIV-1 anticuerpos)

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

DX

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

CREATININA

LABORATORIO - GESTANTES
NOMBRE

COLOCACION DE SONDA VESICAL

99403

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

NOMBRE

RX PARRILLA COSTAL

UND

CODIGO

RX HOMBRO (2 placas)

PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g

82565
82947
85031
80076
86701
84703

PERFIL BIOFISICO FETAL

CEPILLO NIO

RESULTADO

Dx

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

15779
26943
15778

DX

EJE

ECOGRAFIA RENAL

18 G

EJE

IND

ECOGRAFIA PROSTATICA

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

IND

Dx

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

UND

NOMBRE

EJE

ECOGRAFIA OBSTETRICA

AGUJA DENTAL 30GX1

COLESTEROL (total)

IND

ECOGRAFIA ABDOMINAL

15047
19421

CODIGO

13

HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)

PREDNISONA
PREDNISONA

ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA

TAB

HEMOGRAMA COMPLETO

AMP

TAB

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

POTASIO CLORURO
PREDNISONA

TAB
AMP

OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO

Dx RESULT

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560

NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL

EJE

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE

REALIZA EL PROCEDIMIENTO

SUS

JBE

IND

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o

Brucella
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado

80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
86140 PROTEINA C REACTIVA
84155 PROTEINAS totales y fraccionales
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

INY
x1L
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
POT-UNG 1g/100g (1%)
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

CODIGO

10mg/ml x 2ml
40mg

200 ug/mL x 1 mL
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL

16656
11374

82465
81005
82947
85031
84478

TAB

LORATADINA
MEBENDAZOL

50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg

TAB

DICLOXACILINA (como sal sodica)

DICLOXACILINA (como sal sodica)

AMP

1000000 UI
1000000 UI

10 mg/mL x 1 mL
150 mg

LABORATORIO

CODIGO

86000
87340
84153
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031

TAB

TAB

AMP

Dx

15 mg Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Fe)

FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA

TAB

ENTR

100 mg
25 mg de Fe/ml x 30ml

FITOMENADIONA
FLUCONAZOL

DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO

BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA

250 ug/dosis_200 d
AER 50 ug/dosis 200 d

PRES

AMP

03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582
04585
04594
04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882
05877
05889

TAB

CONCENTRACION

5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug

BO:____20/20______

INFUSION INTRAVENOSA

INYECCION SC O IM
LEGRADO ENDOCERVICAL

PROFILAXIS DENTAL EN
ADULTOS
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL
QUE
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
REALIZA EL PROCEDIMIENTO

HUELLA DIGITAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLT.

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE ACRILICO

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros
materiales)

PAQUETE PREVENTIVO EN II.EE.

COMPONENTE BUCAL

M i n i s t e r io
d e S a lu d

PER

Seguro Integral de Salud

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

A PARTIR DE LOS 3 AOS -30 AOS

SEXO: MASCULINO Y FEMENINO
TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AO

NMERO DE FORMATO

210

15

INSTITUCIN EDUCATIVA

N 50024902

INIC.

CDIGO

THOMAS ALVA EDINSON

SEC.
SECCIN
3

25687
A

PRIM.

TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

NMERO

INSTITUCIN

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

SEXO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA

LOURDES

FECHA

DIA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

56823

MESTIZO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DIA

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

AO

1 1 0 7 2

15

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

S02

35

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

HOSPITALIZACIN

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN

N FUA A VINCULAR

FECHA

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

N Autorizacin

Monto S/.

Monto S/.

SEPELIO
TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

52

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

PENTAVAL

____________

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR

SI

NO

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

BCG

CRED N

EDAD GEST
APGAR 1

153

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.

CONTROL
PUERP (N)

VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
MENTAL
NOR.

CONSEJERIA
INTEGRAL

IMC (Kg/M2)

HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

23

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

EGRESO
TIPO DE DX

Z01.2

2
3

CARIES DE LA DENTINA

N DE DNI

10663010
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

K02.1

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

BOCA CON CARIES

R
R

N DE COLEGIATURA

ROCIO VALERIA CONDOR FLORES

3

CIE - 10

BOCA SIN CARIES

EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO

CIE - 10

16220
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

FIRMA

SELLO Y FIRMA DEL

PROFESIONAL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO:

HUEL
LA
DIGIT

Huella AL
Digital del Asegurado o
Asegur
del Apoderado
ado

/
Usuari
o/
Apoder
ado

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTO

CODIGO

00143
00095
00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725
00750
18155

ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO

FF
TAB
TAB

ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP

TAB

AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA

AMP

ALBENDAZOL
ALBENDAZOL

SUS

TAB
AMP
TAB

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

200 mg
500mg
0.5 mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml

AMP 50 mg/ml x 2ml
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg

AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

500 mg
SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

500 mg + 125 mg
AMP 1 g

TAB
TAB

00903 ATORVASTATINA

TAB

20 mg

00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153
01053
01203
01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884
02891
03078

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

AZITROMICINA
AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml
500mg

BECLOMETASONA
BECLOMETASONA DIPROPIONATO

AER

BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY.

BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY.

AMP

BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY.

AMP

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTO

FF

03234
18102
03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747
03758
03787

ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST.

BLIS

FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO

SOL

CODIGO

INY
TAB

FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO

JBE
TAB

SUS

FUROSEMIDA
FUROSEMIDA

AMP

GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

600mg
AMP 80 mg/mL x 2 mL

GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

5mg
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

IBUPROFENO
KETOCONAZOL

TAB

400 mg
200 mg

LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI.

SUS

TAB
TAB

SUS

DICLOXACILINA (como sal sodica)

DIMENHIDRINATO

500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL

DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO

AMP
TAB

50 mg/ml x 5 mL
50 mg

ENALAPRIL

TAB

10mg

SODIO CLORURO

INY

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

AMP

1 mg x 1 mL

05873 SODIO CLORURO

INY

03139
03182
03191
03213
03215

ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA

AMP

ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB
INY

500 mg
20 mg/ml

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

25 g/100 mL x 120 mL
POT-CRM 50mg/100gx15g

BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO

FCO

CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL

AMP

CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA

TAB

CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY.

CIPROFLOXACINO

AMP

87,33 mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB

CLINDAMICINA
CLINDAMICINA

200 mg
500 mg

1g
TAB 500mg

AMP
TAB

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CLORANFENICOL

600 mg x 4 mL
300 mg

CREM 50mg/100g
TAB

500 mg

CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g

CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO

AMP

CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL

4 mg
SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL

CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL

SUS

JBE

10 mg/mL x 1 mL
2 mg/5 mL x 120 mL

TAB

POT-CRM 1

g/100 g x 20 g
OVU 500 mg

DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO

500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM

AMP

NOMBRE

CODIGO

16656
11374

600000 UI
1200000 UI

LOC

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

TAB
JBE

INY

15 mg/5 mL x 120 mL
5 mg/mL x 2 mL
5 mg
25 mg/ml_3ml

250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB

50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg

TAB

DICLOXACILINA (como sal sodica)

DICLOXACILINA (como sal sodica)

AMP

10 mg/mL x 1 mL
150 mg

TAB

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES.

LORATADINA
LORATADINA
MEBENDAZOL

CDE
AMP
JBE
TAB
FCO

MEBENDAZOL
MEDROXIPROGESTERONA

TAB

METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO

AMP

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

METRONIDAZOL
METRONIDAZOL

SUS

INY
TAB
TAB

84703

3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg

250 mg/5 mL x 120 mL

TAB 500 mg
MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg
TAB 500 mg
NAPROXENO

CODIGO

EJE

DX

HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

AER

SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL

SOL
PLV

5mg/ml x 15ml
20.5g/L

SODIO CLORURO
SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

CODIGO

20 g/100 mL(20%)x20 mL

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

94664

AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

97010
D1351
D1225
99209
99207
59400

APLICACIN DE AGENTES FISICOS

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

TAB

10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg

20 g/100 mL x 10 mL
FCO 5mg/5ml x 120 mL
TAB
INY
TAB

20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg

100 ug/DOSISx200 d
SOL 5mg/ml x 10ml

NOMBRE

CODIGO

15047
19421

UND

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

SALBUTAMOL (como sulfato)

SALBUTAMOL (como sulfato)

20 mg
50mg/2ml

x1L

INY
x1L
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
POT-UNG 1g/100g (1%)
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS

IND

GOTA GRUESA

TAB

JBE

UND

IND

EJE

DX

ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

COLOCACION DE SONDA VESICAL

AGUJA DENTAL 30GX1

UND

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND
COLOCAR
SIEMPRE GUANTES,
ENTRE DESCARTABLES O
UND
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
15779
QUIRURGICOS,
EL
QUE
SE HAYA USADO
JERINGA
5
ml,
aguja
21
G
x
1
1/2"
UND
11370
26943

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

CEPILLO NIO

UND

PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g

UND

11368

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

22675

PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g

UND

15852

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest

29448

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

TJ001

DESTARTRAJE

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

58120
93000

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o
terapeutico
ELECTROCARDIOGRAMA

99411

ESTIMULACION TEMPRANA

99401
96100
99255
87220
69200
65205
41708

EVALUACION ANTROPOMETRICA

8054

NOMBRE

CODIGO

82465
81005
82947
85031
84478

IND

EJE

DX

RESULTADO

EXAMEN DE ORINA (completo)

GLUCOSA BASAL
HEMOGRAMA COMPLETO
TRIGLICERIDOS

NOMBRE

CODIGO

82565
82947
85031
80076
86701
84703

COLESTEROL (total)

NOMBRE

IND

EJE

IND

EJE

DX

RESULTADO

GLUCOSA BASAL
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL HEPATICO
VIH (HIV-1 anticuerpos)
HORM BETA-HCG SANGRE Cualit.

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

DX

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

UND

81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

82947 GLUCOSA BASAL

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

15779 CEPILLO NIO

99255 EXAMEN BUCAL

85018 HEMOGLOBINA (Hb)

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)
86701 VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO.

26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g

UND

UND

OI:_______

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

EXTRAC. CUERPO EXTRAO (CAE)

EXTRAC. CPO EXTRAO Conjuntival

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

DX

D7180

EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

10060
90780

INCISION Y DRENAJE de abscesos

90784
90782
57505

INYECCION INTRAVENOSA

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409
D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
90806
92015
12002
12001
99173
88141
41720

PARTO VAGINAL solamente

BO:_________

HUELLA DIGITAL

Firma del Afiliado o Apoderado

EXAMEN BUCAL

EJE

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALIZA EL

PROCEDIMIENTO Y ENTREGA DE INSUMOS

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

EVALUACION PSICOLOGICA

IND

OBSERVACIONES
OD:______

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

CREATININA

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO

99403

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

Dx

GLUCOSA

RANITIDINA
RANITIDINA

PARACETAMOL
PARACETAMOL

100 mg
40 mg

60mg
AMP 1 g
SOL

EJE

FACTOR REUMATOIDE

TAB

AMP

IND

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

PREDNISONA
RANITIDINA

OXITOCINA
PARACETAMOL

Dx

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

TAB

AMP

EJE

CREATININA

PREDNISONA
PREDNISONA

ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA

TAB

IND

COLESTEROL

AMP

TAB

Dx RESULT

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

POTASIO CLORURO
PREDNISONA

TAB
AMP

OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO

EJE

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560

NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL

IND

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o

Brucella
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado

80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
86140 PROTEINA C REACTIVA
84155 PROTEINAS totales y fraccionales
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

200 ug/mL x 1 mL
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL

UND

LABORATORIO

CODIGO

86000
87340
84153
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031

TAB

TAB

1000000 UI
AMP 1000000 UI

Dx

15 mg Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Fe)

FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA

TAB

ENTR

100 mg
25 mg de Fe/ml x 30ml

FITOMENADIONA
FLUCONAZOL

DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO

BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA

250 ug/dosis_200 d
AER 50 ug/dosis 200 d

PRES

AMP

03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582
04585
04594
04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882
05877
05889

TAB

CONCENTRACION

5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug

INFUSION INTRAVENOSA

INYECCION SC O IM
LEGRADO ENDOCERVICAL

PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLT.

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
PROTE. MAXILAR PARCIAL BASE ACRILICO

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros
materiales)